牙周病的手術(shù)治療

牙周手術(shù)治療第二階段治療

牙齦切除術(shù)、牙齦成形術(shù)

翻瓣術(shù)

GTR

根分叉病變的手術(shù)牙冠延長術(shù)膜齦手術(shù)牙周手術(shù)治療的發(fā)展簡史20世紀(jì)中改良Widman瓣Ramfjord\Nissle僅切除病變的袋內(nèi)壁組織，肉芽組織，瓣原位復(fù)位。目的是使牙周袋變淺，促進(jìn)骨修復(fù)。20世紀(jì)初Widman翻瓣術(shù)內(nèi)斜切口大量切除牙周袋壁組織，去除吸收不全的骨，瓣覆蓋平齊牙槽骨嵴頂。以消除牙周袋未目的20世紀(jì)80年代Nyman\Gottlow引導(dǎo)組織再生術(shù)目的使牙周組織獲得再生切除性手術(shù)重建性手術(shù)再生性手術(shù)牙齦切除術(shù)用手術(shù)的方法切除增生肥大的牙齦組織或后牙某些部位中等深度的牙周袋，重建牙齦的生理外形及正常的齦溝。牙齦成形術(shù)：較之相似，目的較單一。適應(yīng)癥牙齦組織因炎癥增生肥大，經(jīng)基礎(chǔ)治療未能消除后牙區(qū)中等深度的骨上袋牙齦瘤智齒冠周炎盲袋非適應(yīng)癥牙齦炎癥未消除前牙術(shù)后牙根外露過多牙槽骨缺損或形態(tài)不佳，需做骨修整者牙周袋較深，超過膜齦聯(lián)合或骨下袋常用手術(shù)器械斧形刀柳葉刀齦乳頭刀手術(shù)方法

1、檢查牙齦情況2、消除牙石、清潔口腔，麻醉，常規(guī)消毒鋪巾3、標(biāo)記牙周袋底用牙周探針或記號(hào)鑷探測牙周袋深度，并在牙齦表面用尖頭探針蘸甲紫按所探測牙周袋深度刺入以上標(biāo)記4、牙齦切除用斧形刀在標(biāo)記的根方1mm~2mm處，與牙長軸成45°角，刀口斜向冠方，切入牙齦，一刀切至牙周袋底硬組織上，連續(xù)切除。若牙齦較厚可呈30°角或更小。5、用柳葉刀沿切口伸向切方，利用兩側(cè)刀刃，使牙間齦組織與下層分離。6、在牙間隙用齦乳頭刀沿上述切口方向插入，將整個(gè)牙間乳頭橫斷。先切斷中間，再斷開兩頭，修整齦緣，使其恢復(fù)生理外形。7、用齦下刮治器除去殘存的齦下牙石，并挫光根面。8、壓迫止血后上塞治劑。注意事項(xiàng)手術(shù)中使刀口與牙面成45°，以保持牙齦的生理外形。一刀切到底，切忌反復(fù)切割。先斷中間，后端兩頭，以免牙齦游離，不便切除。高頻電刀

是利用高頻電流進(jìn)行生物組織切除與凝血的一種設(shè)備。

優(yōu)點(diǎn)：與手術(shù)刀相比，具有高功率，組織出血少、術(shù)野清晰、縮短手術(shù)時(shí)間。缺點(diǎn)：適用于個(gè)別牙齦或齦瘤的切除效率低，只能層層去除注意事項(xiàng)：嚴(yán)謹(jǐn)接觸牙槽骨避免接觸牙面功率大小合適切割一般用直形電極（切開）或環(huán)形電極（切除）電凝使用園錐或園球形電極注意：

不要在電極接觸組織前踩腳閘。

盡管凝血效應(yīng)非常有效且非常有吸引力，但會(huì)給相關(guān)組織留下某種損傷凝血區(qū)域呈一微黃的白色圓環(huán)。如果出現(xiàn)褐色或黑色，說明功率過大。牙周塞治（periodontaldressing）

是手術(shù)治療后的一種特殊敷料，具有保護(hù)創(chuàng)面，避免術(shù)后感染，防治術(shù)后出血，減少疼痛，暫時(shí)固定個(gè)別暫時(shí)松動(dòng)的牙。種類：含丁香油的鎮(zhèn)痛，可過敏，可能不利于組織愈合不含丁香油雙管劑型，表面光滑，口感好術(shù)后護(hù)理：術(shù)區(qū)暫不刷牙漱口液塞治劑保持1～2周術(shù)后6周勿探牙周袋翻瓣術(shù)(flapsurgery)使用手術(shù)的方法切除部分牙周袋及袋內(nèi)壁，并翻起牙齦的粘膜骨膜瓣，在直視下刮凈齦下牙石和肉芽組織，必要時(shí)可修整牙槽骨，然后將齦瓣復(fù)位、縫合，達(dá)到消除牙周袋、或使牙周袋變淺的目的。本質(zhì)：直視下進(jìn)行根面平整適應(yīng)癥：1、基礎(chǔ)治療后2個(gè)月，仍有≥5mm的深牙周袋或復(fù)雜性牙周袋，并探診出血。2、袋底超過膜齦聯(lián)合的深牙周袋。3、牙槽骨缺損需做骨修整、植骨術(shù)、牙周組織再生性治療者。4、需直視下平整根面，或需根向復(fù)位、冠向復(fù)位、截根、冠延長術(shù)、或行半牙切除術(shù)者。手術(shù)步驟：切口的設(shè)計(jì)：水平切口縱行切口保留齦乳頭切口水平切口（horizontalincision）

指沿齦緣附近所作的近遠(yuǎn)中方向的切口，使牙齦與根面分離形成齦瓣。一般切口應(yīng)包括術(shù)區(qū)患牙，并向近中和遠(yuǎn)中延伸1～2個(gè)健康牙齒。水平切口包括以下三個(gè)步驟：內(nèi)斜切口溝內(nèi)切口牙間切口（牙間水平切口）內(nèi)斜切口是翻瓣術(shù)中最關(guān)鍵的情況，也是目前采用最多的切口。根據(jù)手術(shù)目的的不同，將該切口的位置作調(diào)整?？v行切口：也稱為垂直切口（verticalincision），其目的是減小組織張力，更好地暴露術(shù)區(qū)。一般從水平切口的近中或近、遠(yuǎn)中端作縱行切口，切口從齦緣開始，經(jīng)過附著齦，越過膜齦聯(lián)合，直達(dá)牙槽粘膜或達(dá)頰側(cè)移行溝處?？蓡蝹?cè)或雙側(cè)?？v行切口的位置：(舌腭側(cè)不做縱行切口）保留齦乳頭切口適應(yīng)征：植骨術(shù)、GTR、前牙美觀需要，齦乳頭近遠(yuǎn)中徑較寬者。保留齦乳頭切口

（1）虛線示切口，可將齦乳頭保留在唇側(cè)或舌側(cè)的瓣上；

（2）齦乳頭已隨齦瓣翻起，暴露下方的骨質(zhì)；

（3）齦乳頭隨瓣復(fù)位齦瓣的種類全厚瓣：表面的粘膜及下方的骨膜；半厚瓣：表面上皮及下方的一部分結(jié)締組織；適用于牙齦較厚處。避免牙槽骨暴露過多引起吸收。齦瓣的復(fù)位根據(jù)手術(shù)目的的不同，將齦瓣復(fù)位于不同的位置。復(fù)位于牙頸部（前牙），改良wildman翻瓣術(shù)復(fù)位于牙槽嵴頂處（后牙）消除深牙周袋，骨修整，暴露根分叉區(qū)根向復(fù)位深袋，暴露根分叉區(qū)/增加附著齦寬度(半厚瓣）齦瓣復(fù)位的不同水平（1）齦瓣復(fù)位于原來水平；（2）齦瓣復(fù)位于牙槽嵴頂處，以消除牙周袋；（3）復(fù)位于骨嵴頂?shù)母?，限用于半厚瓣，以免骨直接暴露手術(shù)步驟：麻醉、消毒、鋪巾切口設(shè)計(jì)翻瓣刮治和根面平整齦瓣復(fù)位縫合上牙周塞治劑翻瓣術(shù)后組織的愈合術(shù)后三個(gè)月勿探牙周袋牙齦退縮炎癥消退，探診深度減少（牙周附著未增加）長結(jié)合上皮的愈合（最常見）牙周組織再生：新附著形成（理想）愈合方式新附著長上皮結(jié)合骨粘連/根面吸收牙周袋再復(fù)發(fā)四種細(xì)胞決定了牙周翻瓣術(shù)術(shù)后組織的愈合情況牙齦上皮細(xì)胞長結(jié)合上皮牙齦結(jié)締組織細(xì)胞纖維增生牙槽骨細(xì)胞骨固連牙周膜細(xì)胞新附著（生長速度較上皮細(xì)胞和結(jié)締組織細(xì)胞慢）新附著（newattachment）：

通過牙周膜中的前體細(xì)胞分化和再生，有新的牙周韌帶、牙骨質(zhì)和牙槽骨形成，牙周韌帶重新附著到牙根面，一端埋入牙骨質(zhì)，另一端與新生的牙槽骨相連，由此形成新的有功能的牙周支持組織。牙周膜內(nèi)的未分化細(xì)胞先達(dá)到牙根面，才能實(shí)現(xiàn)牙周組織的新生和新附著的形成。引導(dǎo)牙周組織再生術(shù)

Guidedtissueregeneration以特制的膜阻擋牙齦上皮和結(jié)締組織細(xì)胞向根面的移動(dòng)，導(dǎo)致牙周膜細(xì)胞定向移動(dòng)，導(dǎo)致牙周組織再生生物膜的種類聚合膠原膜BIO-GIDE聚乳酸膜可吸收性膜優(yōu)點(diǎn)：無需二次手術(shù)取出不可吸收性膜GOR-TEX聚四氟乙烯e-PTFE術(shù)后4~6周取出牙周植骨術(shù)

（引導(dǎo)骨再生術(shù)，GBR）1自體骨拔牙創(chuàng)，上頜結(jié)節(jié)、無牙區(qū)牙槽嵴、磨牙后區(qū)、頦部增加了患者供區(qū)的手術(shù)創(chuàng)傷2

異體骨同種異體健康捐獻(xiàn)者的新鮮冷凍骨和骨髓、凍干骨、脫鈣凍干骨不能完全排除抗原性及疾病傳播的危險(xiǎn)3骨代用品移植材料異種骨：Bio-oss非骨移植材料：生物活性玻璃、羥基磷灰石引導(dǎo)組織再生術(shù)適應(yīng)癥骨下袋，三壁袋和二壁袋效果較好，一壁袋效果最差。二度根分叉病變選擇合適形狀的膜，保證膜固位良好，避免塌陷；齦瓣必須將膜完全覆蓋；膜必須在齦緣下二mm；軟毛牙刷清潔術(shù)區(qū)，洗必泰含漱；術(shù)后六個(gè)月不作牙周探診和齦下刮治；GTR常與根面處理、植骨術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，提高再生手術(shù)效果根面處理根面的生物相容性在新附著中也是一個(gè)重要的因素。生物學(xué)基礎(chǔ)：

去除根面牙骨質(zhì)中的細(xì)菌沉積物和內(nèi)毒素，以提高根面的生物相容性使根面脫礦，暴露膠原纖維，誘導(dǎo)周圍組織的間質(zhì)細(xì)胞分化成造牙骨質(zhì)細(xì)胞，利于牙骨質(zhì)的在沉積。病例分析：某男，