電子病歷病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)題課件

電子病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)2011.10.18電子病歷病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)題電子病歷內(nèi)容一、醫(yī)院信息化建設(shè)的前景二、我院即將開(kāi)展的醫(yī)院信息化建設(shè)項(xiàng)目三、我院電子病歷使用的現(xiàn)狀四、醫(yī)院電子病歷中的常見(jiàn)問(wèn)題及解決辦法五、病案管理的相關(guān)問(wèn)題電子病歷病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)題醫(yī)生工作站/電子病歷系統(tǒng)護(hù)士工作站移動(dòng)查房/移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)麻醉/ICU/血透工作站手術(shù)室管理系統(tǒng)PACS/RIS系統(tǒng)LIS/輸血系統(tǒng)體檢管理系統(tǒng)醫(yī)院感染管理系統(tǒng)科研工作站系統(tǒng)

……分診叫號(hào)系統(tǒng)藥品管理系統(tǒng)醫(yī)保管理系統(tǒng)供應(yīng)室管理系統(tǒng)物流管理系統(tǒng)設(shè)備管理系統(tǒng)費(fèi)用管理系統(tǒng)全成本核算系統(tǒng)綜合查詢系統(tǒng)辦公自動(dòng)化系統(tǒng)

……

醫(yī)療信息系統(tǒng)（40余個(gè)）管理信息系統(tǒng)（40余個(gè)）

電子病歷病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)題病案首頁(yè)醫(yī)療付款方式：在病案信息中直接點(diǎn)擊填寫(xiě)相應(yīng)的數(shù)字號(hào)。⑴社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)；⑵商業(yè)保險(xiǎn)；⑶自費(fèi)醫(yī)療；⑷公費(fèi)醫(yī)療；⑸大病統(tǒng)籌；⑹其它。電子病歷病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)題病案首頁(yè)住院次數(shù)：在病案信息中直接點(diǎn)擊填寫(xiě)相應(yīng)的數(shù)字號(hào)。

電子病歷病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)題病案首頁(yè)入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷，只填寫(xiě)主要診斷出院診斷：病人在住院期間醫(yī)師所確定的最后診斷。要求按國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn)疾病名稱，如需加左、右或少量等加括號(hào)填寫(xiě)在疾病名稱后。電子病歷病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)題病案首頁(yè)損傷、中毒的外部原因：指造成損傷（死亡）的外部原因及引起的中毒物質(zhì)，如：意外觸電、房子著火、公路上翻車、錯(cuò)服安定、服滴滴畏等自殺、被他人用匕首刺傷、被電車門夾傷等。不能籠統(tǒng)填寫(xiě)車禍、外傷等，有標(biāo)準(zhǔn)（點(diǎn)擊相應(yīng)的選項(xiàng)）。電子病歷病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)題病案首頁(yè)手術(shù)、操作編碼：指ICD-9-CM3的編碼。28、手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作，包括：診斷及治療性操作。電子病歷病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)題病案首頁(yè)尸檢：未死亡病例劃?rùn)M杠【-】，死亡病例點(diǎn)擊填入相應(yīng)的內(nèi)容。隨診及期限：指需要隨診的病例，死亡病歷寫(xiě)否，由醫(yī)師根據(jù)情況指定并指出隨診時(shí)間（點(diǎn)擊選項(xiàng)）。電子病歷病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)題病案首頁(yè)血型未檢查寫(xiě)“未檢”，【-】劃—檢查者填寫(xiě)相應(yīng)的血型。輸血反應(yīng)：指輸血后一切不適的臨床表現(xiàn)，未輸血者寫(xiě)未輸血，已輸血者寫(xiě)有或無(wú)。輸血品種：未輸血者寫(xiě)無(wú)，已輸血者寫(xiě)相應(yīng)的內(nèi)容。電子病歷病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)題病案首頁(yè)首頁(yè)各項(xiàng)不得空缺，確無(wú)內(nèi)容時(shí)，須在該項(xiàng)目?jī)?nèi)劃一橫線，或注明具體原因。⑵各項(xiàng)簽名一律用藍(lán)黑墨水筆填寫(xiě)。⑶凡須填寫(xiě)數(shù)字時(shí)，一律用阿拉伯?dāng)?shù)字。⑷疾病名稱應(yīng)寫(xiě)全稱（漢字）。電子病歷病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)題首次病程記錄病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等，不得復(fù)制粘帖住院病歷的全部?jī)?nèi)容及格式。電子病歷病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)題病程記錄出院前1天必須有病程記錄，內(nèi)容包括患者目前的病情及上級(jí)醫(yī)師是否同意出院的意見(jiàn)。自動(dòng)出院或自動(dòng)離院者應(yīng)說(shuō)明情況。電子病歷病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)題疑難（危重）病例討論記錄

1、不另立專頁(yè)，接病程記錄后書(shū)寫(xiě)。

2、一式兩份，一份歸入病案中，一份歸入科室疑難（危重）病歷討論記錄本中。

3、主持人應(yīng)是科主任或副主任醫(yī)師以上職稱者。

4、所有參加人員應(yīng)寫(xiě)明職稱、職務(wù)。

5、要詳細(xì)、真實(shí)記錄各發(fā)言人的本意，不可由記錄人綜合性地將其混寫(xiě)在一起。

6、應(yīng)有主持人對(duì)討論結(jié)果及診療方案的總結(jié)發(fā)言。

7、應(yīng)寫(xiě)討論目的（需要討論解決的診斷、治療等問(wèn)題）。電子病歷病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)題術(shù)前討論記錄

1、凡二級(jí)以上的手術(shù)要有術(shù)前討論記錄，一級(jí)復(fù)雜的手術(shù)，原則上也應(yīng)有術(shù)前討論記錄。

2、不另立專頁(yè)，接病程記錄后書(shū)寫(xiě)。

3、術(shù)前討論的詳細(xì)記錄在科室的病歷討論記錄本中，同時(shí)整理討論的結(jié)論性內(nèi)容記錄在病程記錄中。

電子病歷病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)題術(shù)前小結(jié)1、手術(shù)前的病人（緊急搶救除外），必須有完整的“術(shù)前小結(jié)”，是對(duì)患者的病情所做的總結(jié)性記錄。

2、不另立專頁(yè)，接病程記錄后書(shū)寫(xiě)。

3、術(shù)前小結(jié)必須由手術(shù)者或主治醫(yī)師以上人員簽審或書(shū)寫(xiě)。

4、要求內(nèi)容全面（模板中有全部?jī)?nèi)容）。電子病歷病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)題術(shù)前談話記錄1、凡二級(jí)以上的手術(shù)要有術(shù)前談話記錄，一級(jí)復(fù)雜的手術(shù)，原則上也應(yīng)有術(shù)前談話記錄。2、不另立專頁(yè)，接病程記錄后書(shū)寫(xiě)。

3、術(shù)前談話記錄必須由手術(shù)醫(yī)師簽審或書(shū)寫(xiě)。電子病歷病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)題搶救記錄

1、應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)記錄，并注明搶救結(jié)束時(shí)間、具體到分鐘。

2、不另立專頁(yè)，接病程記錄后書(shū)寫(xiě)。

3、由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況補(bǔ)充、修改、簽審。

4、內(nèi)容包括：（1）參加搶救人員的姓名、職稱職務(wù)；（2）搶救起始時(shí)間；（3）出現(xiàn)危情的確切時(shí)間及其征象，醫(yī)師對(duì)病情做出的分析判斷和搶救措施；（4）對(duì)家屬談話的內(nèi)容和家屬對(duì)搶救工作的意見(jiàn)；（5）搶救結(jié)果，搶救記錄具體到分鐘。電子病歷病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)題死亡記錄1、病人死亡后由經(jīng)治醫(yī)師24小時(shí)內(nèi)書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師當(dāng)日審閱簽字。

2、死亡記錄另立專頁(yè)（不必再寫(xiě)出院記錄）。

3、死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師以上人員修改、補(bǔ)充、簽審。

4、死亡時(shí)間具體到分鐘，要寫(xiě)明死亡時(shí)診斷及死亡原因。

5、內(nèi)容包括入院時(shí)情況、診治經(jīng)過(guò)、病情轉(zhuǎn)危的時(shí)間及主要臨床表現(xiàn)、搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因、參加搶救人員等。電子病歷病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)題死亡病歷討論記錄1、一般病人死亡后一周內(nèi)完成，有醫(yī)療糾紛的死亡后立即討論完成。

2、一式兩份，一份歸入病案中，一份歸入科室死亡病歷討論記錄本中。

3、另立專頁(yè)。

4、主持人應(yīng)是科主任或副主任醫(yī)師以上職稱者。

5、所有參加人員應(yīng)寫(xiě)明職稱、職務(wù)。

6、記錄者簽名，主持人總結(jié)并簽審。電子病歷病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)題醫(yī)囑醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。電子病歷病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)題電子病歷

電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對(duì)，不同患者的信息不得復(fù)制。電子病歷病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)題知情同意書(shū)1、入院須知2、入院宣教3、授權(quán)委托書(shū)4、病危病重通知書(shū)5、輸血/血液制品治療知情同意書(shū)6、使用自費(fèi)藥品和醫(yī)用耗材告知同意書(shū)7、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書(shū)8、自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書(shū)9、勸阻住院患者外出告知書(shū)10、尸體解剖告知書(shū)電子病歷病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)題知情同意書(shū)各科通用知情同意書(shū)1、胸腔穿刺術(shù)知情同意書(shū)2、腹腔穿刺術(shù)知情同意書(shū)3、腰椎穿刺術(shù)知情同意書(shū)4、腰椎穿刺及鞘內(nèi)注射知情同意書(shū)5、骨髓穿刺/活檢術(shù)知情同意書(shū)6、肝臟穿刺術(shù)知情同意書(shū)7、（）手術(shù)知