ABO血型不合肝移植的研究進(jìn)展

1/1ABO血型不合肝移植的研究進(jìn)展ABO血型不合肝移植的研究進(jìn)展中華器官移植雜志2014-09-29發(fā)表評(píng)論分享作者王麗沈恬王卓軼耿磊嚴(yán)盛鄭樹(shù)森正常情況下，肝移植受者與供者的血型要相一致或相容時(shí)才能實(shí)施，但在臨床上常會(huì)遇到捐贈(zèng)者與受者ABO血型不一致的現(xiàn)象。

為了增加供肝數(shù)量，人們開(kāi)始考慮并開(kāi)展ABO血型不合肝移植。

目前，在緊急或供者緊缺的情況下行ABO血型不合肝移植已逐漸被接受，甚至有關(guān)于原發(fā)性肝癌ABO血型不合肝移植的報(bào)道。

一、ABO血型不合肝移植的理論基礎(chǔ)與現(xiàn)狀肝臟作為免疫特惠器官，有較好的免疫耐受能力。

肝臟具有產(chǎn)生ABO抗原的能力，可以誘發(fā)產(chǎn)生阻斷性抗體，同時(shí)，肝細(xì)胞是體內(nèi)少數(shù)無(wú)ABO抗原存在的細(xì)胞。

此外，在某些特殊人群中，如供者移植物血型抗原表達(dá)低下及受者免疫系統(tǒng)不成熟時(shí)，也為血型不合肝移植提供了可行性。

肝臟免疫與結(jié)構(gòu)的特殊性及人群個(gè)體免疫差異為ABO血型不合的肝移植提供了理論基礎(chǔ)。

ABO抗原在血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)是一種重要的移植抗原，移植時(shí)必須合理組合。

由于人類ABO抗原不僅存在于紅細(xì)胞表面，也存在于移植肝臟的血管內(nèi)皮、膽管上皮和肝竇內(nèi)皮細(xì)胞表面，當(dāng)血型不合的供者器官植入受者體內(nèi)后，會(huì)引發(fā)一系列超急性、急性及慢性排斥反應(yīng)，攻擊上述靶細(xì)胞，使得血型不合肝移植受者在急性排斥反應(yīng)及膽道、血管并發(fā)癥方面會(huì)有更高的發(fā)生率，且移植物的存活率較低。

早期ABO血型不合肝移植的并發(fā)癥較多，移植物存活率較低。

因此，早期移植中心對(duì)供受者血型不合肝移植多持反對(duì)態(tài)度。

近10年來(lái)，由于治療上的改進(jìn)，ABO血型不合肝移植受者的預(yù)后有了明顯改善。

在緊急或供肝緊缺的情況下行供、受者ABO血型不合肝移植已逐漸被接受，甚至在肝癌患者肝移植中也有應(yīng)用報(bào)道。

二、ABO血型不合肝移植跨越血型屏障的干預(yù)方法目前針對(duì)血型不合肝移植如何跨越血型屏障，臨床處理主要有以下幾種方法。

1．血漿去除術(shù)：

血漿去除術(shù)的目的在于清除受者血中的抗A抗B凝集素水平，改善血型不合肝移植預(yù)后。

有研究表明，移植術(shù)前減少凝集素水平和維持術(shù)后最初幾周低凝集素水平是預(yù)防因血型不合移植而發(fā)生排斥反應(yīng)的一個(gè)非常重要的經(jīng)驗(yàn)。

Haga等報(bào)道在41例ABO血型不合的肝移植中，凝集素IgM高滴度組和低滴度組的移植物1年存活率分別為38%和70%。

Mor等認(rèn)為血細(xì)胞凝集素水平在1:16以下，能減少移植物失活的風(fēng)險(xiǎn)，但即使同種血細(xì)胞凝集素滴度低于1:8，也不能完全避免排斥反應(yīng)發(fā)生。

Testa等在血型不合活體肝移植中應(yīng)用血漿去除法，將直至術(shù)后3個(gè)月的抗凝集素水平保持在1：

16以下。

Kim等報(bào)道了22例血型不合活體肝移植，血漿置換的抗凝集素水平術(shù)前控制在1：

8以下，而術(shù)后控制目標(biāo)為保持直至術(shù)后2周低于1:32，受者恢復(fù)良好。

一般認(rèn)為，對(duì)于術(shù)前血液凝集素效價(jià)1：

16者，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行血漿置換。

移植術(shù)后不常規(guī)行抗體去除治療，但需隨時(shí)監(jiān)測(cè)凝集素滴度變化，當(dāng)術(shù)后1周抗體水平明顯升高，超過(guò)64:1時(shí)或病理證實(shí)有抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)發(fā)生則繼續(xù)用此法治療。

有研究表明，ABO血型不合活體肝移植治療性血漿置換的方案，在時(shí)機(jī)和頻率上，與肝移植是有區(qū)別的。

國(guó)內(nèi)肝移植多為急診進(jìn)行，短時(shí)間內(nèi)往往不能找到足夠的血漿進(jìn)行置換，同時(shí)術(shù)前血漿置換會(huì)延長(zhǎng)供肝的冷缺血時(shí)間，因此術(shù)前血漿置換并不能常規(guī)進(jìn)行。

對(duì)那些接受急診ABO血型不合肝移植且有高效價(jià)ABO抗體滴度的患者，較佳的血漿置換聯(lián)合免疫抑制治療的方案尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

免疫吸附法可達(dá)到和血漿置換相同的效果，有特異性結(jié)合抗體、選擇性高、不需血漿及不良反應(yīng)較小等優(yōu)點(diǎn)。

Troisi等報(bào)道5例血型不符的肝移植者術(shù)前給予抗原特異性免疫吸附，IgM和IgG均降低，術(shù)后采用他克莫司、嗎替麥考酚酯、達(dá)利珠單抗預(yù)防排斥反應(yīng)，不伴脾切除，受者均存活，中位隨訪時(shí)間18個(gè)月。

Boberg等報(bào)道1例ABO血型不合肝移植者術(shù)前、術(shù)后使用血漿置換抗體滴度仍然升高情況下，使用免疫吸附仍獲得良好療效。

近年來(lái)，吸附材料的改進(jìn)使得免疫吸附法有了更高的抗體清除效果。

2．利妥昔單抗：

利妥昔單抗可通過(guò)補(bǔ)體依賴性細(xì)胞毒性、藥物誘導(dǎo)的凋亡及抗體依賴性細(xì)胞毒性的作用，選擇性清除B淋巴細(xì)胞，抑制體液免疫反應(yīng)。

Usuda等報(bào)道血型不合肝移植受者術(shù)后使用利妥昔單抗可安全有效的對(duì)抗體液排斥反應(yīng)。

Egawa等認(rèn)為，早期使用利妥昔單抗可以顯著清除脾臟中B細(xì)胞及記憶B細(xì)胞的數(shù)量，但對(duì)淋巴結(jié)中的B細(xì)胞無(wú)影響，這也表示早期應(yīng)用利妥昔單抗來(lái)清除B細(xì)胞與體液排斥反應(yīng)發(fā)生率趨勢(shì)降低相關(guān)。

Shimoda等發(fā)現(xiàn)，ABO血型不合肝移植受者中，術(shù)前單獨(dú)使用利妥昔單抗，預(yù)防體液排斥反應(yīng)的效果相對(duì)不足，他們推薦脾切除聯(lián)合利妥昔單抗的使用。

Matsuno等報(bào)道8例ABO血型不合原發(fā)性肝癌肝移植受者，其中5例使用了單倍劑量的利妥昔單抗，4例存活。

Usui等認(rèn)為在血型不合肝移植受者中，使用利妥昔單抗不僅安全且主要不良反應(yīng)較少，但感染并發(fā)癥則不容忽視。

而近年來(lái)不少研究顯示，利妥昔單抗的成功使用已經(jīng)在很大程度上取代了脾臟切除和肝臟灌注這些有創(chuàng)及存在較大風(fēng)險(xiǎn)的操作，甚至有研究者稱血型不合肝移植已進(jìn)入了利妥昔單抗時(shí)代。

Raut等目前認(rèn)為，單次劑量(375mg/m2)的利妥昔單抗已足夠清除血型不合受者體內(nèi)的正常B細(xì)胞，但是其用量需考慮從長(zhǎng)期免疫抑制及短期抗排斥反應(yīng)兩者間的平衡。

在血型不合肝移植中，不同中心給予利妥昔單抗的時(shí)機(jī)從術(shù)前7-15d不等。

Ikegami等研究中，3例術(shù)前3周進(jìn)行利妥昔單抗治療的血型不合肝移植受者沒(méi)有發(fā)生抗A抗B凝集素水平的回彈，而1例術(shù)前3天采用利妥昔單抗治療的受者則發(fā)生了抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)，這說(shuō)明術(shù)前臨時(shí)用藥不能有效清除B細(xì)胞。

近來(lái)，Lee等報(bào)道了15例肝移植，受者接受了抑制排斥反應(yīng)的簡(jiǎn)化方案，包括術(shù)前2周應(yīng)用利妥昔單抗(300mg/m2)，隨后進(jìn)行血漿置換，應(yīng)用巴利昔單抗及靜脈注射免疫球蛋白，該方案不包括脾切除術(shù)及肝臟灌注療法，結(jié)果顯示受者預(yù)后良好。

總之，對(duì)于利妥昔單抗用藥時(shí)機(jī)及用量尚無(wú)理想的最佳方案。

3．脾切除術(shù)：

脾臟是體內(nèi)最大的免疫器官，也是B細(xì)胞成熟的器官。

行脾切除術(shù)可有效降低血漿中抗A抗B凝集素水平，降低產(chǎn)生抗體的B細(xì)胞數(shù)量，利于移植物存活。

Shimazu等報(bào)道4例血型不符的活體肝移植受者脾切除后，效果良好，未發(fā)生排斥反應(yīng)。

Matsuno等報(bào)道4例血型不合肝移植受者脾切除后效果良好。

Usui等在血型不合活體肝移植中應(yīng)用同時(shí)脾切除及利妥昔單抗等手段來(lái)預(yù)防排斥反應(yīng)。

然而，脾臟只占外周淋巴組織的25%。

脾切除對(duì)骨髓中存在大量記憶性B淋巴細(xì)胞無(wú)效，并且脾切除術(shù)還會(huì)弱化脾臟其他的免疫功能，增加受者發(fā)生重癥感染及敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)，此外更可能合并血小板增多和高凝狀態(tài)。

而利妥昔單抗的應(yīng)用使得脾切除術(shù)的應(yīng)用變得更有爭(zhēng)議。

利妥昔單抗清除來(lái)自脾臟的抗CD20陽(yáng)性B細(xì)胞，而脾切除術(shù)則將抗CD20陰性的B細(xì)胞也除去了。

因此有學(xué)者推薦應(yīng)用利妥昔單抗誘導(dǎo)治療替代脾切除，將該治療視為臨時(shí)性脾切除，以避免脾切除所造成的長(zhǎng)期感染風(fēng)險(xiǎn)。

Kozaki等即在血型不合活體肝移植中應(yīng)用利妥昔單抗代替脾切除術(shù)來(lái)清除B細(xì)胞。

Raut等研究顯示在脾切除組與非脾切除組之間，在抗ABO抗體反應(yīng)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且在術(shù)前已行利妥昔單抗治療的血型不合肝移植受者中行脾切除術(shù)無(wú)任何免疫方面的益處。

而意大利和韓國(guó)的治療方案中也不包括脾切除術(shù)。

Kim等報(bào)道3例保留脾臟而使用利妥昔單抗的病例，受者發(fā)生了感染及遲發(fā)的抗體介導(dǎo)排斥反應(yīng)(AMR)。

并且在肝移植中，要做到提前應(yīng)用利妥昔單抗操作上存在客觀困難，因而脾切除手術(shù)也不會(huì)被完全替代。

脾切除在ABO血型不合肝移植中的價(jià)值需進(jìn)一步研究。

4．肝臟灌注療法：

經(jīng)門靜脈或肝動(dòng)脈灌注療法的主要目的在于預(yù)防肝臟血管內(nèi)凝血，減輕肝臟內(nèi)抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)，改善局部微循環(huán)，控制移植物內(nèi)的血管內(nèi)血栓形成，改善血型不合肝移植受者預(yù)后。

目前常用于肝臟灌注的藥物為前列腺素E1、加貝酯及皮質(zhì)激素。

Tanabe等報(bào)道2例血型不合肝移植，在圍手術(shù)期多次血漿置換、脾切除術(shù)聯(lián)合三聯(lián)免疫抑制劑的常規(guī)方案之外，還通過(guò)門靜脈置管灌注甲潑尼龍、前列腺素E1和甲磺酸加貝酯，2例受者分別存活30個(gè)月和12個(gè)月，無(wú)排斥反應(yīng)和血管并發(fā)癥發(fā)生，肝功能良好。

Nakamura等報(bào)道1例ABO血型不合肝移植病例，除常規(guī)預(yù)防排斥反應(yīng)發(fā)生外，受者還接受了肝動(dòng)脈內(nèi)前列腺素E1灌注治療，術(shù)后未發(fā)生排斥反應(yīng)，效果良好。

5．靜脈用人免疫球蛋白(IVIG)：

IVIG可以下調(diào)抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)，起到潛在的免疫調(diào)節(jié)作用，目前，IVIG常與血漿置換聯(lián)合，針對(duì)抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)(AMR)進(jìn)行挽救性治療。

Morioka等報(bào)道以IVIG聯(lián)合血漿置換治療2例血型不合肝移植AMR，效果良好。

Ikegami等報(bào)道1例血型不合活體肝移植，受者在術(shù)前采用利妥昔單抗，術(shù)中行脾切除，術(shù)后常規(guī)每天血漿置換的情況下，同種凝集素水平持續(xù)升高并出現(xiàn)膽道并發(fā)癥，遂立即采用大劑量IVIG注射(0.6g/kg)，之后受者肝功能情況穩(wěn)定，抗體滴度也未再上升。

Urbani等報(bào)道1例血型不合肝移植受者運(yùn)用大劑量IVIG聯(lián)合其他手段預(yù)防排斥反應(yīng)，第1周IVIG用量為1.5g.kg-1.d-1，第2周的用量為1.0g.kg-1.d-1，他們認(rèn)為大劑量注射MG可以治療或預(yù)防受者發(fā)生抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)。

由此認(rèn)為，大劑量注射IVIG可以成為治療血型不合肝移植AMR的新策略。

6．血型搭配：

研究發(fā)現(xiàn)，一些有選擇性的供、受者ABO血型配對(duì)，其肝移植的遠(yuǎn)期療效與ABO血型相合的肝移植相當(dāng)。

Fishbein等報(bào)道了6例O型受者接受A2亞型肝移植的報(bào)道，受者在術(shù)前不采取加強(qiáng)的免疫抑制治療，也不采取其他限制血清凝集素的措施，結(jié)果證明A2亞型供肝移植給0型受者是相對(duì)安全的，并且與抗A凝集素滴度水平無(wú)關(guān)。

Skogsherg等報(bào)道12例O型成年受者接受血型不合供肝(10例是A2亞型，2例是B非分泌亞型）；術(shù)前不采取血漿置換或免疫吸附及脾切除術(shù)，術(shù)后2例接受B非分泌亞型移植物的受者死于多器官功能衰竭，但是作者認(rèn)為這2例受者死亡與血型不合不相關(guān)；接受A2移植物的受者及移植物存活率分別為10/10和8/10，隨訪的中位數(shù)時(shí)間是6.5個(gè)月。

由此認(rèn)為，在非急診狀況下可以考慮將A2亞型供肝移植給O型受者，在這種血型組合中，抗A抗B凝集素水平似乎沒(méi)有顯著影響。

Toso等與Kluger等統(tǒng)計(jì)也有類似發(fā)現(xiàn)，即受者為O型，供者為A2型時(shí)，受者及移植物存活率更高。

Lo等分析了30例血型不合肝移植，發(fā)現(xiàn)O型受者的移植物及自身生存不受ABO血型不合所影響，所有血型受者1年存活率為48.4%，遠(yuǎn)高于非O型血13.3%。

這些都提示我們，在必須行血型不合肝移植時(shí)應(yīng)盡量?jī)?yōu)先考慮A2供者與O型受者這種搭配，非分泌B型供者移植物仍有待研究。

若能常規(guī)檢測(cè)A2血型，對(duì)擴(kuò)大肝池，發(fā)展活體肝移植有重要意義。

7．經(jīng)門靜脈供者特異性白細(xì)胞輸注(DSLT)：

Sato等和Oya等報(bào)道，通過(guò)門靜脈反復(fù)行DSLT可在減少免疫抑制劑使用的同時(shí)降低受者排斥反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

他們研究了10例血型不合活體肝移植受者，分別在術(shù)后1、4、7和10天給予DSLT，并聯(lián)合血漿置換、脾切除、四聯(lián)免疫抑制劑預(yù)防排斥反應(yīng)，所有受者均未見(jiàn)體液或細(xì)胞排斥反應(yīng)發(fā)生，5年存活率為70%，效果較好。

他們認(rèn)為，經(jīng)門靜脈DSLT可降低AMR的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高血型不合肝移植受者存活率，并作為輔助療法，改善血型不合肝移植的預(yù)后。

8．其他：

移植前采用酶處理法，去除供者移植物上的A/B抗原，作為輔助治療，可降低對(duì)抗體去除治療及免疫抑制治療的需求，但目前仍處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段。

光分離置換療法是通過(guò)誘導(dǎo)靶細(xì)胞的凋亡，促使單核細(xì)胞轉(zhuǎn)化為未成熟樹(shù)突狀細(xì)胞達(dá)到抑制移植術(shù)后免疫排斥反應(yīng)的療法。

Urba-ni等報(bào)道了體外光分離置換療法聯(lián)合血漿置換及大劑量IVIG治療血型不合肝移植受者，效果良好。

三、總結(jié)ABO血型不合肝移植預(yù)后的改善對(duì)擴(kuò)大供肝來(lái)源，緩解供肝緊缺的矛盾較為有利，有文獻(xiàn)表明，解決血型不合問(wèn)題可使供肝數(shù)量擴(kuò)大25%-35%。

新技術(shù)的應(yīng)用和最優(yōu)化的方案仍將被期待。

摘自《中華器官移植雜志》2014年6月第35卷第6期相關(guān)閱讀：

肝移植面臨的挑戰(zhàn)與爭(zhēng)議肝移植后又接受腎移植的資料分析乙肝復(fù)發(fā)對(duì)肝移植預(yù)后影響不大關(guān)鍵詞：

肝移植ABO血型研究進(jìn)展三嚴(yán)三實(shí)開(kāi)展以來(lái)，我認(rèn)真學(xué)習(xí)了習(xí)近平總書記系列講話，研讀了中央、區(qū)、市、縣關(guān)于黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)有關(guān)文件和資料。

我對(duì)個(gè)人四風(fēng)方面存在的問(wèn)題及原因進(jìn)行了認(rèn)真的反思、查擺和剖析，找出了自身存在的諸多差距和不足，理出了問(wèn)題存在的原因，明確了今后努力的方向和整改措施。

現(xiàn)將對(duì)照檢查情況報(bào)告如下，不妥之處，敬請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo)和同志們批評(píng)指正。

一、存在的突出問(wèn)題一是學(xué)習(xí)深度廣度不夠。

學(xué)習(xí)上存在形式主義，學(xué)習(xí)的全面性和系統(tǒng)性不強(qiáng)，在抽時(shí)間和擠時(shí)間學(xué)習(xí)上還不夠自覺(jué)，致使自己的學(xué)習(xí)無(wú)論從廣度和深度上都有些欠缺。

學(xué)習(xí)制度堅(jiān)持的不好，客觀上強(qiáng)調(diào)工作忙、壓力大和事務(wù)多，有時(shí)不耐心、不耐煩、不耐久，實(shí)則是缺乏學(xué)習(xí)的鉆勁和恒心。

學(xué)用結(jié)合的關(guān)系處理的不夠好，寫文章、搞材料有時(shí)上網(wǎng)拼湊，求全求美求好看，結(jié)合本單位和實(shí)際工作的實(shí)質(zhì)內(nèi)容少，實(shí)用性不強(qiáng)。

比如，每天對(duì)各級(jí)各類報(bào)紙很少及時(shí)去閱讀。

因而，使自己的知識(shí)水平跟不上新形勢(shì)的需要，工作標(biāo)準(zhǔn)不高，唱功好，做功差，忽視了理論對(duì)實(shí)際工作的指導(dǎo)作用。

二是服務(wù)不深入不主動(dòng)。

工作上有時(shí)習(xí)慣于按部就班，習(xí)慣于常規(guī)思維，習(xí)慣于憑老觀念想新問(wèn)題，在統(tǒng)籌全局、分工協(xié)作、圍繞中心、協(xié)調(diào)方方面面上還不夠好。

存在著為領(lǐng)導(dǎo)服務(wù)、為基層服務(wù)不夠到位的問(wèn)題，參謀和助手作用發(fā)揮得不夠充分。

比如，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、部門、企業(yè)了解情況，有時(shí)浮皮潦草，不夠全面系統(tǒng)。

與基層群眾談心交流少，沒(méi)有真正深入到群眾當(dāng)中了解一線情況，掌握的第一手資料不全不深，書到用時(shí)方恨少，不能為領(lǐng)導(dǎo)決策提供更好的服務(wù)。

三是工作執(zhí)行力不強(qiáng)。

日常工作中與辦公室同志談心談話少，對(duì)干部思想狀態(tài)了解不深，疏于管理。

辦公室雖然制定出臺(tái)了公文辦理、工作守則等規(guī)章制度，但執(zhí)行的意識(shí)不強(qiáng)，有時(shí)流于形式。

比如，辦公場(chǎng)所禁止吸煙，這一點(diǎn)我沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行，有時(shí)還在辦公室吸煙。

四是工作創(chuàng)新力不高。

有時(shí)工作上習(xí)慣于照貓畫虎，工作只求過(guò)得去、不求過(guò)得硬，存在著求穩(wěn)怕亂的思想和患得患失心理，導(dǎo)致工作上不能完全放開(kāi)手腳、甩開(kāi)膀子去干，缺少一種敢于負(fù)責(zé)的擔(dān)當(dāng)和氣魄。

比如，做協(xié)調(diào)工作，有時(shí)真成了傳話筒和二傳手，只傳達(dá)領(lǐng)導(dǎo)交辦的事項(xiàng)，缺乏與有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和同志共同商討如何把事情做得更好，創(chuàng)造性地開(kāi)展工作。

五是深入基層調(diào)查研究不夠。

工作中，有時(shí)忙于具體事務(wù)，到基層一線調(diào)研不多，針對(duì)性不強(qiáng)，有時(shí)為了完成任務(wù)而調(diào)研，多了一些官氣、少了一些士氣。

往往是聽(tīng)匯報(bào)的多，直接傾聽(tīng)群眾意見(jiàn)的少；了解面上情況多，發(fā)現(xiàn)深層次問(wèn)題少。

比如，對(duì)縣委提出的用三分之一時(shí)間下基層搞調(diào)研活動(dòng)，在實(shí)際工作中卻沒(méi)有做到。

即使下基層，有時(shí)也是走馬觀花，蜻蜓點(diǎn)水，讓看什么看什么，讓聽(tīng)什么聽(tīng)什么。

在基層幫扶工作上，有時(shí)只注重出謀劃策，抓落實(shí)、抓具體的少，對(duì)群眾身邊的一些小事情、小問(wèn)題關(guān)心少、關(guān)注不夠。

六是主觀能動(dòng)性發(fā)揮不夠。

自認(rèn)為在辦公室工作多年，已經(jīng)能夠勝任工作，有自滿情緒，缺乏俯下身子、虛心請(qǐng)教、不恥下問(wèn)的態(tài)度。

對(duì)待新問(wèn)題、新情況，習(xí)慣于根據(jù)簡(jiǎn)單經(jīng)驗(yàn)提出解決辦法，創(chuàng)新不足，主觀上存在滿足現(xiàn)狀，不思進(jìn)取思想，主觀能動(dòng)性發(fā)揮不夠。

七是對(duì)工作細(xì)節(jié)重視不夠。

作為辦公室負(fù)責(zé)人，存在抓大放小，不能做到知上、知下、知左、知右、知里、知外，有時(shí)在一些小的問(wèn)題上、細(xì)節(jié)上沒(méi)有做好，導(dǎo)致工作落實(shí)不到位，出現(xiàn)偏差。

八是工作效率不是很高。

面對(duì)比較繁重的工作任務(wù)，工作有時(shí)拈輕怕重、拖拉應(yīng)付、不夠認(rèn)真。

存在不推不動(dòng)、不夠主動(dòng)，推一推動(dòng)一動(dòng)、有些被動(dòng)。

比如，文稿材料的撰寫，有時(shí)東拼西湊、生搬硬套、缺乏深入思考。

有時(shí)也存在著推諉扯皮現(xiàn)象，不能及時(shí)完成，質(zhì)量也難以保證。

對(duì)于領(lǐng)導(dǎo)交辦的事項(xiàng)，有時(shí)跟蹤、督導(dǎo)的不夠，不能及時(shí)協(xié)調(diào)辦理，缺乏應(yīng)有的緊迫感，缺乏開(kāi)拓創(chuàng)新精神，致使工作效率不高。

二、產(chǎn)生問(wèn)題的原因分析認(rèn)真反思和深刻剖析自身存在的問(wèn)題與不足，主要是自己沒(méi)有加強(qiáng)世界觀、人生觀、價(jià)值觀的改造，不注重提高自身修養(yǎng)，同時(shí)受社會(huì)不良風(fēng)氣的影響，在具體應(yīng)對(duì)上沒(méi)有很好地把握自己，礙于情面隨波逐流。

產(chǎn)生問(wèn)題的原因主要有以下幾方面。

（一）自身放松了政治理論學(xué)習(xí)。

對(duì)政治理論學(xué)習(xí)的重要性認(rèn)識(shí)不足，重視程度不夠。

尤其是在處理工作與學(xué)習(xí)關(guān)系方面，把工作當(dāng)成硬任務(wù)，把學(xué)習(xí)當(dāng)作軟指標(biāo)，對(duì)政治理論學(xué)習(xí)投入的心思和精力不足，缺乏自覺(jué)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性。

（二）宗旨意識(shí)有所淡化。

由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作比較辛苦，從基層回到機(jī)關(guān)工作后，產(chǎn)生了松口氣的念頭，有時(shí)不自覺(jué)產(chǎn)生了優(yōu)越感和驕傲自滿的情緒。

聽(tīng)?wèi)T了來(lái)自各方面的贊譽(yù)之聲，深入基層少，對(duì)群眾的呼聲、疾苦、困難了解不夠，沒(méi)有樹(shù)立較強(qiáng)的大局意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，使得自己有時(shí)會(huì)片面地認(rèn)為只要做好本職工作，完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的任務(wù)就行了，而未能完全發(fā)揮自身的主觀能動(dòng)性，缺乏做好工作應(yīng)有的責(zé)任心和緊迫感。

（三）憂患意識(shí)不強(qiáng)。

只是片面看到了自身工作生活環(huán)境的變化，吃苦耐勞的精神有些缺乏，開(kāi)拓進(jìn)取、奮發(fā)有為、敢于沖鋒、勇于擔(dān)當(dāng)?shù)匿J氣有所弱化。

有做太平官的意識(shí)，身處領(lǐng)導(dǎo)崗位，求新、求發(fā)展意識(shí)薄弱，表率作用發(fā)揮得不夠好，忽視了工作的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性。

（四）勤政廉潔意識(shí)有所弱化。

隨著自身經(jīng)濟(jì)條件的改善，降低了約束標(biāo)準(zhǔn)，勤儉節(jié)約的傳統(tǒng)美德有些淡化，對(duì)奢靡之風(fēng)的極端危害性認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有引起高度重視。

誠(chéng)然，造成自身存在問(wèn)題的原因遠(yuǎn)不止這些，還有很多，如自身的固化思維方式，缺乏居安思危的深層次思考等。

三、今后的努力方向和改進(jìn)措施查擺問(wèn)題，剖析根源，關(guān)鍵在于洗澡治病、解決問(wèn)題。

本人決心從黨性原則出發(fā)，端正態(tài)度、認(rèn)真對(duì)待，在今后的工作中采取強(qiáng)有力措施，立行立改，取得實(shí)效。

（一）求真務(wù)實(shí)辦公室主任作為承上啟下、協(xié)調(diào)全局、溝通內(nèi)外的重要角色，要立足發(fā)展、改革的新形勢(shì)、新情況，以務(wù)實(shí)的作風(fēng)和良好的品質(zhì)做出表率。

一是增強(qiáng)大局意識(shí)。

要站在全局高度想問(wèn)題，立足本職崗位做工作。

要注重?fù)Q位思考，真正做到想領(lǐng)導(dǎo)之所想、謀領(lǐng)導(dǎo)之所謀，及早提出比較成熟的意見(jiàn)和建議，供領(lǐng)導(dǎo)決策參考。

要善于從紛繁復(fù)雜的事務(wù)性工作中解脫出來(lái)，理清思路，明確目標(biāo)，發(fā)揮自己應(yīng)有的作用。

二是增強(qiáng)超前意識(shí)。

要認(rèn)真研究領(lǐng)會(huì)組織意圖和領(lǐng)導(dǎo)思路，圍繞領(lǐng)導(dǎo)關(guān)心的重大問(wèn)題進(jìn)行廣泛深入的調(diào)查研究，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供真實(shí)情況和可靠依據(jù)。

要廣泛搜集資料，研究各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、機(jī)關(guān)單位的新情況、新經(jīng)驗(yàn)、新做法，借他山之石來(lái)攻玉，為領(lǐng)導(dǎo)提出決策預(yù)案。

因此，在想問(wèn)題、辦事情時(shí)，要趕前不趕后，盡可能早半拍、快半拍，