口腔科晉升副主任（主任）醫(yī)師安氏Ⅱ類2分類的成人非拔牙正畸治療病例分析專題報(bào)告

口腔科晉升副主任（主任）醫(yī)師安氏Ⅱ類2分類的成人非拔牙正畸治療病例分析專題報(bào)告安氏Ⅱ類2分類錯(cuò)牙合畸形的患者在臨床工作中較為常見，其發(fā)病率約占5%～18%，其臨床癥狀通常包括上前牙舌傾、前牙深覆牙合、尖磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系、面下1/3高度不足。由于上前牙舌傾，下頜往往存在被迫性后移位，輕者可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響，嚴(yán)重者發(fā)展為顳下頜關(guān)節(jié)器質(zhì)性改變?nèi)缣弁?、張閉口摩擦音等。因此，在矯治過程中對(duì)于安氏Ⅱ2類錯(cuò)牙合畸形的患者，糾正患者的咬合狀態(tài)，不僅是為了提高患者的咀嚼效率，也同時(shí)需要改善患者的面型，就長期健康而言，也為預(yù)防雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)（temporomandibular

joint，TMJ）繼續(xù)病變，并且希望其向健康的方向改建。1.病例報(bào)告患者，女，21歲，主訴：“牙齒不齊，天包地”。患者無正畸治療史，全身體健，要求矯治。臨床檢查：①頜面部檢查：面部左右基本對(duì)稱，面下1/3高度不足；側(cè)面觀：凸面型，頦唇溝深。②口內(nèi)檢查：恒牙列18-28、38-47；雙側(cè)尖牙遠(yuǎn)中關(guān)系，右側(cè)磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系、左側(cè)磨牙中性偏遠(yuǎn)中關(guān)系；前牙Ⅲ度深覆蓋、正常覆牙合；上頜擁擠度2mm、下頜擁擠度3mm；下中線右偏1mm。③顳下頜關(guān)節(jié)檢查：開口度、開口型均正常，關(guān)節(jié)無壓痛、偶有彈響。X線檢查分析：全口曲面斷層片示18、28、38、48均存在，全牙列牙根無病變；CBCT示雙側(cè)下頜關(guān)節(jié)均有輕微的后移位（圖1）。頭顱側(cè)位片分析結(jié)果見表1。診斷：①骨性Ⅱ類、安氏Ⅱ2類，毛氏Ⅰ1類。矯治目標(biāo)：①排齊整平上下牙列，打開咬合，建立正常覆牙合覆蓋，改善面下1/3高度；②糾正下頜中線；③盡量調(diào)整尖磨牙關(guān)系，改善側(cè)貌。矯治計(jì)劃：①根據(jù)CBCT圖片顯示，患者雙側(cè)關(guān)節(jié)有輕度后退，故需適當(dāng)唇傾上前牙，打開咬合，釋放下頜頜位。②由于患者為輕度骨性Ⅱ類，過度唇傾上前牙易破壞側(cè)貌，故不宜過度上前牙。③考慮到患者關(guān)節(jié)區(qū)偶有彈響，需要時(shí)刻觀察，且注意輕力的使用。④早期運(yùn)用平面導(dǎo)板與輕力二類牽引，可以較快地打開咬合與改善側(cè)貌。矯治過程：①外科拔除18、28、38、48，拔牙創(chuàng)修復(fù)。②拔牙后1個(gè)月進(jìn)行正畸治療。③矯治第1～5個(gè)月：上頜15-25粘普特自鎖托槽（浙江普特醫(yī)療器械有限公司，中國），16、26粘頰面管，依次采用0.014英寸、0.016英寸、0.018英寸鎳鈦圓絲排齊上牙列。④矯治第6～10個(gè)月：下頜35-45粘普特自鎖托槽，36、47粘帶環(huán)，下頜依次采取0.014英寸、0.016英寸、0.018英寸鎳鈦圓絲排齊下牙列，上頜平面導(dǎo)板打開咬合，配合雙側(cè)輕力夜間二類牽引（13-46、23-36，3/8皮筋，50g/側(cè)）。⑤矯治第11～15個(gè)月：上頜更換0.016英寸×0.022英寸的鎳鈦方絲，下頜依次采用0.016英寸×0.022英寸、0.017英寸×0.025英寸、0.018英寸×0.025英寸鎳鈦方絲整平下牙列Spee曲線，有利于打開咬合，調(diào)整尖磨牙咬合至中性關(guān)系，咬合關(guān)系精細(xì)調(diào)整。⑥矯治16～17個(gè)月：固定保持2個(gè)月。⑦矯治第18個(gè)月：拆除矯治器，進(jìn)入保持階段。治療結(jié)果：矯治結(jié)束后面像及口內(nèi)像顯示患者正、側(cè)貌面容有明顯改善，上下牙列擁擠已解除，前牙覆牙合覆蓋正常，咬合良好?；颊哧P(guān)節(jié)無彈響、無疼痛，開口度、開口型正常?？趦?nèi)像顯示患者矯治后前牙覆牙合覆蓋均已正常，雙側(cè)磨牙中性關(guān)系，口腔衛(wèi)生良好，牙齦質(zhì)地、顏色均正常，探診無出血；牙根、牙槽骨均無明顯吸收。CBCT示矯治后雙側(cè)TMJ后退問題顯著改善。根據(jù)矯治前后頭顱側(cè)位片重疊圖的對(duì)比可以看出，就軟硬組織而言，患者上下頜前牙有適當(dāng)唇傾，雙側(cè)磨牙有遠(yuǎn)中關(guān)系變?yōu)橹行躁P(guān)系；下頜骨在垂直向上有順時(shí)針的旋轉(zhuǎn)而使面下1/3高度增加，髁突有輕度的前移，下頜頦部在矢狀向上向前移位以協(xié)調(diào)上下唇側(cè)貌的協(xié)調(diào)（圖2）。

2.討論對(duì)于輕度骨性Ⅱ類、安氏Ⅱ2類、均角或低角的成年患者，在矯治前需要檢查其關(guān)節(jié)狀況，包括關(guān)節(jié)的形態(tài)、功能以及位置。如對(duì)雙側(cè)TMJ拍攝CBCT以及MRI，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)的形態(tài)及功能均正常，關(guān)節(jié)位置也基本正常或者有輕度后退位，可以在矯正時(shí)配合輕力頜間牽引。當(dāng)成人患者側(cè)貌尚可且上前牙較為直立或者輕度內(nèi)傾、尖磨牙關(guān)系為中性至遠(yuǎn)中尖對(duì)尖時(shí)，在排齊上牙列時(shí)切忌加過多的正轉(zhuǎn)矩以免使上前牙過度唇傾而破壞原有側(cè)貌。針對(duì)此問題，可以在上頜雙側(cè)后牙區(qū)植入種植釘限制上前牙過度唇傾、同時(shí)遠(yuǎn)移上牙列，也可以在排齊上牙列時(shí)早期使用輕力二類牽引以防止上前牙過度唇傾。當(dāng)排齊上牙列以后，可制作并佩戴上頜平面導(dǎo)板以打開咬合，再粘接下頜托槽排齊下牙列，同時(shí)配合輕力二類牽引，同時(shí)可以較快地壓低唇傾下前牙、升高下頜后牙，使下頜發(fā)生順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，增加面下1/3高度，改善面型。為確認(rèn)安氏Ⅱ2類正畸患者在接受正畸治療前，關(guān)節(jié)盤位置及髁突位置相對(duì)正常，需對(duì)患者雙側(cè)TMJ進(jìn)行彈響、疼痛度、開口度以及開口型的臨床檢查，并且盡量對(duì)患者雙側(cè)TMJ拍攝CBCT以及MRI；本病例因患者開口末期偶有關(guān)節(jié)彈響，可初步判斷為可復(fù)性盤前移位，但癥狀相對(duì)較輕，故在影像學(xué)中僅對(duì)患者拍攝雙側(cè)TMJ的CBCT，在以后類似的病例中可以加拍MRI等影像學(xué)資料，以便更加精確地診斷和制定治療方案。對(duì)于上前牙存在內(nèi)傾性的深覆牙合患者，其下頜往往會(huì)有被迫性后退而造成的功能性的關(guān)節(jié)后移位，嚴(yán)重者可能會(huì)造成骨性下頜發(fā)育不足。因此對(duì)于對(duì)