DSA介入術(shù)與護(hù)理配合培訓(xùn)課件

冠狀動脈造影是診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┑囊环N常用且有效的方法，是一種較為安全可靠的有創(chuàng)診斷技術(shù)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。冠狀動脈造影術(shù)（CAG）8/23/20241DSA介入術(shù)與護(hù)理配合（一）冠狀動脈造影禁忌癥1、對碘或造影劑有過敏史；2、有嚴(yán)重的心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者；3、未控制的嚴(yán)重心律失常如室性心律失常；4、電解質(zhì)紊亂；5、嚴(yán)重的肝、腎功能不全者。8/23/20242DSA介入術(shù)與護(hù)理配合（二）冠狀動脈造影的術(shù)前準(zhǔn)備1、更換手術(shù)衣褲，除去內(nèi)衣褲，腹股溝備皮，清潔雙側(cè)手腕及腹股溝皮膚，腕帶置于左踝關(guān)節(jié)處，除去飾物及假牙假發(fā)。2、淺靜脈留置20G一路于左肘正中靜脈，右前臂，右腹股溝不可有任何置管。3、常規(guī)帶藥生理鹽水500mlX4瓶，利多卡因5mlX1支，肝素鈉針1.25萬UX2支，硝酸甘油5mgX1支，阿托品0.5mgX2支，多巴胺20mgX5支阿拉明10mgX2支4、帶齊病歷，夾入《介入病人治療交接記錄單》并填寫完整，《介入病人知情同意書》上家屬簽字。8/23/20243DSA介入術(shù)與護(hù)理配合（三）冠狀動脈的正常解剖8/23/20244DSA介入術(shù)與護(hù)理配合（五）冠狀動脈造影術(shù)后常規(guī)處理1、監(jiān)測患者有無不適，注意心電圖及生命體征等。2、補足液體，防止迷走反射，心功能差者除外。3、橈動脈穿刺者在拔除鞘管后對穿刺點局部壓迫10分鐘后加壓繃帶包扎6小時。4、注意穿刺點有無滲血、紅腫及雜音，穿刺的肢體動脈搏動情況、皮膚顏色、張力、溫度及活動有無異常。5、術(shù)后或次日查血、尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜等。6、股動脈穿刺的患者第3天出院。8/23/20245DSA介入術(shù)與護(hù)理配合經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)，是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的治療方法。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）8/23/20246DSA介入術(shù)與護(hù)理配合急性心肌梗死的心電圖特征一、ST段抬高性心肌梗死者其心電圖表現(xiàn)特點為：1、ST段抬高呈弓背向上型；2、寬而深的Q波（病理性Q波）；3、T波倒置。

二、非ST段抬高心肌梗死者心電圖有2種類型：1、無病理性Q波，有普遍性ST段壓低≥0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)（有時還有V1導(dǎo)聯(lián)）ST段抬高，或有對稱性T波倒置為心內(nèi)膜下心肌梗死所致。2、無病理性Q波，也無ST段變化，僅有倒置改變。8/23/20247DSA介入術(shù)與護(hù)理配合急性心肌梗死心電圖的定位

1、前間壁在V1—V3。2、前壁在V3—V5。3、前側(cè)壁在V5-V6．I、aVL。4、廣泛前壁在V1-V5或V2—V6。5、下壁在Ⅱ、Ⅲ、aVF。6、正后壁在V7—V9，可伴有V1—V3的R波增高。7、右室在V4R—V6R有ST抬高0．1毫伏以上，也可能伴有病理Q波。8/23/20248DSA介入術(shù)與護(hù)理配合（一）介入治療指證1、對于慢性穩(wěn)定型冠心病有較大范圍心肌缺血證據(jù)的患者，介入治療是緩解癥狀的有效方法之一。2、不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死的高?；颊摺Ｖ饕ǎ悍磸?fù)發(fā)作心絞痛或心肌缺血或充分藥物治療時活動耐量低下；血心肌酶指標(biāo)升高；心電圖新出現(xiàn)的ST段壓低；出現(xiàn)心力衰竭或出現(xiàn)二尖瓣反流或原有反流惡化；血流動力學(xué)不穩(wěn)定；持續(xù)室速；6個月內(nèi)接受過介入治療。3、對于急性ST段抬高性心肌梗死患者早期治療的關(guān)鍵在于開通梗死相關(guān)血管（IRA），盡可能挽救瀕死心肌，降低患者急性期的死亡風(fēng)險并改善長期預(yù)后。8/23/20249DSA介入術(shù)與護(hù)理配合（二）技術(shù)分類1、經(jīng)皮冠狀動脈球囊血管成形術(shù)（PTCA）采用股動脈途徑或橈動脈途徑，將指引導(dǎo)管送至待擴張的冠狀動脈口，再將相應(yīng)大小的球囊沿導(dǎo)引鋼絲送到狹窄的節(jié)段，根據(jù)病變的特點用適當(dāng)?shù)膲毫蜁r間進(jìn)行擴張，達(dá)到解除狹窄的目的

。但單純PTCA發(fā)生冠狀動脈急性閉塞和再狹窄的發(fā)生率較高。急性閉塞多見于術(shù)后24小時內(nèi)，發(fā)生率在3%-5%，可導(dǎo)致患者急性梗死，甚至死亡。在狹窄一般發(fā)生于術(shù)后6個月內(nèi)，發(fā)生率在25%-50%，患者會再次出現(xiàn)心絞痛癥狀，多需再次血運重建。由于以上的局限性，目前已很少單獨使用。8/23/202410DSA介入術(shù)與護(hù)理配合（二）技術(shù)分類2、冠狀動脈支架植入術(shù)將以不銹鋼或合金材料制成的網(wǎng)狀帶有間隙的支架置入冠狀動脈內(nèi)狹窄的階段支撐血管壁，維持血流通常，可減少PTCA后的血管彈性回縮，并封閉PTCA是可能產(chǎn)生的夾層，大大減少了PTCA術(shù)中急性血管閉塞的發(fā)生。但由于支架置入部位內(nèi)膜增生性改變，術(shù)后支架內(nèi)再狹窄仍是主要的問題。早期應(yīng)用的是裸金屬支（baremetalstent，BMS）術(shù)后6個月內(nèi)再狹窄率為20%-30%。藥物洗脫支架（drugelutingstent，DES）在裸支架的金屬表面增加具有良好生物相容性的涂層和藥物，此種支架置入后，平滑肌的增生被抑制，使再狹窄進(jìn)一步降低（10%以下）。但DES使血管內(nèi)皮化延遲而造成支架內(nèi)血栓發(fā)生率較高。8/23/202411DSA介入術(shù)與護(hù)理配合8/23/202412DSA介入術(shù)與護(hù)理配合（二）技術(shù)分類3、冠狀動脈旋磨術(shù)冠狀動脈旋磨術(shù)是采用呈橄欖形的帶有鉆石顆粒旋磨頭、根據(jù)“選擇性切割”的原理選擇性的磨除纖維化或鈣化的動脈硬化斑塊，而不會切割有彈性的組織和正常冠脈。主要應(yīng)用于嚴(yán)重狹窄伴重度鈣化的病變。4、冠脈內(nèi)血栓抽吸應(yīng)用負(fù)壓的抽吸導(dǎo)管將冠脈內(nèi)的血栓抽出。5、冠狀動脈血管內(nèi)超聲成像（IVUS）6、冠狀動脈壓力血流儲備檢測（FFR）8/23/202413DSA介入術(shù)與護(hù)理配合（三）并發(fā)癥1、冠脈痙攣：在冠脈造影或介入過程中，冠狀動脈局部或彌漫的持續(xù)性收縮造成管腔狹窄。發(fā)生率在1%-5%之間。2、冠脈穿孔：比較罕見，但危害較大。表現(xiàn)為造影劑外滲至心包內(nèi)，嚴(yán)重時可導(dǎo)致心包積血、心包壓塞。3、冠脈夾層：多見于球囊預(yù)擴張病變時，是導(dǎo)致冠脈急性閉塞的主要原因。4、冠狀動脈急性閉塞：PCI時或PCI后冠脈血流發(fā)生阻滯或減慢。5、支架內(nèi)血栓形成：為一種少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥。分為急性血栓形成（術(shù)后24小時內(nèi)）、亞急性血栓形成（術(shù)后24小時-30天）、晚期血栓形成（術(shù)后30天-1年）和極晚期血栓形成（術(shù)后1年以上）。6、慢復(fù)流或無復(fù)流：是指PCI時心外膜大冠狀動脈血管已解除狹窄，但遠(yuǎn)端前向血流明顯減慢或喪失，心肌細(xì)胞灌注不能維持的現(xiàn)象。其原因復(fù)雜，確切機制尚不清楚，可能是由于血栓或斑塊碎片栓塞遠(yuǎn)端微血管引起。8/23/202414DSA介入術(shù)與護(hù)理配合（三）并發(fā)癥7、支架脫落：較少發(fā)生。與病變特征、器械以及術(shù)者操作等因素有關(guān)。8、周圍血管并發(fā)癥：有血栓、栓塞、出血、血腫、腹膜后血腫、假性動脈瘤和動靜脈瘺等。9、出血并發(fā)癥：由于PCI術(shù)前后應(yīng)用抗血小板藥物，術(shù)中需要給予靜脈肝素抗凝，所以圍手術(shù)期的出血是PCI較為常見的并發(fā)癥。10、對比劑腎?。簯?yīng)用含碘的對比劑后，部分患者會發(fā)生腎損傷，發(fā)生率小于5%。多見于術(shù)后2-3天，多可自行恢復(fù)，極少數(shù)發(fā)生不可逆的腎損傷。8/23/202415DSA介入術(shù)與護(hù)理配合

將導(dǎo)管選擇性或超選擇性插入到腫瘤供血靶動脈后，以適當(dāng)?shù)乃俣茸⑷脒m量的栓塞劑，使靶動脈閉塞，引起腫瘤組織的缺血壞死。使用抗癌藥物或藥物微球進(jìn)行栓塞可起到化療性栓塞的作用稱之為TACE。目前最多用于肝癌的治療，包括：肝動脈插管化療栓塞，或肝動脈插管化療灌注。

TACE8/23/202416DSA介入術(shù)與護(hù)理配合(一)適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)證：適用于原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌、肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)、肝血管瘤、腎癌、盆腔腫瘤等的治療以及鼻咽癌、肺癌、消化道、盆腔腫瘤大出血時的栓塞止血等。禁忌證：WBC<3×10^9/L；肝腎功能嚴(yán)重不全；嚴(yán)重的出血傾向；碘過敏；嚴(yán)重的高血壓；心臟病及糖尿病未得到有效控制的患者。肝癌時嚴(yán)重黃疸、門靜脈主干完全栓塞、嚴(yán)重腹水等不適宜行肝動脈栓塞。8/23/202417DSA介入術(shù)與護(hù)理配合（二）術(shù)前準(zhǔn)備

1、病人準(zhǔn)備同前，帶砂袋；2、常規(guī)帶藥：瓶裝生理鹽水500mlX4瓶，利多卡因5mlX1支，肝素鈉針1.25萬UX1支，DXM5mgX1支，遵醫(yī)囑帶化療藥。8/23/202418DSA介入術(shù)與護(hù)理配合（三）手術(shù)方法

經(jīng)皮股動脈穿刺，利用短導(dǎo)絲置入導(dǎo)管鞘，選擇性插入腫瘤供血動脈后造影，了解供血動脈和腫瘤血管的分布情況。經(jīng)導(dǎo)管灌注化療藥物或栓塞藥物。有碘化油乳劑、明膠海綿、彈簧栓子、藥物微球等。聯(lián)合2種或3種藥物一次性大劑量灌注，3-4周重復(fù)一次。治療結(jié)束后，拔管、穿刺部位壓迫止血，穿刺側(cè)肢體制動12小時，平臥24小時，以防穿刺部位出血和血腫形成。治療特點：由于經(jīng)腫瘤供血動脈直接注射化療藥物，與全身靜脈給藥相比濃度大（局部給藥約大于全身給藥濃度的200倍以上）效果好、療效快、副反應(yīng)輕微。8/23/202419DSA介入術(shù)與護(hù)理配合手術(shù)方法簡易圖8/23/202420DSA介入術(shù)與護(hù)理配合（四）并發(fā)癥

1、穿刺部位局部出血、皮下血腫；2、血管創(chuàng)傷形成夾層或假性動脈瘤；3、支氣管動脈化療灌注時可能因血管痙攣或與脊髓動脈存在交通支，造成脊髓損傷；4、化療藥物引起的胃腸道反應(yīng)和骨髓抑制；5、栓塞后綜合征，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、發(fā)熱、局部疼痛、腹脹；6、誤栓即非靶血管栓塞。8/23/202421DSA介入術(shù)與護(hù)理配合（五）影響預(yù)后的因素

1、腫瘤血供：血供越豐富，療效則好；2、腫瘤包膜：有包膜者，療效好；3、肝硬化越輕則療效好，無動—靜脈瘺者療效好，無腹水者療效好；4、年長者較年輕者療效好；5、性格開朗，意志堅強，適當(dāng)休息者效果好。8/23/202422DSA介入術(shù)與護(hù)理配合腦血管造影術(shù)是檢查腦血管病的最有效方法之一。它是通過將含碘造影劑注入到頸內(nèi)動脈或椎動脈，使腦血管顯影，來了解腦血管本身的形態(tài)和病變，以及病變的性質(zhì)和范圍。這項檢查對診斷腦血管病具有特殊價值。

腦血管造影8/23/202423DSA介入術(shù)與護(hù)理配合適應(yīng)癥

1、腦出血病人而有手術(shù)搶救指征者，但血腫位置不明確，需要作腦血管造影。2、腦出血疑有硬膜外或硬膜下血腫者。3、蛛網(wǎng)膜下腔出血多由顱內(nèi)動脈瘤或血管畸形所致。為明確診斷，以便手術(shù)治療。4、腦瘤病人有中風(fēng)發(fā)作，與腦出血、腦梗塞鑒別診斷。5、頸內(nèi)動脈頸外段病變時，有手術(shù)條件者，應(yīng)進(jìn)行血管造影。8/23/202424DSA介入術(shù)與護(hù)理配合8/23/202425DSA介入術(shù)與護(hù)理配合增強CT前準(zhǔn)備檢查前禁食禁飲4小時，腹部檢查者帶1000ml水，檢查前喝；其余病人帶500ml水，檢查后喝。必須有家屬陪同，檢查前一天向病人和家屬做簡單宣教。冠狀動脈及其他部位的CTA患者帶紅色20G留置針及敷貼，其余病人帶藍(lán)色22G留置針及敷貼。檢查后24小時內(nèi)病情允許者囑病人多飲水。盡量嚴(yán)格按照預(yù)約時間前來檢查。