真菌的分類和抗真菌藥物培訓(xùn)課件

病例分享入院病史患者男性，37歲，企業(yè)職員，浙江溫州人急性白血病化療后高熱1個(gè)半月1真菌的分類和抗真菌藥物8/23/2024病例分享現(xiàn)病史：患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左前臂皮膚散在瘀點(diǎn)，伴牙齦出血血常規(guī)：白細(xì)胞20.14*109/L，血小板9*109/L，幼稚細(xì)胞0.59；骨穿提示伴嗜酸性粒細(xì)胞增多的急性粒-單核細(xì)胞白血病(AML-M4E0)2真菌的分類和抗真菌藥物8/23/2024病例分享開始予IA方案(去甲氧柔紅霉素10mgd1-3，阿糖胞苷200mgd1-7)化療，化療后出現(xiàn)骨髓抑制、粒缺?；熀蟮谖逄煅Ｒ?guī)：白細(xì)胞1.57*109/L，中性粒細(xì)胞0.312，血紅蛋白63g/L，血小板34*109/L。第九天開始發(fā)熱，體溫39.5℃，予亞胺培南-西司他丁、莫西沙星、萬(wàn)古霉素等抗感染治療，體溫?zé)o明顯下降。血培養(yǎng)真菌陽(yáng)性(口頭報(bào)告)。3真菌的分類和抗真菌藥物8/23/2024病例分享10天后，白細(xì)胞降至0.34*109/L，G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)均陰性，開始伏立康唑經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療，拔除PICC導(dǎo)管，體溫有所下降。血培養(yǎng)正式報(bào)告為熱帶念珠菌，兩性霉素B敏感，伏立康唑中介。改用兩性霉素B，3天后血象、體溫恢復(fù)正常?？紤]到兩性霉素B的不良反應(yīng)，3天后更換為伏立康唑。但患者再次發(fā)熱。此時(shí)，血培養(yǎng)再次提示熱帶念珠菌，伏立康唑、兩性霉素B均敏感。治療方案改為卡泊芬凈(70md/d1d，50mg/d10d)。最高體溫降至38℃4真菌的分類和抗真菌藥物8/23/2024病例分享7天后患者出現(xiàn)右上腹不適，CT提示肝內(nèi)多發(fā)低密度灶，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞8.23*109/L，中性粒細(xì)胞0.678，G試驗(yàn)1719.2pg/ml，考慮播散性念珠菌病，治療方案改為兩性霉素B，患者體溫可降為正常，但隨之出現(xiàn)低熱。停藥后患者出現(xiàn)高熱，多次血培養(yǎng)陰性，同時(shí)仍有高熱39℃，伴右上腹和右胸部不適。5真菌的分類和抗真菌藥物8/23/2024與真菌相關(guān)的問題Q1：真菌的分類。Q2：抗真菌藥物的分類。Q3：經(jīng)過長(zhǎng)期抗真菌藥物治療仍然發(fā)熱，是念珠菌感染沒有控制還是合并其他感染。6真菌的分類和抗真菌藥物8/23/2024真菌分類真菌有單細(xì)胞和多細(xì)胞兩類。單細(xì)胞真菌又稱酵母菌，多細(xì)胞真菌又稱霉菌，有些真菌在條件發(fā)生改變時(shí)，兩種形態(tài)發(fā)生互變，稱為二相性真菌7真菌的分類和抗真菌藥物8/23/2024單細(xì)胞真菌:呈圓形或橢圓形酵母型:不產(chǎn)生菌絲，由母細(xì)胞芽生方式繁殖，芽體脫離母細(xì)胞，其菌落與細(xì)菌菌落相似類酵母型：芽生方式繁殖.當(dāng)芽生孢子不脫離母細(xì)胞并多個(gè)相連，其延長(zhǎng)的芽體可伸進(jìn)培養(yǎng)基內(nèi)，形成假菌絲。菌落與前者相似，但在培養(yǎng)基內(nèi)可見假菌絲體8真菌的分類和抗真菌藥物8/23/2024

多細(xì)胞真菌基本上都是由菌絲和孢子兩大部分組成9真菌的分類和抗真菌藥物8/23/20241菌絲孢子出嫩芽，稱為芽管。芽管逐漸延長(zhǎng)呈絲狀，稱為菌絲。菌絲可長(zhǎng)出許多分枝，交織成團(tuán)，稱菌絲體2

孢子是真菌的繁殖器官一條菌絲可長(zhǎng)出多個(gè)孢子在適宜條件下可發(fā)芽生出芽管，發(fā)育成菌絲10真菌的分類和抗真菌藥物8/23/202411真菌的分類和抗真菌藥物8/23/2024芽生孢子假菌絲關(guān)節(jié)孢子

大分生孢子孢子囊孢子12真菌的分類和抗真菌藥物8/23/2024菌落類型（沙保弱培養(yǎng)基）：1.酵母型菌落菌落圓形、柔軟、光滑、濕潤(rùn)。隱球菌菌落即屬此型。有部分單細(xì)胞真菌出芽繁殖后，其牙管延長(zhǎng)不與母體分離，形成假菌絲，其延長(zhǎng)的芽體可伸進(jìn)培養(yǎng)基內(nèi)，稱為類酵母型菌落。白色念珠菌菌落即屬此型2.絲狀型菌落菌落系由多細(xì)胞菌絲體所組成，由于菌絲一部分向空中生長(zhǎng)，并形成孢子，從而使菌落呈絮狀。見于大多數(shù)絲狀真菌或霉菌的菌落13真菌的分類和抗真菌藥物8/23/2024白色念珠菌菌落14真菌的分類和抗真菌藥物8/23/2024曲霉菌15真菌的分類和抗真菌藥物8/23/2024青霉菌16真菌的分類和抗真菌藥物8/23/202417真菌的分類和抗真菌藥物8/23/2024臨床常見真菌淺部真菌皮下組織感染真菌地方流行性真菌機(jī)會(huì)致病性真菌18真菌的分類和抗真菌藥物8/23/2024淺部真菌寄生或腐生于角蛋白組織(表皮角質(zhì)層、毛發(fā)、甲板)的真菌統(tǒng)稱淺部真菌一般不侵入皮下組織或內(nèi)臟，故不引起全身感染皮膚癬菌

角層癬菌19真菌的分類和抗真菌藥物8/23/2024寄生于皮膚角蛋白組織的淺部真菌，可引起皮膚癬，以手足癬最多見表皮癬菌屬：侵犯人表皮、甲板，但不侵犯毛發(fā)。臨床上可致體癬、足癬、手癬、股癬和甲癬等毛癬菌屬：侵犯皮膚、毛發(fā)和指(趾)甲小孢子菌屬：侵犯皮膚和毛發(fā)頭癬可用灰黃霉素、伊曲康唑等;體癬和股癬宜用伊曲康唑，甲癬可用灰黃霉素和伊曲康唑20真菌的分類和抗真菌藥物8/23/2024腐生于皮膚角層很淺表及毛干表面的淺部真菌，引起角層型和毛發(fā)型病變糠秕孢馬拉色菌病：皮膚表面出現(xiàn)黃褐色薄糠狀鱗屑樣的花斑癬（漢斑）何德毛結(jié)節(jié)菌白吉利毛抱子茵汗斑對(duì)外用藥物敏感，如20%-30%硫代硫酸鈉液、1%克霉唑霜、益康唑乳液或1%咪康唑乳液等，療效很好只要堅(jiān)持治療與加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，不難治愈，一般無(wú)需內(nèi)服抗真菌藥21真菌的分類和抗真菌藥物8/23/2024皮下組織感染真菌著色真菌與孢子絲菌，經(jīng)外傷侵入皮下，一般感染只限于局部，但也可擴(kuò)散至周圍組織孢子絲菌經(jīng)淋巴管擴(kuò)散為腐生性真菌，其中主要的病原菌是申克孢子絲菌（雙相真菌）人類通過有創(chuàng)傷的皮膚接觸染菌土壤或植物引起感染，局部皮膚形成亞急性或慢性肉芽腫，使淋巴管出現(xiàn)鏈狀硬結(jié)，稱為孢子絲菌性下癤亦可經(jīng)口或呼吸道侵入，沿血行擴(kuò)散至其他器官治療可口服飽和碘化鉀溶液或伊曲康唑。若引起深部感染，可用兩性霉素B治療著色真菌經(jīng)血液或淋巴管擴(kuò)散一般由外傷侵入人體，感染多發(fā)于顏面、下股、臀部等暴露部位，病損皮膚呈境界鮮明的暗紅色或黑色區(qū)，故稱著色真菌病。亦侵犯深部組織，呈慢性感染過程。在機(jī)體全身免疫力低下時(shí)可侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)生腦內(nèi)感染22真菌的分類和抗真菌藥物8/23/2024地方流行性真菌地方流行性真菌具有地方流行的特點(diǎn)，其所引起的感染癥狀多不明顯，有自愈傾向；該感染雖有組織或器官的特異性，但亦可擴(kuò)散至全身任何器官，嚴(yán)重者甚至可引起死亡均屬雙相型真菌:一類特殊的致病真菌，在不同的溫度條件下可產(chǎn)生不同的形態(tài)學(xué)特征，如在人體內(nèi)部寄生或在37度條件下產(chǎn)生酵母，而在室溫條件下則產(chǎn)生霉菌(菌絲相)

對(duì)常用的酮康唑和兩性霉素B菌敏感23真菌的分類和抗真菌藥物8/23/2024機(jī)會(huì)致病性真菌部分機(jī)會(huì)致病菌是機(jī)體正常菌群的成員，如白假絲酵母菌及其相關(guān)的酵母菌。機(jī)體免疫力低下為常見的致病條件，屬內(nèi)源性感染;而其他機(jī)會(huì)致病菌則多屬外源性感染，因?yàn)樗鼈儚V泛分布于士壤、水和空氣中假絲酵母屬（念珠菌）隱球菌屬肺孢子菌屬曲霉屬毛霉屬等24真菌的分類和抗真菌藥物8/23/2024假絲酵母屬假絲酵母屬中有81個(gè)種，其中10個(gè)種有致病性白假絲酵母是本屬最常見的致病菌，可引起皮膚、黏膜和內(nèi)臟的急性或慢性炎癥，即白假絲酵母病通常存在于人的皮膚及口腔、上呼吸道、陰道與腸道黏膜，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)菌群失調(diào)或抵抗力下降時(shí)(如AIDS)，可引起各種白假絲酵母病對(duì)白假絲酵母病的高危人群未建立起有效的預(yù)防措施治療：常用氟康唑，效果較好25真菌的分類和抗真菌藥物8/23/2024隱球菌屬--新生隱球菌種類較多，包括17個(gè)種和8個(gè)變種，在自然界分布廣泛，鴿糞中大量存在，也存在于人的體表、口腔和糞便中呼吸道吸后引起感染，最初感染灶多為肺部。肺部感染一般預(yù)后良好。但從肺部可以播散至全身其他部位，播散病灶可發(fā)生在各個(gè)組織和臟器，最易侵犯的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起慢性腦膜炎。腦及腦膜的隱球菌病預(yù)后不良，如不治療，常導(dǎo)致患者死亡鳥糞是動(dòng)物和人的主要傳染源。減少鴿子數(shù)量，或用堿處理鴿糞，可控制此病的發(fā)生治療肺部或皮膚病變，用氟胞嘧啶、酮康唑、伊曲康唑有效中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病可選用兩性霉素B、靜脈滴注或伊曲康唑口服，必要時(shí)加用鞘內(nèi)注射26真菌的分類和抗真菌藥物8/23/2024曲霉屬?gòu)V泛分布與自然界，種類繁多，總數(shù)可達(dá)800余種，分類鑒定比較復(fù)雜。少數(shù)屬于機(jī)會(huì)致病菌。主要致病菌有煙曲霉、黃曲霉

、黑曲霉、土曲霉、構(gòu)巢曲霉5種，以煙曲霉最為常見。27真菌的分類和抗真菌藥物8/23/2024曲霉屬曲霉能侵犯機(jī)體許多部位，統(tǒng)稱曲霉病肺曲霉病、全身性曲霉病、中毒與致癌（黃曲霉毒素與肝癌密切相關(guān)）呼吸系統(tǒng)曲霉病可使用兩性霉素B。真菌球型肺曲霉病，可用于氟胞嘧啶進(jìn)行管內(nèi)注人，適當(dāng)變換體位，使藥物注人空洞內(nèi)，可收到良好的治療效果。據(jù)報(bào)道，伊曲康唑亦適于曲霉病的治療28真菌的分類和抗真菌藥物8/23/2024毛霉屬毛霉屬于接合菌亞門，廣泛存在于自然環(huán)境中，常引起食物霉變。毛霉引起的感染稱毛霉病，通常發(fā)生重癥疾病的晚期，機(jī)體抵抗力極度衰弱時(shí)合并本菌感染多首先發(fā)生在鼻或耳部，經(jīng)口腔唾液流入上頜竇和眼眶，引起壞死性炎癥和肉芽腫，再經(jīng)血流侵人腦部，引起腦膜炎。亦可擴(kuò)散至肺、胃腸道等全身各器官，死亡率較高。由于本病發(fā)病急，病情進(jìn)展快，故生前診斷困難，多通過尸檢病理診斷確診無(wú)特效治療方法，可早期應(yīng)用兩性霉素B、試用外科切除病灶及積極治療相關(guān)疾病29真菌的分類和抗真菌藥物8/23/2024鐮刀菌茄病鐮刀菌、尖抱鐮刀菌、串珠鐮刀菌引起一些淺部真菌病，如真菌性角膜炎、爪真菌病，還可引起深部真菌病。一般是從鼻竇，呼吸道及皮膚入侵，再感染其他器官，如肺、肝、脾、腎等30真菌的分類和抗真菌藥物8/23/2024肺孢子菌屬發(fā)病初期為間質(zhì)性肺炎，病情迅速發(fā)展，重癥患者因窒息在2-6周內(nèi)死亡，未經(jīng)治療的患者病死率幾乎為100%。肺孢子菌也可引起中耳炎、肝炎、結(jié)腸炎等引起的疾病無(wú)有效的預(yù)防方法。對(duì)長(zhǎng)期大量應(yīng)用免疫抑制劑的患者應(yīng)警惕誘發(fā)肺孢子菌肺炎，對(duì)患者應(yīng)進(jìn)行隔離。及早的治療可有效的降低死亡率。對(duì)多種抗真菌藥物不敏感。用藥首選復(fù)方新諾明，還可聯(lián)合應(yīng)用克林霉素和伯氨喹啉。31真菌的分類和抗真菌藥物8/23/2024抗真菌藥物分類32真菌的分類和抗真菌藥物8/23/2024多烯類藥物（polyenes）

這類藥物通過與真菌細(xì)胞膜上的麥角固醇結(jié)合，使細(xì)胞膜上形成微孔，改變膜的通透性，從而引起細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)的外滲，導(dǎo)致真菌死亡。臨床常用的多烯類藥物包括兩性霉素B及其三種脂化兩性霉素B、制霉菌素等。33真菌的分類和抗真菌藥物8/23/2024吡咯類藥物（azoles）作用機(jī)制：這類藥物通過抑制細(xì)胞色素P450依賴酶，使麥角固醇合成受阻從而破壞了真菌細(xì)胞的完整性；供外用：克霉唑、益康唑、咪康唑、聯(lián)苯芐唑、酮康唑等。供系統(tǒng)使用：酮康唑、咪康唑、伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑等。

34真菌的分類和抗真菌藥物8/23/2024嘧啶類藥物5-氟胞嘧啶進(jìn)入人體內(nèi)后，能選擇性地進(jìn)入真菌細(xì)胞內(nèi)，在真菌細(xì)胞的胞嘧啶脫氨酶的作用下轉(zhuǎn)化為一種抗代謝產(chǎn)物—氟尿嘧啶取代RNA中的尿嘧啶，從而干擾了真菌正常蛋白的合成。從而達(dá)到抗真菌的作用35真菌的分類和抗真菌藥物8/23/2024作用于真菌細(xì)胞壁的藥物真菌細(xì)胞壁的主要組分為β-葡聚糖、幾丁質(zhì)和甘露聚糖蛋白復(fù)合物，通過抑制或干擾這些成分的合成可以有效地抑制和殺滅真菌。由于哺乳動(dòng)物沒有細(xì)胞壁，因此，這類藥物可選擇性作用于真菌。

36真菌的分類和抗真菌藥物8/23/2024根據(jù)其作用機(jī)制不同,該類藥物可分為三大類：β-(1,3)葡聚糖合成酶抑制劑（如睫狀真菌素cilofungin、卡泊芬凈caspofungin、棘球白素echinocandins、penumocandins等）幾丁質(zhì)合成酶抑制劑（尼可霉素Z、XnikkomycinZ、X、多氧霉素polyoxiins等）作用于甘露聚糖和甘露聚糖蛋白復(fù)合物（普那米星pradimicin、貝那米星AbenanomicinA等）的藥物。37真菌的分類和抗真菌藥物8/23/2024AMB兩性霉素BFCZ氟康唑ITZ伊曲康唑VCZ伏立康唑PCZ泊沙康唑CF卡泊芬凈MF米卡芬凈AF安尼芬凈38真菌的分類和抗真菌藥物8/23/2024慢性播散性念珠菌病治療療程相當(dāng)長(zhǎng)，且體