社區(qū)慢性病防治和管理培訓課件

問題什么是慢性??？為什么要管理慢性??？（主要性、嚴重性、優(yōu)勢）管理的手段？內(nèi)容？方法?8/23/20241社區(qū)慢性病防治和管理

什么是慢性?。?/23/20242社區(qū)慢性病防治和管理慢性非傳染性疾病定義廣義

一切因生活方式和環(huán)境因素造成的，可以通過良好的生活方式和環(huán)境因素改善進行外因控制的非傳染性慢性疾病。狹義

是一組發(fā)病潛伏期長，一旦得病，不能自愈，且很難治愈的非傳染性疾病。8/23/20243社區(qū)慢性病防治和管理慢性病特點常見病、多發(fā)病發(fā)病隱匿，潛伏期長多因素致病，一果多因，個人生活方式占主要地位一體多病，一因多果，相互關(guān)聯(lián)，共同依存，骨牌效應增長幅度加快，發(fā)病年齡呈年輕化趨勢8/23/20244社區(qū)慢性病防治和管理為什么管理慢性??？8/23/20245社區(qū)慢性病防治和管理（一）慢性病流行現(xiàn)狀8/23/20246社區(qū)慢性病防治和管理2003年死因構(gòu)成比

全球

中國慢?。?00萬）意外傷害（100萬）傳染?。?00萬）慢?。?300萬）傳染?。?800萬）意外傷害（500萬）32.1%58.9%8.9%32.1%58.9%8.9%8/23/20247社區(qū)慢性病防治和管理2005年世界衛(wèi)生組織報告

（全球總死亡人數(shù)為5800萬，慢病死亡3500萬）8/23/20248社區(qū)慢性病防治和管理

2002年中國居民營養(yǎng)與健康調(diào)查結(jié)果高血壓患者1.6億（18.8%）血脂異?，F(xiàn)患人數(shù)1.6億超重者2億肥胖者6000萬2007-2008年全國14個省糖尿病患病流調(diào)結(jié)果糖尿病患病率9.7%（2002年4.5%）推算患者9200萬糖尿病前期患病率達15.5%糖尿病前期患者1.48億（2002年2000萬）8/23/20249社區(qū)慢性病防治和管理8/23/202410社區(qū)慢性病防治和管理8/23/202411社區(qū)慢性病防治和管理河南省15歲以上居民主要慢性病患病

狀況嚴峻

(2002年河南省居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報告)

高血壓粗患病率29.9%(全國17.65%)標化患病率為29.1%（全國12.3%）估計全省患者1716.4萬人糖尿病患病率5.0%（全國3.9%）估計全省患者320萬，45歲以下占2.2%，年輕化趨勢8/23/202412社區(qū)慢性病防治和管理河南省城市居民主要慢性病患病

（2006年河南省城市社區(qū)慢性病監(jiān)測點統(tǒng)計報表）高血壓冠心病腦血管病糖尿病慢性支氣管阻塞綜合癥腫瘤8/23/202413社區(qū)慢性病防治和管理我國慢性病流行狀況已成為我國主要公共衛(wèi)生問題增長呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢人口老齡化和城市化進程對慢性病的流行產(chǎn)生影響造成巨大的疾病負擔8/23/202414社區(qū)慢性病防治和管理呼吸病心臟病腦血管病惡性腫瘤代謝病消化病

慢性非傳染性疾病死亡率持續(xù)上升8/23/202415社區(qū)慢性病防治和管理慢病對我國社會經(jīng)濟的影響導致醫(yī)療費用過快增長，經(jīng)濟負擔不堪重負貧困問題：因病致貧、因病返貧嚴重威脅我國勞動力人口健康，造成巨大社會負擔對社會保障體系構(gòu)成威脅影響健康安全和社會穩(wěn)定8/23/202416社區(qū)慢性病防治和管理醫(yī)療費用迅速攀升，經(jīng)濟負擔沉重慢病是造成我國醫(yī)療費用上漲的主要原因，1989~1994年慢病治療費用年遞增21.58%的速度高于衛(wèi)生總費用年均20.9%的增長速度8/23/202417社區(qū)慢性病防治和管理（四）慢病防治策略“3個環(huán)節(jié)”“3個人群”8/23/202418社區(qū)慢性病防治和管理（二）慢性病危險因素遺傳、環(huán)境、年齡、生活方式、肥胖等WHO2002年發(fā)表了飲食、體力活動和健康關(guān)系的報告，指出不健康飲食(70%)和靜坐生活方式(82.0%)是冠心病、腦卒中、高血壓、2型糖尿病和某些腫瘤和肥胖的主要危險因素。8/23/202419社區(qū)慢性病防治和管理循環(huán)系疾病，腫瘤和慢性呼吸性疾病的危險因素不可修飾的危險因素年齡性別基因行為危險因素吸煙膳食酗酒運動社會經(jīng)濟文化環(huán)境過度性危險因素

血壓血糖

BMI結(jié)局冠心病腦卒中周圍血管疾病數(shù)種腫瘤慢性阻塞性肺部疾患和肺氣腫

8/23/202420社區(qū)慢性病防治和管理超重和肥胖全球有10億人超重，3億人肥胖23%的中國人BMI大于25，但由于人口基數(shù)大，人群超重和肥胖的絕對人口數(shù)約為2000萬8/23/202421社區(qū)慢性病防治和管理

我國煙草使用現(xiàn)狀2002年調(diào)查，男性吸煙率為66.0%，女性為3.08%；15歲以上吸煙者達3.5億，比1996年增加了3000萬；人們對煙草危害健康的知識增加，但西部仍然匱乏。60%以上的公共場所禁止吸煙，45%支持禁止煙草廣告，但地區(qū)差異較大。8/23/202422社區(qū)慢性病防治和管理

幾種危險因素對于冠心病發(fā)病的相對危險和人群歸因危險度百分比

(PRC-USA合作研究)

危險因素患病率%RR人群歸因危險度%

高血壓16.74.0233.52

糖尿病1.83.013.49高總膽固醇8.11.151.20

吸煙44.51.8645.27高血壓（≥140/或90mmHg),糖尿?。‵G≥126比110mg/dl）,高總膽固醇（≥230mg/dl),吸煙（比不吸）8/23/202423社區(qū)慢性病防治和管理

高危人群確定標準-1

具有以下1項及以上的危險因素，即可視為高血壓高危人群收縮壓介于120-139mmHg之間和/或80-89mmHg之間超重或肥胖（BMI≥24kg/m2)高血壓家族史（一、二級親屬）4、長期過量飲酒（100ml/每天，4次/周）5、長期膳食高鹽8/23/202424社區(qū)慢性病防治和管理高危人群確定標準-2具有以下1項及以上的危險因素，即可視為糖尿病高危人群年齡≥40歲有糖尿病陽性家族史肥胖者糖調(diào)節(jié)受損曾患妊娠糖尿病的婦女、娩出巨大兒的婦女高血壓、高血脂者8/23/202425社區(qū)慢性病防治和管理

社區(qū)管理慢性病效果怎樣？8/23/202426社區(qū)慢性病防治和管理方案既往實施效果管理人群血壓下降顯著8/23/202427社區(qū)慢性病防治和管理方案既往實施控制效果人數(shù)血壓控制人數(shù)控制率(%)規(guī)律服藥47136176.65未規(guī)律服藥893539.33χ250.3424P<0.0001（差異有顯著性）

服藥依從性與血壓控制情況(中關(guān)村社區(qū))8/23/202428社區(qū)慢性病防治和管理管理前/后血壓控制情況（成都，2004）方案既往實施控制效果例數(shù)管理前血壓控制率管理后血壓控制率P值女13344.3672.93P＜0.001男9442.5569.15P＜0.0018/23/202429社區(qū)慢性病防治和管理成都市常住人口

高血壓患病率4.63％糖尿病1.09％推算患病人數(shù)管理率（管理的病例數(shù)/推算的患病人數(shù)）控制滿意人數(shù)（管理的人數(shù)×控制率）控制率(管理病例中控制滿意的人數(shù)/推算的患病人數(shù))高血壓217674.9％79036％糖尿病51280.0％22043％8/23/202430社區(qū)慢性病防治和管理

慢性病能預防嗎？？？

能！通過改變不健康的生活方式可有效預防

80%心臟病90%的2型糖尿病1/3的癌癥8/23/202431社區(qū)慢性病防治和管理為什么選擇高血壓&糖尿?。?？？患病率高（高血壓患病15歲以上18.8%，1.6億）增長速度快（高血壓患病率比1959-1979年增加了31%；糖尿病與1996年比上升了40%）并發(fā)癥多（心、腦血管疾病、心臟病、眼部疾病、腎病等）8/23/202432社區(qū)慢性病防治和管理致殘致死率高（糖尿病死亡人數(shù)可能增長50%）主動控制效果突出（90%的2型糖尿病可預防）先期探索，積累經(jīng)驗8/23/202433社區(qū)慢性病防治和管理高血壓知曉率、治療率及控制率

(1991，2002)8/23/202434社區(qū)慢性病防治和管理我省慢性病防治現(xiàn)狀

(2002年河南省居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報告)

高血壓知曉率48.2%治療率36.7%控制率25.5%糖尿病知曉率低于50%治療率34.2%控制率25.3%患者自我監(jiān)測11.4%，農(nóng)村4.4%8/23/202435社區(qū)慢性病防治和管理問題???為什么控制效果不好？能不能做好？8/23/202436社區(qū)慢性病防治和管理慢性病控制面臨的主要問題以往是由于慢病防治機制不健全（疾控、醫(yī)療、社區(qū)）籌資機制不完善（政府購買衛(wèi)生服務，養(yǎng)事代替養(yǎng)人）在條條管理、條塊分割的管理服務體制下,部門利益和公共責任發(fā)生嚴重沖突,使許多公共衛(wèi)生任務不能有效利用社區(qū)衛(wèi)生服務平臺。降低了疾病控制效率和效力。8/23/202437社區(qū)慢性病防治和管理慢性病控制面臨的主要問題?？苹?、防治脫節(jié)的控制模式，防治效果有限。缺乏相應的社區(qū)衛(wèi)生服務適宜技術(shù)和相關(guān)的技術(shù)標準，醫(yī)療質(zhì)量得不到保障?！耙匀藶楸尽钡睦砟钔Ａ粼诠芾碚吆头照呖陬^上，沒有轉(zhuǎn)化為實際行動只有責任，沒有有效激勵。8/23/202438社區(qū)慢性病防治和管理慢性病控制面臨的主要問題現(xiàn)在是內(nèi)部缺乏管理機制(職責分工落實\系列制度建立運行)沒有真正理解慢病管理,流于形式培訓不到位,技術(shù)規(guī)范未掌握(范圍\內(nèi)容)缺少工作流程,管理工作難于落實不適應日常管理工作的需求缺乏個性化行為干預(有,但粗淺,低效)欠缺督導\考核管理8/23/202439社區(qū)慢性病防治和管理

（三）社區(qū)管理慢性病的優(yōu)勢8/23/202440社區(qū)慢性病防治和管理策略分析CHS（社區(qū)衛(wèi)生服務）優(yōu)勢是什么？病人相對固定，醫(yī)患關(guān)系密切，患者方便，家庭醫(yī)生，團隊精神。CHS的劣勢是什么？費用也不低，科室不全，設備差，技術(shù)威信低。8/23/202441社區(qū)慢性病防治和管理運用差異策略采用“一對一”、“貼心式”的戰(zhàn)術(shù)達到便捷、周位的服務效果結(jié)論：

社區(qū)衛(wèi)生服務是慢病防治的優(yōu)化平臺8/23/202442社區(qū)慢性病防治和管理社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的任務與職責8/23/202443社區(qū)慢性病防治和管理（一）社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的基本任務

“六位一體”健康教育與健康促進疾病預防(傳染病\地方病\寄生蟲病\慢性病干預\免疫接種\疫情上報\突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急等)基本醫(yī)療保健(婦保\兒保\孕產(chǎn)婦圍保\慢性病病例管理---登記、建檔、隨訪管理)康復計劃生育

8/23/202444社區(qū)慢性病防治和管理(二)社區(qū)診斷概念

研究在特定的時間與特定的范圍內(nèi)人群中健康狀況或疾病與有關(guān)變量（影響健康的因素）的關(guān)系對衛(wèi)生狀況及其發(fā)展趨勢進行測量判斷生物、社會、經(jīng)濟、生態(tài)、文化、政治等重要因素對疾病和健康的影響對衛(wèi)生服務的需求、提供和利用及其趨勢進行評價和分析對衛(wèi)生措施、政策進行效果、效益評價，對衛(wèi)生信息進行分析等8/23/202445社區(qū)慢性病防治和管理(二)社區(qū)診斷作用確定社區(qū)衛(wèi)生狀況判斷主要衛(wèi)生問題（優(yōu)先領(lǐng)域）定量危險因素、確定高危人群合理分配和利用有限資源、最大限度促進人群健康為制定社區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃、實施有效管理、科學評價提供依據(jù)8/23/202446社區(qū)慢性病防治和管理社區(qū)診斷內(nèi)容社會人口學診斷（社區(qū)特點、人口學特征、經(jīng)濟狀況）流行病學診斷行為與環(huán)境診斷教育與組織診斷管理與政策診斷8/23/202447社區(qū)慢性病防治和管理社區(qū)診斷步驟1.確定所需要的信息：社會人口學環(huán)境與行為教育與組織管理與政策

2.信息的收集：

利用現(xiàn)有資料（整理與分析）定性方法收集資料（專題小組討論、訪談、咨詢）定量方法收集資料（抽樣調(diào)查、普查）攝影法

8/23/202448社區(qū)慢性病防治和管理

社區(qū)診斷

步驟3.分析所獲的信息：簡單的衛(wèi)生統(tǒng)計分析流行病學分析歸納綜合分析

4.社區(qū)診斷報告：社區(qū)優(yōu)先衛(wèi)生問題社區(qū)重點干預對象社區(qū)重點干預因素8/23/202449社區(qū)慢性病防治和管理

確定社區(qū)的疾病防治重點1．引起大量死亡的疾病或死亡順位中的前幾位2．潛在壽命損失的主要原因和疾病3．本社區(qū)發(fā)病、死亡情況嚴重于全國平均水平的疾病4．與這些疾病和死亡相關(guān)的主要危險因素，包括行為和非行為危險因素社區(qū)診斷8/23/202450社區(qū)慢性病防治和管理社區(qū)診斷確定優(yōu)先干預的內(nèi)容1．依據(jù)對人群健康威脅的嚴重程度排序（該病致殘、致死率高；該病受累人群比例大；與該病相關(guān)的危險因素分布廣；該行為與疾病結(jié)局關(guān)系密切）2．依據(jù)危險因素的可干預性排序該因素是明確的致病因素該因素是可以測量、定量評價其消長的該因素是可以預防控制的，且有明確的健康效益該因素的干預措施是對象所能接受的，操作簡便的該因素的干預費用應是低度的8/23/202451社區(qū)慢性病防治和管理如何進行病例建檔規(guī)范管理？8/23/202452社區(qū)慢性病防治和管理病例管理的含義

指有組織地、主動地、多種途徑和方法為人群中患有某種特定疾病的所有患者提供衛(wèi)生保健服務。8/23/202453社區(qū)慢性病防治和管理（一）患者發(fā)現(xiàn)渠道社區(qū)首診的捕獲首次發(fā)現(xiàn)(35歲首診血壓測量制)在醫(yī)院已確診社區(qū)篩查活動宣傳日普查入戶調(diào)查重點人群的篩查社區(qū)健康體檢(健檔由死-活檔)健康檔案建立醫(yī)院等其他信息共享

8/23/202454社區(qū)慢性病防治和管理(二)登記內(nèi)容一般情況：——人口統(tǒng)計學資料（姓名、性別、年齡（出生年月）、民族、經(jīng)濟狀況、文化水平等）——聯(lián)系方式：住址、電話（手機）8/23/202455社區(qū)慢性病防治和管理(二)登記內(nèi)容病史：——個人病史（現(xiàn)病史、診斷時間），既往史，血壓和血糖控制情況，并發(fā)癥情況，用藥情況）——家庭成員相關(guān)病史8/23/202456社區(qū)慢性病防治和管理(二)登記內(nèi)容行為危險因素情況：——飲食（高鹽、高脂等）——運動（體力活動、休閑時運動）——吸煙（日吸煙量、連續(xù)吸煙年數(shù)）——飲酒（高低度、頻率）8/23/202457社區(qū)慢性病防治和管理(二)登記內(nèi)容檢查：——體格檢查BMI（身高、體重），腰圍和臀圍血壓——實驗室檢查血脂、血糖、糖化血紅蛋白、蛋白尿等心電圖、超聲心動圖、眼底、肝腎功能8/23/202458社區(qū)慢性病防治和管理（三）病例管理之建檔內(nèi)容1.患者基本情況2.隨訪情況3.年度體檢情況8/23/202459社區(qū)慢性病防治和管理（四）病例管理的目標個體控制病情改善癥狀患者自我管理能力建立良好健康行為

整體規(guī)范管理率（量、質(zhì)）控制率(良好+尚可)規(guī)范服藥率知曉率8/23/202460社區(qū)慢性病防治和管理

血壓＜140mmHg/90mmHg優(yōu)良

全年12個月中9個月以上血壓記錄＜140mmHg/90mmHg;尚可

全年有6-9個月時間血壓記錄＜140mmHg/90mmHg;不良

全年有6個月以下時間血壓記錄＜140mmHg/90mmHg;高血壓的控制指標8/23/202461社區(qū)慢性病防治和管理血糖控制指標

理想達標

空腹血糖<110(6.1)<126(7.0)餐后2小時血糖<140(7.8)<200(11.1)糖化血紅蛋白<6.5<7.5

8/23/202462社區(qū)慢性病防治和管理（五）病例管理的內(nèi)容與途徑方式內(nèi)容:藥物和非藥物性治療途徑:健康教育（提高防治知識水平\保健意識\自我管理技能\依從性）方式:

連續(xù)性隨訪管理8/23/202463社區(qū)慢性病防治和管理（六）病例管理建檔工作方法

人工方法微機管理8/23/202464社區(qū)慢性病防治和管理1.人工病例管理工作方法準備工作文件袋(每人一個\檔案編號)患者基本情況表每人一份高血壓或糖尿病患者年檢表每人每年一份高血壓或糖尿病患者隨訪表每人每月一張8/23/202465社區(qū)慢性病防治和管理1.人工病例管理工作方法

隨訪管理方法從文件柜當天對應的格子里拿出患者的隨訪表。填寫本次就診的信息（進行評估時填寫年檢表，進行隨訪時填寫隨訪表），填寫好后放入文件袋中。與患者約定下次隨訪日期，準備一張新的隨訪表，將該日期和患者的病歷號、姓名等填入新隨訪表中，然后將該表放入文件柜相應日期的格子中。8/23/202466社區(qū)慢性病防治和管理

2.計算機軟件系統(tǒng)管理方法

對來診者按病例管理工作流程進行詢問、電腦錄入基本情況表對確診病例建立病例檔案，填寫年檢登記表每日登錄查閱次日隨訪患者名單，做好隨訪工作、及時錄入隨訪信息8/23/202467社區(qū)慢性病防治和管理（七）隨訪管理--方式患者到社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)就診社區(qū)醫(yī)生到患者家中出診電話隨訪重點：主動與患者取得聯(lián)系8/23/202468社區(qū)慢性病防治和管理（七）隨訪管理--隨訪時間緊急轉(zhuǎn)診一周內(nèi)隨訪出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重兩周內(nèi)隨訪血壓/血糖控制不滿意或出現(xiàn)藥物副作用兩周時隨訪若情況未改善，轉(zhuǎn)診－兩周內(nèi)隨訪控制滿意一個月時隨訪8/23/202469社區(qū)慢性病防治和管理休息一下8/23/202470社區(qū)慢性病防治和管理

病例管理實施步驟8/23/202471社區(qū)慢性病防治和管理

社區(qū)高血壓、糖尿病病例管理流程圖及說明

8/23/202472社區(qū)慢性病防治和管理社區(qū)高血壓病例管理流程圖8/23/202473社區(qū)慢性病防治和管理社區(qū)糖尿病病例管理流程圖8/23/202474社區(qū)慢性病防治和管理

流程圖三步驟：

評估分類 處理

8/23/202475社區(qū)慢性病防治和管理第一節(jié)評估

高血壓急癥：腦血管意外視網(wǎng)膜病變左心衰竭心血管意外、心梗腎功能衰竭8/23/202476社區(qū)慢性病防治和管理危險情況評估（1）意識狀況提示危險的主訴劇烈頭痛視物模糊劇烈嘔吐心前區(qū)疼痛、心悸、胸悶肢體麻木及活動障礙提示危險的體征強迫體位心肺體征肢體水腫8/23/202477社區(qū)慢性病防治和管理血壓評估（2）收縮壓≥180mmHg舒張壓≥110mmHg有前述危險體征之一血壓高于正常的妊娠或哺乳期婦女有不能處理的其它疾病規(guī)律治療2-3個月,血壓不能控制者選擇轉(zhuǎn)診收縮壓<180mmHg且舒張壓<110mmHg繼續(xù)以下步驟。8/23/202478社區(qū)慢性病防治和管理基本信息收集（3）對初診居民要詢問是否曾在其它醫(yī)院確診過高血壓詢問居民基本信息病歷號，姓名，就診日期等詢問居民近期是否有如下癥狀和體征頭痛頭暈、惡心嘔吐、眼花耳鳴、呼吸困難、心悸胸悶、鼻衄出血不止8/23/202479社區(qū)慢性病防治和管理既往疾病信息收集腦血管疾病心臟疾病腎臟疾病血管疾病眼部疾病肝臟疾病缺血性卒中心肌梗死糖尿病腎病夾層動脈瘤視網(wǎng)膜出血或滲出脂肪肝腦出血心絞痛腎功能衰竭癥狀性動脈疾病視乳頭水腫

蛛網(wǎng)膜下腔出血冠狀動脈血運重建急、慢性腎炎

白內(nèi)障

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）充血性心力衰竭

8/23/202480社區(qū)慢性病防治和管理對居民進行全面的檢查（4）詢問患者生活習慣輔助檢查體重、身高、BMI血壓、視力、眼底血糖、尿常規(guī)、血常規(guī)、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血漿纖維蛋白原心電圖、超聲／X線檢查等進行一般體格檢查

說明：若本社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)無相應檢查條件，可建議患者每年到上級醫(yī)院進行一次全面檢查。對于肥胖（BMI≥24）的高血壓患者，應每半年檢查一次血脂（總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。8/23/202481社區(qū)慢性病防治和管理建立健康、病例檔案基本情況表（表1，粉紅色表）初診未建健康檔案者、血壓高于正?；蚣韧淮_診為高血壓者高血壓患者年檢表（表2，藍色表）確診高血壓患者高血壓患者隨訪表（表3，黃色表）高血壓患者在每次管理過程中8/23/202482社區(qū)慢性病防治和管理第二節(jié)分類依據(jù)：參考“中國高血壓診斷治療指南”根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的特點依據(jù)血壓控制情況類別血壓控制滿意血壓控制差8/23/202483社區(qū)慢性病防治和管理血壓控制滿意（1）收縮壓<140mmHg

且舒張壓<90mmHg既往未被確診為高血壓患者既往曾被其它醫(yī)院確診為高血壓患者血壓正常，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血壓正常，有藥物副作用血壓正常，出現(xiàn)并新發(fā)癥或原并發(fā)癥加重8/23/202484社區(qū)慢性病防治和管理血壓控制不滿意（2）180mmHg≥收縮壓≥140mmHg和（或）110mmHg≥舒張壓≥90mmHg既往未被確診為高血壓患者既往曾被其它醫(yī)院確診為高血壓患者血壓不滿意，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血壓不滿意，有藥物副作用血壓不滿意，出現(xiàn)并新發(fā)癥或原并發(fā)癥加重8/23/202485社區(qū)慢性病防治和管理第三節(jié)處理總則未患高血壓居民定期測量血壓可疑高血壓居民建議復查，必要時協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院；已確診的高血壓患者納入本手冊進行分類管理8/23/202486社區(qū)慢性病防治和管理處理（1）——此次血壓控制滿意從未被確診為高血壓年齡<50歲，每年至少要監(jiān)測一次血壓年齡≥50歲，每半年至少監(jiān)測一次血壓既往被確診為高血壓，則繼續(xù)原方案治療，滿1月時隨訪；調(diào)整用藥，2周時隨訪1次向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，并在2周內(nèi)隨訪8/23/202487社區(qū)慢性病防治和管理處理（2）——此次血壓控制差既往未確診為高血壓分析原因觀察三天復查確定轉(zhuǎn)診與否既往被確診為高血壓分析用藥情況觀察藥物副作用觀察并發(fā)癥8/23/202488社區(qū)慢性病防治和管理處理（3）——其他合并癥處理根據(jù)相關(guān)疾病診療規(guī)范管理告訴與教育告知參加病例管理花費少且危險性小。生活方式的調(diào)整可有效降低血壓并降低其它心血管危險因素下次隨訪的時間。有針對性的健康教育提出改進意見共同制定生活方式改進目標8/23/202489社區(qū)慢性病防治和管理處理（4）——警示告訴患者如有下列異常須立即復診頭暈頭痛惡心嘔吐心悸胸悶心前區(qū)疼痛視物模糊、眼痛四肢發(fā)麻、水腫、間歇性跛行8/23/202490社區(qū)慢性病防治和管理社區(qū)糖尿病病例管理流程圖說明病例范圍2型糖尿病目的早發(fā)現(xiàn)規(guī)范治療減少并發(fā)癥

正常血糖IFG(空腹血糖受損）IGT（糖耐量減低）糖尿病DM糖尿病

11.16.17.07.88/23/202491社區(qū)慢性病防治和管理第一節(jié)評估危險情況和體征檢查看：有意識改變嗎？當患者出現(xiàn)意識模糊、瞻妄、昏迷等情況時，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。問：當時是否有如下癥狀？患者呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）？患者是否心慌、出汗？是否食欲減退、惡心、嘔吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？上述任何一項癥狀/體征出現(xiàn)異常，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。8/23/202492社區(qū)慢性病防治和管理評估（1）檢查人群第一次來機構(gòu)的35歲以上居民需要檢測血糖的居民或病人檢查血糖：空腹或隨機血糖空腹血糖>16.7mmol/L（隨機血糖＞20mmol/L）懷疑酮癥酸中毒空腹血糖（隨機血糖）<2.8mmol/L，懷疑低血糖，應緊急處理后立即轉(zhuǎn)診如果2.8mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L（2.8mmol/L<隨機血糖<20mmol/L），繼續(xù)以下步驟8/23/202493社區(qū)慢性病防治和管理評估（2）詢問基本信息病歷號，姓名，就診日期等詢問是否確診糖尿病癥狀多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫、手腳麻木、手足疼痛、四肢發(fā)涼、皮膚感染詢問是否有并存的臨床情況腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)生活習慣吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態(tài)8/23/202494社區(qū)慢性病防治和管理評估（3）檢查一般情況體重、身高、BMI、血壓視力、眼底相關(guān)檢查血糖、糖化血紅蛋白（HbA1C）血常規(guī)、尿常規(guī)、24小時尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血漿纖維蛋白原心電圖、超聲／X線檢查等8/23/202495社區(qū)慢性病防治和管理建立健康、病例檔案基本情況表（表1，粉紅色表）初診未建立健康檔案者、血糖高于正常或既往被確診為糖尿病2型糖尿病患者年檢表（表2，橙色表）確診II型糖尿病的患者2型糖尿病患者隨訪表（表3，黃色表）2型糖尿病患者在每次管理過程中使用8/23/202496社區(qū)慢性病防治和管理第二節(jié)分類根據(jù)血糖情況，將居民分為兩大類：血糖較理想：空腹血糖<7mmol/L既往未診斷II型糖尿病的居民既往診斷II型糖尿病的居民血糖正常，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血糖正常，有藥物副作用血糖正常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常血糖較差（異常）：空腹血糖≥7mmol/L既往未診斷II型糖尿病的居民既往診斷II型糖尿病的居民血糖異常，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血糖異常，有藥物副作用血糖異常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常8/23/202497社區(qū)慢性病防治和管理第三節(jié)處理（1）分別對待，個性處理未患糖尿病的居民，要告知居民定期測量血糖糖尿病高危人群，要告知定期進行復查已確診的糖尿病患者，要納入本手冊進行分類管理

8/23/202498社區(qū)慢性病防治和管理處理（2）未被確診為糖尿病的居民2.8mmol/l<空腹血糖<6.1mmol/l告訴居民應每年監(jiān)測一次血糖6.1mmol/l≤空腹血糖＜7.0mmol/l患糖尿病的危險性較高加強對不良生活方式的改進三個月后隨訪?？崭寡?gt;7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因（感染、外傷等應激情況）三天后復查轉(zhuǎn)診與隨訪8/23/202499社區(qū)慢性病防治和管理處理（3）既往確診為糖尿病的居民血糖控制滿意確認是否有藥物副作用是否有并存的臨床癥狀是否有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常血糖控制不滿意是否規(guī)律服藥是否存在藥物副作用是否出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常8/23/2024100社區(qū)慢性病防治和管理處理（4）患者規(guī)律服藥考慮藥物無效換用其他藥物（不同類藥物）2周時隨訪已調(diào)整過用藥，仍無效——轉(zhuǎn)診考慮藥物有部分效果調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量或加用不同類的第二種藥物2周時隨訪；8/23/2024101社區(qū)慢性病防治和管理處理（5）患者未規(guī)律服藥藥物副作用大對癥治療并換用不同類的另一種藥物已調(diào)整過用藥，仍然未達到控制目標——轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪。經(jīng)常遺忘或擔心藥物的副作用解釋說明督促服藥更換依從性好的藥物2周時隨訪。8/23/2024102社區(qū)慢性病防治和管理處理（6）出現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常轉(zhuǎn)診在2周內(nèi)隨訪按照上級醫(yī)院的治療意見進行病例管理原因難以解釋轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪8/23/2024103社區(qū)慢性病防治和管理處理（7）——其他合并癥處理根據(jù)相關(guān)疾病診療規(guī)范管理告訴與教育參加病例管理花費少且危險性小。生活方式的調(diào)整可有效降低血糖并降低其它并發(fā)癥的危險因素有針對性的健康教育提出改進意見制定個體化治療目標，根據(jù)治療目標對患者進行生活方式教育及指導告訴患者糖尿病并發(fā)癥的危險性降低降糖藥物的數(shù)量和計量下次隨訪的時間。

8/23/2024104社區(qū)慢性病防治和管理處理（8）糖尿病教育：什么是糖尿病及嚴格控制血糖的意義糖尿病的癥狀：三多一少，既多飲、多食、多尿、體重減輕治療過程中要警惕低血糖反應或低血糖昏迷的出現(xiàn)并發(fā)癥的危險性，特別是足部護理的重要性。個體化的治療目標；合適的生活方式、飲食方案和規(guī)律鍛煉的重要性。飲食、體育活動、口服抗糖尿病藥物、胰島素（包括使用方法和如何調(diào)整用量）或其他藥物之間的相互作用。如何應付患病、低血糖、應激及外科手術(shù)等緊急狀態(tài)?；继悄虿〉膵D女在妊娠期要給予特別的注意8/23/2024105社區(qū)慢性病防治和管理處理（9）特別注意其他疾病可使血糖控制失敗不要隨意停用口服降糖藥或胰島素。保證進食、運動和藥物使用間的平衡避免過度飲酒在病情不穩(wěn)定時每天至少測4次血糖或每天至少測2次尿酮如持續(xù)嘔吐、腹瀉或困乏，應立即到醫(yī)院就診8/23/2024106社區(qū)慢性病防治和管理處理（10）自我監(jiān)測血糖所有糖尿病患者均適用血糖自我監(jiān)測尤其是用胰島素的患者尿糖：不能實行血糖監(jiān)測者監(jiān)測時間：餐前、臨睡前。監(jiān)測頻率穩(wěn)定的病人應每周監(jiān)測一天或兩天血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應每天監(jiān)測直到血糖得到控制。尿糖和酮體的控制目標均為陰性8/23/2024107社區(qū)慢性病防治和管理處理（11）告訴患者及家屬如有下列異常須立即復診意識改變，出現(xiàn)意識模糊、瞻妄、昏迷等情況呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）心慌、出汗深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱視物模糊8/23/2024108社區(qū)慢性病防治和管理

患者自我管理8/23/2024109社區(qū)慢性病防治和管理概念：

在衛(wèi)生專業(yè)人員的協(xié)助下，患者承擔一定的預防性和治療性保健職責和任務，在自我管理技能支撐下進行自我保健。消極的自我管理：聽之任之、不當回事、沮喪積極的自我管理：先發(fā)制人、學習、積極向上、樂觀8/23/2024110社區(qū)慢性病防治和管理

意義提高患者的病情控制意識；降低血壓，控制血糖值，更重要的是降低心血管疾病及其他并發(fā)癥的發(fā)生；促進控高技能，改變技能，減少致殘率和致死率，提升生活質(zhì)量；提高治療依從性，建立長期、穩(wěn)定的醫(yī)患伙伴關(guān)系；8/23/2024111社區(qū)慢性病防治和管理目標（高血壓）樹立患者對自己健康負責的信念，強調(diào)患者自我管理的作用；強調(diào)患者的中心角色作用，實現(xiàn)醫(yī)患雙方共同設立優(yōu)先問題，建立管理目標和治療計劃，獲得最佳管理效果；通過培訓、咨詢、指導和健康教育等方式，促進患者高血壓防治知識、技能和信念的提高；為患者提供自我管理技術(shù)支持和基本管理工具。學會自我保健和急救自救方法，主動接受先進的行之有效的治療方法。8/23/2024112社區(qū)慢性病防治和管理內(nèi)容醫(yī)療或行為管理（medicalmanagement)：定期服藥或醫(yī)學檢查、改變膳食和其他高危行為、使用一些輔助裝置等。角色管理(rolemanagement)：因慢病而維持、改變、產(chǎn)生一些相關(guān)行為，包括社會、群體角色和人際關(guān)系。情感管理(emotionmanagement)：無論是疾病本身或因管理而改變行為和角色都可能帶來心理和情感后果。8/23/2024113社區(qū)慢性病防治和管理入手途徑:識別病人面臨的問題：病人所關(guān)心的問題、需求評估等識別要傳遞給病人的核心信息識別衛(wèi)生服務提供者的主要條件識別主要的障礙和困難8/23/2024114社區(qū)慢性病防治和管理評價患者的自我管理水平；設立自我管理目標，制定管理計劃；隨訪患者自我管理狀況，發(fā)現(xiàn)患者自我管理中的問題，提出解決辦法；提供防治知識、技能配合管理人員制定自我管理計劃；配合管理人員的隨訪工作；按照管理計劃進行藥物及非藥物治療；學習高血壓治療藥物的基本知識；掌握一定的行為矯正技能；了解就醫(yī)的方向和渠道家庭的重要性社區(qū)的支持伙伴和團隊8/23/2024115社區(qū)慢性病防治和管理患者自我管理：技能1、問題解決的技能問題的定義解決辦法的產(chǎn)生執(zhí)行結(jié)果評價2、采取決策的技能什么時候鍛煉足夠或過量了？怎樣才能知道某個癥狀有嚴重的臨床后果或沒有？當發(fā)燒時是否還要繼續(xù)服用抗血壓藥？當剛吃了巧克力蛋糕該怎樣調(diào)整接下來的食譜？8/23/2024116社區(qū)慢性病防治和管理3、獲取和利用資源病人、朋友、醫(yī)護人員等支持者：如何聯(lián)系醫(yī)療機構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務中心：哪里？多遠？如何