神經(jīng)內(nèi)科晉升副主任（主任）醫(yī)師頸動(dòng)脈蹼病例報(bào)告專題分析

神經(jīng)內(nèi)科晉升副主任（主任）醫(yī)師頸動(dòng)脈蹼病例報(bào)告專題分析頸動(dòng)脈蹼（carotid

web）是位于頸動(dòng)脈球部后壁頸動(dòng)脈分叉處遠(yuǎn)端的腔內(nèi)薄層突出物。由于其發(fā)病率低，國(guó)內(nèi)病例報(bào)道少，容易造成漏診及誤診。現(xiàn)報(bào)道1例頸動(dòng)脈蹼患者，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)其臨床特點(diǎn)進(jìn)行探討，以期提高臨床及影像醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。1.臨床資料患者，男，69歲，因“雙下肢乏力3月”于202*年5月20日收住廣東省人民醫(yī)院神經(jīng)外科?；颊哂?個(gè)月前無明顯誘因開始出現(xiàn)雙下肢乏力，表現(xiàn)為行走時(shí)明顯，無下肢麻木及腰腿痛，無踩棉花感，無笨拙僵硬，無跛行，無步態(tài)搖晃，無言語不清，無黑朦暈厥，無跌倒及抽搐。1個(gè)月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腦數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）提示：“右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部局限性重度狹窄（夾層？偏心性狹窄？）”，此后予以抗血小板聚集、調(diào)脂等治療，癥狀改善不明顯。起病來，精神飲食睡眠尚可，大小便正常，體力下降，體重?zé)o變化。既往高血壓病史7年，長(zhǎng)期口服降壓藥；有前列腺增生癥病史；有腎功能不全史1月余。個(gè)人長(zhǎng)期吸煙史。家族史無特殊。查體：體溫36.5℃，脈搏81次/分，呼吸20次/分，血壓156mmHg/72mmHg，體質(zhì)量49kg。神清語利，反應(yīng)可，定向力、計(jì)算力、記憶力可，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，鼻唇溝對(duì)稱，雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力4級(jí)，肌張力正常，四肢腱反射正常存在，感覺檢查可，雙下肢病理征未引出，無共濟(jì)失調(diào)，腦膜刺激征陰性。心肺腹部查體未見異常。外院頸部血管超聲：“雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)－中膜增厚伴斑塊（多發(fā)）；右側(cè)頸動(dòng)脈分叉部潰瘍型斑塊；左側(cè)椎動(dòng)脈閉塞”。外院頭顱CT、MRI無明顯異常（圖1）。外院嘗試穿刺雙側(cè)股動(dòng)脈造影均未成功，經(jīng)橈動(dòng)脈行腦DSA提示：“右側(cè)頸動(dòng)脈局限性嚴(yán)重狹窄（夾層？偏心性狹窄？）”（圖2A、B）。外院腹部CT血管造影（CTA）：兩側(cè)髂動(dòng)脈明顯狹窄（圖2C）。

圖1

外院頭部影像檢查。A.B.C分別為CT平掃像、T2

FLAIR像、T2WI像，未見明顯異常實(shí)驗(yàn)室檢查：腎功能：尿酸446.0μmol/L（正常范圍208.0～428.0μmol/L），肌酐152.80μmol/L（正常范圍57.0～111.0μmol/L）；全血常規(guī)、二便常規(guī)、凝血指標(biāo)、血栓彈力圖試驗(yàn)、感染指標(biāo)、肝功能電解質(zhì)無明顯異常。心電圖、胸片、心臟超聲無明顯異常。頸動(dòng)脈超聲及超聲造影提示：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段狹窄（重度）；雙側(cè)頸動(dòng)脈多發(fā)斑塊形成；雙側(cè)頸總動(dòng)脈血管內(nèi)－中膜增厚；雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段斑塊分級(jí)3級(jí)（不穩(wěn)定斑塊）（圖2D）。結(jié)合患者病史及輔助檢查診斷為：無癥狀性右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄；左側(cè)椎動(dòng)脈狹窄；高血壓3級(jí)。

圖2

DSA（A、B）：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部局限性重度狹窄（夾層？偏心性狹窄？）；腹部CTA（C）：兩側(cè)髂動(dòng)脈明顯狹窄；頸部血管超聲造影（D）：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段重度狹窄，見一靴型斑塊入院后予抗血小板、護(hù)胃、降脂、降壓等常規(guī)治療。行“右側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid

endarterectomy，CEA）”治療，術(shù)中探查：未見夾層改變，狹窄處為頸動(dòng)脈腔內(nèi)生長(zhǎng)的灰白色蹼樣結(jié)構(gòu)，基底位于頸內(nèi)動(dòng)脈后壁，質(zhì)韌，厚度約3mm，環(huán)形累及頸內(nèi)動(dòng)脈管壁的80%以上，僅留有一線性間隙（圖3A）；未見明確鈣化及明顯的脂質(zhì)沉積；未見纖維帽樣結(jié)構(gòu)（圖3B）。術(shù)后病理（圖3C）：符合動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。術(shù)后復(fù)查頸部CTA頸動(dòng)脈狹窄基本消失（圖3D）?；颊呖祻?fù)出院后長(zhǎng)期予抗血小板及降脂等治療。術(shù)后6個(gè)月電話隨訪，一般情況良好。

圖3

手術(shù)標(biāo)本（A、B）：狹窄處為頸動(dòng)脈腔內(nèi)生長(zhǎng)的蹼樣結(jié)構(gòu)，位于頸內(nèi)動(dòng)脈后壁，環(huán)形累及頸內(nèi)動(dòng)脈管壁的80%以上，僅留有一線性間隙；病理（C）：可見增生的纖維附著，灶性纖維素樣變性（HE，40×）；復(fù)查頸部CTA（D）：狹窄基本解除2.討論頸動(dòng)脈蹼的臨床表現(xiàn)主要與缺血性腦卒中顯著相關(guān)，多因急診入院。本例患者無明顯腦卒中表現(xiàn)，患者以雙下肢乏力為主訴，外院腹部CTA提示兩側(cè)髂動(dòng)脈明顯狹窄；但頸動(dòng)脈蹼病變的癥狀并不明顯，因此診斷考慮為“無癥狀性右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄”。本例患者單純從鏡下病理來看，符合“動(dòng)脈粥樣硬化斑塊”的改變，鏡下見“增生的纖維附著，灶性纖維素樣變性”?；颊哂懈哐獕杭伴L(zhǎng)期吸煙史等動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，其病理提示“符合動(dòng)脈粥樣硬化斑塊”，亦與患者病史相符?；颊咝g(shù)前CTA及術(shù)中所見，提示為較典型的頸動(dòng)脈蹼樣結(jié)構(gòu)。因此，結(jié)合病理學(xué)檢查，此例為“動(dòng)脈粥樣硬化累及的頸動(dòng)脈蹼樣改變”可能性大。頸動(dòng)脈蹼最早由CONNETT和LANSCHE于1965年描述，并經(jīng)組織學(xué)證實(shí)為纖維肌性增生。其血管危險(xiǎn)因素相對(duì)較少：高血壓、血脂異常、糖尿病、吸煙、房顫和冠狀動(dòng)脈疾病。影像學(xué)檢查目前主要有三種方法：①頸部血管超聲及超聲造影：可見管腔狹窄或漂浮的薄膜、渦流、栓子。②CTA：斜矢狀位影像顯示頸動(dòng)脈球部后壁有一薄而光滑的膜狀腔內(nèi)充盈缺損；軸位影像顯示有一薄隔。因此CTA可能是頸動(dòng)脈蹼識(shí)別的最佳方法，應(yīng)用更廣泛，因?yàn)樗梢赃M(jìn)行多平面重建，識(shí)別疊加的血栓，并評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化的變化。③DSA：仍是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其時(shí)空分辨率高，能夠顯示腔內(nèi)充盈缺損和頸動(dòng)脈球部延遲造影沖洗導(dǎo)致的遠(yuǎn)端湍流，具體表現(xiàn)為透明的線性腔內(nèi)充盈缺損、頸內(nèi)動(dòng)脈后壁薄膜樣突起、造影劑排空延遲及滯留。頸動(dòng)脈蹼主要與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和動(dòng)脈夾層鑒別，其鑒別要點(diǎn)包括：頸動(dòng)脈蹼是頸動(dòng)脈球部后壁的薄層結(jié)構(gòu)；動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是血管壁的局限性增厚，但并不局限于頸動(dòng)脈球部后壁；動(dòng)脈夾層的隔膜常延伸超過頸動(dòng)脈球部并且可能與壁內(nèi)血腫/假性動(dòng)脈瘤相關(guān)。目前頸動(dòng)脈蹼患者的最佳治療及管理策略尚不清楚，研究相對(duì)較少，治療方法有限。主要的治療包括：①藥物治療，標(biāo)準(zhǔn)化抗凝治療或許有效；單純抗血小板治療效果不明確，抗血小板藥物治療可能是不夠的。②頸動(dòng)脈支架置入術(shù)：頸動(dòng)脈蹼代表高風(fēng)險(xiǎn)病變，卒中復(fù)發(fā)率高，適合頸動(dòng)脈支架置入術(shù)。LE