胰島素和口服降糖藥

關(guān)于胰島素和口服降糖藥糖尿?。╠iabetesmellitus）糖尿病兩種類(lèi)型：I型,即胰島素依賴(lài)型糖尿病(IDDM)，胰島素分泌絕對(duì)缺乏。II型，即非胰島素依賴(lài)型糖尿病(NIDDM)，胰島素相對(duì)缺乏與胰島素抵抗，NIDDM占95%以上。第2頁(yè),共28頁(yè)，星期六，2024年，5月1型2型胰島素依賴(lài)型非胰島素依賴(lài)型發(fā)病率0.5%發(fā)病率5%幼年型（＜30歲）成年型（＞30歲）胰島素絕對(duì)缺乏胰島素相對(duì)缺乏或過(guò)量不伴有肥胖通常伴有肥胖胰島素治療通常用口服降血糖藥治療通常有酮癥酸中毒酮癥酸中毒不常見(jiàn)與遺傳有關(guān)與遺傳無(wú)關(guān)1型糖尿病與2型糖尿病的特點(diǎn)比較第3頁(yè),共28頁(yè)，星期六，2024年，5月第4頁(yè),共28頁(yè)，星期六，2024年，5月胰島是分散在胰腺腺泡之間的細(xì)胞團(tuán)。胰島細(xì)胞按其形態(tài)和染色特點(diǎn)主要可分為五種。其中最重要的有α和?細(xì)胞。α細(xì)胞占胰島細(xì)胞總數(shù)的25%，分泌胰高血糖素；?細(xì)胞約占胰島細(xì)胞總數(shù)的60%，分泌胰島素。胰島素是一種小分子量蛋白質(zhì)，由51個(gè)氨基酸殘基組成，人胰島素分子量為6000，有A、B兩個(gè)肽鏈。60年代中期，我國(guó)生物化學(xué)家成功地合成了有生命力的胰島素分子，在生物化學(xué)與內(nèi)分泌學(xué)史上作出了巨大貢獻(xiàn)。胰島素第5頁(yè),共28頁(yè)，星期六，2024年，5月胰島素的發(fā)現(xiàn)1921年加拿大醫(yī)生Banting和生理學(xué)家Best在多倫多大學(xué)著名生理學(xué)教授J.J.R.Mcleod的實(shí)驗(yàn)室里從胰島中提取分離得到了胰島素，并確定它有抗糖尿病的作用。由于這個(gè)貢獻(xiàn)，Banting和J.J.R.Mcleod獲得了1923年諾貝爾醫(yī)學(xué)和生理學(xué)獎(jiǎng)。胰島素的發(fā)現(xiàn)挽救了無(wú)數(shù)的糖尿病人的生命。也因此世界衛(wèi)生組織和國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)確定每年11月14日為“世界糖尿病日”，旨在紀(jì)念胰島素發(fā)明人Banting的生日。第6頁(yè),共28頁(yè)，星期六，2024年，5月糖代謝促進(jìn)糖的去路，減少糖的來(lái)源脂肪代謝促進(jìn)脂肪的合成，減少分解蛋白質(zhì)代謝促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，減少分解促進(jìn)K+轉(zhuǎn)運(yùn)促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，增加細(xì)胞內(nèi)K+濃度。胰島素的藥理作用第7頁(yè),共28頁(yè)，星期六，2024年，5月

治療糖尿病胰島素的替代療法是治療糖尿病的最合理措施。目前主要用于：I型糖尿病人；重度II型糖尿病人；輕、中度糖尿病人并發(fā)熱、感染、甲狀腺功能亢進(jìn)、消耗性疾病，或者分娩、手術(shù)、創(chuàng)傷等情況時(shí)；發(fā)生酮癥酸中毒或高滲性糖尿病昏迷時(shí)。

糾正細(xì)胞內(nèi)缺鉀與葡萄糖、氯化鉀組成極化液，可防治心肌梗死時(shí)的心律失常。胰島素的臨床應(yīng)用第8頁(yè),共28頁(yè)，星期六，2024年，5月胰島素受體具有酪氨酸激酶的活性，故稱(chēng)為酪氨酸激酶受體，這一類(lèi)受體由三部分構(gòu)成，位于細(xì)胞外側(cè)與配體結(jié)合的部位，與之相連的是一段跨膜結(jié)構(gòu)，細(xì)胞內(nèi)側(cè)為酪氨酸激酶活性部位，含有可被磷酸化的酪氨酸殘基。當(dāng)配體與受體結(jié)合后，受體構(gòu)象發(fā)生改變，酪氨酸殘基被磷酸化，激活酪氨酸激酶，誘發(fā)一系列細(xì)胞內(nèi)信息的傳遞，進(jìn)而產(chǎn)生降血糖效應(yīng)胰島素的作用機(jī)制第9頁(yè),共28頁(yè)，星期六，2024年，5月血糖過(guò)低過(guò)敏反應(yīng)胰島素抵抗脂肪萎縮胰島素的不良反應(yīng)

胰島素泵

胰島素泵是一種計(jì)算機(jī)控制的、可連續(xù)微量注射胰島素的蠕動(dòng)泵，它可以模擬人體胰島素生理分泌模式給病人補(bǔ)充胰島素，同時(shí)根據(jù)病人的血糖控制情況來(lái)調(diào)節(jié)胰島素的注入量，最大可能的減少血糖的波動(dòng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，還可能使早期的并發(fā)癥得到緩解。胰島素泵體積小，使用時(shí)將導(dǎo)管針頭埋入腹部皮下，攜帶方便，不影響日常生活。大部分應(yīng)用注射胰島素治療的病人都可以使用胰島素泵治療。第10頁(yè),共28頁(yè)，星期六，2024年，5月混合胰島素及人胰島素類(lèi)似物

混合胰島素包括70-30混合人胰島素，由70%低精蛋白鋅人胰島素和30%可溶性人胰島素組成；50-50混合人胰島素，由50%低精蛋白鋅人胰島素和50%可溶性人胰島素組成.一般于注射后0.5h后起作用，最佳作用時(shí)間2～12h，持續(xù)時(shí)間16～24h.每天早餐前30～60min皮下注射。

混合胰島素及人胰島素類(lèi)似物第11頁(yè),共28頁(yè)，星期六，2024年，5月重組人胰島素類(lèi)似物通過(guò)生物工程合成。目前應(yīng)用于臨床的主要有兩類(lèi)。一類(lèi)是速效胰島素類(lèi)似物，在模擬餐時(shí)胰島素分泌模式上獲得了重大進(jìn)展。主要制劑有門(mén)冬胰島素、賴(lài)脯胰島素。另一類(lèi)超長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物，與速效胰島素類(lèi)似物聯(lián)合應(yīng)用，能很好模擬正常人的生理性胰島素分泌，使糖尿病患者的血糖水平在24h內(nèi)得到理想控制?；旌弦葝u素及人胰島素類(lèi)似物第12頁(yè),共28頁(yè)，星期六，2024年，5月

李某，女性，58歲，患糖尿病10余年，長(zhǎng)期用胰島素治療。某清晨突感心悸、出冷汗、震顫，繼而出現(xiàn)昏迷，入院后查血糖為3.2mmol/L。課堂討論：1.患者為何出現(xiàn)該反應(yīng)？2.應(yīng)采取什么治療措施？

課堂活動(dòng)第13頁(yè),共28頁(yè)，星期六，2024年，5月參考答案：1.該現(xiàn)象為使用胰島素治療時(shí)引起的低血糖反應(yīng)。2.立即給予靜脈注射50%葡萄糖治療。第14頁(yè),共28頁(yè)，星期六，2024年，5月口服降血糖藥磺酰脲類(lèi)雙胍類(lèi)α-葡萄糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑等第15頁(yè),共28頁(yè)，星期六，2024年，5月【藥理作用】降血糖可降低正常人及胰島功能尚存的糖尿病患者的血糖，對(duì)1型糖尿病患者及切除胰腺者則無(wú)作用，對(duì)嚴(yán)重糖尿病患者療效差。格列齊特能減弱血小板的黏附力，對(duì)防治糖尿病患者微血管并發(fā)癥有一定作用?？估蚋窳斜倦濉⒙然潜迥軌虼龠M(jìn)抗利尿激素的分泌并增強(qiáng)其作用，從而減少水的排泄，可用于尿崩癥?；酋ｋ孱?lèi)第16頁(yè),共28頁(yè)，星期六，2024年，5月【作用機(jī)制】刺激胰島B細(xì)胞釋放胰島素降低胰島素代謝增加周?chē)M織對(duì)胰島素的敏感性增加胰島素與其受體的結(jié)合抑制胰高血糖素的分泌?；酋ｋ孱?lèi)第17頁(yè),共28頁(yè)，星期六，2024年，5月【臨床用途】糖尿病用于單用飲食治療不能控制的胰島功能尚存的2型糖尿病患者。對(duì)胰島素已產(chǎn)生耐受的患者用后可刺激內(nèi)源性胰島素的分泌，因而與胰島素合用時(shí)可減少胰島素的用量。尿崩癥格列本脲、氯磺丙脲可使患者尿量明顯減少，與噻嗪類(lèi)合用可提高療效?！静涣挤磻?yīng)】消化道反應(yīng)常見(jiàn)有食欲下降、口苦、金屬味、惡心、嘔吐、腹瀉等。粒細(xì)胞減少、血小板減少肝損害低血糖癥磺酰脲類(lèi)第18頁(yè),共28頁(yè)，星期六，2024年，5月【藥理作用】降血糖對(duì)正常人血糖無(wú)影響，可明顯降低糖尿病患者血糖，對(duì)胰島功能完全喪失的糖尿病人仍有降血糖作【作用機(jī)制】促進(jìn)周?chē)窘M織對(duì)葡萄糖的攝取和利用促進(jìn)肌肉組織內(nèi)糖的無(wú)氧酵解抑制葡萄糖在腸道的吸收及糖原異生抑制胰高血糖素釋放。雙胍類(lèi)第19頁(yè),共28頁(yè)，星期六，2024年，5月【臨床用途】主要用于2型糖尿病患者，尤其是肥胖、超重及單用飲食控制無(wú)效者?！静涣挤磻?yīng)】胃腸反應(yīng)表現(xiàn)為食欲不振、腹部不適、惡心、嘔吐、腹瀉等。乳酸性酸血癥或酮尿尤以苯乙雙胍的發(fā)生率高，二甲雙胍一般不引起乳酸血癥，應(yīng)用較廣。雙胍類(lèi)第20頁(yè),共28頁(yè)，星期六，2024年，5月阿卡波糖為α-葡萄糖苷酶抑制劑。特點(diǎn)是：對(duì)餐后高血糖降低作用最明顯，長(zhǎng)期服用也可降低空腹血糖。臨床上用于治療2型糖尿病，尤其適用空腹血糖正常，而餐后血糖明顯增高的糖尿病患者。α-葡萄糖苷酶抑制劑主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，可出現(xiàn)腸脹氣、腹痛、腹瀉等癥狀，個(gè)別患者亦可出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。第21頁(yè),共28頁(yè)，星期六，2024年，5月格列奈類(lèi)為一種新型促胰島素分泌的藥物，主要是通過(guò)促進(jìn)胰島素分泌而起作用。優(yōu)點(diǎn)是可模仿胰島素的生理性分泌?，F(xiàn)用于臨床的有瑞格列奈、那格列奈、米格列奈等。每餐前服用。臨床用于2型糖尿病患者，尤適合餐后高血糖，并能預(yù)防糖尿病的心血管并發(fā)癥。餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑第22頁(yè),共28頁(yè)，星期六，2024年，5月屬噻唑烷二酮類(lèi)化合物（TDs），能增強(qiáng)靶組織對(duì)胰島素的敏感性而改善胰島素抵抗，具有降低血糖，改善脂質(zhì)代謝紊亂等作用。臨床主要用于治療其他降糖藥療效不佳的2型糖尿病，尤其是有胰島素抵抗的糖尿病患者。主要有嗜睡、體重增加、水腫、肌肉和骨骼痛、頭痛、消化道癥狀等不良反應(yīng)。胰島素增敏劑第23頁(yè),共28頁(yè)，星期六，2024年，5月各類(lèi)口服降糖藥的作用部位第24頁(yè),共28頁(yè)，星期六，2024年，5月王某，男性，68歲，2型糖尿病患者，因感冒而頭痛、體溫38.5℃，所開(kāi)處方如下，分析是否合理？為什么？Rp：甲磺丁脲片

0.5g×100Sig.

1g/次，t.i.d.阿司匹林片

0.3g×10Sig.0.3g/次，t,I,d.餐后服分析：該處方不合理。因阿司匹林與血漿蛋白結(jié)合率高，可從血漿蛋白結(jié)合部位置換出甲磺丁脲，使其游離型藥物濃度增高，降糖作用增強(qiáng)，易致低血糖反應(yīng)。

處方分析第25頁(yè),共28頁(yè)，星期六，2024年，5月患者病情及用藥簡(jiǎn)介：一位65歲輕度穩(wěn)定型糖尿病男性患者，伴有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎?？诜谆嵌‰?、保泰松和維生素C進(jìn)行治療。用藥期間，患者經(jīng)常發(fā)生饑餓感、出汗、心悸、焦慮、震顫等低血糖癥狀。用藥分析與指導(dǎo)：（1）保泰松能明顯抑制甲磺丁脲的降解代謝；（2）保泰松與血漿蛋白具有高度結(jié)合力，能置換與血漿蛋白結(jié)合的甲磺丁脲，增加了血中游離的甲磺丁脲，增強(qiáng)了降血糖作用。兩者不宜合用，或按血糖水平調(diào)節(jié)甲磺丁脲劑量。案例分析第26頁(yè),共28頁(yè)，星期六，202