放射源與射線裝置安全和防護年度評估報告表

———PAGE2——————PAGE3———放射源與射線裝置安全和防護年度評估報告表（年度）一、輻射工作單位基本信息單位名稱：電話：單位地址：聯(lián)系人：電話：傳真：E-mail：輻射安全許可證號：粵環(huán)輻證【】許可種類與范圍：有效期至：二、輻射安全與防護負責人：學歷：專業(yè)：電話（手機）：輻射工作人員數(shù)量：個人劑量監(jiān)測人數(shù)：三、放射源及射線裝置在用放射源：總數(shù)：（枚）其中Ⅰ類源：枚Ⅱ類源：枚Ⅲ類源：枚Ⅳ類源：枚Ⅴ類源：枚廢舊放射源：枚處理情況：廢舊放射源：Ⅳ類、Ⅴ類源：枚處理情況：在用射線裝置：總數(shù)：臺Ⅰ類：臺Ⅱ類：臺Ⅲ類：臺銷售放射源或射線裝置情況：2013年共銷售放射源/射線裝置枚/臺（內(nèi)打√）四、核技術應用項目環(huán)保手續(xù)執(zhí)行情況（注：1、僅填核技術應用項目的審批、驗收情況，2、每一行的建設性質(zhì)、審批與驗收須對應同一建設項目。3、表格不夠可增行。）建設性質(zhì)（新建、改建、擴建）審批日期、審批意見文號驗收意見文號自查項目：（在“是”“否”欄打√）是否（一）輻射防護管理機構(gòu)與輻射工作人員情況1、輻射防護機構(gòu)是否設立，并指定專人負責2、輻射工作人員及培訓證過期的人員是否參加輻射工作人員培訓3、操作人員是否落實個人劑量檢測與職業(yè)健康體檢（二）檔案與臺賬情況是否1、單位名稱、、地址、法人是否變更變更后是否辦理許可證變更手續(xù)2、是否有新建、改建、擴建核技術應用項目未辦理環(huán)評手續(xù)3、是否有改建、擴建項目未變更《輻射安全許可證》4、是否有新建、改建、擴建核技術應用項目未申請環(huán)?！叭瑫r”驗收5、管理所需的臺賬有否正常記錄（維修記錄、計量檢測等）（三）規(guī)章制度執(zhí)行情況是否1、輻射安全管理規(guī)定2、操作規(guī)程3、設備維護與維修制度4、監(jiān)測方案5、輻射工作人員健康管理制度6、輻射工作人員個人劑量管理制度7、輻射工作人員培訓/再培訓管理制度8、輻射事故應急預案（四）輻射應急預案的執(zhí)行情況是否1、有否發(fā)生過輻射事故和誤照射事故2、輻射工作人員是否熟悉環(huán)保部門應急電話12369、公安部門應急電話110，衛(wèi)生部門應急電話1203、是否配備并能正常使用輻射監(jiān)測儀器和防護器材（無須配備的選否）4、有否發(fā)現(xiàn)輻射污染與輻射異常情況5、是否進行過應急演習6、最近一次輻射監(jiān)測是何時：年月日（五）警示標志與安全防護裝置的情況是否1、是否正確懸掛規(guī)范、醒目的電離輻射警示標志2、屏蔽設施、安全連鎖、工作指示燈等安全防護裝置是否正常3、移動、使用放射源與射線裝置時是否設置控制區(qū)與監(jiān)督區(qū)（六）放射源的安全與防護（無放射源的單位不需填寫）是否1、放射源的保管是否有專人負責2、是否建立放射源使用臺賬3、不在用的放射源是否有安全暫存設施4、放射源庫是否設置雙人雙鎖5、是否曾有或現(xiàn)有退役的放射源6、退役的放射源是否安全送貯（上一項選“否”的該項也選“否”）7、是否安裝使用放射源在線監(jiān)控系統(tǒng)8、放射源清單：（表格不夠可增行）裝置名稱（測厚儀/料位計/核子秤等）放射源核素名稱活度放射源編碼使用場所（七）開放性放源工作場所的安全與防護情況（無開放源的單位不需填寫）是否1、放射性廢物是否使用標準的廢物桶妥善盛放2、是否將廢物分類存放3、存放時間是否達到十個半衰期4、是否配備監(jiān)測儀器5、是否定期自行監(jiān)測或委托環(huán)境監(jiān)測機構(gòu)監(jiān)測6、是否建立放射性廢物存放與排放臺賬7、開放性放射性同位素清單：（表格不夠可增行）放射源核素名稱操作場所級別物理/化學形態(tài)簡要使用流程計劃處理方案（八）射線裝置的安全與防護情況（無射線裝置的單位不需填寫）是否1、射線裝置的變更是否報環(huán)保部門批準或備案2、防護設施、警示設備（聲光報警）、聯(lián)鎖設施、緊急停機設施是否滿足要求3、醫(yī)用X射線機機房通風是否良好機房內(nèi)是否留存不相關的雜物4、生產(chǎn)、銷售射線裝置是否建立銷售臺賬5、銷售射線裝置的對象是否持證、是否在許可范圍內(nèi)如無相應許可證，是否已取得環(huán)評批文6、射線裝置清單：（表格