衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書

家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書甲方(服務者)服務團隊：

聯(lián)系電話：

乙方(服務對象)

聯(lián)系電話：

家庭住址：

家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書為提高居民的醫(yī)療、保健、預防和康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)及醫(yī)務人員的作用，本著平等、自愿、互惠的原則，乙方聘請甲方為本人的簽約服務醫(yī)生，開展基本公共衛(wèi)生及雙方約定事項的服務，經(jīng)甲、乙雙方約定，簽訂本協(xié)議。一、服務人員信息甲方作為服務提供者，向乙方及其家庭成員提供個性化服務。姓名聯(lián)系電話機構(gòu)二、簽約成員乙方自愿聘請甲方為本人的家庭醫(yī)生。姓名性別身份證號服務包三、協(xié)議內(nèi)容重要須知居民應認真閱讀、充分理解本《協(xié)議》中各條款，本《協(xié)議》描述簽約家庭醫(yī)生(以下稱

“甲方”)與居民(以下稱“乙方”)之間關于家庭醫(yī)生簽約服務相關方面的權利義務。請您審慎閱讀并選擇接受或不接受本《協(xié)議》(未成年人應在法定監(jiān)護人陪同下閱讀)。除非您接受本《協(xié)議》所有條款，否則視為您不享有簽約家庭醫(yī)生所涉相關服務。一、甲方權利義務1、甲方作為服務的提供者，為乙方提供國家、省、市、區(qū)(縣)規(guī)定開展的基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務。主要包括：1)基本醫(yī)療服務(1)一般常見病、多發(fā)病診療、護理和診斷明確的慢性病的治療；(2)康復醫(yī)療服務；(3)中醫(yī)藥特色服務；(4)部分地區(qū)可提供預約轉(zhuǎn)診和雙向轉(zhuǎn)診服務區(qū)。2)基本公共衛(wèi)生服務(1)為所有簽約家庭成員建立健康檔案、并實施動態(tài)管理和重點跟蹤服務。根據(jù)居民健康狀況和人群分類情況，做好簽約家庭成員中65歲以上老年人、0-6歲兒童，孕產(chǎn)婦健康管理服務和高血壓、2型糖尿病、嚴重精神障礙患者等重點人群的篩查、隨訪和健康生活行為干預指導等工作；(2)為簽約家庭成員中65歲以上老年人和0-3周歲兒童提供中醫(yī)體質(zhì)辨識，并根據(jù)辨識結(jié)果，制定個性化的中醫(yī)調(diào)理方案；(3)簽約家庭成員可獲得下次隨訪日程提醒。3)健康教育(1)主動提供健康教育資源，簽約家庭成員可及時獲得健康教育材料，健康教育活動信息和季節(jié)性疾病防控、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件等信息；(2)簽約家庭成員可根據(jù)自身的特殊人群分類，訂閱并獲取個人感興趣的健康信息。4)移動APP特色服務(1)在線健康咨詢：簽約家庭成員可以使用手機APP通過語音、文字、視頻等形

式與簽約醫(yī)生進行在線交流，獲取健康、預防、保健等方面的指導；(2)輕隨訪：簽約家庭成員使用手機APP自行錄入日常健康數(shù)據(jù)(或智能穿戴設備自動采集數(shù)據(jù)),簽約醫(yī)生可根據(jù)關鍵指標向居民提出健康管理建議。2、

甲方有義務根據(jù)乙方需求，經(jīng)過雙方協(xié)商增加、細化個性化服務。3、

甲方有義務對乙方提供的個人信息保密，不得泄露給非第三方合作機構(gòu)。二、乙方權利義務1、

乙方及其家庭成員自愿接受服務項目，將自己的身體健康狀況及變化情況及時告知甲方，并允許甲方在衛(wèi)生主管部門的監(jiān)管下獲取本家庭成員的健康檔案，積極配合甲方的服務。2、

乙方可免費享受國家、省、市、區(qū)(縣)規(guī)定開展的基本公共衛(wèi)生服務。3、

乙方根據(jù)自己需求后期增加的個性化服務項目，如涉及收費項目，則按照有關文件標準支付甲方。4、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議一式三份，甲、乙、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)各執(zhí)一份，有效期一年，期滿后如需解約，乙方須告知甲方，雙方簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)約，繼續(xù)簽訂下一年服務協(xié)議。三、違約與糾紛解決方式1、

甲乙雙方因履行本協(xié)議而發(fā)生的爭議，雙方應本著友好合作的精神進行協(xié)商、調(diào)解解決。協(xié)商、調(diào)解不成的，依照《中華人民共和國合同法》,任何一方均可向協(xié)議簽訂或履行地仲裁委員會和人民法院提出調(diào)解或訴訟。2、如果對任何爭議向人民法院提起訴訟，除爭議事項或爭議事項所涉及的條款外，雙方應繼續(xù)履行本協(xié)議項下的其它義務。雙方因履行本協(xié)議而發(fā)生的爭議，應協(xié)商、調(diào)解解決。協(xié)商、調(diào)解不成的，任何一方均可向協(xié)議履行地仲裁委員會和人民法院提出調(diào)解或訴訟。四、其他1、本《協(xié)議》所定的任何條款的部分或全部無效者，不影響其它條款的效力。2、本協(xié)議的有效性不因雙方代表的職務變換、工作變更、工