常見(jiàn)疾病-急性闌尾炎

1/1常見(jiàn)疾病-急性闌尾炎常見(jiàn)疾病急性闌尾炎急性闌尾炎是中西醫(yī)醫(yī)師實(shí)踐技能考試要求掌握的內(nèi)容，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理相關(guān)內(nèi)容供大家參考！急性闌尾炎是外科最常見(jiàn)的疾病之一，居各種急腹癥發(fā)病的首位。

可發(fā)生于任何年齡，多見(jiàn)于青壯年，男性發(fā)病率高于女性。

中醫(yī)關(guān)于闌尾炎的記載歸于腸癰范疇。

本病的特點(diǎn)是：

轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱、右下腹壓痛等。

【西醫(yī)病因病理】1.病因急性闌尾炎的發(fā)病過(guò)程往往是復(fù)雜的，其發(fā)病有三種學(xué)說(shuō)：

（1）闌尾腔梗阻學(xué)說(shuō)闌尾管腔細(xì)長(zhǎng)，開(kāi)口狹小，因種種原因極易造成闌尾腔的梗阻。

（2）細(xì)菌感染學(xué)說(shuō)闌尾炎的病理改變?yōu)榧?xì)菌感染性炎癥，致病菌多為各種革蘭陰性桿菌和厭氧菌。

當(dāng)機(jī)體抵抗能力低下，闌尾腔內(nèi)的細(xì)菌直接侵入損傷黏膜或細(xì)菌經(jīng)血循到達(dá)闌尾而產(chǎn)生炎癥。

（3）神經(jīng)反射學(xué)說(shuō)該學(xué)說(shuō)認(rèn)為闌尾炎的發(fā)病和神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)有著密切的關(guān)系。

神經(jīng)調(diào)節(jié)失調(diào)導(dǎo)致消化道功能障礙，包括運(yùn)動(dòng)機(jī)能障礙和血液供應(yīng)障礙，可使管腔梗阻加重，組織抵抗力減弱，給細(xì)菌感染創(chuàng)造條件。

醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理上述三種因素在急性闌尾炎的發(fā)病過(guò)程中可相繼出現(xiàn)，且互相影響，互為因果。

2.病理急性闌尾炎在不同的發(fā)展階段可出現(xiàn)不同的病理變化，可歸納為四種臨床類型：

（1）急性單純性闌尾炎炎癥局限于闌尾黏膜及黏膜下層，逐漸擴(kuò)展至肌層、漿膜層。

闌尾輕度腫脹，漿膜充血，有少量纖維素性滲出物。

闌尾壁各層均有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，黏膜上有小潰瘍形成。

（2）化膿性闌尾炎炎癥發(fā)展到闌尾壁全層，闌尾顯著腫脹，漿膜充血嚴(yán)重，附著纖維素滲出物，并與周圍組織或大網(wǎng)膜粘連，腹腔內(nèi)有膿性滲出物。

此時(shí)闌尾壁各層均有大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，壁內(nèi)形成膿腫，黏膜壞死脫落或形成潰瘍，腔內(nèi)充滿膿液。

此型亦稱蜂窩組織炎性闌尾炎。

（3）壞疽或穿孔性闌尾炎病程進(jìn)一步發(fā)展，闌尾壁出現(xiàn)全層壞死，變薄而失去組織彈性，局部呈暗紫色或黑色，可局限在一部分或累及整個(gè)闌尾，極易破潰穿孔，闌尾腔內(nèi)膿液黑褐色而帶有明顯臭味，闌尾周圍有膿性滲出。

穿孔后感染擴(kuò)散可引起彌漫性腹膜炎或門(mén)靜脈炎、敗血癥等。

（4）闌尾周圍膿腫化膿或壞疽的闌尾被大網(wǎng)膜或周圍腸管粘連包裹，膿液局限于右下腹而形成闌尾周圍膿腫或炎性腫塊。

【中醫(yī)病因病機(jī)】1.飲食不節(jié)由于暴飲暴食，嗜食膏粱厚味，或恣食生冷，致脾胃功能受損，導(dǎo)致腸道功能失調(diào)，傳導(dǎo)失司，糟粕積滯，生濕生熱，遂致氣血瘀滯，積于腸道而成癰。

2.寒溫不適由于外感六淫之邪，外邪侵入腸中，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血凝滯，郁久化熱而成。

3.情志不暢由于郁悶不舒，致肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，腸道傳化失職，易生食積，痰凝瘀積壅塞而發(fā)病。

4.暴急奔走或跌仆損傷由于勞累過(guò)度，或飽食后暴急奔走、跌仆損傷，致氣血違常，敗血濁氣壅遏腸中而成癰。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性闌尾炎病在腸腑，屬里、熱、實(shí)證。

因飲食不節(jié)、過(guò)食油膩生冷或寒溫不適、情志失調(diào)等，致腸道傳化失司，氣機(jī)痞塞，瘀血停聚，濕熱內(nèi)阻，血肉腐敗而成腸癰。

其總的病機(jī)為氣滯、血瘀、濕阻、熱壅，進(jìn)而熱毒熾盛，結(jié)于陽(yáng)明或侵入營(yíng)血，嚴(yán)重者可致陰竭陽(yáng)脫之危候。

【臨床表現(xiàn)】1.癥狀（1）轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛約有70%～80%的急性闌尾炎病人具有這種典型的腹痛，腹痛多起始于上腹部或臍周圍，呈陣發(fā)性疼痛并逐漸加重，數(shù)小時(shí)甚至1～2天后疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹部。

這種特點(diǎn)主要是由于早期炎癥只侵犯闌尾黏膜及黏膜下層，刺激內(nèi)臟神經(jīng)而反射性引起臍上或臍周疼痛。

當(dāng)炎癥波及闌尾漿膜時(shí)，刺激體神經(jīng)所支配的壁層腹膜而出現(xiàn)定位痛，引起闌尾所在的右下腹呈持續(xù)性疼痛，可陣發(fā)性加劇并逐漸加重。

腹痛的性質(zhì)和程度與闌尾炎病理類型有一定的關(guān)系。

單純性闌尾炎多呈隱痛或鈍痛，程度較輕；梗阻化膿性闌尾炎一般為陣發(fā)性劇痛或脹痛；壞疽性闌尾炎開(kāi)始多為持續(xù)性跳痛，程度較重，而當(dāng)闌尾壞疽后即變?yōu)槌掷m(xù)性劇痛。

（2）胃腸道癥狀發(fā)病初期常伴有惡心、嘔吐，嘔吐物多為食物，并多數(shù)伴有便秘、食欲減退。

盆腔位闌尾炎刺激直腸可有腹瀉和里急后重感。

彌漫性腹膜炎時(shí)可出現(xiàn)麻痹性腹脹。

（3）全身癥狀早期一般并不明顯，體溫正?；蜉p度升高，可有頭暈、頭痛、乏力、汗出、口干、尿黃、脈數(shù)等癥狀。

當(dāng)體溫升高至38℃～39℃，應(yīng)注意到闌尾有化膿、壞疽穿孔的可能性。

少數(shù)壞疽性闌尾炎或?qū)е麻T(mén)靜脈炎時(shí)，可有寒戰(zhàn)高熱，體溫高達(dá)40℃以上。

2.主要體征（1）壓痛右下腹局限性顯著壓痛是闌尾炎最重要的特征。

壓痛點(diǎn)通常在麥?zhǔn)宵c(diǎn)，但可隨闌尾位置和闌尾尖端的部位而改變，即使在早期，疼痛尚在反射痛階段，闌尾處也可有局限性壓痛。

炎癥逐漸加重，壓痛范圍也隨之?dāng)U大。

（2）反跳痛（Blumberg征）為炎癥波及壁層腹膜時(shí)的表現(xiàn)，在化膿性闌尾炎時(shí)即可出現(xiàn)，隨炎癥的加劇而加重。

將手指放在右下腹闌尾部位或腹部其他象限，并逐漸緩慢地壓迫至深部，然后迅速抬手放松，若患者感到該區(qū)腹內(nèi)劇痛為陽(yáng)性。

（3）腹肌緊張腹膜壁層受到刺激后可出現(xiàn)防御性腹肌緊張，其程度及范圍大小是區(qū)別各型闌尾炎的重要依據(jù)。

急性單純性闌尾炎多無(wú)腹肌緊張，輕型化膿性闌尾炎可有輕度腹肌緊張，嚴(yán)重化膿、壞疽穿孔性闌尾炎腹肌緊張顯著。

但需注意，衰竭病人、老人、小兒、孕婦、肥胖及盲腸后位闌尾炎時(shí)，腹肌緊張可不明顯；對(duì)觸覺(jué)敏感的病人往往容易出現(xiàn)假性腹肌緊張，臨床上需反復(fù)做細(xì)致輕柔的檢查，方能作出準(zhǔn)確的判斷。

（4）右下腹包塊若闌尾周圍膿腫形成，右下腹可捆及痛性包塊，邊界不清且固定。

（5）下列檢查方法可協(xié)助闌尾炎的定性、定位診斷：

①結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing征）：

一手按壓左下腹降結(jié)腸，另一手沿結(jié)腸逆行擠壓，如出現(xiàn)右下腹疼痛為陽(yáng)性，可提示闌尾炎的存在。

②腰大肌試驗(yàn)（Psoas征）：

患者左側(cè)臥位，醫(yī)生用左手扶住患者右髖部，右手將右下肢向后過(guò)伸，引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性，提示炎性闌尾貼近腰大肌，多見(jiàn)于盲腸后位闌尾炎。

③閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（Obturator征）：

患者平臥，將右髖和右膝屈曲90并內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，以拉緊右側(cè)閉孔內(nèi)肌，如右下腹疼痛者為陽(yáng)性，提示炎性闌尾位置較低，貼近閉孔內(nèi)肌，為盆腔位闌尾炎。

④直腸指診：

直腸右側(cè)前上方有觸痛，提示炎性闌尾位置較低。

如有灼熱、壓痛、飽滿或波動(dòng)感，提示有盆腔膿腫。

⑤經(jīng)穴觸診：

在急性闌尾炎的病人中，約60%～80%會(huì)出現(xiàn)足三里與上巨虛穴之間的闌尾穴有壓痛，尤以右側(cè)明顯而多見(jiàn)。

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】1.血常規(guī)多數(shù)病人白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞比例也有不同程度的升高。

白細(xì)胞計(jì)數(shù)常在10109/L～15109/L之間，當(dāng)出現(xiàn)闌尾穿孔合并腹膜炎或門(mén)靜脈炎時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可高達(dá)20109/L以上。

2.尿常規(guī)由于闌尾炎刺激輸尿管、膀胱，部分患者可在尿中出現(xiàn)少量紅細(xì)胞與白細(xì)胞，但應(yīng)與泌尿系疾病相鑒別。

3.其他輔助檢查如鋇灌腸、超聲顯像、同位素掃描、CT檢查等，對(duì)不典型的闌尾炎在診斷有困難時(shí)可參考應(yīng)用。

【診斷與鑒別診斷】1.診斷根據(jù)轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛的病史和右下腹局限性壓痛的典型闌尾炎的特點(diǎn)，一般即可作出診斷。

但癥狀不典型的闌尾炎或異位闌尾炎的診斷則有一定的困難，應(yīng)根據(jù)詳細(xì)的病史和仔細(xì)的體檢，輔以化驗(yàn)及特殊檢查，全面分析，才能提高闌尾炎的診斷率。

特殊類型急性闌尾炎的診斷：

（1）小兒急性闌尾炎發(fā)病率較成人為低，多發(fā)生在上呼吸道感染和腸炎的同時(shí)，病情發(fā)展快且較為嚴(yán)重。

腹肌緊張不明顯，壓痛范圍一般較廣而不局限，容易發(fā)生闌尾穿孔及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

病人高熱、惡心嘔吐出現(xiàn)早而頻，?？梢鹈撍退嶂卸?。

（2）老年人急性闌尾炎因老年人對(duì)痛覺(jué)遲鈍，反應(yīng)性差，故癥狀和體征常常不典型，轉(zhuǎn)移性右下腹痛常不明顯，腹膜刺激征多不顯著；有時(shí)雖炎癥較重，但白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例仍可在正常范圍。

闌尾壞疽穿孔和其他并發(fā)癥的發(fā)生率都較高。

由于臨床表現(xiàn)和病理變化往往不相符合，容易延誤診治，尤應(yīng)警惕。

（3）妊娠期急性闌尾炎臨床上也較常見(jiàn)。

其特點(diǎn)是隨著妊娠的月數(shù)增加而闌尾壓痛點(diǎn)不固定，腹肌緊張和壓痛均不踢顯，穿孔后由于脹大的子宮的影響，腹膜炎癥不易局限，炎癥刺激子宮可致流產(chǎn)或早產(chǎn)。

（4）異位急性闌尾炎癥狀及體征多不典型，有盆腔內(nèi)、盲腸后、腹膜外、肝下、左下腹等不同部位的闌尾炎。

2.鑒別診斷需與急性闌尾炎相鑒別的疾病主要有：

醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理（1）胃十二指腸潰瘍穿孔多有上消化道潰瘍病史，突然出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛并迅速波及全腹。

部分病人穿孔后，胃腸液可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹，出現(xiàn)類似急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，但腹膜刺激征明顯，多有肝濁音界消失，腸鳴音消失，可出現(xiàn)休克，X線檢查?？砂l(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。

必要時(shí)可行診斷性腹腔穿刺加以鑒別。

（2）急性胃腸炎多有飲食不潔史，可出現(xiàn)與急性闌尾炎相似的表現(xiàn)，但腹部壓痛部位不固定，腸鳴音亢進(jìn)，一般無(wú)腹膜刺激征，大便檢查可有膿細(xì)胞及未消化食物。

（3）急性腸系膜淋巴結(jié)炎腹痛常與上呼吸道感染并發(fā)，或腹痛前有頭痛、發(fā)熱、咽痛或其他部位淋巴結(jié)腫痛病史，早期即可有高熱、白細(xì)胞數(shù)增高，但腹痛、壓痛相對(duì)較輕且較廣泛，部位較闌尾點(diǎn)為高且接近內(nèi)側(cè)，在腸系膜區(qū)域內(nèi)有時(shí)可觸及腫大淋巴結(jié)。

（4）右肺下葉大葉性肺炎或右側(cè)胸膜炎早期可引起右下腹反射性疼痛，甚至出現(xiàn)右下腹壓痛和肌緊張，體溫升高，但常有右側(cè)胸痛及呼吸道癥狀，腹部無(wú)固定性顯著壓痛點(diǎn)。

胸部聽(tīng)診可聞及啰音、摩擦音、呼吸音減弱等陽(yáng)性體征。

胸部X線檢查有鑒別意義。

（5）急性膽囊炎、膽石病右上腹持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，可伴有右肩部放射痛，腹膜刺激征以右上腹為甚，墨菲（Murphy）征陽(yáng)性，部分病人可出現(xiàn)黃疸。

當(dāng)發(fā)生高位闌尾炎時(shí)，腹痛位置較高，或膽囊位置較低位，腹痛點(diǎn)比正常降低時(shí)，應(yīng)注意鑒別。

必要時(shí)可借助超聲波和X線等檢查。

醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理（6）右側(cè)輸尿管結(jié)石常突然出現(xiàn)劇烈絞痛，向會(huì)陰部及大腿內(nèi)側(cè)放射，但腹部體征不明顯，有腎區(qū)叩擊痛，可伴有尿頻、尿急、尿痛或肉眼血尿等癥狀，一般無(wú)發(fā)熱。

X線攝片常可發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)石。

（7）婦產(chǎn)科疾病①宮外孕破裂：

常有急性失血癥狀和下腹疼痛癥狀，有停經(jīng)史，婦科檢查陰道內(nèi)有血液，陰道后穹隆穿刺有血等。

②急性附件炎：

腹部檢查時(shí)壓痛部位以下腹兩側(cè)為主，并有白帶增多，或陰道有膿性分泌物，分泌物涂片檢查可見(jiàn)革蘭陰性雙球菌。

盆腔B超、陰道檢查或肛門(mén)指診有助于診斷。

⑧卵巢濾泡或黃體破裂和出血：

卵巢濾泡破裂多在兩次月經(jīng)的中期；黃體破裂多在月經(jīng)中期以后下次月經(jīng)前14天以內(nèi)。

臨床表現(xiàn)與宮外孕相似，必要時(shí)行腹腔或陰道后穹隆穿刺。

【治療】1.治療思路急性闌尾炎的治療一般可分為手術(shù)療法和非手術(shù)療法兩類。

原則上應(yīng)強(qiáng)調(diào)以手術(shù)治療為主，但對(duì)于急性單純性闌尾炎或右下腹出現(xiàn)包塊即闌尾周圍膿腫者，采用中藥治療效果較好。

六腑以通為用，通腑泄熱是治療腸癰的大法，清熱解毒、活血化瘀法的及早應(yīng)用可以縮短療程。

2.西醫(yī)治療對(duì)診斷明確的急性闌尾炎，一般主張盡早采用手術(shù)療法，尤其是老年人、小兒、妊娠期急性闌尾炎。

其主要方法是闌尾切除術(shù)。

對(duì)腹腔滲液嚴(yán)重，或腹腔已有膿液的急性化膿性或壞疽性闌尾炎，應(yīng)同時(shí)行腹腔引流；對(duì)闌尾周圍膿腫，如有擴(kuò)散趨勢(shì)，可行膿腫切開(kāi)引流。

近年來(lái)對(duì)急性單純性闌尾炎和慢性闌尾炎開(kāi)展了經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)。

對(duì)較大和膿液多的闌尾周圍膿腫，除藥物治療外，可進(jìn)行膿腫穿刺抽膿，或在合適的位置放入引流管，以減少膿腫的張力，改善血循環(huán)，并能進(jìn)行沖洗或局部應(yīng)用抗生素，利于膿腫的吸收消散。

應(yīng)用超聲波或CT可以準(zhǔn)確地選擇穿刺點(diǎn)。

3.中醫(yī)辨證論治（1）瘀滯證證候：

轉(zhuǎn)移性右下腹痛，呈持續(xù)性、進(jìn)行性加劇，右下腹局限性壓痛或拒按；伴惡心納差，可有輕度發(fā)熱；苔白膩，脈弦滑或弦緊。

治法：

行氣活血，通腑泄熱。

代表方劑：

大黃牡丹湯合紅藤煎劑加減。

常用藥物：

大黃牡丹皮桃仁冬瓜仁芒硝紅藤青皮枳實(shí)厚樸丹參赤芍（2）濕熱證證候：

腹痛加劇，右下腹或全腹壓痛、反跳痛，腹皮攣急，右下腹可摸及包塊；壯熱，惡心納差，便秘或腹瀉；舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。

治法：

通腑泄熱，利濕解毒。

代表方劑：

大黃牡丹湯合紅藤煎劑加敗醬草、白花蛇舌草、蒲公英。

常用藥物：

大黃牡丹皮桃仁冬瓜仁芒硝紅藤敗醬草白花蛇舌草蒲公英藿香佩蘭薏苡仁黃連黃芩生石膏（3）熱毒證證候：

腹痛劇烈，全腹壓痛、反跳痛，腹皮攣急；高熱不退或惡寒發(fā)熱，惡心納差，便秘或腹瀉；舌紅絳，苔黃厚，脈洪數(shù)或細(xì)數(shù)。

治法：

通腑排毒，養(yǎng)陰清熱。

代表方劑：

大黃牡丹湯合透膿散加減。

常用藥物：

大黃牡丹皮桃仁冬瓜仁芒硝紅藤黃芪當(dāng)歸穿山甲皂角刺元胡廣木香【預(yù)防與調(diào)護(hù)】1.避免飲食不節(jié)和食后劇烈運(yùn)動(dòng)，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。

2.初期可根據(jù)食欲及病情給予清淡飲食。

3.臥床休息或半坐臥位。

4.保守治療癥狀消失后，仍需堅(jiān)持服藥。

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