體外膜肺氧合技術(shù)

體外膜肺氧合技術(shù)概述體外膜肺氧合技術(shù)（extracorpoeealmembraneoxygennation，ECMO）是指將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜肺氧合后再由血泵將血液灌注入體內(nèi)，部分或全部替代心肺做功的技術(shù)，以達(dá)到讓心肺充分休息、為其功能恢復(fù)或下一步治療贏得時(shí)間。ECMO原理是將體內(nèi)的靜脈血引出體外，經(jīng)過特殊材質(zhì)人工心肺旁路氧合后注入患者動(dòng)脈或靜脈系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供。同時(shí)讓患者自身心肺得到休息，身體進(jìn)行自我修復(fù)?！綞CMO的基本結(jié)構(gòu)】ECMO的基本結(jié)構(gòu)包括血管內(nèi)插管、連接管、動(dòng)力泵（人工心臟）、氧合器（人工肺）、供氧管、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。臨床上常將可拋棄部分組成套包，不可拋棄部分綁定存放，并將其設(shè)計(jì)為可移動(dòng)的功能，以提高應(yīng)急能力。氧合器（人工肺）其功能是將非氧合血氧合成氧合血，又叫人工肺。ECMO氧合器有硅膠膜型與中空纖維型兩種。硅膠膜型膜肺相容性好，少有血漿滲漏，血液成分破壞小，適合于需長(zhǎng)時(shí)間輔助的患者，如等待移植手術(shù)、感染所致呼吸功能衰竭患者的心肺功能支持。其缺點(diǎn)是排氣困難，價(jià)格昂貴。中空纖維型膜肺易排氣，2～3日可見血漿滲漏，血液成分破壞相對(duì)大，但由于安裝簡(jiǎn)便仍首選其急救套包。如需要待穩(wěn)定病情后1～2日內(nèi)更換合適的氧合器。2.動(dòng)力泵（人工心臟）作用是形成動(dòng)力驅(qū)使血液向管道的一方流動(dòng)，類似心臟的功能。臨床上主要有滾軸泵、離心泵兩種類型的動(dòng)力泵。由于滾軸泵不易移動(dòng)，管理困難，在急救專業(yè)首選離心泵作為動(dòng)力泵。動(dòng)力泵優(yōu)勢(shì)是安裝移動(dòng)、管理方便，對(duì)血液的破壞作用小；在合理的負(fù)壓范圍內(nèi)有抽吸作用，可解決某些原因造成的低流量問題；新一代的離心泵對(duì)小兒低流量的心肺功能支持也易操控?！竟ぷ髂Ｊ健?.V-V轉(zhuǎn)流模式

是經(jīng)靜脈將靜脈血引出經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入另一靜脈的轉(zhuǎn)流模式。通常選擇股靜脈引出，頸內(nèi)靜脈泵入，也可根據(jù)患者情況選擇雙側(cè)股靜脈。原理是將靜脈血在流經(jīng)肺之前部分氣體已交換，彌補(bǔ)肺功能的不足。V-V轉(zhuǎn)流模式適合單純肺功能受損，無(wú)心臟停跳危險(xiǎn)的病例。ECMO支持下降低呼吸機(jī)參數(shù)可降至氧濃度≤60%、氣道壓≤40cmH2O，從而阻斷為維持氧合而進(jìn)行的傷害性治療。需要強(qiáng)調(diào)V-V轉(zhuǎn)流模式只可部分代替肺功能，因?yàn)橹挥幸徊糠盅罕惶崆把鹾?，并且管道存在重?fù)循環(huán)現(xiàn)象。重復(fù)循環(huán)現(xiàn)象是指部分血液經(jīng)過ECMO管路泵入靜脈后又被吸入ECMO管路，重復(fù)氧合。2.V-A轉(zhuǎn)流模式

是經(jīng)靜脈將靜脈血引出經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入動(dòng)脈的轉(zhuǎn)流模式。成人通常選擇股動(dòng)、靜脈；新生兒及幼兒由于股動(dòng)、靜脈偏細(xì)，選擇頸動(dòng)、靜脈；也可開胸手術(shù)動(dòng)、靜脈置管。V-A轉(zhuǎn)流模式是可同時(shí)支持心肺功能的連接方式。V-A轉(zhuǎn)流模式適合心功能衰竭、肺功能嚴(yán)重衰竭并有心臟停跳可能的病例。由于V-A轉(zhuǎn)流ECMO管路是與心肺并聯(lián)的管路，運(yùn)轉(zhuǎn)過程會(huì)增加心臟后負(fù)荷，同時(shí)流經(jīng)肺的血量減少。長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)行可出現(xiàn)肺水腫甚至粉紅泡沫痰。這也許就是ECMO技術(shù)早期對(duì)心臟支持效果不如肺支持效果的原因。當(dāng)心臟完全停止跳動(dòng)，V-A轉(zhuǎn)流模式下心肺血液滯留，容易產(chǎn)生血栓而導(dǎo)致不可逆損害。如果超聲診斷下心臟完全停止跳動(dòng)＞3小時(shí)則應(yīng)立即開胸手術(shù)置管轉(zhuǎn)換成A-A-A模式。兩條插管分別從左、右心房引出經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入動(dòng)脈。這樣可防止心肺內(nèi)血栓形成并防止肺水腫發(fā)生。ECMO模式的選擇是要參照病因、病情，靈活選擇?？傮w來(lái)說V-V轉(zhuǎn)流模式為肺替代的方式，V-A轉(zhuǎn)流模式為心肺聯(lián)合替代的方式。心臟功能衰竭及心肺衰竭病例選用V-A轉(zhuǎn)流模式；肺功能衰竭病例選用V-V轉(zhuǎn)流模式；長(zhǎng)時(shí)間心跳停止選用A-A-A轉(zhuǎn)流模式。在病情的變化過程中可能需不斷更換轉(zhuǎn)流模式。例如在心肺功能衰竭的急救過程中選擇了V-A轉(zhuǎn)流模式，經(jīng)過治療心功能恢復(fù)而肺功能恢復(fù)還需要時(shí)間，為了肺功能的快速恢復(fù)，轉(zhuǎn)為V-V轉(zhuǎn)流模式。不合理的模式選擇則可能促使原發(fā)病的進(jìn)展，降低成功率；正確的模式選擇可對(duì)原發(fā)病起積極作用，提高成功率?！具m應(yīng)證】心臟術(shù)后因心肌頓抑導(dǎo)致的心力衰竭，不能脫離體外循環(huán)。心臟術(shù)后出現(xiàn)肺水腫或合并可逆性的肺高壓。心肌炎，冠狀動(dòng)脈痙攣等所致急性心力衰竭。心臟移植或心室機(jī)械輔助裝置置入前的輔助治療。心肺移植術(shù)后心肺功能不全或肺高壓危象。各種原因引起的嚴(yán)重急性肺損傷。藥物或呼吸機(jī)治療無(wú)效的新生兒頑固性肺動(dòng)脈高壓。應(yīng)用于某些氣管手術(shù)和神經(jīng)外科手術(shù)等?！鞠鄬?duì)禁忌證】機(jī)械通氣時(shí)間大于7天。無(wú)法建立合適的血管通路。低氧性腦病。各種嚴(yán)重不可逆狀態(tài)。手術(shù)后或嚴(yán)重創(chuàng)傷后24小時(shí)內(nèi)。嚴(yán)重活動(dòng)性出血。顱腦損傷合并顱內(nèi)出血24小時(shí)。惡性腫瘤。高齡患者（年齡＞70歲）。進(jìn)展性肺纖維化。無(wú)法解決的外科問題。【技術(shù)操作與護(hù)理】ECMO上機(jī)前環(huán)境準(zhǔn)備空氣、物表消毒，限制區(qū)域，限制人員出入?；颊邷?zhǔn)備最好住單人間，若無(wú)條件則做好床邊隔離，停止一切含脂肪類的藥物使用，維持合適血容量。密切監(jiān)護(hù)、應(yīng)用血管活性藥物，完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查（血?dú)夥治?、ACT、血常規(guī)等），評(píng)估置管部位、備皮、配血，全身肝素化前完成動(dòng)、靜脈置管。物品準(zhǔn)備ECMO機(jī)器及耗材，預(yù)充液，電源、氣源，吸引裝置，搶救設(shè)施設(shè)備、穿刺時(shí)需要的物品等。血制品、藥品準(zhǔn)備準(zhǔn)備800ml懸浮紅細(xì)胞、400～800ml血漿或相應(yīng)容量負(fù)荷的膠體液。5.ECMO團(tuán)隊(duì)組織ECMO團(tuán)隊(duì)（操作醫(yī)生、護(hù)士、血管外科醫(yī)生、B超醫(yī)生），明確人員職責(zé)。ECMO上機(jī)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范。密切觀察患者生命體征。團(tuán)隊(duì)成員密切配合，ECMO起動(dòng)前，動(dòng)、靜脈插管與動(dòng)、靜脈管道連接完好，操作臺(tái)上、臺(tái)下人員分別檢查核對(duì)。管道確保無(wú)誤后，先打開靜脈管道鉗，啟動(dòng)ECMO泵至轉(zhuǎn)數(shù)1500r/min以上，再打開動(dòng)脈管道鉗以防止血液逆流，ECMO開始運(yùn)轉(zhuǎn)。ECMO上機(jī)后密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征。鎮(zhèn)靜前期患者深度鎮(zhèn)靜，RASS評(píng)分-3～-4分，后期病情逐漸穩(wěn)定維持RASS評(píng)分0～-1分。機(jī)械通氣潮氣量對(duì)于肺部存在大量肺泡實(shí)變或不張的重癥ARDS患者，給予小潮氣量通氣（6ml/kg，平臺(tái)壓＜30cmH2O），較高水平的呼氣末正壓(PEEP)以維持呼吸末肺容積。具體方法目前尚無(wú)定論，推薦使用10～20cmH2O的PEEP，初始呼吸頻率設(shè)置4～10次/分鐘，以降低呼吸頻率過快導(dǎo)致的肺剪切傷的發(fā)生。吸氧濃度：推薦降低吸氧濃度至50％以下，以減少氧中毒的發(fā)生。同時(shí)推薦使用定壓型的部分通氣支持模式。做好患者氣道管理，觀察有無(wú)氣胸的發(fā)生。血?dú)夥治龈鶕?jù)醫(yī)囑每3～4小時(shí)測(cè)定不同部位的血?dú)夥治?，了解全身氧合情況。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)ECMO氧流量及氧濃度，維持外周血PaO280～120mmHg，PaCO235～45mmHg?；旌涎躏柡投扔^察V-A模式混合靜脈血氧飽和度75%左右，V-V模式混合靜脈血氧飽和度80%～85%。維持血色素在10～13g/dl.或紅細(xì)胞壓積在35%以上，增加氧輸送。凝血功能的監(jiān)測(cè)密切觀察患者出血傾向，盡可能減少不必要的血管穿刺，根據(jù)醫(yī)囑每1～2小時(shí)床邊測(cè)定活化凝血時(shí)間（ACT），每4～8小時(shí)凝血全套測(cè)定。若無(wú)活動(dòng)性出血者，ACT維持在160～200秒；有活動(dòng)性出血者，ACT維持在130～160秒。輔助流量減低時(shí)需維持ACT在高限水平；高流量輔助、臟器出血或胸腔引流量進(jìn)行性增多，ACT可維持在低限水平。根據(jù)結(jié)果調(diào)節(jié)肝素劑量，密切觀察出血傾向；吸痰時(shí)注意吸引壓力，觀察有無(wú)氣道出血。維持血小板在100×109/L，低于50×109/L，及時(shí)輸注血小板（最好回血端輸注），防止血小板靜脈內(nèi)輸注后在膜肺內(nèi)的損耗，加重膜肺凝血。管路系統(tǒng)的護(hù)理（1）妥善固定，保持引流通暢：防止管路扭曲或成角，防止滑脫及翻身活動(dòng)后導(dǎo)管移位，檢查并記錄外露導(dǎo)管刻度。每天更換穿刺處無(wú)菌敷料，污染或滲血滲液時(shí)及時(shí)更換，觀察穿刺處情況。（2）保持管路系統(tǒng)密閉：盡量減少?gòu)膶?dǎo)管進(jìn)行抽血、用藥等操作。出現(xiàn)管路進(jìn)氣、漏血，立即用阻斷鉗夾動(dòng)、靜脈插管處，阻止氣體血栓進(jìn)入體內(nèi)，予排氣或更換套包。（3）觀察管路及氧合器有無(wú)凝血前兆：如果出現(xiàn)氧合器管路內(nèi)血液顏色均勻、變深考慮膜肺氧合不全，可能為供氣管脫落、氧合器血栓形成、V/Q失調(diào)等所致；氧合器內(nèi)血液顏色不均勻、變深表示有血凝塊；出現(xiàn)白色或黃色表示有脂肪類物質(zhì)；如果管路顏色均勻、變鮮紅色考慮V-V轉(zhuǎn)流模式時(shí)引血和回血端插管開口太近，再循環(huán)率增加。（4）觀察ECMO流量變化：一定轉(zhuǎn)速下血流速較基礎(chǔ)流速降低0.5L/min，需注意有無(wú)管路異常抖動(dòng)，若靜脈管路抖動(dòng)可能為管路扭曲、容量不足、插管位置不當(dāng)、轉(zhuǎn)速過高、患者煩躁等。（5）觀察有無(wú)血漿滲漏：每班1～2次予以高流量氧氣沖洗氧合器1分鐘，觀察氧合器下端有無(wú)類似血漿樣液體漏出。（6）固定離心泵：觀察離心泵中心低壓區(qū)顏色有無(wú)發(fā)白，離心泵泵頭有無(wú)雜音，若出現(xiàn)上述情況表明安裝不當(dāng)需立即鉗夾動(dòng)、靜脈端，重新安裝后沖洗運(yùn)轉(zhuǎn)裝置。體溫監(jiān)測(cè)觀察水箱水溫及水位線，合理設(shè)置水溫，預(yù)防低溫，警惕感染引起持續(xù)低熱，一般體溫維持在36～37℃，避免體溫過低影響凝血功能，體溫過高增加消耗。并發(fā)癥的觀察出現(xiàn)溶血、出血、腎功能不全、感染、儀器故障等及時(shí)處理。用V-A轉(zhuǎn)流模式者觀察其下肢血供情況，用V-V轉(zhuǎn)流模式者觀察其下肢腫脹情況。預(yù)防感染按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及無(wú)菌操作規(guī)范執(zhí)行各項(xiàng)操作，每班進(jìn)行床邊物表清潔消毒，如有條件加強(qiáng)空氣消毒。注意呼吸道護(hù)理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善全身狀況，按醫(yī)囑使用抗生素，病情好轉(zhuǎn)盡量縮短ECMO輔助時(shí)間。盡可能給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)如必須輸注脂肪乳劑，需盡量減慢脂肪乳輸注速度（因脂肪乳自由基會(huì)破環(huán)膜肺中空纖維膜，影響膜肺氧合），盡量不使用丙泊酚鎮(zhèn)靜。【撤機(jī)時(shí)機(jī)】篩查ECMO撤離篩查標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)疾病改善或得到控制。肺部X線影像好轉(zhuǎn)，氧合良好。ECMO血流速減低至1.5～2L/min。最低劑量的正性肌力藥物，腎上腺素≤0.04μg/（kg·min）。心臟指數(shù)＞2.0L/（min·m2）。肺動(dòng)脈嵌頓壓和/或中心靜脈壓＜16mmHg。血?dú)夥治鼋Y(jié)果良好，無(wú)組織灌注不足表現(xiàn)。評(píng)估能否撤離ECMO每日篩查患者：如達(dá)到篩查標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行ECMO自主循環(huán)試驗(yàn)（SpontaneousCirculationTrial，SCT）和自主氧合試驗(yàn)（SpontaneousOxygenationTrial，SOT）進(jìn)行心臟功能和肺功能評(píng)估心臟功能評(píng)估：心室輔助流量≤1L/min；進(jìn)行自主循環(huán)試驗(yàn)。先阻斷動(dòng)、靜脈插管通路，開放ECMO橋，流量減至0.5L/min，觀察6小時(shí)，血壓、心率較基礎(chǔ)值變化大于20%繼續(xù)行ECMO支持，如血壓、心率變化低于20%，無(wú)明顯組織灌注不足表現(xiàn)，可考慮撤離心臟輔助。（3）肺功能評(píng)估：進(jìn)行自主氧合試驗(yàn)（ECMO血流速不變，關(guān)閉進(jìn)氣口氣體和出氣口，膜肺停止氧合），F(xiàn)iO2≤60%；PEEP≤5cmH2O；觀察10分鐘，如動(dòng)脈血氧飽和度＞92%，動(dòng)脈血二氧化碳分壓＜50mmHg；靜態(tài)肺順應(yīng)性≥0.5ml/cm·kg，ScvO2維持在70%以上，心率、血壓、氧合波動(dòng)小于20%，繼續(xù)觀察6小時(shí)，心率、血壓、氧合波動(dòng)小于20%，血?dú)夥治鑫从忻黠@惡化，可考慮撤離V-VECMO。3.ECMO撤離將體外循環(huán)的血液經(jīng)自體血回輸裝置回輸患者體內(nèi)或棄去，并予以魚精蛋白中和肝素，使ACT恢復(fù)正常水平；動(dòng)脈插管者需行動(dòng)脈縫合術(shù)，防止遠(yuǎn)端組織缺血，股靜脈需要外科修補(bǔ)，頸內(nèi)靜脈插管可直接拔管，拔管后需要按壓1小時(shí)以上，注意局部有無(wú)出血傾向?！綞CMO管理注意事項(xiàng)】導(dǎo)管管路相關(guān)注意事項(xiàng)1.ECMO插管處無(wú)菌貼膜充分覆蓋（大于10cm,穿刺部位出現(xiàn)滲血及時(shí)更換）。2.避免管路扭曲和成角。3.管路縫扎固定后再繃帶捆扎，分別固定于腿部或頭部，保證引流和回血通暢，防止滑脫、翻身或活動(dòng)時(shí)脫出或位置變動(dòng)（翻身時(shí)專人固定引血管和回血管），檢査并記錄導(dǎo)管外露鋼絲管長(zhǎng)度。二、離心泵相關(guān)注意事項(xiàng)1．離心泵報(bào)警顯示"SIG",提示離心泵導(dǎo)電膠干燥或不足，需停泵更換導(dǎo)電膠，步驟如下：①夾閉管路動(dòng)脈端；②停止離心泵（調(diào)為0轉(zhuǎn)）；③打開離心泵頭；④清水紗布擦洗玻璃管；⑤再次涂擦導(dǎo)電膠；⑥安裝離心泵泵頭；⑦離心泵調(diào)零；⑧設(shè)定泵轉(zhuǎn)速，打開動(dòng)脈端鉗夾運(yùn)行ECMO。2.離心泵失穩(wěn)：切勿劇烈晃動(dòng)或撞擊離心泵，可能導(dǎo)致離心泵失穩(wěn)，離心泵泵頭出現(xiàn)雜音，需要立即通知醫(yī)生，鉗夾動(dòng)靜脈端，停泵檢査，并保證盡快恢復(fù)正常運(yùn)行。3.密切關(guān)注ECMO流量變化，在一定的轉(zhuǎn)速下血流速較基礎(chǔ)降低0.5L/min,立即通知醫(yī)生，首先關(guān)注管道是否打折扭曲，其次觀察離心泵泵頭或膜肺是否有凝血發(fā)生。三、ECMO管理相關(guān)注意事項(xiàng)1.如進(jìn)出氧合器管路內(nèi)血顏色變―致，顏色均變暗紅色考慮膜肺氧合不全可能為供氣管脫落，氧合器血栓，氣體流速和血流速不匹配（V/Q失調(diào)）等所致；VV-EMCO時(shí)顏色均變鮮紅考慮引血和回血端插管開口太近，再循環(huán)率增加。2.管路進(jìn)氣、漏血或血栓，立即以阻斷鉗鉗夾動(dòng)靜脈插管處，阻止氣體或血栓進(jìn)入患者體內(nèi)并立即通知醫(yī)生，立即重新預(yù)充或更換套包3.維持HB在10--13g/dl,或HCT在35%以上，增加氧輸送4.如患者尿色明顯加深，考慮血液破壞導(dǎo)致溶血，査尿游離血紅蛋白，也可尿液離心3000r/min后觀察上清液顏色，如色深則為溶血。5.如發(fā)生離心泵故障或供電終止等導(dǎo)致離心泵不能工作，立即取下離心泵泵頭，用備用手搖泵進(jìn)行運(yùn)轉(zhuǎn)?！綞CMO并發(fā)癥】患者相關(guān)并發(fā)癥②出血③血栓形成及栓塞④感染⑤循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥心肌功能受損心臟壓塞氣胸或張力性氣胸⑥低鈣血癥或血鉀異常⑦腎功能不全⑧神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥⑨溶血⑩高膽紅素血癥（紅細(xì)胞破壞，肝功能受損）?肢體末端缺血二、機(jī)械并發(fā)癥①氧合器功能障礙通氣－血流比例失調(diào)血栓形成靜水壓升高超過膜的抗?jié)B透能力導(dǎo)致血漿滲漏②插管置管并發(fā)癥導(dǎo)管置人困難或插入夾層出血，局部血腫插管