新型冠狀病毒肺炎診療方案

新型冠狀病毒肺炎診療方案

（試行）呼吸與危重癥醫(yī)學科疫情背景本病最早發(fā)生于武漢市，時間為2019年12月12日，而后陸續(xù)出現(xiàn)類似病例，均表現(xiàn)為不明原因肺炎。根據(jù)流行病學調(diào)查顯示，部分患者為華南海鮮批發(fā)市場經(jīng)營戶。2020年1月7日晚上9時，專家檢測出病原體為新型冠狀病毒。2020年1月9日出現(xiàn)首宗死亡案例。2020年1月13日，泰國確認全球首宗來自中國的輸出個案。世界衛(wèi)生組織正式將病毒命名為“2019新型冠狀病毒”（2019-nCoV）2020年1月11日止，武漢新型冠狀病毒感染的肺炎確診41人，1人死亡，重癥7例，有2人已出院，其余患者病情穩(wěn)定。密切接觸者有739人，其中半數(shù)為醫(yī)護人員，暫時沒有發(fā)現(xiàn)明顯的人傳人證據(jù)。冠狀病毒（Coronaviruses，）單股正鏈RNA病毒，巢病毒目（Nidovirales）冠狀病毒科（Coronaviridae）正冠狀病毒亞科（Orthocoronavirinae）。分為α、β、γ和δ四個屬?？梢愿腥驹S多動物物種蝙蝠、狗、豬、老鼠、鳥、牛、鯨、馬、山羊、猴子等。人。對熱敏感，56℃30分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、

過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒。已知感染人的冠狀病毒有6種α屬的229E、NL63。β屬的OC43、HKU1、MERSr-CoV、SARSr-CoV。HKU1、SARS-CoV、MERS-CoV:可引起肺炎。

此次為一種新型冠狀病毒(β屬)

（WHO命名為2019-nCoV）。MERS-CoV(2012)流行病學特點目前收治病例多數(shù)有武漢市華南海鮮市場暴露史，部分病例為家庭聚集性發(fā)病。該新型冠狀病毒的來源不明傳播途徑未完全明確，可能主要為飛沫傳播和接觸傳播。此次疫情的病例特點

現(xiàn)有資料顯示發(fā)病到入院的中位時間是9天。部分病例疾病進展較快，發(fā)病到出現(xiàn)呼吸困難僅7天左右?；颊吣挲g集中在40-60歲，暫未發(fā)現(xiàn)兒童患者。危重癥約占15%。多為老年人、有基礎(chǔ)病者及肥胖者。臨床表現(xiàn)

發(fā)熱，乏力，呼吸道癥狀以干咳為主，并逐漸出現(xiàn)呼吸困難。嚴重者表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。部分患者起病癥狀輕微，可無發(fā)熱。多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重，甚至死亡。實驗室檢查發(fā)病早期白細胞總數(shù)正?；驕p低，淋巴細胞計數(shù)減少，部分患者出現(xiàn)肝酶、肌酶和肌紅蛋白增高。多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白和血沉升高，降鈣素原正常。嚴重者D－二聚體升高。胸部影像學早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影。嚴重者可出現(xiàn)肺實變，甚至“白肺”。氣胸和胸腔積液少見。1010病例1發(fā)病到入院8天新型冠狀病毒肺炎影像學表現(xiàn)病例2發(fā)病到入院20天病例定義（一）觀察病例

同時符合以下2條：

1.流行病學史：發(fā)病前兩周內(nèi)有武漢市旅行史，或武漢市相關(guān)市場，特別是農(nóng)貿(mào)市場直接或間接接觸史。

2.臨床表現(xiàn)：（1）發(fā)熱；（2）具有上述肺炎影像學特征；（3）發(fā)病早期白細胞總數(shù)正?；蚪档?，或淋巴細胞計數(shù)減少；（4）經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療3天（參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會頒布的《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版）》及國家衛(wèi)生健康委《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019年版）》），病情無明顯改善或進行性加重。（二）確診病例

在觀察病例的基礎(chǔ)上，采集痰液、咽拭子等呼吸道標本行病毒全基因組測序，

與已知的新型冠狀病毒高度同源。（三）危重癥病例

符合下列任一條：l.呼吸衰竭；2.膿毒癥休克；3.合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療。鑒別診斷主要與流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠狀病毒等其他已知病毒性肺炎鑒別。與肺炎支原體、衣原體肺炎及細菌性肺炎等鑒別。此外，還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機化性肺炎等鑒別。病例的發(fā)現(xiàn)與報告各級各類醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的觀察病例后，應(yīng)立即進行隔離治療，并報告醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)部門和轄區(qū)疾控中心，由醫(yī)療機構(gòu)在2小時內(nèi)組織院內(nèi)專家會診，并采集標本進行常見呼吸道病原檢測。無檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)送轄區(qū)疾控中心檢測。檢測后，如不能排除，應(yīng)組織區(qū)縣級專家會診；仍不能排除者由醫(yī)療機構(gòu)進行網(wǎng)絡(luò)直報，病種選擇“不明原因肺炎”。后續(xù)根據(jù)病原學檢測結(jié)果進行訂正。觀察病例連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（至少間隔1天），方可排除。治療

（一）根據(jù)病情嚴重程度確定治療場所

應(yīng)在具備有效隔離條件和防護條件的醫(yī)院隔離治療，危重癥病例應(yīng)盡早收入ICU治療。（二）一般治療1.臥床休息，加強支持治療，保證充分熱量；注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)

環(huán)境穩(wěn)定：密切監(jiān)測生命體征、指氧飽和度等。

2.根據(jù)病情監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、C－反應(yīng)蛋白（CRP）、生化指標（肝酶、心肌酶、腎功能等）、凝血功能，必要時行動脈血氣分析，復(fù)查胸部影像學。3.根據(jù)氧飽和度的變化，及時給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧，必要時經(jīng)鼻高流量氧療、無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣等。4.抗病毒治療：目前尚無有效抗病毒藥物，可試用α-干擾素霧化吸入（成人每次500萬U，加入滅菌注射用水2時，每日2次），療程至少5天．5.抗菌藥物治療：避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。加強細菌學監(jiān)測，有繼發(fā)細菌感染證據(jù)時及時應(yīng)用抗菌藥物．6.其他：根據(jù)患者呼吸困難程度、胸部影像學進展情況，酌情短期內(nèi)（3～5天）使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量不超過相當于甲潑尼龍1～2mg/kg?d。7.中醫(yī)藥治療：根據(jù)癥候辨證施治．（三）危重癥病例的治療1.治療原則：在對癥治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時進行器官功能支持。2.循環(huán)支持：充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，使用血管活性藥物，必要時進行血流動力學監(jiān)測。3.呼吸支持：無創(chuàng)機械通氣2小時，病情無改善，或患者不能耐受無創(chuàng)通氣、氣道分泌物增多、劇烈咳嗽，或血流動力學不穩(wěn)定，應(yīng)及時過渡到有創(chuàng)機械通氣。有創(chuàng)機械通氣采取小潮氣量“肺保護性通氣策略”，降低呼吸機相關(guān)肺損傷；必要時采取肺泡復(fù)張手法、俯臥位通氣、高頻振蕩通氣或體外膜氧合（ECMO）等治療。病例介紹（1）女，49歲。2019.12.29入院。華南海鮮城商戶。主訴：間斷發(fā)熱、咳嗽、咳痰、憋氣1周。診療經(jīng)過：12月23日：發(fā)熱，體溫37-38℃，咳嗽，白黏痰，不易咳出，伴胸悶不適，在診所治療3天。12月27日：發(fā)熱癥狀改善，仍咳嗽、咳痰，胸悶、乏力癥狀未見好轉(zhuǎn)，活動時明顯，就診于某三級醫(yī)院，CT示肺部感染，間質(zhì)性肺炎，予抗感染對癥治療未見效，以“不明原因肺炎”轉(zhuǎn)院治療。病例介紹（1）入院時情況：T36.7℃，HR86次/分,R32次/分，BP135/65mmHg，SPO2:88%。肥胖體型，神清，呼吸急促，口唇無紫紺，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及散在濕性啰音。呼吸道常見病原檢測：甲、乙流核酸、肺炎支原體核酸、肺炎衣原體核酸、嗜肺軍團菌核酸、腺病毒核酸、痰普培、痰真菌培養(yǎng)均為陰性。血氣（鼻導(dǎo)管吸氧5升/分）：PH:7.50，PCO2:38mmHg，PO2:70mmHg，cLac:1.6mmol/l，HCO3-:29.6mmol/L，BE:6.4mmol/l.P/F指數(shù)：175入院診斷：重癥肺炎（病毒性肺炎?），ARDS重癥監(jiān)護，氧療，對癥支持治療1-11病例介紹（2）男,61歲。常年在武漢市華南海鮮批發(fā)市場采購貨物，有冷凍禽類接觸史。主訴：發(fā)熱、咳嗽11日，加重并呼吸困難4天。2019年12月20日左右發(fā)熱，咳嗽、咳白粘痰，并倦怠無力、食欲減退，在社區(qū)門診接受抗病毒、抗細菌治療（具體不詳）6天，病情無明顯好轉(zhuǎn)。12月27日病情加重，感胸悶、心慌、氣喘、呼吸困難，并頭痛、眩暈，收住院治療。12月28日3:00因病情進行性加重，轉(zhuǎn)入ICU，接受抗病毒、抗細菌、化痰、平喘、對癥等治療，病情仍無好轉(zhuǎn)。12月30日14:30患者呼吸困難加重，診斷呼吸衰竭，接受氣管插管、呼吸機通氣。12月31日22:00因考慮病毒性肺炎、呼吸衰竭，于轉(zhuǎn)入武漢定點醫(yī)院ICU。病例介紹（2）入院時血氣分析（100%氧濃度）：ph7.04，pco252毫米汞柱，po234毫米汞柱，na133毫米汞柱，k3.0毫米汞柱，葡萄糖20毫摩爾/升，乳酸14.2毫摩爾/升，鈣0.94毫摩爾/升，碳酸氫根14.1毫摩爾/升，be-16.5毫摩爾/升，so237%。氧合指數(shù)34。入院診斷呼吸衰竭。重癥肺炎。急性呼吸窘迫綜合征。休克。急性腎損傷。心肌損傷、心功能不全。嚴重酸堿平衡-電解質(zhì)紊亂。病例介紹（2）全血細胞計數(shù)+五分類[2020-01-0106:01:38]：Rh血型:陽性;白細胞計數(shù):17.96×10^9/L↑;ABO血型鑒定:B型;紅細胞計數(shù):3.89×10^12/L↓;血紅蛋白濃度:109g/L↓;紅細胞壓積:34.8%↓;血小板計數(shù):315×10^9/L;平均紅細胞體積:89.5fL;平均紅細胞血紅蛋白量:28.0pg;平均紅細胞血紅蛋白濃度:313g/L↓;中性粒細胞百分數(shù):90.2%↑;淋巴細胞百分數(shù):6.7%↓;單核細胞百分數(shù):2.8%↓;嗜酸性粒細胞百分數(shù):0.0%↓;嗜堿性粒細胞百分數(shù):0.3%;中性粒細胞絕對值:16.21×10^9/L↑;淋巴細胞絕對值:1.21×10^9/L;單核細胞絕對值:0.49×10^9/L;嗜酸性粒細胞絕對值:0.00×10^9/L↓;嗜堿性粒細胞絕對值:0.05×10^9/L;RDW-CV:13.8%;紅細胞分布寬度:43.8fL;血小板分布寬度:16.8%;平均血小板體積:9.9fL;血小板壓積:0.31;未成熟粒細胞百分比:0.5%;未成熟粒細胞計數(shù):0.08×10^9/L;病例介紹（2）生化39項[2020-01-0107:26:02]：總膽紅素:15.7μmol/L;直接膽紅素:12.2umol/L↑;間接膽紅素:3.5μmol/L;谷丙轉(zhuǎn)氨酶:35U/L;谷草轉(zhuǎn)氨酶:59U/L↑;總蛋白:61.1g/L↓;白蛋白:25.7g/L↓;胱抑素C:1.79mg/L↑;葡萄糖:12.5mmol/L↑;膽堿脂酶:6184U/L;肌酸激酶:493U/L↑;肌酸激酶同功酶:47U/L↑;乳酸脫氫酶:676U/L↑;鉀:4.8mmol/L;鈉:138mmol/L;氯:104mmol/L;鈣:1.97mmol/L↓;低密度脂蛋白膽固醇:1.72mmol/L↓;C-反應(yīng)蛋白:96.7mg/L↑;肌紅蛋白測定:436.4ng/mL↑;高敏肌鈣蛋白:231.5pg/mL↑;病例介紹（2）病例介紹（２）俯臥位機械通氣。1月1日ECMO支持。抗感染、抗休克、糾正酸中毒等。對癥支持治療。01月09日20:47患者心率突然為0。ECMO血流速快速下降至0.2升/分。死亡。解除隔離和出院標準

體溫恢復(fù)正常3天以上、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（問隔至少1天），可解除隔離出院或根據(jù)病情轉(zhuǎn)至相應(yīng)科室治療其他疾病。轉(zhuǎn)運原則運送患者應(yīng)使用專用車輛，并做好運送人員的個人防護和車輛消毒。醫(yī)院感染控制

醫(yī)務(wù)人員按照標準預(yù)防原則，根據(jù)醫(yī)療操作可能傳播的風險，做好個人防護、手衛(wèi)生、病室管理、環(huán)境消毒和廢棄物管理等醫(yī)院感染控制工作，避免醫(yī)院感染發(fā)生。預(yù)檢分診處：穿工作服、工作帽，戴醫(yī)用外科口罩等。門診、急診、發(fā)熱門診和隔離病房：日常接診和查房時，穿工作服、戴工作帽、醫(yī)用外科口罩等；接觸血液、體液、分泌物或排泄物時，加戴乳膠手套；氣管插管、氣道護理和吸痰等可能發(fā)生氣溶膠或噴濺操作時，戴N95口罩、面屏、乳膠手套，穿防滲透隔離衣，必要時穿防護服和佩