醫(yī)護(hù)人員銳器傷原因分析與對(duì)策

CausesandcountermeasuresofsharpinstrumentinjuryinmedicalstaffXXX省XX市人民醫(yī)院泌尿外科醫(yī)護(hù)人員銳器傷原因分析與對(duì)策銳器傷定義銳器傷(sharpinstrumentinjury)：是一種皮膚深部的足以使受傷者出血的意外傷害。護(hù)士是醫(yī)務(wù)人員中最易接受血液、體液的人群且多為危險(xiǎn)性接觸，刺傷后存在發(fā)生經(jīng)血液、體液傳播疾病的危險(xiǎn)性。銳器傷對(duì)醫(yī)務(wù)人員健康的威脅1、銳器傷是醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性感染最重要的傳播途徑2、我國(guó)數(shù)據(jù)，工作3年以?xún)?nèi)的醫(yī)院新職工（醫(yī)生和護(hù)士）銳器傷發(fā)生率高達(dá)95.66％，而銳器傷后報(bào)告者僅占7.67％。3、銳器傷不報(bào)告將導(dǎo)致職業(yè)暴露后不能獲得有效的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)和相應(yīng)的醫(yī)學(xué)處理，對(duì)銳器傷的預(yù)后產(chǎn)生不利影響。針頭刺傷后危險(xiǎn)性有多大？健康的醫(yī)務(wù)人員患傳染病80—90%是由針刺傷所致，被刺傷的醫(yī)務(wù)人員中護(hù)士占80%。由于污染的針頭或銳器傷感染疾病的傳播幾率：HBV6.0-30.0%HCV0.4-6.0%HIV0.25-0.4%針頭刺傷后危險(xiǎn)性有多大？美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)進(jìn)行的一項(xiàng)研究顯示，影響針頭刺傷后感染艾滋病病毒的危險(xiǎn)性因素包括：1、刺傷的深度；2、針頭的性質(zhì)（空心比實(shí)心更危險(xiǎn)）；3、有可見(jiàn)的血液從傷口溢出；4、針頭刺傷了靜脈和動(dòng)脈；5、污染源來(lái)自感染早期和晚期艾滋病病感染者（病毒載量高）；6、引起感染的因素：7、病菌種類(lèi)；8、什么樣的接觸（接觸方式）；9、接觸的血量；10、接觸時(shí)病人血中的病毒量；易被刺傷的情況：1、被拔出的靜脈穿刺針刺傷2、將靜脈注射器與針頭分離3、搶救、配合手術(shù)時(shí)傳送器械清洗、搶救、手術(shù)后器械銳器傷對(duì)護(hù)士的影響護(hù)士占醫(yī)務(wù)人員銳器傷的比例最高醫(yī)務(wù)人員針刺傷后的感染與否取決于病原體，免疫狀態(tài)、針刺傷的嚴(yán)重性感染概率：HIV0.3-0.5%，HBV3%，HCV2-5%針刺傷導(dǎo)致的職業(yè)相關(guān)感染占了所有職業(yè)相關(guān)感染的86%而由此導(dǎo)致的醫(yī)務(wù)人員心理傷害也許更嚴(yán)重，即使一次刺傷并未導(dǎo)致感染。一個(gè)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：20個(gè)醫(yī)務(wù)人員被HIV血液污染的針頭刺傷，11個(gè)人出現(xiàn)了刺傷后的急性嚴(yán)重的抑郁癥，7個(gè)后來(lái)發(fā)展為持續(xù)的中度抑郁，6個(gè)辭去工作72024/8/25據(jù)估計(jì)醫(yī)務(wù)人員大約有2-40%暴露于HBV3-10%暴露于HCV0.2-0.5%暴露于HIV

艾滋病病毒感染者和病人傳播途徑構(gòu)成

傳染源：病人及HIV病毒攜帶者精液11,000陰道分泌液7,000血液18,000羊水4,000唾液1每毫升中HIV病毒顆粒平均數(shù)血液傳播（注射途徑傳播）占全球感染者的5－10％，主要以：1、靜脈注射吸毒:單次暴露的傳染概率為0.67%；我國(guó)登記在冊(cè)的吸毒人員總數(shù)已超過(guò)100萬(wàn)人，其中貴州省有5.6萬(wàn)人以上，其中15至40歲的青壯年占91.2％。2.接受血液或血制品:單次暴露的傳染概率大于90%。3.醫(yī)源性感染:單次暴露于HIV陽(yáng)性血液:0.33%4.違規(guī)采血5.其它途徑器官移植、人工受精醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)危險(xiǎn)HIV職業(yè)暴露高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)屬經(jīng)血或分泌物傳播疾病的高危人群醫(yī)務(wù)人員中特別是護(hù)士有很高的刺傷率每30--60秒鐘，在你和你的同行中便會(huì)發(fā)生1-2次職業(yè)暴露。每30--60秒鐘，便有1-2名醫(yī)護(hù)人員被污染的針頭扎傷。每年將有近百萬(wàn)次針頭扎傷事故發(fā)生?！按翱谄凇比梭w感染HIV后，一般需要2周的時(shí)間才能產(chǎn)生抗體?！按翱谄凇笔侵溉梭w感染HIV后到外周血液中能夠檢測(cè)出HIV抗體的這段時(shí)間，一般為2周～3個(gè)月，少數(shù)人可到4個(gè)月或5個(gè)月，很少超過(guò)6個(gè)月。國(guó)外情況1998年世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)：全球每年因針刺感染的人數(shù)為1000萬(wàn)人，因此而致命的180萬(wàn)人。據(jù)國(guó)際職業(yè)安全和健康學(xué)會(huì)報(bào)道：美國(guó)每年大約有100萬(wàn)專(zhuān)業(yè)人員被針頭刺傷，通過(guò)血液傳播引起嚴(yán)重感染。常見(jiàn)有：HBV、HCV、HIV等，被HBV、HCV、HIV污染的針刺傷或銳器傷后的相應(yīng)感染率分別為6.0%-30%、0.4%-6%、0.25%-0.4%。142024/8/25國(guó)外情況美國(guó)440萬(wàn)名醫(yī)務(wù)人員中，平均每年發(fā)生針刺和其他銳利器械損傷事件約80萬(wàn)人次。1981年美國(guó)首例報(bào)告：醫(yī)務(wù)人員感染艾滋病—耳鼻科醫(yī)生william--手術(shù)時(shí)手被刺破而損傷手指1987年確診。美國(guó)一名護(hù)士的職業(yè)生涯中發(fā)生針刺傷平均為4.3次/年。護(hù)士42%01檢驗(yàn)人員33%02醫(yī)生14%03其他人員11%0459例感染HIV的醫(yī)務(wù)人員職務(wù)分布圖截止2002年底，美國(guó)醫(yī)務(wù)人員中已有59人被確診感染了艾滋病病毒，其中皮膚刺傷造成的感染48人，占84.2％。美國(guó)一名護(hù)士的職業(yè)生涯中發(fā)生針刺傷平均為4.3次/年。LyndaAnold1992年5月以外科護(hù)理學(xué)士畢業(yè)，當(dāng)年9月的一天，在為急診病人用套管針進(jìn)行靜脈輸液時(shí)，拔出針芯時(shí)意外刺傷了手指，1993年4月確診感染了HIV，她當(dāng)年只有23歲。由她倡導(dǎo)的在全美國(guó)掀起了自覺(jué)使用安全銳器的運(yùn)動(dòng)已經(jīng)有十年。針刺安全和預(yù)防18KarenDaley（公共衛(wèi)生碩士，注冊(cè)護(hù)士）以她自己1998年在丟棄使用過(guò)的針頭時(shí)刺傷了手指不幸感染上HIV和丙肝的遭遇，對(duì)提出設(shè)立防止針尖扎傷法案做了一個(gè)非常生動(dòng)的陳述，因此加快了該法案的立法進(jìn)程2000年11月6日美國(guó)通過(guò)了《針刺安全和預(yù)防》法案國(guó)內(nèi)針刺傷情況2002-2006年我國(guó)調(diào)查資料顯示，針剌傷在臨床的發(fā)生率極高。1075人中有866人發(fā)生過(guò)針刺傷，刺傷率高達(dá)80.6％，高于美國(guó)1983年HomryHB的針剌傷61％的年發(fā)生率。2004-2005年臺(tái)灣學(xué)者對(duì)8645名醫(yī)務(wù)人員（包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技、護(hù)工等）醫(yī)療損傷的調(diào)查結(jié)果顯示，針頭損傷和其他尖銳損傷皮膚的年發(fā)生率分別為1.3次/人--1.21次/人。在所有被針頭刺傷事件中，54.8%的針頭已經(jīng)被患者血液污染。刺傷相關(guān)因素刺傷深度:深度刺傷引起感染幾率大于淺度刺傷不同器械和被污染液體的量:中空針頭沾染的血量大引起感染幾率大于縫針和刀接觸路徑:

針刺感染大于粘膜接觸時(shí)間長(zhǎng)短:被與病人剛接觸后的銳器刺傷引起的感染幾率大于放置數(shù)小時(shí)后銳器醫(yī)務(wù)人員相關(guān)因素健康狀態(tài)醫(yī)務(wù)人員健康狀態(tài)決定接觸后造成感染的幾率接觸的頻率接觸頻率高的人感染幾率大安全措施采用安全措施和正確方式自我保護(hù)接觸感染后的快速自我保護(hù)措施實(shí)施如何預(yù)防銳器傷（1）進(jìn)行侵襲性（有創(chuàng)性）操作過(guò)程中，光線(xiàn)要充足；嚴(yán)格按規(guī)程操作，防止被各種針具、刀片、破裂安瓿等醫(yī)用銳器刺傷或劃傷。（2）使用安瓿制劑時(shí)，先用砂輪劃痕再掰安瓿，并墊棉球或紗布以防損傷皮膚。（3）抽吸藥液時(shí)嚴(yán)格使用無(wú)菌針頭，抽吸后立即單手操作套上針帽；經(jīng)三通裝置靜脈加藥時(shí)須去除針頭。（4）制定完善的手術(shù)器械如刀、剪、針等擺放及傳遞的規(guī)定，規(guī)范器械護(hù)士的基本操作。（5）手持針頭或銳器時(shí)勿將針尖或銳器面對(duì)他人，以免刺傷他人。（6）禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器；禁止直接用手傳遞銳器，可以使用小托盤(pán)傳遞銳器。（7）禁止將使用后的針頭重新套上針帽；禁止用雙手分離污染的針頭和注射器，禁止用手折彎或弄直針頭。（8）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。使用后的銳器不應(yīng)與其他醫(yī)療垃圾混放，須及時(shí)并直接放入耐刺、防滲漏的銳器盒內(nèi)，以防被刺傷。銳器盒要有明顯標(biāo)志。（9）在實(shí)驗(yàn)室中使用過(guò)的銳器不需要的及時(shí)處理，不得隨便遺落在實(shí)驗(yàn)室。（10）正確使用銳器盒、正確處置損傷性廢物職業(yè)暴露感染經(jīng)血液傳播的疾病的特點(diǎn)：需要的血量非常少，如感染乙肝只需0.4毫微升；每毫升感染乙肝病毒(HBV)的血液中含有1億個(gè)乙肝病毒微粒。每ml感染愛(ài)滋病病毒（HIV）的血液中含有成千上萬(wàn)的HIV病毒微粒。HBV在干燥環(huán)境中可存活一周，而HIV僅存活≥10分鐘。感染經(jīng)血液傳播的疾病主要途徑：皮膚刺傷、皮膚接觸、粘膜接觸等。針刺暴露針刺暴露發(fā)生于：注射抽血靜脈穿刺或拔除銳器處理廢棄物處理外科手術(shù)縫合醫(yī)務(wù)人員常見(jiàn)職業(yè)暴露的原因手術(shù)中傳遞剪刀及刀片縫合中抽血抽血：拔出針頭時(shí)醫(yī)務(wù)人員常見(jiàn)職業(yè)暴露的原因直接接觸預(yù)防感染的原則：標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防保護(hù)衛(wèi)生工作者是最基本的將所有的病人都作為HIV和/或HBV感染者對(duì)待銳器的處理：專(zhuān)盛銳器的容器永不重復(fù)使用注射器或銳器永不重復(fù)使用針頭或重新套住針頭在手術(shù)室中，使用消毒盤(pán)傳遞器械-不要直接傳遞使用真空采血系統(tǒng)禁止雙手重新蓋帽禁止用手移去注射器針頭禁止將針頭放置在床邊、小車(chē)頂部使用后，應(yīng)立即丟入尖銳物收集箱預(yù)防銳器傷害正確使用銳器傳遞銳器時(shí)使用安全的器皿傳遞的過(guò)程中提醒是銳器使用持針器，而不是手指如果可能的話(huà)，使用鈍針不要盲縫總是用其它器械移除刀片使用不易穿透的容器保存或處理處理前不要再蓋上針冒，除非使用“一只手技術(shù)”要保證充足的光線(xiàn)預(yù)防銳器傷害35預(yù)防銳器傷害職業(yè)暴露后的處理步驟1：局部處理步驟2：報(bào)告與記錄步驟3：暴露的評(píng)估步驟4：暴露源的評(píng)估步驟5：暴露后預(yù)防步驟6：隨訪(fǎng)步驟1：局部處理用肥皂水和清水沖洗污染的皮膚用清水或生理鹽水沖洗暴露的眼睛用水沖洗暴露的粘膜如有傷口，應(yīng)在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水沖洗傷口應(yīng)用消毒液浸泡或涂抹，并包扎傷口步驟2：記錄與報(bào)告記錄暴露的基本情況日期及時(shí)間發(fā)生地點(diǎn)，如何發(fā)生暴露部位，有關(guān)器具的型號(hào)等污染物的類(lèi)型，數(shù)量暴露的嚴(yán)重程度步驟2：記錄與報(bào)告（續(xù)）記錄暴露源的情況：污染物是否含有HIV，HBV或HCV如來(lái)源于HIV病人：分期，CD4，病毒載量，抗病毒情況，耐藥等信息步驟2：記錄與報(bào)告（續(xù)）記錄暴露者的情況：

HBV接種及抗體反應(yīng)以前的HIV抗體檢測(cè)情況相關(guān)病史及用藥情況妊娠或哺乳步驟2：記錄與報(bào)告（續(xù)）報(bào)告：向院感辦及時(shí)報(bào)告，并注意保密及時(shí)填報(bào)“針頭刺傷與銳器損傷統(tǒng)一報(bào)表”或“血液/體液暴露接觸統(tǒng)一報(bào)表”院感辦填寫(xiě)的“暴露后跟蹤記錄”步驟3：暴露的評(píng)估暴露類(lèi)型皮膚損傷粘膜暴露皮膚連續(xù)性破壞損傷致血液暴露432024/8/25污染物的類(lèi)型與數(shù)量有潛在感染性的體液：腦脊液，滑膜液，胸水，腹水，心包液，羊水，膿液步驟3：暴露的評(píng)估（續(xù)）感染源的狀況HBsAg陽(yáng)性者查HBeAgHCV陽(yáng)性者查病毒載量HIV陽(yáng)性者，查病毒載量，并評(píng)估病人的情況暴露者的易感性

HBV疫苗接種及反應(yīng)

HIV，HBV，HCV基線(xiàn)情況：盡快查HBsAb，抗HCV，抗HIV（在72小時(shí)內(nèi)）步驟4：暴露源的評(píng)估如果污染物來(lái)源明確：檢測(cè)病人的HBsAg，抗HCV，抗HIV：病毒載量不作為篩選的常規(guī)建議用快速抗體測(cè)試法遵循知情同意和保密如果病人不能檢測(cè)，則依臨床癥狀，高危行為史行臨床診斷步驟4：暴露源的評(píng)估（續(xù)）如果污染物來(lái)源不明確評(píng)估暴露地點(diǎn)病人感染血傳播病原的可能性：該社區(qū)的感染率，該醫(yī)院或診所是否大量收治HIV感染者或有HIV感染危險(xiǎn)的病人不要測(cè)試廢棄針的血傳播病原，因?yàn)槠浣Y(jié)果很不可靠步驟5：暴露后預(yù)防HBV暴露的PEP

暴露者疫苗接種

暴露源HBsAg＋暴露源HBsAg—

暴露源不明或不能檢測(cè)

未種HBIG*＋疫苗接種疫苗接種

疫苗或疫苗＋

HBIG*

已種抗HBs＋

不治療

不治療

不治療抗HBs-HBIG*

＋再接種

再接種高危者按HBsAg＋不確定測(cè)抗HBs大于等于10mIU/mL不治；小于10mIU/mL：HBIG＋疫苗加強(qiáng)

不治療測(cè)抗HBs大于等于10mIU/mL不治；小于10mIU/mL：疫苗加強(qiáng)步驟5：暴露后預(yù)防HCV暴露后的預(yù)防：

HCV暴露后目前無(wú)推薦的PEP方