醫(yī)學(xué)診斷學(xué)血液一般檢驗(yàn)五年制培訓(xùn)課件

診斷學(xué)血液一般檢驗(yàn)(五年制）五、網(wǎng)織紅細(xì)胞網(wǎng)織紅細(xì)胞（reticulocyte,Ret）是尚未完全成熟的紅細(xì)胞，是晚幼紅細(xì)胞脫核后到完全成熟之間的過渡細(xì)胞。由于胞質(zhì)內(nèi)還殘存多少不等核糖體、核糖核酸等嗜堿性物質(zhì)，用煌焦油藍(lán)或新亞甲藍(lán)染液進(jìn)行活體染色，嗜堿物質(zhì)凝聚成顆粒，其顆粒又連接成線狀或網(wǎng)織狀而得名。網(wǎng)織紅細(xì)胞紅細(xì)胞由骨髓釋放入外周血，尚需24～48小時(shí)合成最后的血紅蛋白，殘存的嗜堿物質(zhì)才能完全消失，成為成熟紅細(xì)胞。網(wǎng)織紅細(xì)胞較成熟紅細(xì)胞稍大，直徑為8.0～9.5μm，是瑞氏染色血涂片中的嗜多色性紅細(xì)胞?？煞諭（絲球型）,II（網(wǎng)型）,III（破網(wǎng)型）,IV（點(diǎn)粒型）網(wǎng)織紅細(xì)胞網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)【參考值】百分比：0.5%～1.5%

絕對計(jì)數(shù)為24～84×109/L增高：

提示骨髓紅細(xì)胞系增生旺盛，常見于各種增生性貧血如缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、失血性貧血等，溶血性貧血常﹥10%減少提示：骨髓造血功能低下，見于再生障礙性貧血、純紅再障、溶血性貧血再生障礙危象六、紅細(xì)胞沉降率ESR

（erythrocytesedimentationrate）【定義】指紅細(xì)胞在一定條件下沉降的速度?！緟⒖贾怠磕校?～15mm/1h末

女：0～20mm/1h末【臨床意義】生理性增快：兒童、孕婦病理性增快：各種炎癥性疾病組織損傷及壞死惡性腫瘤各種原因所致的血漿球蛋白增高●是指機(jī)體對某些刺激因素所產(chǎn)生的類似白血病表現(xiàn)的血象反應(yīng)?！裰車邪准?xì)胞數(shù)大多明顯增高，并可有數(shù)量不等的幼稚細(xì)胞出現(xiàn)?！癞?dāng)病因去除后，類白血病反應(yīng)也逐漸消失。●引起類白血病反應(yīng)的病因有：感染、惡性腫瘤、急性溶血或出血、大面積燒傷、過敏及電離輻射等。七、類白血病反應(yīng)

（leukemoidreaction）七、類白血病反應(yīng)類型中性粒細(xì)胞型：見于各種感染、惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移、急性溶血或出血、嚴(yán)重外傷或大面積燒傷等，尤以急性化膿菌感染為最常見。

白細(xì)胞總數(shù)明顯升高，中性粒細(xì)胞為主，伴核左移。中性粒細(xì)胞型類白血病反應(yīng)與慢性粒細(xì)胞白血病鑒別

類白血病反應(yīng)慢性粒細(xì)胞白血病明確的病因有原發(fā)疾病無臨床表現(xiàn)原發(fā)病癥狀明顯消瘦、乏力、脾大白細(xì)胞數(shù)及分類計(jì)數(shù)中度增高，大多﹤100×109/l，以分葉核及桿狀核粒細(xì)胞為主，原粒細(xì)胞少見顯著增高，典型病例常﹥100×109/l，可見各發(fā)育階段粒系細(xì)胞，與骨髓象相似。嗜堿及嗜酸性粒細(xì)胞不增多常增多粒細(xì)胞中毒性改變常明顯不明顯紅細(xì)胞及血小板無明顯變化早期病例輕至中度貧血，plt增高，晚期減少。骨髓象一般無明顯改變極度增生，以晚幼中幼粒為主。Ph染色體無可見90%以上的病例中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分顯著增高積分顯著減低，甚至0七、類白血病反應(yīng)類型2.嗜酸粒細(xì)胞型見于寄生蟲病、過敏性疾病等3.淋巴細(xì)胞型見于病毒性感染4.單核細(xì)胞型見于粟粒性結(jié)核、SBE、細(xì)菌性痢疾等八、溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢測各種原因?qū)е录t細(xì)胞生存時(shí)間縮短、破壞增多或加速，骨髓代償造血功能不足時(shí)所發(fā)生的一類貧血叫溶血性貧血。溶血性貧血的分類按發(fā)病機(jī)制分類1.RBC內(nèi)在因素（遺傳性/獲得性）RBC膜缺陷：遺傳球、PNHRBC酶缺陷：G-6PD缺乏癥珠蛋白異常（肽鏈不平衡）：海洋性貧血、異常血紅蛋白病2.RBC外在因素（獲得性）免疫性溶貧:AIHA、新生兒溶血癥、藥物誘發(fā)紅細(xì)胞相關(guān)抗體機(jī)械損傷性：DIC、TTP、人造瓣膜感染：瘧疾物理因素：灼傷毒素：蛇毒脾亢:單核巨噬細(xì)胞功能亢進(jìn)溶血性貧血的分類按溶血發(fā)生部位分類（RBC破壞場所）血管內(nèi)溶血：RBC在血管內(nèi)破壞見于DIC、機(jī)械性微血管病變、燒傷、輸血、PNH血管外溶血：RBC在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬或破壞AIHA，遺傳性球形細(xì)胞增多癥溶血性貧血第一步確定是否有溶血（篩查檢測）1.紅細(xì)胞破壞增加2.紅細(xì)胞代償性增生第二步哪一類溶貧（病因檢測）（一）溶貧篩選試驗(yàn)1.血清膽紅素（TBIL）增高，以非結(jié)合膽紅素（間接膽紅素，IBIL）增高為主【參考值】TBIL0~1.2mg/dl(0~20.5ummol/L)IBIL0~0.8mg/dl(0~13.7ummol/L)【臨床意義】提示溶血可能（一）溶貧篩選試驗(yàn)2.血漿游離血紅蛋白測定（plasmafreehemoglobin）

【參考值】：<50mg/L【意義】：血管內(nèi)溶血時(shí)明顯增高（一）溶貧篩選試驗(yàn)3.血清結(jié)合珠蛋白（haptoglobin，Hp）【參考值】：0.7～1.5g/L【臨床意義】：

Hp減少，提示溶血存在

Hp增加，提示急慢性感染、結(jié)核、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腫瘤、SLE等（一）溶貧篩選試驗(yàn)4.尿含鐵血黃素試驗(yàn)（Roustest）腎小管上皮細(xì)胞吸收血紅蛋白，代謝成含鐵血黃素。當(dāng)細(xì)胞脫落至尿中，可用鐵染色法檢出?！窘Y(jié)果判定】陰性【臨床意義】見于慢性血管內(nèi)溶血，如PNH（二）紅細(xì)胞膜缺陷的檢測1.滲透脆性試驗(yàn)【原理】是測定紅細(xì)胞對不同濃度低滲氯化鈉溶血的抵抗能力。主要取決于紅細(xì)胞表面積與體積之比?！緟⒖贾怠块_始溶血：0.42%～0.46%（4.2～4.6g/L）NaCL完全溶血：0.28%～0.34%（2.8～3.4g/L）NaCL【臨床意義】

（1）脆性增高遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥（開始溶血5.2g/L，甚至在6.8g/L即開始溶血）（2）脆性減低小細(xì)胞低色素性貧血：海洋性貧血、缺鐵性貧血（三）紅細(xì)胞內(nèi)酶缺陷的檢驗(yàn)1.自身溶血試驗(yàn)及糾正試驗(yàn)【參考值】正常人輕微溶血，溶血度<3.5%；加葡萄糖、ATP溶血明顯糾正，溶血度<1%?！九R床意義】1）葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6PD）缺乏癥、蠶豆病溶血增加，加葡萄糖、ATP溶血部分糾正。2）丙酮酸激酶缺乏癥加葡萄糖不能糾正，加入ATP能糾正。（三）異常血紅蛋白的檢測血紅蛋白電泳檢測【參考值】正常成人電泳圖譜顯示4條區(qū)帶，最多的是HbA,少量HbA2，再后為兩條兩更少的紅細(xì)胞內(nèi)的非血紅蛋白成分（NH1、NH2）。【臨床意義】有異常血紅蛋白區(qū)帶見于海洋性貧血、異常血紅蛋白?。ㄋ模┳陨砻庖咝匀苎臋z驗(yàn)抗人球蛋白試驗(yàn)(Coombs’test)【原理】

直接抗人球蛋白試驗(yàn)：檢測紅細(xì)胞表面結(jié)合有不完全抗體。間接抗人球蛋白試驗(yàn)：檢查血清中有無游離的不完全抗體。【參考值】均陰性將病人血清和正常RBC混合，再加入抗IgG試劑病人血清RBC抗IgG（四）自身免疫性溶血的檢驗(yàn)【臨床意義】1）陽性見于AIHA，新生兒溶血病，SLE等2）AIHA大多為IgG（溫抗體型37℃條件下作用最強(qiáng)），少數(shù)為IgM(冷抗體型4℃條件下進(jìn)行試驗(yàn))3）間接試驗(yàn)主要見于Rh或ABO妊娠免疫性新生兒溶血病母體血清中不完全抗體檢測。（五）PNH的檢測1.酸溶血試驗(yàn)（ham試驗(yàn)）2.蔗糖溶血試驗(yàn)3.蛇毒溶血試驗(yàn)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查一、概述骨髓是人出生后的主要造血組織。骨髓組織由網(wǎng)狀組織、基質(zhì)、血管系統(tǒng)和神經(jīng)等構(gòu)成的造血微環(huán)境，以及充滿其間的發(fā)育過程中的血細(xì)胞所組成。骨髓形態(tài)學(xué)主要檢查骨髓中各系列血細(xì)胞數(shù)量的增減及其比例的改變，形態(tài)的異常，可以了解骨髓的造血功能和病理改變。臨床應(yīng)用血液病的診斷,分期和療效的評估了解惡性腫瘤有無骨髓侵犯感染性疾病或發(fā)熱待查,病原生物學(xué)培養(yǎng)臨床疑難病例骨髓涂片的顯微鏡檢查低倍鏡觀察取材、涂片、染色情況觀察骨髓增生程度計(jì)數(shù)巨核細(xì)胞觀察有無異常細(xì)胞油鏡選擇染色良好、分布均勻的部位，計(jì)數(shù)200個(gè)有核細(xì)胞，分類骨髓增生程度分級(高倍鏡）極度減低1~5/HP增生減低5~20/HP增生活躍20~50/HP明顯活躍50~100/HP極度活躍>100/HP三、血細(xì)胞的生成，發(fā)育規(guī)律

及正常形態(tài)學(xué)特征造血干細(xì)胞的分化及增殖示意圖（一）血細(xì)胞發(fā)育過程中

形態(tài)學(xué)演變的一般規(guī)律原始幼稚成熟體積大小外形圓(橢圓）大多圓、橢圓、卵圓形，巨核不規(guī)則核漿比核大質(zhì)少核小質(zhì)多核形圓(橢圓）凹陷分葉核仁多、清晰少（不清）消失核染色質(zhì)細(xì)致疏松粗糙(塊狀)胞漿深藍(lán)、少灰藍(lán)粉色、多（二）血細(xì)胞的正常形態(tài)學(xué)特征四、細(xì)胞免疫分型應(yīng)用單克隆抗體及免疫學(xué)技術(shù)對細(xì)胞膜表面和或細(xì)胞質(zhì)存在的特異性抗原進(jìn)行檢測，借以分析細(xì)胞所屬系列、分化程度、功能狀態(tài)的一種方法。用于：識別不同系列細(xì)胞、識別不同分化階段的細(xì)胞檢測T細(xì)胞亞群用于各種白血病細(xì)胞的免疫表型分析用于白血病微小殘留病的檢測各類細(xì)胞免疫學(xué)表型髓系：CD13,CD14,CD15,CD33,CD65,CD91B：CD19,CD20,CD22T：CD2,CD3,CD4,CD7,CD8巨核系：CD41,CD42,CD61紅系：糖蛋白A或B五、細(xì)胞遺傳學(xué)分析惡性血液病（特別是白血?。┑脑\斷、分型遺傳咨詢、優(yōu)生優(yōu)育

白血病常見的染色體和基因特異改變類型染色體改變基因改變M2t(8;21)(q22;q22)AML1/ETOM3t(15;17)(q22;q21)PML/RAR,RAR

/

PMLM4Eoinv/del(16)(q22)CBFB/MYH11M5t/del(11)(q23)MLL/ENLL3(B-ALL)t(8;14)(q24;q32)MYC與

IgH并列ALL(5-20%)t(9;22)(q34;q11)