兒童紫癜性腎炎中醫(yī)診療方案

兒童紫瘢性腎炎中醫(yī)診療方案

（2018年版）

一、診斷

（-）疾病診斷

參照《紫瘢性腎炎診治循證指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟學(xué)組發(fā)布，

2016年）⑴。

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)

在過(guò)敏性紫瘢病程6月內(nèi)，出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿。其中血尿和蛋白尿的

診斷標(biāo)準(zhǔn)分別為：

（1）血尿：肉眼血尿或1周內(nèi)3次鏡下血尿紅細(xì)胞23個(gè)/高倍視野/HP；

（2）蛋白尿：滿足以下任一項(xiàng)者：①1周內(nèi)3次尿常規(guī)定性示尿蛋白陽(yáng)；②

24h尿蛋白定量＞150mg或尿蛋白/尿肌酎（mg/mmol）＞0.2；c.③1周內(nèi)3次尿

微量白蛋白高于正常值。

（3）極少部分患兒在過(guò)敏性紫瘢病程6個(gè)月后，出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿

者應(yīng)爭(zhēng)取進(jìn)行腎活檢，如為IgA系膜區(qū)沉積為主的系膜增生性腎小球腎炎，則亦

可診斷為紫瘢性腎炎。

2.臨床分型

（1）孤立性血尿型；

（2）孤立性蛋白尿型；

（3）血尿和蛋白尿型；

（4）急性腎炎型；

（5）腎病綜合征型；

（6）急進(jìn)性腎炎型；

（7）慢性腎炎型。

3.病理分級(jí)

（1）腎小球病理分級(jí)

I級(jí)：腎小球輕微異常；

II級(jí)：?jiǎn)渭兿的ぴ錾?。分為①局?節(jié)段，②彌漫性；

HI級(jí)：系膜增生，伴有＜50%腎小球新月體形成和（或）節(jié)段性病變（硬

化、粘連、血栓、壞死），其系膜增生可分為①局灶/節(jié)段，②彌漫性；

IV級(jí)：病變同III級(jí)，50%?75%的腎小球伴有上述病變，分為①局灶/

節(jié)段，②彌漫性；

V級(jí)：病變同III級(jí)，＞75%的腎小球伴有上述病變，分為①局灶/節(jié)段，

②彌漫性；

VI級(jí)：膜性增生性腎小球腎炎。

（2）腎小管間質(zhì)病理分級(jí)：

（-）級(jí)：間質(zhì)基本正常；

（+）級(jí)：輕度小管變形擴(kuò)張；

（++）級(jí)：間質(zhì)纖維化、小管萎縮＜20%,散在炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；

（+++）級(jí)：間質(zhì)纖維化、小管萎縮占20%?50%,散在和（或）或彌

漫性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；

（++++）級(jí)：間質(zhì)纖維化、小管萎縮＞50%,散在和（或）或彌漫性

炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。

（二）證候診斷

參照《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南（西醫(yī)疾病部分）》（中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布,

2008年）⑵。

1.主證

（1）濕熱內(nèi)侵證：尿中多泡沫，小便短赤，血尿、蛋白尿；脫悶納呆,

疲倦乏力，頭身困重；或顏面下肢水腫；或紫瘢反復(fù)，皮損潰爛；或關(guān)節(jié)腫

痛；舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。

（2）陰虛火旺證：病程較長(zhǎng)，紫瘢消退，尿中多泡沫，小便短赤，血

尿、蛋白尿；腰膝酸軟，咽干口燥，手足心熱，盜汗，頭暈耳鳴，面色潮紅,

咽部暗紅，或紫瘢反復(fù)發(fā)作，量少色淡；舌質(zhì)嫩紅，苔少或無(wú)，脈細(xì)數(shù)。

（3）肺脾氣虛證：病程較長(zhǎng)，紫瘢消退；尿中多泡沫，蛋白尿、血尿；

或有浮腫，多汗，乏力，氣短懶言，口淡不渴，平日易感冒，感染后加重；或紫

瘢反復(fù)發(fā)作，量少色淡；舌淡有齒痕，苔白，脈沉細(xì)。

（4）氣陰兩虛證：病程較長(zhǎng)，紫瘢消退：尿中多泡沫，小便短赤，血

尿、蛋白尿；多汗，乏力，常易感冒，手足心熱，盜汗，面色潮紅；舌紅少

津，苔薄或無(wú)，脈細(xì)無(wú)力。

（5）脾腎陽(yáng)虛證：病程日久，尿中多泡沫，蛋白尿、血尿；全身浮腫，

尿少，畏寒肢冷，面色胱白，神疲乏力，納差，便清；舌體胖，邊有齒痕，苔白,

脈沉細(xì)或弱。

2.兼證

（1）血瘀證：皮膚紫瘢，關(guān)節(jié)疼痛，腹痛，肌膚甲錯(cuò)。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,

脈（細(xì)）澀?；蚰δ軝z查中纖維蛋白原、D-二聚體增高，凝血酶原時(shí)間縮短。

（2）風(fēng)熱證：鼻塞，流涕，咳嗽，咽紅，或伴發(fā)熱，或皮膚紫瘢，色紅，

細(xì)碎，舌紅，苔薄白，脈浮數(shù)。

(3)血熱證：病程短，皮膚紫瘢，色赤紅或紫紅，量大；或腹痛，大便鮮

血，小便黃或赤；舌質(zhì)紅或紫紅，舌苔黃干，脈洪數(shù)或弦滑°

二、治療方法

(一)辨證論治

1.主證

(1)濕熱內(nèi)侵證

治法：清熱利濕

推薦方藥：小薊飲子加減。生地黃、小薊、滑石、蒲黃、藕節(jié)淡竹葉、當(dāng)

歸、山桅子、炙甘草。或具有清熱解毒利濕功效的中成藥、中藥注射劑。

(2)陰虛火旺證

治法：滋陰清熱

推薦方藥：知柏地黃丸加減。熟地黃、黃柏、知母、山藥、山茱萸、牡丹皮、

澤瀉、茯苓、丹參、墨旱蓮、女貞子。

(3)肺脾氣虛證

治法：益氣健脾

推薦方藥：玉屏風(fēng)散合六君子湯加減。藥物組成：黃黃、防風(fēng)、白術(shù)、人

參、茯苓、陳皮、法半夏、熟地黃、山茱萸?；蚓哂幸鏆饨∑⒐πУ闹谐伤帯⒅?/p>

藥注射劑。

(4)氣陰兩虛證

治法：益氣養(yǎng)陰

推薦方藥：參黃地黃湯加減。太子參、黃芭、茯苓、熟地黃、山茱萸、山藥、

澤瀉、牡丹皮、白術(shù)、益母草?；蚓哂幸鏆怵B(yǎng)陰功效的中成藥、中藥注射劑。

(5)脾腎陽(yáng)虛證

治法：溫陽(yáng)利水

推薦方藥：真武湯加減。藥物組成：茯苓、炒白術(shù)、白芍、制附子(先煎)、

黃黃、黨參、當(dāng)歸、陳皮、車前子(包煎)、炙甘草等。

2.兼證

(1)血瘀證

治法：活血化瘀

推薦方藥：四物湯加減。藥物組成：川鶯、當(dāng)歸、熟地黃、牛膝、桃仁、甘

草等?；蚓哂谢钛龉πУ闹兴幾⑸鋭?。

(2)風(fēng)熱證

治法：疏風(fēng)清熱

推薦方藥：銀翹散加減。藥物組成：連翹、金銀花、桔梗、薄荷、淡竹葉、

甘草、荊芥等?；蚓哂惺栾L(fēng)清熱功效的中成藥。

（3）血熱證

治法：清熱解毒涼血

推薦方藥：犀角地黃湯加減。藥物組成：水牛角（先煎）、生地黃、赤芍、

牡丹皮、黃苓、蒲公英、白茅根、藕節(jié)、甘草等?；蚓哂星鍩峤舛竟πУ闹谐伤?、

中藥注射劑。

（二）其他中醫(yī)特色療法

1.艾灸療法

方法：穴位局部常規(guī)消毒后，艾灸儀貼片貼于相應(yīng)的穴位，調(diào)節(jié)溫度（45C

左右，以患兒耐受為宜），施灸時(shí)間為30分鐘，1天1次，1周為1療程。用于

2歲以上患兒。常用穴位：腎俞、復(fù)溜、足三里、脾俞、氣海、腰陽(yáng)關(guān)等。適用

于所有證型患者。

2.耳穴壓豆

方法：將王不留行籽貼壓耳穴（雙側(cè)），每次揉按各穴15分鐘左右，以增強(qiáng)

刺激，1天1次，1周為1療程。常用穴位：耳尖、神門、肺、脾、腎、三焦、

皮質(zhì)下。適用于所有證型患者。

3.低頻脈沖療法

方法：調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度，以引起明顯的震顫感而不致痛為宜，先施以弱電流消

除患兒緊張情緒，再將電流調(diào)到治療量，強(qiáng)度調(diào)節(jié)范圍在20?60Hz左右，每次

30分鐘，1天1次，1周為1療程。用于2歲以上患兒。常用穴位：關(guān)元、水道、

腎俞、膀胱俞、陰陵泉、三陰交、足三里、涌泉。適用于所有證型患者。

4.中藥熏蒸療法

對(duì)皮膚紫瘢較多患者，可選擇應(yīng)用中藥熏蒸床進(jìn)行中藥熏蒸藥浴治療。

（三）西醫(yī)治療

參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟學(xué)組2016年發(fā)布的《紫瘢性腎炎診治循證

指南》。

1.基礎(chǔ)治療：營(yíng)養(yǎng)支持療法可選用維生素、電解質(zhì)、白蛋白、血漿等；合并

感染時(shí)可短期使用抗感染藥物，如抗生素、抗病毒藥物等。高凝傾向者給以抗凝

治療。

2.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）,適用

于孤立性少量蛋白尿或合并鏡下血尿或病理IIa級(jí)者。

3.激素及其他免疫抑制劑的治療

（1）非腎病水平蛋白尿或病理Hb、IHa級(jí)：建議對(duì)于持續(xù)蛋白尿>lg

（d?1.73m2）,已應(yīng)用ACEI或ARB治療，GFR>50ml（min?1.73m2）的患兒,給

予糖皮質(zhì)激素治療6個(gè)月。

（2）腎病水平蛋白尿、腎病綜合征、急性腎炎綜合征或病理nib、w級(jí)：

建議糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。臨床類型較重、腎臟病理呈彌漫性改變或

新月體比例較高者，可加用糖皮質(zhì)激素沖擊治療。

（3）急進(jìn)性腎炎或病理V級(jí)、VI級(jí)：糖皮質(zhì)激素沖擊1?2療程后，口服

糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑及抗凝治療。

（四）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)

1.一般護(hù)理：包括房間、床鋪、生命體征測(cè)量等。

2.飲食護(hù)理：忌食容易引起過(guò)敏的食品；忌食辛辣、海腥發(fā)物和煎炸、炙烤、

油膩、硬固之品；根據(jù)患者體質(zhì)制定飲食計(jì)劃。

3.生活護(hù)理：囑患兒注意休息，防寒保暖，避免因外感后引起疾病反復(fù)加重

病情；患兒病期不要到公共場(chǎng)合活動(dòng)，急性期病情重者應(yīng)臥床休息，經(jīng)常更換體

位，防止血栓等并發(fā)癥形成。

4.情志護(hù)理：加強(qiáng)對(duì)患兒家長(zhǎng)的疾病宣教，減輕患兒家長(zhǎng)及患兒緊張恐懼心

理，保持心態(tài)穩(wěn)定，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

三、療效評(píng)價(jià)

（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002年）⑶中藥新藥治療慢性腎

炎的臨床研究指導(dǎo)原則的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)擬定。

1.中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)

臨床緩解：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分率295%；

顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分率270%；

有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分率230炮

無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分率V30%。

2.疾病綜合療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

臨床緩解：皮膚紫瘢、肉眼血尿、水腫、腹痛、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀與體征完全

消失，尿紅細(xì)胞消失，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，24小時(shí)尿蛋白定量VO.15g,腎功能恢復(fù)或

保持正常，持續(xù)3月以上。

顯效：皮膚紫瘢、肉眼血尿、水腫、腹痛、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀與體征基本消失,

尿蛋白減少250%,尿紅細(xì)胞減少250%,腎功能恢復(fù)或保持正常，持續(xù)3月以

上。

有效：癥狀與體征明顯好轉(zhuǎn)，尿紅細(xì)胞減少225%,尿蛋白減少225%,腎功

能改善或維持原水平，持續(xù)3月以上。

無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

（二）評(píng)價(jià)方法

1.兒童紫瘢性腎炎中醫(yī)證候積分表

（1）濕熱內(nèi)侵證中醫(yī)證候積分表

計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)

主癥計(jì)分

無(wú)（0分）輕（2分）中（4分）重（6分）

鏡下血尿，尿鏡下血尿，尿

肉眼血尿，尿

血尿無(wú)紅細(xì)胞紅細(xì)胞1+?

紅細(xì)胞23+

<1+2+

尿中有泡沫，尿中有較多

尿蛋白2

蛋白尿無(wú)尿蛋白V泡沫，尿蛋白

3.Og/d

1.0g/d1.0-3.Og/d

尿中中等量

尿中少量泡尿中大量泡

尿中泡沫無(wú)泡沫，經(jīng)久不

沫，消失較快沫，經(jīng)久難消

消

次癥無(wú)（0分）有（2分）

小便短赤

水腫

脫悶納呆

疲倦乏力

頭身困重

皮膚紫瘢

關(guān)節(jié)腫痛

腹痛

肌膚錯(cuò)甲

發(fā)熱

咽紅

舌苔黃膩

合計(jì)

（2）陰虛火旺證中醫(yī)證候積分表

計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)

主癥計(jì)分

無(wú)（0分）輕（2分）中（4分）重（6分）

鏡下血尿，尿鏡下血尿，尿

肉眼血尿，尿

血尿無(wú)紅細(xì)胞紅細(xì)胞1+?

紅細(xì)胞23+

<1+2+

尿中有泡沫，尿中有較多

尿蛋白2

蛋白尿無(wú)尿蛋白V泡沫，尿蛋白

3.Og/d

1.Og/d1.0-3.Og/d

尿中中等量

尿中少量泡尿中大量泡

尿中泡沫無(wú)泡沫，經(jīng)久不

沫，消失較快沫，經(jīng)久難消

消

次癥無(wú)（0分）有（2分）

小便短赤

腰膝酸軟

咽干口燥

手足心熱

盜汗

頭暈耳鳴

面色潮紅

咽部暗紅

皮膚紫瘢

關(guān)節(jié)腫痛

腹痛

肌膚錯(cuò)甲

發(fā)熱

苔少或無(wú)

合計(jì)

（3）肺脾氣虛證中醫(yī)證候積分表

計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)

主癥計(jì)分

無(wú)（0分）輕（2分）中（4分）重（6分）

鏡下血尿，尿鏡下血尿，尿

肉眼血尿，尿

血尿無(wú)紅細(xì)胞紅細(xì)胞1+?

紅細(xì)胞23+

<1+2+

尿中有泡沫，尿中有較多

尿蛋白2

蛋白尿無(wú)尿蛋白V泡沫，尿蛋白

3.Og/d

1.Og/d1.0-3.Og/d

尿中中等量

尿中少量泡尿中大量泡

尿中泡沫無(wú)泡沫，經(jīng)久不

沫，消失較快沫，經(jīng)久難消

消

次癥無(wú)（0分）有（2分）

浮腫

多汗

乏力

氣短懶言

口淡不渴

易感冒

皮膚紫微

肌膚錯(cuò)甲

舌淡有齒痕

合計(jì)

（4）氣陰兩虛證中醫(yī)證候積分表

計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)

主癥計(jì)分

無(wú)（0分）輕（2分）中（4分）重（6分）

鏡下血尿，尿鏡下血尿，尿

肉眼血尿，尿

血尿無(wú)紅細(xì)胞紅細(xì)胞1+?

紅細(xì)胞23+

<1+2+

尿中有泡沫，尿中有較多

尿蛋白2

蛋白尿無(wú)尿蛋白V泡沫，尿蛋白

3.Og/d

l.Og/d1.0?3.Og/d

尿中中等量

尿中少量泡尿中大量泡

尿中泡沫無(wú)泡沫，經(jīng)久不

沫，消失較快沫，經(jīng)久難消

消

次癥無(wú)（0分）有（2分）

小便短赤

多汗乏力

易感冒

手足心熱

盜汗

面色潮紅

皮膚紫賊

肌膚錯(cuò)甲

發(fā)熱

舌紅少津

合計(jì)

（5）脾腎陽(yáng)虛證中醫(yī)證候積分表

計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)

主癥計(jì)分

無(wú)（0分）輕（2分）中（4分）重（6分）

鏡下血尿，尿鏡下血尿，尿

肉眼血尿，尿

血尿無(wú)紅細(xì)胞紅細(xì)胞1+?

紅細(xì)胞23+

<1+2+

尿中有泡沫，尿中有較