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文檔簡介

申請表編號：藥品經(jīng)營許可證換證申請表

申請企業(yè)名稱：申請人：填報日期：年月日填報說明1、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改。2、報送申請書及其他申報材料時，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷的情況，應(yīng)附有執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學(xué)歷證書的復(fù)印件。3、申請書以及其他申報資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊。

企業(yè)基本情況（申請人填寫）企業(yè)名稱組織機構(gòu)代碼注冊地址經(jīng)營方式郵政編碼倉庫地址區(qū)縣街道倉庫總面積（m2）其中常溫庫面積（m2）其中陰涼庫面積（m2）其中冷庫（m3）托盤存儲貨位（個）拆零揀選貨位（個）經(jīng)營范圍法定代表人姓名電話手機職務(wù)職稱學(xué)歷企業(yè)負(fù)責(zé)人姓名電話手機職務(wù)職稱學(xué)歷質(zhì)量負(fù)責(zé)人姓名電話手機執(zhí)業(yè)藥師編號職稱學(xué)歷質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人姓名電話手機執(zhí)業(yè)藥師編號職稱學(xué)歷聯(lián)系人電話傳真人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理\驗收\養(yǎng)護人員總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士其他計算機（臺）倉儲設(shè)施設(shè)備設(shè)備

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