采用不含肝中靜脈的右半肝行成人間活體肝移植

1/1采用不含肝中靜脈的右半肝行成人間活體肝移植采用不含肝中靜脈的右半肝行成人間活體肝移植作者：

嚴(yán)律南李波曾勇文天夫趙紀(jì)春王文濤楊家印徐明清馬玉奎陳哲宇劉江文吳宏【摘要】目的探討采用不含肝中靜脈的右半肝行成人間活體肝移植的可行性及安全性。

方法XXXX年1月至XXXX年8月，我院施行了16例成人間右半肝活體肝移植，術(shù)中采用了不含肝中靜脈的右半肝移植物，同時進行了一系列改良的手術(shù)技術(shù)包括肝右靜脈的重建，右肝下靜脈的重建，肝中靜脈分支的搭橋等改進。

結(jié)果全組供者無嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡。

前2例受者中，1例發(fā)生肝靜脈吻合口狹窄，1例因發(fā)生小肝綜合征，死于肝功進行性惡化。

后14例受者中發(fā)生并發(fā)癥5例:急性排斥反應(yīng)，肝動脈栓塞，膽漏，左膈下膿腫及肺部感染各1例;1例再移植術(shù)后肺部感染死于MODS。

14例中除肝右靜脈與下腔靜脈（IVC）直接吻合外，其中5例加行右肝下靜脈重建，另5例采用自體大隱靜脈搭橋行肝中靜脈分支與IVC重建，保證了右肝的流出道通暢。

移植物與受者重量比（GRWR）為0.72%～1.15%，11例1.0%，其中2例0.8%，無小肝綜合征發(fā)生。

結(jié)論采用了改進的手術(shù)技術(shù)，特別是肝靜脈流出道的充分重建可有效的避免小肝綜合征，從而使采用不含肝中靜脈的活體右半肝移植成為安全可靠的手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】肝移植;活體供者;右肝移植物;肝靜脈重建;小肝綜合征【Abstract】ObjectiveToinvestigatethepossibilityandsafetyinadult-to-adultlivingdonorliv-ertransplantationusingrightlobelivergraftswithoutmiddlehepaticvEin.MethodsFromJanuaryXXXX年12月巴西的Raia［1］開展了世界首例兒童活體肝移植（livingdonorlivertransplanta-tion，LDLT），1997年Lo［2］首次報告了成人間右半肝活體肝移植（adult-to-adultlivingdonorlivertransplantation，A-ALDLT）。

近年，采用右半肝進行A-ALDLT已被廣泛接受。

我院XXXX年7月施行首例兒童LDLT，XXXX年1月開展A-ALDLT［3］，迄今共施行LDLT24例，其中A-ALDLT16例。

本文將我院XXXX年1月至XXXX年8月施行的16例A-ALDLT作一總結(jié)，對術(shù)中進行的手術(shù)技術(shù)方面的改進報告如下。

1資料和方法1.1臨床資料本組16例受者中男15例，女1例，年齡18～53歲（中位年齡38歲），原發(fā)疾病包括乙肝肝硬變10例，肝細(xì)胞肝癌6例（其中1例為意外癌）。

一般資料見表1。

16例中高危患者4例（1例因缺血性彌漫性肝內(nèi)膽管狹窄、肝功能衰竭需行再次肝移植，3例慢性重癥肝炎）施行了緊急肝移植。

供者年齡為19～65歲（中位年齡39歲）。

供者與受者的關(guān)系包括父子2例，母子2例，姊妹2例，兄弟2例，夫妻4例，朋友5例。

全部供者均自愿無償將其肝捐獻并經(jīng)我院倫理委員會審批同意。

術(shù)后處理及免疫抑制劑的應(yīng)用見文獻［4］。

表116成人活體肝移植的基本資料（略）1.2供者手術(shù)術(shù)前常規(guī)全面體檢，查血型，肝腎功，血象等，排除艾滋病病毒（HIV），肝炎及其他肝病。

常規(guī)行三維CT了解肝血管變異，同時測定、計算全肝體積及不含肝中靜脈的右半肝體積。

若年齡大于60歲或疑有肝脂肪變等肝病時須行肝穿活檢。

手術(shù)在復(fù)合麻醉下進行，雙側(cè)肋緣下人字切口懸吊式腹部牽開器顯露腹腔，先行膽囊摘除術(shù)，膽囊管插管行術(shù)中膽道造影，繼行術(shù)中彩超檢查，根據(jù)肝中靜脈走行，標(biāo)示出肝表面切線作為斷肝平面。

解剖肝門游離出肝右動脈及門靜脈右支，右肝管的游離留待斷肝時，因此時游離右肝管困難，同時易誤傷細(xì)小膽管或影響膽管血供。

游離右半肝，仔細(xì)結(jié)扎切斷肝短靜脈以使肝尾狀葉與肝后下腔靜脈（IVC）分離，保留直徑5mm的右肝下靜脈。

游離出肝右靜脈并置入血管帶，此過程中注意定時將右肝回復(fù)原位，以防右肝流入道及流出道因右肝翻轉(zhuǎn)而致的血供受損。

按照彩超確定的肝切線，在不阻斷肝血流的情況下用超聲刀切肝，肝斷面仔細(xì)止血，斷端血管用5-0Prolene縫扎或用鈦夾止血，離斷時出現(xiàn)粗大（直徑5mm）的肝中靜脈分支時，宜保留作植肝時搭橋吻合用，肝門板組織宜用尖銳手術(shù)剪剪開，注意不宜結(jié)扎肝門板的任何組織，以利顯露膽道造影未顯示出的右肝管或右側(cè)尾狀葉變異的細(xì)小膽管。

總肝管側(cè)的右肝管開口用5-0PDS縫閉。

繼續(xù)切肝組織直至整個右半肝游離，僅留肝右靜脈，門靜脈及肝動脈尚連結(jié)，依次阻斷并切斷肝右動脈，門靜脈右支，肝右靜脈及右肝下靜脈，將供肝移至盛有4℃UW液的保存容器（backtable）中用4℃UW液2L從門靜脈右支進行灌洗，肝動脈不灌洗以免損傷內(nèi)膜。

若存在粗大的肝中靜脈分支者，在backtable上用受者大隱靜脈與該分支吻合，作為植肝時搭橋用。

供者的肝右動脈，門靜脈右支及肝右靜脈殘端用血管縫線縫閉，鐮狀韌帶與膈肌縫合重建，以防術(shù)后殘肝推向右邊，右膈下置雙導(dǎo)管引流，關(guān)腹。

術(shù)后予以支鏈氨基酸，中長鏈脂肪乳，復(fù)方丹參注射液及肝生長因子等靜脈輸注3～5d以促進肝再生。

1.3受者手術(shù)受者術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式、切口選擇均按文獻［4］方法。

采用雙側(cè)肋緣下人字切口，入腹后解剖肝十二指腸韌帶，盡可能保留肝動脈及門靜脈分支的長度，游離出肝上、肝下IVC，離斷肝周韌帶，于肝后切斷結(jié)扎肝短靜脈，將肝臟與肝后IVC游離。

阻斷肝上、肝下IVC，保留肝后IVC的完整，摘除病肝。

5-0Prolene縫扎肝后IVC的肝短靜脈開口及肝左、中靜脈開口，緊貼IVC將肝右靜脈離斷，僅保留肝右靜脈的開口，將肝右靜脈開口向下擴大進行整形，以便與供肝之肝右靜脈進行吻合（圖1）。

在供肝粗大的右肝下靜脈或粗大的肝中靜脈分支開口，需要用大隱靜脈搭橋時，則在肝后IVC適當(dāng)?shù)牟课蛔鳈E圓形開口與之吻合。

用5-0Prolene行供肝門靜脈右支與受者門靜脈端-端吻合，然后開放肝靜脈及門靜脈血流，供肝恢復(fù)血流灌注，結(jié)束無肝期。

于手術(shù)放大鏡下用8-0Prolene行肝右動脈與受者肝固有動脈對端吻合，右肝管與肝總管端-端吻合或右肝管空腸Roux-en-Y吻合。

仔細(xì)止血后于右膈下、肝十二指腸韌帶下及左肝下置放引流管，關(guān)閉腹腔。

圖1示供肝肝右靜脈與下腔靜脈肝右靜脈開口處直接吻合，不留血管蒂可防扭曲2結(jié)果全部供者術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡，僅1例供者術(shù)后3d出現(xiàn)短暫乳糜漏，經(jīng)對癥治療后痊愈。

供者術(shù)中平均失血量為439ml（380～500ml），中位手術(shù)時間為7h55min（6h50min～10h20min）。

受者術(shù)中平均失血量為1584ml（400～2800ml），中位手術(shù)時間為12h35min（9h25min～23h20min）。

2例患者術(shù)中采用了靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流，無肝期時間為1h55min及1h10min，其余14例患者未行靜脈轉(zhuǎn)流，無肝期時間為1h30min～2h6min（中位時間1h44min）。

移植物與受者重量比（GRWR）為0.72%～1.15%，11例1.0%，其中2例0.8%。

移植物與受者標(biāo)準(zhǔn)肝體積比（GV/SLV）為31.74%～52.23%，13例50%，其中2例40%（表1）。

后14例除肝右靜脈吻合外，加行右肝下靜脈與IVC吻合者5例（例3，7，8，9，10），存在肝中靜脈粗大分支（V5，V8）用自體大隱靜脈搭橋至IVC者5例（例4，11，12，14，15），其中兩支搭橋2例（例14，15）（圖2）。

門靜脈變異3例，均為右前、右后及左支三支門靜脈直接由主干發(fā)出（圖3），因此切取的右半肝存在二個門靜脈開口。

例3及例16將右前、右后支開口成形，形成一個開口后與受者門靜脈主干吻合。

例5門靜脈右前、右后支分別直接由門靜脈主干發(fā)出，術(shù)中將這兩支分別與受者門靜脈左右支吻合。

肝動脈重建中，4例與受者肝右動脈吻合（例7，12，13，14），5例與肝固有動脈吻合（例3，5，10，11，16），此外與肝左動脈吻合1例，與肝總動脈吻合2例，與腸系膜上動脈發(fā)出的副肝動脈吻合1例，另1例因肝右動脈太短，采用受者大隱靜脈在供者肝右動脈與受者肝總動脈之間搭橋。

圖2A:示大隱靜脈在肝中靜脈分支與IVC間搭橋，RHV為肝右靜脈，V5引流下段的肝中靜脈分支，V8引流Ⅲ段的肝中靜脈分支;B:術(shù)中照片示肝中靜脈分支與IVC間用大隱靜脈搭橋。

圖3A:CT照片，示門靜脈右前、右后支單獨由門靜脈主干發(fā)出;B:術(shù)中照片示門靜脈主干及其發(fā)出的右前、右后支。

膽管吻合8例采用右肝管與受者肝總管端-端吻合，其中6例未置T管，2例置放T管，其中1例有右前、右后二個開口，作成形后與肝總管端-端吻合，未置T管，術(shù)后恢復(fù)良好（例12），行膽腸吻合6例，其中3例（例5，7，16）有3個膽管開口，2例2個開口，另1例1個開口，吻合困難，但術(shù)后恢復(fù)良好。

前2例受者均出現(xiàn)并發(fā)癥，例1于術(shù)后28d發(fā)現(xiàn)肝右靜脈吻合口狹窄，經(jīng)氣囊擴張并置入支架后痊愈。

例2術(shù)后出現(xiàn)移植右半肝右前葉淤血腫脹及肝功不良，診斷為小肝綜合征（small-for-sizesyndrome），于術(shù)后27d死于肝功進行性惡化及敗血癥。

后14例受者發(fā)生并發(fā)癥5例，其中1例急性排斥反應(yīng)，通過激素沖擊治療痊愈;1例術(shù)后2d發(fā)生肝動脈血栓形成，經(jīng)再手術(shù)取栓，并行自體大隱靜脈自供肝肝右動脈至腹主動脈搭橋痊愈;1例術(shù)后3d出現(xiàn)膽腸吻合口漏，經(jīng)再次手術(shù)引流痊愈;1例因肝斷面壞死感染形成左膈下包裹性膿腫，術(shù)后20d經(jīng)引流痊愈;另1例系首次尸肝移植后4個月，出現(xiàn)缺血性廣泛肝內(nèi)膽管狹窄并肝衰，而行緊急活體肝移植，術(shù)后肺部感染，術(shù)后3周死于MODS。

3討論成人右半肝移植，是否包含供者的肝中靜脈一直存在爭論［5-7］。

通常認(rèn)為移植物與受者重量比（GRWR）應(yīng)在1%以上［8］，移植物與受者標(biāo)準(zhǔn)肝體積比（GV/SLV）應(yīng)在50%以上［9-10］，才能滿足受者肝代謝需要。

為保證受者獲得足夠的肝臟，有學(xué)者主張切取包含肝中靜脈的右半肝［2，5］，但由于切取了較大比例的肝組織，對供者的危險性增大［11］，特別對于年齡較大，存在肝脂肪變等的供者，手術(shù)風(fēng)險明顯增大，為確保供者的安全，一些學(xué)者傾向于切取不含肝中靜脈的右半肝［6-7］。

本組全部病例采用不包含肝中靜脈的右半肝。

但前2例受者中1例由于肝靜脈引流障礙，致右前葉淤血腫脹，肝功不良，表現(xiàn)為典型的小肝綜合征［8］，另1例則由于手術(shù)技術(shù)問題導(dǎo)致肝靜脈吻合口狹窄，因而效果不大滿意。

總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，后14例進行了一系列技術(shù)改進。

首先考慮到不含肝中靜脈最大的問題是肝Ⅴ、Ⅷ段的回流障礙［11］，我們通過術(shù)前的三維CT模擬肝靜脈重建及術(shù)中斷肝時仔細(xì)解剖，保留了5mm以上的右肝下靜脈及肝中靜脈分支進行重建，本組5例重建了右肝下靜脈，5例采用自體大隱靜脈搭橋重建了1～2支肝中靜脈粗大分支，使移植肝再灌注后肝靜脈回流充分，保證了移植肝的存活及功能，盡管本組中11例GRWR小于1.0%，其中2例甚至0.8%，而GV/SLV則13例50%，2例40%;但術(shù)后肝功恢復(fù)良好，未再發(fā)生小肝綜合征。

此外，我們采用移植物肝右靜脈與IVC的肝右靜脈開口處直接吻合，不保留肝右靜脈殘段，防止了右肝與IVC之間存在一段血管所造成的壓迫及扭曲，有效的保證了肝右靜脈的回流。

肝中靜脈分支搭橋時，采用自體大隱靜脈在Backta-ble上先與肝中靜脈分支開口吻合，減少了在手術(shù)臺上吻合時的無肝期時間，大隱靜脈另一端在手術(shù)臺上與IVC吻合時，注意盡可能縮短距離，并選擇適當(dāng)位置吻合，防止扭曲，以保證流出道通暢。

肝靜脈吻合完畢后，立即開放IVC后再吻合門靜脈，可縮短下腔靜脈阻斷時間，減輕下肢及腎靜脈淤血，特別在緊急肝移植及黃疸較重的患者，對預(yù)防術(shù)后腎功不全有較大好處，同時避免了靜脈轉(zhuǎn)流及其可能導(dǎo)致的并發(fā)癥。

門靜脈變異較少見［12］，本組3例（例3，5，16）在CT及術(shù)中均證實右前支及右后支單獨直接由門靜脈主干發(fā)出（圖3），切取右半肝后存在兩個門靜脈開口，2例行整形后與受者門靜脈右支吻合，另1例無法整形乃分別與受者門靜脈左右支吻合，術(shù)后恢復(fù)順利，未發(fā)生血栓形成等并發(fā)癥。

供者肝動脈變異較多［13］，但在本組未發(fā)現(xiàn)明顯變異，由于肝左、右動脈分叉較低，因此可切取較長一段肝右動脈。

肝動脈血栓形成是LDLT術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥［14-15］。

由于受者多為晚期肝硬化，肝動脈壁常有纖維化，內(nèi)膜易剝脫。

本組發(fā)現(xiàn)1例（例3）采用受者肝固有動脈與供肝肝右動脈吻合后，由于內(nèi)膜剝脫造成術(shù)后血栓形成，術(shù)后2d及時發(fā)現(xiàn)，再手術(shù)采用自體大隱靜脈搭橋與受者腹主動脈吻合后痊愈。

后有2例（例6，16）在術(shù)中發(fā)現(xiàn)受者肝動脈壁纖維化明顯，當(dāng)即用大隱靜脈在肝右動脈與受者肝總動脈間搭橋，術(shù)后恢復(fù)順利。

膽管吻合問題。

文獻報告A-ALDLT術(shù)后膽道并發(fā)癥發(fā)生率在10%～20%左右［16］。

主要原因為:①為防供者左肝管損傷或狹窄，手術(shù)中常在距匯合部一定距離，靠近右肝門處切斷右肝管，常導(dǎo)致右前支與右后支分別斷開形成二個開口，增加了膽腸吻合的手術(shù)難度;②有時會誤認(rèn)為右前支為右肝管，而結(jié)扎或遺漏右后支;③解剖變異會導(dǎo)致形成3～4支膽管，本組3例出現(xiàn)3支（例5，7，16），2例出現(xiàn)2支（例11，12）。

因此術(shù)中需要注意:①需要高質(zhì)量的膽道造影片，并仔細(xì)分析、閱讀以發(fā)現(xiàn)膽道變異;②盡可能既保證供者左肝管通暢，又獲得右肝管單一分支;③解剖肝門板時，避免用電灼及結(jié)扎，宜用手術(shù)剪仔細(xì)直接剪開，以防漏掉任何變異的肝管，本組例3有三支肝管（右前二支，右后一支），由于肝管細(xì)小，若盲目結(jié)扎肝門板組織，則可能遺漏。

④右肝管血供來自膽管周圍血管叢，其下方來自胃十二指腸動脈，上方來自肝右動脈分支及尾葉動脈分支［17］。

切取右肝時，切斷了下方來的胃十二指腸動脈分支，從上方來的尾葉動脈分支在切斷左右肝門板時也切斷，則主要的血供系來自尾葉右部的小動脈分支［17］，因此術(shù)中應(yīng)盡可能注意保留膽管血供，以防缺血壞死。

本組例5出現(xiàn)術(shù)后膽漏，可能與血供受損有關(guān)，注意到此點后，未再發(fā)生膽漏。

⑤本組病例改進了受者手術(shù)方式，在游離出肝動脈及門靜脈后，順肝門板向肝內(nèi)解剖，游離出Glisson氏鞘的肝內(nèi)分支，因此可盡量游離出長的右肝管用于吻合。

一方面保證了沒有張力，另一方面保證了血供，對預(yù)防吻合口漏有較大好處。

由于以上手術(shù)技術(shù)方面的改進，本組后14例成人活體右半肝移植取得較好的近期效果。

證明采用不含肝中靜脈的右半肝行成人活體肝移植是治療終末期肝病的可行方法，適宜在我國推廣。

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