基本醫(yī)療保險(xiǎn)中藥飲片支付管理辦法

基本醫(yī)療保險(xiǎn)中藥飲片支付管理辦法第一章

總則第一條為進(jìn)一步規(guī)范和加強(qiáng)我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)中藥飲片支付管理工作，根據(jù)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第1號(hào)）及有關(guān)文件精神，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。第二條

中藥飲片醫(yī)保支付管理堅(jiān)持以人民健康為中心，切實(shí)保障參保人員合理用藥需求；堅(jiān)持?；镜墓δ芏ㄎ?，以臨床必需、安全有效、價(jià)格合理為基本原則；堅(jiān)持彰顯中藥特色優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。第三條

基本醫(yī)療保險(xiǎn)中藥飲片醫(yī)保支付實(shí)行準(zhǔn)入管理。省級(jí)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)《XX省基本醫(yī)療保險(xiǎn)中藥飲片目錄》（以下簡(jiǎn)稱《中藥飲片目錄》）的制定、調(diào)整、發(fā)布等工作。設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)本地中藥飲片初審、推薦，并執(zhí)行全省統(tǒng)一的《中藥飲片目錄》。第二章

目錄制定和調(diào)整第四條納入《中藥飲片目錄》的中藥飲片應(yīng)當(dāng)具備以下條件：（一）符合國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)或省級(jí)藥品監(jiān)督管理部門制定的炮制規(guī)范；（二）臨床必需、安全有效、價(jià)格合理；（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可承受；（四）取得國(guó)家醫(yī)療保障中藥飲片統(tǒng)一代碼。第五條

有以下情形之一的中藥飲片不納入《中藥飲片目錄》：（一）主要起滋補(bǔ)、保健作用的；（二）國(guó)家珍貴、瀕危野生動(dòng)植物藥材；（三）主要起增強(qiáng)性功能、治療脫發(fā)、減肥、美容、戒煙、戒酒等作用的；（四）國(guó)家醫(yī)保藥品目錄規(guī)定不得納入基金支付范圍的；（五）其他不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定的情形。第六條

《中藥飲片目錄》實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，主要程序包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)、設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障部門初審、省級(jí)醫(yī)療保障部門組織專家評(píng)審、報(bào)國(guó)家醫(yī)療保障行政部門備案、發(fā)布等。具體調(diào)整頻次根據(jù)申報(bào)情況確定。第三章

申報(bào)流程和要求第七條

申請(qǐng)納入基金支付范圍的中藥飲片，按照屬地管理原則，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按程序向所在地設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障部門申報(bào)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)應(yīng)提供以下材料：（一）中藥飲片納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶纳暾?qǐng)；（二）《擬納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍中藥飲片申報(bào)表》；（三）符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或省級(jí)炮制規(guī)范的證明；（四）根據(jù)實(shí)際情況需提供的其他相關(guān)材料。第八條設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障部門收到醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)后，對(duì)相關(guān)材料進(jìn)行審核，根據(jù)參保人員用藥需求及醫(yī)?；鹬文芰Φ冗M(jìn)行測(cè)算，提出擬納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶闹兴庯嬈鯇徝麊?，填寫《擬納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍中藥飲片推薦名單》（附件2）報(bào)省級(jí)醫(yī)療保障部門。第九條

省級(jí)醫(yī)療保障部門組織醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)保管理等方面專家，對(duì)設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障部門報(bào)送的中藥飲片進(jìn)行評(píng)審，確定納入基金支付范圍的中藥飲片，向國(guó)家醫(yī)療保障行政部門備案后，按規(guī)定程序發(fā)布實(shí)施。第十條

經(jīng)XX省藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)或備案，符合國(guó)家或省衛(wèi)生健康部門制定的應(yīng)對(duì)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件診療方案的中藥飲片，可按程序臨時(shí)納入基金支付范圍。第十一條中藥飲片有下列情形之一的，按規(guī)定調(diào)出《中藥飲片目錄》：（一）被藥品監(jiān)督管理部門停止執(zhí)行藥品標(biāo)準(zhǔn)和炮制規(guī)范的；（二）通過弄虛作假等違規(guī)手段納入基金支付范圍的；（三）綜合考慮臨床價(jià)值、安全性、經(jīng)濟(jì)性、醫(yī)保基金可支撐等因素，經(jīng)評(píng)估認(rèn)為不適宜納入基金支付范圍的；（四）被有關(guān)部門納入負(fù)面清單管理的；（五）國(guó)家規(guī)定應(yīng)當(dāng)直接調(diào)出的其他情形。對(duì)于已納入基金支付范圍的中藥飲片，存在上述（一）（四）條情形的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告所在地設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障部門。第四章

醫(yī)保支付和監(jiān)督管理第十二條

納入基金支付范圍的中藥飲片原則上按照甲類藥品管理。國(guó)家和省明確的單獨(dú)使用時(shí)統(tǒng)籌基金不予支付的中藥飲片，單獨(dú)使用或全部由此類飲片組成的處方統(tǒng)籌基金均不予支付。設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障部門可充分考慮中藥飲片成本、本地區(qū)醫(yī)療水平、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬文芰?、患者承受能力等因素，合理制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。第十三條

省級(jí)醫(yī)療保障部門及時(shí)向社會(huì)發(fā)布《中藥飲片目錄》，并公布查詢渠道。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門執(zhí)行統(tǒng)一的國(guó)家醫(yī)療保障中藥飲片代碼，及時(shí)做好數(shù)據(jù)信息維護(hù)工作。第十四條各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門加強(qiáng)對(duì)《中藥飲片目錄》執(zhí)行及醫(yī)保基金使用情況的監(jiān)督，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，強(qiáng)化費(fèi)用審核，做好醫(yī)?；鹬С黾皟r(jià)格監(jiān)測(cè)分析，提升醫(yī)保用藥規(guī)范性、安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性。執(zhí)行中如遇重大問題，及時(shí)報(bào)告省級(jí)醫(yī)療保障部門。第十五條

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)健全組織機(jī)構(gòu)，完善內(nèi)部制度規(guī)范，建立健全中藥飲片“進(jìn)、銷、存”全流程記錄和管理制度，確保用藥安全合理。第五章

附

則第十六條已納入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄的中藥飲片，直接納入《中藥飲片目錄》。第十七條本辦法施行前已納入統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的中藥飲片，原則上由各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門參照本辦法，按照