依托咪酯臨床應(yīng)用 -

依託咪酯臨床應(yīng)用

指導(dǎo)意見解讀依託咪酯誕生的背景肌松藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥還不成熟平衡麻醉的理念處在形成階段靜脈麻醉的藥代動力學(xué)正在初級研究階段依託咪酯的發(fā)展史1972年，在美國上市，用於誘導(dǎo)和短小操作1975~1980年間嘗試用於全憑依托咪酯麻醉，嘗試與鎮(zhèn)痛和肌松藥物配伍1978~1981年，ICU多發(fā)傷患者連續(xù)輸注5天以上組的死亡率高於安定組1986年依託咪酯乳劑誕生2005年9月，《米勒麻醉學(xué)》對其進(jìn)行重新評價

-------依託咪酯可以用於全麻誘導(dǎo)、維持和短小操作，其心血管穩(wěn)定性對於普通患者來說也意味著麻醉更安全《默克藥物手冊》-----對於全麻誘導(dǎo)和維持來說，依託咪酯是更加安全的靜脈麻醉藥物依託咪酯的發(fā)展史依託咪酯的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀在我國已有一千萬例患者用依託咪酯進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)在我國4萬例患者用依託咪酯進(jìn)行麻醉維持患者人群包括從2周大的兒童到近百歲的老人手術(shù)類型包括腫瘤切除和體外迴圈心外手術(shù)最大劑量達(dá)到每例手術(shù)360mg現(xiàn)代麻醉用藥的平衡原則根據(jù)：無一種藥物能滿足基本要求用一種藥物去滿足基本要求具有超常風(fēng)險基本組合：三要素

鎮(zhèn)靜藥（全麻藥）

鎮(zhèn)痛藥

肌松藥推薦意見1依託咪酯具有鎮(zhèn)靜、催眠和遺忘作用，但無鎮(zhèn)痛與肌松作用，是全身麻醉藥物組合中一個重要的鎮(zhèn)靜藥依託咪酯起效迅速，體內(nèi)代謝與清除均較快，CSHT研究提示持續(xù)輸注後體內(nèi)無明顯蓄積依託咪酯對迴圈抑制輕微是其突出的優(yōu)點(diǎn)依託咪酯對呼吸影響較小在降低腦代謝率的同時可降低顱內(nèi)壓，不影響腦灌注壓依託咪酯乳劑可顯著減少注射痛和血管損傷等不良反應(yīng)依託咪酯製劑分類依託咪酯為咪唑類衍生物，依託咪酯不溶於水。目前在臨床應(yīng)用中主要有兩種劑型：①水劑：依託咪酯溶於35%丙二醇中製備而成的注射液②脂肪乳劑：依託咪酯溶於20%中長鏈甘油三脂中製備而成的注射液溶劑35％丙二醇20％中長鏈甘油三脂滲透壓4750mmol/L390mmol/L注射痛多見(78%)少而輕(<3%)靜脈炎+-靜脈栓塞+-組胺釋放+-溶血+-水劑福爾利?具有更好的血管耐受性乳劑乳劑與水劑相比不良反應(yīng)大大減少，使用更加安全福爾利?的起效和清除均快於丙泊酚現(xiàn)代麻醉學(xué)2006p480—498EtomPropMida初始分佈半衰期1.2~5.4min1.8~8.3min7~15min清除半衰期2.9~5.3h4~7h蛋白結(jié)合率（%）759896~98誘導(dǎo)劑量(mg/kg)0.2~0.62~2.50.1~0.2維持劑量(μg/kg/min)5~2060~2001~2福爾利?的時量相關(guān)半衰期短，提示維持靜注不會蓄積AdaptedfromRevesetal.,1994依託咪酯異丙酚氯胺酮咪唑安定硫噴妥鈉安定福爾利?安全劑量範(fàn)圍（LD50/ED50）最大

GlenJB,HunterSC.PharmacologyofanemulsionformulationofICI35868.BrJAnaesth,1984,56(6)∶617

推薦意見2推薦意見2：依託咪酯可用於麻醉誘導(dǎo)，推薦劑量為0.2~0.6mg/kg。在臨床劑量範(fàn)圍內(nèi)的蘇醒時間為7~14min。在老年患者及伴有心血管疾病患者的麻醉誘導(dǎo)中應(yīng)用更有優(yōu)勢。臨床應(yīng)用時要注重與鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用以確保血液動力學(xué)的穩(wěn)定

福爾利?心血管穩(wěn)定性的機(jī)制心肌收縮力外周壓力感受器外周血管福爾利?無影響無影響無影響丙泊酚抑制抑制擴(kuò)張F(tuán)undamClinPharmacol1996;10:298-303Anesthesiology1992;76:725-733與丙泊酚相比，福爾利?對心肌收縮、壓力感受器和外周血管均無影響福爾利?心血管穩(wěn)定性不僅對危重患者

對普通患者同樣具有更加安全的意義JCardiothoracVascAnesth.1992Apr;6(2):173-80

插管反射定義插管時機(jī)械刺激口咽部的阿片類受體，導(dǎo)致血壓、心率反射性增高的現(xiàn)象解決方案誘導(dǎo)時用3μg/kg的芬太尼，提前2~4min靜推。注意由於芬太尼起效慢，因此一定要注意提前2~4min給藥誘導(dǎo)時的使用方法插管前5min靜推咪達(dá)唑侖2mg插管前3min靜推芬太尼3~4μg/kg插管前2min靜推維庫溴銨0.1mg/kg插管前0.5min靜推福爾利0.4mg/kg推薦意見3推薦意見3：依託咪酯可用於麻醉維持，以5~20μg?kg-1?min-1連續(xù)靜脈輸注為宜。依託咪酯麻醉維持時還應(yīng)根據(jù)具體情況同時給予鎮(zhèn)痛、肌松等藥物。依託咪酯的一般使用方法如上述，但具體實(shí)施應(yīng)根據(jù)患者的病情、手術(shù)要求和用藥者的臨床經(jīng)驗(yàn)來決定

福爾利維持的使用方法最常見的是在單次靜脈注射0.2~0.6mg?kg-1依託咪酯誘導(dǎo)後，按照5~20μg?kg-1?min-1的速度靜脈維持；一般在患者蘇醒前10min應(yīng)停止輸注福爾利與瑞芬太尼聯(lián)合用於維持持續(xù)泵注福爾利，10~15μg?kg-1?min-1

持續(xù)泵注瑞芬太尼，0.1~1μg?kg-1?min-1；若術(shù)中血壓、心率升高，增加瑞芬太尼用量手術(shù)結(jié)束前0.5h靜推芬太尼0.05mg勻速輸注時常用

的靜脈麻醉藥泵注劑量藥物濃度配製單劑量誘導(dǎo)恒速輸注率依託咪酯1~2mg/ml0.2~0.6mg/kg0.2~0.6mg/kg/h丙泊酚2~10mg/ml2~2.5mg/kg4~10mg/kg/h芬太尼1~20μg/ml2~5μg/kg2~5μg/kg/h靶控輸注依託咪酯用於全身麻醉維持的可行性研究劉驥李金寶鄧小明TCI時常用的靜脈

麻醉藥泵注劑量藥物濃度配製誘導(dǎo)靶濃度維持靶濃度蘇醒靶濃度依託咪酯1~2mg/ml3μg/ml1μg/ml0.2μg/ml丙泊酚2~10mg/ml4μg/ml2~3μg/ml1μg/ml芬太尼1~20μg/ml4ng/ml1.5ng/ml1ng/ml靶控輸注依託咪酯用於全身麻醉維持的可行性研究劉驥李金寶鄧小明福爾利與芬太尼聯(lián)合用於維持持續(xù)泵注福爾利，10~15μg?kg-1?min-1

間斷靜推或持續(xù)泵注芬太尼，按1~3μg?kg-1?h-1速度給予，若術(shù)中血壓、心率升高，適度增加芬太尼的用量0.05-0.1mg/次手術(shù)結(jié)束前半小時停用芬太尼福爾利與蘇芬太尼聯(lián)合用於維持持續(xù)泵注福爾利，10~15μg?kg-1?min-1

靜脈推注舒芬太尼，0.2μg?kg-1?h-1

，若術(shù)中血壓、心率升高，可適量增加舒芬太尼的用量推薦意見4推薦意見4：依託咪酯可用於患者短期鎮(zhèn)靜，短期鎮(zhèn)靜時一般採用單次給藥；若需持續(xù)給藥，建議以2.5~7.5μg?kg-1?min-1連續(xù)靜脈輸注。鑒於依託咪酯的藥理特性，在實(shí)施手術(shù)室外麻醉時，可應(yīng)用適量的鎮(zhèn)痛藥物。

福爾利?的呼吸影響輕微依託咪酯在創(chuàng)傷患者麻醉中的誘導(dǎo)ITACCSSummer2004p117-120短時鎮(zhèn)靜的內(nèi)容1.在椎管內(nèi)麻醉以及臂叢、頸叢等神經(jīng)阻滯時可輔以依託咪酯鎮(zhèn)靜，這既可維持自主呼吸，又可緩解患者緊張情緒，有利於術(shù)後恢復(fù)2.手術(shù)室外有創(chuàng)或無創(chuàng)性短小診療性操作如內(nèi)窺鏡檢查、人工流產(chǎn)、介入治療、手法骨折複位、活檢、電休克(ECT)等也可短期應(yīng)用依託咪酯鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)注射痛肌顫噁心、嘔吐腎上腺皮質(zhì)功能抑制福爾利?與丙泊酚相比注射痛的發(fā)生率顯著減少BrJAnaesth.2006;97(4):536-9預(yù)選110例小兒（2~16y），入選80例注射痛P值Etom-Lipu5%Prop-Lido47.5%P<0.001注射痛發(fā)生率低丙泊酚組注射點(diǎn)疼痛和淺表性靜脈炎的發(fā)生率都高於依託咪酯組（P=0.000和P=0.001）----國產(chǎn)依託咪酯乳劑（福爾利）的臨床研究彙報不增加噁心嘔吐的發(fā)生肌顫問題按照聯(lián)合用藥中每種麻醉藥的藥代動力學(xué)要求，先用起效慢的藥物，如咪唑安定、芬太尼、肌松藥；最後用福爾利（因?yàn)槠淦鹦ё羁欤┑脑瓌t用藥。患者快速、平穩(wěn)進(jìn)入誘導(dǎo)沒有肌顫發(fā)生抑制腎上腺皮質(zhì)功能

呈劑量依賴性可逆性抑制11β-羥化酶，也輕度抑制11α-羥化酶，從而抑制皮質(zhì)類固醇與鹽皮質(zhì)激素的產(chǎn)生腎上腺功能抑制問題新近的研究顯示，在一定劑量範(fàn)圍內(nèi)，單次和(或)持續(xù)輸注依託咪酯後，血漿內(nèi)皮質(zhì)醇水準(zhǔn)均較用藥前降低，但依然在正常生理範(fàn)圍內(nèi)腎上腺皮質(zhì)對促腎上腺皮質(zhì)激素反應(yīng)性降低大多數(shù)研究認(rèn)為單次靜脈注射和(或)持續(xù)靜脈輸注依託咪酯後，腎上腺皮質(zhì)功能抑制一般持續(xù)12~36h，隨後可完全恢復(fù)到麻醉前水準(zhǔn)與單次靜脈注射相比，持續(xù)輸注依託咪酯似乎並不會增加腎上腺皮質(zhì)的抑制程度。應(yīng)用適量糖皮質(zhì)激素可防止依託咪酯腎上腺皮質(zhì)功能抑制所帶來的可能不良反應(yīng)全憑靜脈麻醉下的CPB冠狀動脈旁路術(shù)：依託咪酯/芬太尼（平均87mg）組皮質(zhì)醇等於或高於咪達(dá)唑侖/芬太尼組血管、胸內(nèi)、腹腔內(nèi)以及腹膜後等大手術(shù)：誘導(dǎo)劑量依託咪酯組與硫噴妥鈉組的腎上腺皮質(zhì)功能指數(shù)和圍手術(shù)期後果無差別健康成人外周小手術(shù)：誘導(dǎo)劑量後血漿皮質(zhì)醇水準(zhǔn)略低於硫噴妥鈉組，但仍在正常範(fàn)圍骨科手術(shù)：誘導(dǎo)後靜脈持續(xù)用藥（平均總量68mg）組術(shù)後皮質(zhì)醇水準(zhǔn)與咪達(dá)唑侖組無顯著差別文獻(xiàn)學(xué)習(xí)Anaesthesist1994:43:605-613BrJAnaesth1985;57:156-159Anesthesi