醫(yī) 院內(nèi)部風(fēng)控制度工作手冊

醫(yī)院

內(nèi)部風(fēng)控制度工作手冊

日期:

一、總那么

〔一〕編制目的

從完善組織治理和推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化管理兩個層面來考慮，編制？內(nèi)部控制手冊？，為

中航工業(yè)西飛工業(yè)〔集團(tuán)〕有限責(zé)任公司的分支機(jī)構(gòu)西安一四一醫(yī)院〔以下簡稱“醫(yī)

院”〕優(yōu)化流程管控、推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化管理提供依據(jù)，也為醫(yī)院開展內(nèi)部控制工作提供

可遵循的標(biāo)準(zhǔn)，同時有效滿足醫(yī)院要求。概括而言，手冊編制旨在實現(xiàn)以下目標(biāo)：

1.建立健全內(nèi)部控制管理體系。結(jié)合內(nèi)部控制工作要求，完善醫(yī)院制度流程管

理體系，建立具有醫(yī)院自身特色的內(nèi)部控制體系，提高醫(yī)院經(jīng)營效率和效果，為合

規(guī)經(jīng)營、資產(chǎn)平安和信息真實提供合理保證。

2.固化形成內(nèi)部控制工作機(jī)制。通過明確醫(yī)院內(nèi)部控制的目標(biāo)原那么、職責(zé)分

工，制定一套標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程，提出標(biāo)準(zhǔn)化的業(yè)務(wù)流程控制要求，配合開展內(nèi)部

控制信息系統(tǒng)建設(shè)，并持續(xù)培育良好的風(fēng)險管理文化，以加強(qiáng)內(nèi)部控制工作，為醫(yī)

院管理標(biāo)準(zhǔn)化和決策科學(xué)化提供參照和支持。

3.標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)內(nèi)部控制評價工作。通過標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)部控制評價工作程序和標(biāo)準(zhǔn)，確保

評價結(jié)果的客觀性和可比性；積極利用評價結(jié)果確定醫(yī)院管理改良、審計、監(jiān)察等

監(jiān)督工作的重點(diǎn)，以提高制度執(zhí)行力，促進(jìn)風(fēng)險預(yù)控、過程控制和事后懲戒相結(jié)合,

全面提升醫(yī)院管理水平和風(fēng)險管控能力。

〔二〕編制原那么

1.方法性與實用性相結(jié)合

本手冊編制既參考了國際與國內(nèi)內(nèi)部控制理論和國內(nèi)外大型企業(yè)的內(nèi)部控制

實踐，又立足于醫(yī)院自身的戰(zhàn)略目標(biāo)和管理特點(diǎn)，力求與現(xiàn)有的管控模式及管理實

際相銜接，充分考慮內(nèi)控工作的可行性與可操作性。手冊內(nèi)容涵蓋內(nèi)部控制體系建

設(shè)根本要素和工作環(huán)節(jié)，對醫(yī)院開展內(nèi)控工作提出一套完整的方法論和指導(dǎo)原那

么；同時制定了具體的操作指引和標(biāo)準(zhǔn)化的工作模板，為醫(yī)院內(nèi)控日常工作提供依

據(jù)。

2.風(fēng)險預(yù)控與業(yè)務(wù)管理相結(jié)合

本手冊編制貫徹以風(fēng)險為導(dǎo)向的內(nèi)部控制理念，將內(nèi)部控制的工作要求落實

到業(yè)務(wù)活動及流程標(biāo)準(zhǔn)化管理中，明確管理界面、權(quán)限標(biāo)準(zhǔn)及關(guān)鍵控制點(diǎn)，提出細(xì)

化到崗位的控制要求，引導(dǎo)各級責(zé)任主體在業(yè)務(wù)執(zhí)行上符合醫(yī)院管控要求。

3.滿足外部監(jiān)管與提升內(nèi)部管理相結(jié)合

本手冊編制以滿足國資委以及財政部對內(nèi)部控制標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)管要求為出發(fā)點(diǎn)，

從內(nèi)部控制角度提出開展經(jīng)營管理活動應(yīng)遵循的控制要求，以期建立具有“強(qiáng)支撐、

短流程、高授權(quán)、大監(jiān)督”特點(diǎn)的管理機(jī)制，有效提升經(jīng)營效率和效果的協(xié)調(diào)性。

〔三〕編制依據(jù)

為確保醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)的合規(guī)化及標(biāo)準(zhǔn)化，本手冊編制在遵循醫(yī)院內(nèi)

部控制相關(guān)規(guī)定的根底上，同時參考了目前國際國內(nèi)通行的內(nèi)部控制標(biāo)準(zhǔn)，其編制

依據(jù)如下：

1.醫(yī)院及醫(yī)院相關(guān)制度；

2.中航飛機(jī)股份相關(guān)制度、？中國航空工業(yè)集團(tuán)公司內(nèi)部控制應(yīng)用指引？

3.目前國際國內(nèi)通行的內(nèi)部控制法規(guī)及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，主要包括：？企業(yè)內(nèi)部控制根

本標(biāo)準(zhǔn)？〔財政部等五部委公布，財會［2021］7號〕、？企業(yè)內(nèi)部控制應(yīng)用指引？〔財

政部等五部委公布，財會［2021］4號〕、COSO-ERM?企業(yè)風(fēng)險管理一整合框架？［2004

版〕。

〔四〕內(nèi)部控制體系框架

1.內(nèi)部環(huán)境。內(nèi)部環(huán)境是實施內(nèi)部控制的根底，一般包括組織架構(gòu)、開展戰(zhàn)略、

人力資源、內(nèi)部審計、醫(yī)院文化、社會責(zé)任等。

2.風(fēng)險評估。風(fēng)險評估是及時識別、系統(tǒng)分析經(jīng)營活動中與實現(xiàn)內(nèi)部控制目標(biāo)

相關(guān)的風(fēng)險，合理確定風(fēng)險應(yīng)對策略。

3.控制活動?？刂苹顒邮歉鶕?jù)風(fēng)險評估結(jié)果，采用相應(yīng)的控制措施，將風(fēng)險控

制在可承受度之內(nèi)。

4.信息與溝通。信息與溝通是及時、準(zhǔn)確地收集、傳遞與內(nèi)部控制相關(guān)的信息，

確保信息在組織內(nèi)部、醫(yī)院與外部之間進(jìn)行有效溝通。

5.內(nèi)部監(jiān)督。內(nèi)部監(jiān)督是對內(nèi)部控制建立與實施情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，評價內(nèi)部

控制的有效性，發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制缺陷，應(yīng)當(dāng)及時加以改良。

〔五〕內(nèi)部控制組織結(jié)構(gòu)與權(quán)責(zé)

醫(yī)院建立健全了包括由決策層、管理層、執(zhí)行層、監(jiān)督部門組成的內(nèi)部控制管

理架構(gòu)，明確了各層級的管理職責(zé)。

1.管理委員會

〔1〕負(fù)責(zé)內(nèi)部控制管理工作，主要負(fù)責(zé)：

〔2〕審議醫(yī)院內(nèi)控管理制度；

〔3〕審議醫(yī)院內(nèi)控管理體系建設(shè)規(guī)劃、整體框架；

〔4〕審議醫(yī)院業(yè)務(wù)流程架構(gòu)；

〔5〕審議管理層內(nèi)部控制評估報告；

〔6〕審議內(nèi)控管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置及其職責(zé)方案；

〔7〕辦理醫(yī)院授權(quán)的有關(guān)內(nèi)控管理的其他事項。

2.經(jīng)管科

經(jīng)管科是內(nèi)部控制管理工作的辦事機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)內(nèi)控體系建設(shè)、運(yùn)行、維護(hù)

的組織及日常監(jiān)督工作，負(fù)責(zé)對內(nèi)部控制體系運(yùn)行狀況實施過程監(jiān)督和專項審計,

經(jīng)管科每年至少組織實施一次內(nèi)部控制專項審計。

主要職責(zé)如下：

〔1〕根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)及相關(guān)規(guī)定，負(fù)責(zé)組織制定內(nèi)控管理制度；

〔2〕負(fù)責(zé)編制內(nèi)控管理體系建設(shè)規(guī)劃、體系框架，并組織實施；

〔3〕負(fù)責(zé)組織風(fēng)險評估工作，確定重大風(fēng)險，建立風(fēng)險數(shù)據(jù)庫；

〔4〕負(fù)責(zé)組織和協(xié)調(diào)業(yè)務(wù)流程管理相關(guān)工作；

〔5〕負(fù)責(zé)組織風(fēng)險控制設(shè)計及實施；

〔6〕負(fù)責(zé)內(nèi)控管理體系日常維護(hù)；

〔7〕負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)外部內(nèi)控檢查和審計；

〔8〕負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院年度內(nèi)部控制評估報告，并上報至管理委員會；

〔9〕負(fù)責(zé)內(nèi)控管理業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

3.其他管理部門及各科室

〔1〕負(fù)責(zé)組織本部門員工學(xué)習(xí)并實施醫(yī)院內(nèi)控管理標(biāo)準(zhǔn)；

〔2〕負(fù)責(zé)本部門業(yè)務(wù)流程描述與優(yōu)化；

〔3〕組織本部門風(fēng)險控制措施的設(shè)計及實施；

〔4〕組織本部門內(nèi)控管理標(biāo)準(zhǔn)的日常監(jiān)督檢查；

〔5〕人力資源室負(fù)責(zé)將內(nèi)控管理納入績效考核指標(biāo)體系。

〔六〕手冊執(zhí)行與更新

本手冊作為醫(yī)院開展具體工作的準(zhǔn)那么和指南，具有約束性。一經(jīng)發(fā)布，醫(yī)院

及各級員工應(yīng)遵照手冊要求執(zhí)行相關(guān)工作要求，標(biāo)準(zhǔn)開展內(nèi)控工作，定期組織內(nèi)控

評價，積極利用評價成果，有效組織整改落實，持續(xù)提升醫(yī)院管理水平。

隨著醫(yī)院不斷開展，外部經(jīng)營環(huán)境和內(nèi)部風(fēng)險現(xiàn)狀也會不斷發(fā)生變化，醫(yī)院內(nèi)

部的管控模式、組織架構(gòu)、業(yè)務(wù)管控活動和工作流程應(yīng)隨之動態(tài)調(diào)整；同時，隨著

內(nèi)部控制經(jīng)驗的不斷積累和信息化水平的提升，醫(yī)院應(yīng)適時改良和完善本手冊的

具體內(nèi)容。

經(jīng)管科作為本手冊管理與維護(hù)的歸口部門，原那么上根據(jù)年度內(nèi)部控制實際

情況，每年開展一次評估，并根據(jù)需要進(jìn)行更新。更新資料主要來源于：管理委員

會、管理層及各部門對內(nèi)控的要求及建議、醫(yī)院各部門的管理實踐、年度內(nèi)控評價

結(jié)果。持續(xù)修訂、完善和更新后的？內(nèi)部控制手冊？作為醫(yī)院沉淀優(yōu)秀管理經(jīng)驗，創(chuàng)

新標(biāo)準(zhǔn)化管理和實現(xiàn)管理樣板性目標(biāo)的重要工具之一，經(jīng)審批后正式生效。

〔七〕手冊公布與生效

本手冊于二0一五年五月公布，自公布之日起生

二、內(nèi)部環(huán)境

內(nèi)部環(huán)境是醫(yī)院建立與實施內(nèi)部控制的根底，主要包括組織架構(gòu)、開展戰(zhàn)略、

人力資源政策、內(nèi)部審計、醫(yī)院文化、反舞弊、信息系統(tǒng)管理和社會責(zé)任等內(nèi)容。

〔一〕組織架構(gòu)

1.控制目標(biāo)

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院章程相關(guān)要求，結(jié)合本醫(yī)院實際，明確

醫(yī)院內(nèi)部各層級機(jī)構(gòu)設(shè)置、職責(zé)權(quán)限、人員編制、工作程序和相關(guān)要求的制度安排。

具體包括：

〔1〕應(yīng)建立合理的內(nèi)部管理組織機(jī)構(gòu)；

〔2〕應(yīng)根據(jù)運(yùn)營目標(biāo)、運(yùn)營職能和監(jiān)管要求，明確界定各管理部門和崗位的

權(quán)力和責(zé)任分配體系。

2.管控措施

〔1〕明晰職責(zé)權(quán)限

1〕醫(yī)院設(shè)院長1名，依據(jù)醫(yī)院章程，院長授權(quán)行使以下職權(quán)：①主持醫(yī)院的

開展、經(jīng)營管理工作，組織實施管委會決議；②組織擬定醫(yī)院年度工作方案、固定

資產(chǎn)投資（修理）方案和新業(yè)務(wù)新技術(shù)的研發(fā)方案；③組織擬定醫(yī)院年度財務(wù)預(yù)算、

年度財務(wù)決算；④組織擬定醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置方案；⑤組織擬定醫(yī)院根本管

理制度；⑥組織制定醫(yī)院的具體規(guī)章；⑦向管委會提請聘任或解聘醫(yī)院副院長及管

理人員；⑧決定聘任或者解聘除應(yīng)由管委會聘任或解聘以外的管理人員；⑨對醫(yī)院

經(jīng)營活動中發(fā)生的重大事項及時向管委會報告；⑩管委會授予的其他職權(quán)。

2〕領(lǐng)導(dǎo)班子成員，對院長負(fù)責(zé)，并在職責(zé)范圍內(nèi)或根據(jù)院長授權(quán)處理相關(guān)工

作和簽發(fā)有關(guān)業(yè)務(wù)文件。

〔2〕合理設(shè)置組織機(jī)構(gòu)

醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)圖如以下圖2-1所示。

西飛醫(yī)院

醫(yī)院辦公室經(jīng)管科總務(wù)科

洗

網(wǎng)

保

總

會

醫(yī)

收

滌

絡(luò)

衛(wèi)

務(wù)

計

保

費(fèi)

中

中

室

室

室

辦

室

心

心I

圖2-1醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)圖

醫(yī)院將結(jié)合內(nèi)外部環(huán)境變化，定期對現(xiàn)行組織機(jī)構(gòu)及其運(yùn)行狀況進(jìn)行綜合分

析，予以優(yōu)化調(diào)整，確保組織機(jī)構(gòu)設(shè)置的合理性。

〔3〕有效分配職責(zé)權(quán)限

醫(yī)院已制定并發(fā)布各部門職責(zé)條例管理文件及各部門各類人員崗位說明書等

內(nèi)部管理制度，但目前醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境有所變化，故應(yīng)將發(fā)布的職責(zé)條例、制度、崗

位說明書等內(nèi)容進(jìn)行更新與修改，對各部門職責(zé)權(quán)限進(jìn)行合理分解和有效配置，防

止部門職責(zé)模糊、重疊或空白地帶，確保權(quán)責(zé)對等、不相容職責(zé)相別離。

〔二〕開展戰(zhàn)略

1.控制目標(biāo)

開展戰(zhàn)略是醫(yī)院在對現(xiàn)實狀況和未來趨勢進(jìn)行綜合分析和科學(xué)預(yù)測的根底上,

制定并實施的中長期開展目標(biāo)與戰(zhàn)略規(guī)劃。建立科學(xué)、完善的戰(zhàn)略制定、戰(zhàn)略實施

以及戰(zhàn)略調(diào)整的內(nèi)部控制體系，為醫(yī)院找準(zhǔn)市場定位、明確開展方向、實現(xiàn)開展戰(zhàn)

略提供堅實保障。

2.管控措施

〔1〕職責(zé)權(quán)限

口管理委員會

A.審議決定醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃；

B.審議決定醫(yī)院年度財務(wù)預(yù)算、年度財務(wù)決算；

C.審議決定醫(yī)院年度工作方案和年度固定資產(chǎn)投資〔修理〕方案；

D.審議決定醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置，報公司人力資源處備案；

E.提議聘任或解聘醫(yī)院副院長及高級管理人員；

F.審議決定聘任或解聘醫(yī)院管委會秘書；

G.審議決定醫(yī)院？薪酬分配方案？；

H.審議批準(zhǔn)醫(yī)院內(nèi)部根本管理制度；

I.醫(yī)院及？管理方法？規(guī)定的其他職權(quán)。

2）院長

醫(yī)院院長行使以下職權(quán)：

A.主持醫(yī)院的開展、經(jīng)營管理工作，組織實施管委會決議；

B.組織擬定醫(yī)院年度工作方案、固定資產(chǎn)投資（修理）方案和新業(yè)務(wù)新技術(shù)的

研發(fā)方案；

C.組織擬定醫(yī)院年度財務(wù)預(yù)算、年度財務(wù)決算；

D.組織擬定醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置方案；

E.組織擬定醫(yī)院根本管理制度；

F.組織制定醫(yī)院的具體規(guī)章；

G.向管委會提請聘任或解聘醫(yī)院副院長及管理人員；

H.決定聘任或者解聘除應(yīng)由管委會聘任或解聘以外的管理人員；

I.管委會授予的其他職權(quán)。

3）其他職能部門

A.為戰(zhàn)略環(huán)境分析提供相關(guān)信息；

B.為戰(zhàn)略風(fēng)險分析框架提供相關(guān)建議；

C.按照分工分解戰(zhàn)略目標(biāo)，協(xié)調(diào)或具體執(zhí)行方案；

（2）控制措施

1）戰(zhàn)略制定

醫(yī)院依照相關(guān)制度的要求和程序，對醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)、戰(zhàn)略規(guī)劃與業(yè)務(wù)方案進(jìn)

行制定和調(diào)整，并組織戰(zhàn)略的具體實施和后續(xù)評估工作。

醫(yī)院主要依據(jù)市場開展趨勢預(yù)測，綜合分析內(nèi)外部因素對開展戰(zhàn)略的影響，組

織各方面的專家對戰(zhàn)略規(guī)劃草案進(jìn)行評審與修改，經(jīng)醫(yī)院管理委員會研究決定后，

提交至醫(yī)院。

3）戰(zhàn)略實施

醫(yī)院通過組織有關(guān)部門制定年度經(jīng)營方案、編制全面預(yù)算等方式，將醫(yī)院戰(zhàn)略

分解到醫(yī)院各部門，并納入年度績效考核。通過培養(yǎng)與戰(zhàn)略匹配的醫(yī)院文化，保證

戰(zhàn)略得以有效的貫徹實施。

（三）人力資源

1.控制目標(biāo)

醫(yī)院應(yīng)重視人力資源管理，建立科學(xué)的人力資源政策，標(biāo)準(zhǔn)人力資源管理機(jī)制,

加強(qiáng)人力資源鼓勵與約束機(jī)制，以充分調(diào)動整體團(tuán)隊的積極性、主動性和創(chuàng)造性，

全面提升醫(yī)院的核心競爭力。

2.管控措施

醫(yī)院聘用的職工與西飛集團(tuán)簽訂勞動合同，與醫(yī)院簽訂崗位合同。

醫(yī)院使用的勞務(wù)派遣工，與派遣機(jī)構(gòu)簽訂勞動合同，與醫(yī)院簽訂崗位合同，并

執(zhí)行?西飛集團(tuán)醫(yī)院使用勞務(wù)派遣工暫行管理方法？。

醫(yī)院院長、副院長、院長助理的崗位合同與管委會主任簽訂，其他員工的崗位

合同與醫(yī)院院長簽訂。

新招大學(xué)生和專業(yè)人才由醫(yī)院提出招聘方案，管委會批準(zhǔn)后，報公司人力資源

部審核，由公司人力資源部統(tǒng)一組織招聘。

其他職能部門配合醫(yī)院人力資源室做好人員的培訓(xùn)和管理工作；協(xié)助人力資

源室擬定年度人力資源方案。

〔四〕內(nèi)部審計

1.控制目標(biāo)

通過對醫(yī)院日常經(jīng)營管理工作的再監(jiān)督，強(qiáng)化內(nèi)部管理控制，對業(yè)務(wù)管理活動

做出客觀、公正的審計結(jié)論和意見，及時發(fā)現(xiàn)問題糾正錯誤，堵塞管理漏洞，減少

損失，保護(hù)資產(chǎn)的平安與完整，提高會計資料的真實、可靠性。

2.管控措施

〔1〕職責(zé)權(quán)限

口管理委員會

2〕審批內(nèi)部審計制度、年度內(nèi)部審計方案，審核年度內(nèi)部審計工作報告；

3〕決定聘用或解聘承辦審計業(yè)務(wù)的會計師事務(wù)所，并決定其報酬；

4〕審批醫(yī)院經(jīng)營者經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計結(jié)果、重大投資工程和財務(wù)開支的專項審計

結(jié)果。

(2)經(jīng)管科

1)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院內(nèi)部審計規(guī)章制度，編制醫(yī)院內(nèi)部審計工作方案并組織實施

及考核;

2）負(fù)責(zé)組織和管理醫(yī)院內(nèi)部審計工作；

3）負(fù)責(zé)管理醫(yī)院財務(wù)收支審計、經(jīng)濟(jì)效益審計和內(nèi)部控制制度評價工作，根據(jù)

需要開展專項審計工作；

4）負(fù)責(zé)醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人的經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計工作；

5）負(fù)責(zé)檢查審計意見執(zhí)行落實情況，催促被審計部門整改；

6）負(fù)責(zé)指導(dǎo)醫(yī)院的內(nèi)部審計工作；

7）配合上級機(jī)關(guān)對醫(yī)院的審計和檢查；

8）負(fù)責(zé)內(nèi)部審計工作信息統(tǒng)計工作。

3）其他職能部門

醫(yī)院各職能機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極配合內(nèi)部審計工作。

（1）管控措施

1）建立標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)部審計工作管理制度。

醫(yī)院按照上級有關(guān)規(guī)定，制定和完善內(nèi)部審計工作制度，編制內(nèi)部審計工作方

案，定期向醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)和上級內(nèi)部審計機(jī)構(gòu)提交內(nèi)部審計工作報告。

院辦負(fù)責(zé)醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)部審計報告的收集、歸類、整理、保管、報送和反應(yīng)，并

提出年度內(nèi)部審計報告的重點(diǎn)和要求。

醫(yī)院內(nèi)部審計包括經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計、經(jīng)濟(jì)效益審計、管理審計、工程立項審計、

工程預(yù)算審計、在建工程跟蹤審計、工程竣工決算審計、財務(wù)決算審計、財務(wù)收支

審計、內(nèi)部控制與風(fēng)險管理審計、專項審計調(diào)查等。

2）建立健全業(yè)務(wù)管理過程的內(nèi)部審計機(jī)制。

通過開展重點(diǎn)建設(shè)工程過程跟蹤審計工作，制定相關(guān)工作制度和實施方法，將

審計關(guān)口前移，對重點(diǎn)工程進(jìn)行跟蹤審計，隨時發(fā)現(xiàn)問題隨時糾正，防止因事后審

計，對造成的損失和存在的問題無法彌補(bǔ)或糾正。通過開展跟蹤審計，加強(qiáng)對建設(shè)

工程從立項、施工、監(jiān)理、合同、招投標(biāo)、投資、質(zhì)量、工期、平安等各方面的動

態(tài)管理。

3）加強(qiáng)審計整改意見的落實監(jiān)督，切實保障審計整改的工作實效。

醫(yī)院對所有審計工程建立跟蹤臺賬，對審計發(fā)現(xiàn)的問題要求各部門明確責(zé)任

人員，限期整改。院辦定期將下發(fā)的審計意見匯總、整理、歸類和分析，會同相關(guān)

職能部門，采取審計聯(lián)席會議的方式，共同研究審計報告中發(fā)現(xiàn)的問題，分析產(chǎn)生

的原因，針對性地制定措施。

（五）醫(yī)院文化

1.控制目標(biāo)

加強(qiáng)風(fēng)險防范意識和法制觀念，醫(yī)院管理層應(yīng)該以身作那么追求較高的誠信

與道德標(biāo)準(zhǔn)，并標(biāo)準(zhǔn)員工的行為，全力營造良好的組織文化。具體內(nèi)容包括：

〔1〕文化建設(shè)。醫(yī)院要培育積極向上的價值觀和社會責(zé)任感，倡導(dǎo)老實守信、

愛崗敬業(yè)、開拓創(chuàng)新和團(tuán)隊協(xié)作情神，樹立現(xiàn)代管理理念。

〔2〕風(fēng)險意識。包括醫(yī)院在介入新業(yè)務(wù)前，應(yīng)經(jīng)過仔細(xì)的風(fēng)險和收益分析后

再采取行動；是應(yīng)積極介入風(fēng)險特別高的業(yè)務(wù)。

〔3〕法制建設(shè)。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)法制教育，增強(qiáng)高級管理人員和員工的法制觀念，

嚴(yán)格依法決策、依法辦事、依法監(jiān)督。

〔4〕管理層應(yīng)該在言談和行動的方式中表現(xiàn)出對道德標(biāo)準(zhǔn)一絲不茍的遵循,

并向員工傳達(dá)誠信與道德標(biāo)準(zhǔn)，以保證道德標(biāo)準(zhǔn)必須不折不扣地執(zhí)行，具體包括：

1〕道德標(biāo)準(zhǔn)是全面的，針對利益沖突、非法或其他不當(dāng)付款、反不正當(dāng)競爭準(zhǔn)

那么、內(nèi)幕交易。

2〕醫(yī)院對道德標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行有效地宣傳推廣。

3〕員工知曉什么行為是可接受的，什么是不可以接受的，以及當(dāng)遇到不當(dāng)行

為時應(yīng)該米取的行動。

2.管控措施

以西飛理念和？西飛綱領(lǐng)？為指引，秉承醫(yī)院開展戰(zhàn)略，在醫(yī)院全面實施文化管

理，以文化啟迪思想、把握方向，逐步完善、縱深管理的有效機(jī)制，使廣闊干部對

醫(yī)院的開展目標(biāo)、管理思路、管理方法在認(rèn)同、領(lǐng)悟的根底上，不斷滲透到各部門、

各班組，使醫(yī)院全體員工統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認(rèn)識，并付諸于行動，落實到具體工作中，

用文化創(chuàng)造價值。整合價值觀念，創(chuàng)立學(xué)習(xí)型組織。提高管理績效，履行社會責(zé)任。

〔六〕社會責(zé)任

1.控制目標(biāo)

醫(yī)院在經(jīng)營開展過程中注重履行社會責(zé)任，在日常管控中嚴(yán)格落實平安生產(chǎn)

責(zé)任制，著力提升平安生產(chǎn)意識，保障員工平安生產(chǎn)；建立質(zhì)量管理體系，強(qiáng)化質(zhì)

量過程管理，提升質(zhì)量信譽(yù)；加強(qiáng)環(huán)境保護(hù)與資源節(jié)約，營造良好的生態(tài)文明和社

會文明；促進(jìn)就業(yè)，保障員工權(quán)益，提高員工責(zé)任心和工作積極性；遵循法律法規(guī)，

誠信開展經(jīng)營業(yè)務(wù)活動，履行應(yīng)盡義務(wù)。通過將社會責(zé)任融入醫(yī)院經(jīng)營管理之中，

不斷提高醫(yī)院治理水平和可持續(xù)開展能力，提升醫(yī)院社會責(zé)任競爭力，創(chuàng)立良好的

醫(yī)院形象。

2.管控措施

醫(yī)院根據(jù)國家有關(guān)平安生產(chǎn)的規(guī)定，并結(jié)合醫(yī)院實際情況，建立了嚴(yán)格的平安

事故應(yīng)急預(yù)案，落實日常平安監(jiān)督，采用多種形式增強(qiáng)員工平安意識，重視生產(chǎn)崗

位平安培訓(xùn)I,對于特殊崗位實行資格認(rèn)證制度，同時強(qiáng)化平安生產(chǎn)責(zé)任追究制度，

切實做到平安生產(chǎn)。

三、風(fēng)險評估

風(fēng)險評估指醫(yī)院為了實現(xiàn)開展目標(biāo)，按照特定標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)要求，評估影響醫(yī)院

目標(biāo)實現(xiàn)的各種不確定因素，并采取應(yīng)對策略的過程。風(fēng)險評估是內(nèi)部控制的重要

環(huán)節(jié)，主要包括目標(biāo)設(shè)定、風(fēng)險辨識評估、重大風(fēng)險應(yīng)對、風(fēng)險管理監(jiān)督與改良。

〔一〕風(fēng)險框架結(jié)構(gòu)

1.風(fēng)險框架介紹

遵循？中國航空工業(yè)集團(tuán)公司內(nèi)部控制應(yīng)用指引？的風(fēng)險分類方法，公司風(fēng)險

框架分三級，分別是一級風(fēng)險、二級風(fēng)險與三級風(fēng)險。

〔1〕一級風(fēng)險分為戰(zhàn)略類、運(yùn)營類、財務(wù)類、人力資源類、質(zhì)量類、市場類、

外部環(huán)境類、對外投資類、保密平安類、法律類和廉潔類共11個類別。

口戰(zhàn)略類風(fēng)險：主要指醫(yī)院所處的戰(zhàn)略環(huán)境變化或戰(zhàn)略管理過程中的不確定

因素，對醫(yī)院造成影響的風(fēng)險，包括宏觀環(huán)境變化、相關(guān)政策調(diào)整、行業(yè)周期性影

響等系統(tǒng)性風(fēng)險，以及在戰(zhàn)略研究、制定、執(zhí)行、調(diào)整過程中策略、程序和執(zhí)行問

題等。

2〕經(jīng)營類風(fēng)險：主要指醫(yī)院在經(jīng)營過程中，由于外部環(huán)境的復(fù)雜性和變動性

以及主體對環(huán)境的認(rèn)知能力和適應(yīng)能力的有限性，而導(dǎo)致的運(yùn)營失敗或使經(jīng)營活

動達(dá)不到預(yù)期的目標(biāo)的可能性及其損失。包括研發(fā)設(shè)計、基建技改、采購、生產(chǎn)銷

售等。

3〕財務(wù)類風(fēng)險：主要指醫(yī)院財務(wù)結(jié)構(gòu)不合理、融資不當(dāng)使醫(yī)院可能喪失償債

能力而導(dǎo)致預(yù)期收益下降和陷入財務(wù)困境甚至破產(chǎn)的風(fēng)險。包括預(yù)算管理、融資、

資金管理、稅收管理、資產(chǎn)管理、會計核算、財務(wù)報告、保險等環(huán)節(jié)的管理程序、

管理策略或執(zhí)行中的問題等。

4〕人力資源類風(fēng)險：主要指由于人力資源引進(jìn)、退出或者鼓勵機(jī)制不合理，

造成人力資源缺乏或過剩、結(jié)構(gòu)不合理、開發(fā)機(jī)制不健全、關(guān)鍵崗位人才流失、經(jīng)

營效率低下或關(guān)鍵技術(shù)泄密。

5〕質(zhì)量風(fēng)險：主要指效勞質(zhì)量低劣，侵害消費(fèi)者利益，可能導(dǎo)致醫(yī)院巨額賠

償、產(chǎn)生嚴(yán)重社會影響、形象受損甚至關(guān)閉。

6〕市場類風(fēng)險：主要指市場環(huán)境因素變化，對醫(yī)院造成影響的風(fēng)險，包括效

勞需求變化，市場競爭狀況、效勞/效勞價格波動等。

7〕外部環(huán)境類風(fēng)險：主要指醫(yī)院宏觀外部環(huán)境變化造成的對醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)實

現(xiàn)的不確定性，主要包括：國家政策風(fēng)險、國際政治風(fēng)險、宏觀經(jīng)濟(jì)風(fēng)險、自然環(huán)

境風(fēng)險等。

8〕對外投資類風(fēng)險：主要指對外投資工程未經(jīng)科學(xué)、嚴(yán)密的評估和論證或未

經(jīng)適當(dāng)審批或超越授權(quán)審批或?qū)ν馔顿Y工程缺乏有效的管理，導(dǎo)致決策失誤或投

資收益受損。主要包括投資立項風(fēng)險、投資管控風(fēng)險及投資退出風(fēng)險。

9〕保密平安類風(fēng)險：主要指醫(yī)院保密平安措施不到位，造成醫(yī)院知識產(chǎn)權(quán)秘

密泄露或平安事故，給醫(yī)院財產(chǎn)或聲譽(yù)造成損失。

10〕法律類風(fēng)險：法律風(fēng)險是指醫(yī)院在運(yùn)營過程中因自身經(jīng)營行為的不標(biāo)準(zhǔn)或

者外部法律環(huán)境發(fā)生重大變化而造成的不利法律后果的可能性，以及因違反法律

或監(jiān)管要求而受到制裁、遭受經(jīng)濟(jì)損失以及因未能遵守所有適用法律、法規(guī)、行為

準(zhǔn)那么或相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)而給醫(yī)院信譽(yù)帶來的損失的可能性。

11〕廉潔類風(fēng)險：主要指由于醫(yī)院人員個人行為標(biāo)準(zhǔn)或職業(yè)操守問題，成心違

反法律法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度或職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的風(fēng)險。

〔2〕二級風(fēng)險是一級風(fēng)險的細(xì)化，主要根據(jù)風(fēng)險在不同業(yè)務(wù)類別或流程上的

分布劃分，具體劃分如下表所示：

口在戰(zhàn)略類風(fēng)險下設(shè)置了戰(zhàn)略制定風(fēng)險和戰(zhàn)略實施風(fēng)險兩項二級風(fēng)險；

2〕在經(jīng)營類風(fēng)險下設(shè)置了研發(fā)設(shè)計風(fēng)險、基建技改風(fēng)險、采購風(fēng)險、經(jīng)營風(fēng)

險、技術(shù)風(fēng)險、效勞風(fēng)險、平安風(fēng)險、審計風(fēng)險、信息化風(fēng)險、綜合事務(wù)風(fēng)險、醫(yī)

院文化風(fēng)險、新聞輿論風(fēng)險等十二項二級風(fēng)險；

3〕在財務(wù)類風(fēng)險下設(shè)置了資金管理風(fēng)險、信用風(fēng)險、預(yù)算風(fēng)險、本錢控制風(fēng)

險、匯利率風(fēng)險、資產(chǎn)管理風(fēng)險、擔(dān)保風(fēng)險、財務(wù)信息風(fēng)險、債務(wù)風(fēng)險、稅務(wù)風(fēng)險

等十項二級風(fēng)險；

4〕在人力資源類風(fēng)險下設(shè)置了人力資源規(guī)劃風(fēng)險、人才引進(jìn)風(fēng)險、崗位設(shè)置

風(fēng)險、人才鼓勵與考核風(fēng)險、教育培訓(xùn)風(fēng)險、人力資源退出風(fēng)險、人力資源日常管

理風(fēng)險等七項二級風(fēng)險；

5〕在質(zhì)量類風(fēng)險下設(shè)置了質(zhì)量體系風(fēng)險、效勞質(zhì)量風(fēng)險、質(zhì)量檢測風(fēng)險等三

項二級風(fēng)險；

6〕在市場類風(fēng)險下設(shè)置了需求波動風(fēng)險、供給波動風(fēng)險、競爭風(fēng)險等三項二

級風(fēng)險；

7〕在外部環(huán)境類風(fēng)險下設(shè)置國家政策風(fēng)險、國際政治風(fēng)險、宏觀經(jīng)濟(jì)風(fēng)險、

自然環(huán)境風(fēng)險等四項二級風(fēng)險；

8〕在對外投資類風(fēng)險下設(shè)置投資立項風(fēng)險、投資管控風(fēng)險、投資退出風(fēng)險等

三項二級風(fēng)險；

9〕在保密平安類風(fēng)險下設(shè)置了保密風(fēng)險、平安風(fēng)險、節(jié)能環(huán)保風(fēng)險等三項二

級風(fēng)險；

10］在法律類風(fēng)險下設(shè)置合規(guī)風(fēng)險、合同管理風(fēng)險、訴訟風(fēng)險、知識產(chǎn)權(quán)風(fēng)險

等四類二級風(fēng)險;

11］在廉潔類風(fēng)險下設(shè)置了廉潔風(fēng)險等二級風(fēng)險。

〔3〕三級風(fēng)險是對二級風(fēng)險的進(jìn)一步細(xì)化。結(jié)合公司實際業(yè)務(wù)特點(diǎn)，分別在

二級風(fēng)險分類框架下定義了研發(fā)規(guī)劃風(fēng)險、技術(shù)研發(fā)風(fēng)險、技術(shù)執(zhí)行風(fēng)險等共18

項三級風(fēng)險。

2.醫(yī)院風(fēng)險結(jié)構(gòu)圖

根據(jù)醫(yī)院的目標(biāo)體系和業(yè)務(wù)特點(diǎn)，目前的風(fēng)險結(jié)構(gòu)包括風(fēng)險類別和風(fēng)險事件。

風(fēng)險分類結(jié)構(gòu)如以下圖3-1所示。風(fēng)險分類結(jié)構(gòu)根據(jù)所處開展階段、業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)、管

控模式以及風(fēng)險特點(diǎn)變化，進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

西飛醫(yī)院風(fēng)險分類框架

運(yùn)營風(fēng)險弗略風(fēng)險］

研發(fā)設(shè)“風(fēng)商-具體他略成甌?

T戰(zhàn)略制定風(fēng)險］

研發(fā)規(guī)劃風(fēng)險

產(chǎn)晶研發(fā)風(fēng)險戰(zhàn)略實施風(fēng)隱

T藝設(shè)計風(fēng)險

［技改基建風(fēng)呼卜咨律風(fēng)險］

工程立項風(fēng)險

工程招投標(biāo)風(fēng)險y合同釬理風(fēng)險|

T程實施風(fēng)險T訴訟風(fēng)障］

工程驗收風(fēng)降U知識產(chǎn)權(quán)風(fēng)險］

［采購風(fēng)喀卜

供應(yīng)商選擇風(fēng)險廉潔風(fēng)險J

供應(yīng)商評估風(fēng)隆

康需風(fēng)險

采購計劃風(fēng)降

采購定價風(fēng)險

采購偵量風(fēng)險伴密安全風(fēng)險］

采購進(jìn)度風(fēng)險

上保密風(fēng)險］

［生產(chǎn)風(fēng)險卜

-安全風(fēng)險|

生產(chǎn)計劃風(fēng)險節(jié)能J不保見&

生產(chǎn)執(zhí)行風(fēng)險

［銷半風(fēng)崖卜財務(wù)風(fēng)險］

客戶管理風(fēng)險-資金管理風(fēng)通,

產(chǎn)品定價風(fēng)險-信用風(fēng)險|

銷售執(zhí)行風(fēng)險《預(yù)算風(fēng)旗］

:服務(wù)風(fēng)險-

T成本控制風(fēng)險］

I伊同率風(fēng)險］

I審計風(fēng)險-

T資產(chǎn)管理反質(zhì)I

（信息化風(fēng)臉

R-擔(dān)保風(fēng)險|

球C事務(wù)風(fēng)險-麗方信息風(fēng)喳|

［企業(yè)文化風(fēng)隆卜

q債務(wù)風(fēng)險］

新聞臾論風(fēng)險-

I稅務(wù)風(fēng)險

對外投資風(fēng)險△力資源風(fēng)甫］

-人力資源規(guī)劃以誨

「投資管控風(fēng)險一

-人才弓I進(jìn)風(fēng)險|

投送退Ml風(fēng)臉卜崗位設(shè)置反府|

人才激勵與考核風(fēng)險|

質(zhì)量風(fēng)險

-教T?培訓(xùn)鳳甌|

（質(zhì)量體系風(fēng)險R人力資源退出風(fēng)險

［產(chǎn)品演量風(fēng)險卜H人力資源口常管理風(fēng)險〕

質(zhì)量檢測風(fēng)險

市場風(fēng)險|

外部環(huán)境風(fēng)險

I國家政策風(fēng)險-T供給波動風(fēng)險|

國際政治風(fēng)險「競爭風(fēng)險

宏觀經(jīng)濟(jì)風(fēng)險

;自蒸環(huán)境夙唆

圖3-1風(fēng)險分類結(jié)構(gòu)

〔二〕目標(biāo)設(shè)定

風(fēng)險是不確定因素對醫(yī)院目標(biāo)的影響。目標(biāo)設(shè)定是風(fēng)險辨識、風(fēng)險評估和風(fēng)險

應(yīng)對的前提。開展風(fēng)險管理與內(nèi)部控制工作，需綜合考慮醫(yī)院的戰(zhàn)略、經(jīng)營、報告、

合規(guī)等多種目標(biāo)。

戰(zhàn)略目標(biāo)反映了醫(yī)院的使命與愿景。

經(jīng)營目標(biāo)與醫(yī)院經(jīng)營的效果和效率相關(guān)，包括業(yè)績和利潤性目標(biāo)，這類目標(biāo)與

醫(yī)院結(jié)構(gòu)和經(jīng)營業(yè)務(wù)的選擇相關(guān)，需要反映醫(yī)院運(yùn)營所處的特定的經(jīng)營、行業(yè)和經(jīng)

濟(jì)環(huán)境。

報告目標(biāo)與報告可靠性相關(guān)，包括內(nèi)部與外部報告。

合規(guī)目標(biāo)涉及醫(yī)院必須遵守的法律法規(guī)，主要取決于外部因素，某些情況下所

有醫(yī)院的此類目標(biāo)都根本相似，但在另一些情況下，醫(yī)院也面臨一些特殊的行業(yè)性

的合規(guī)目標(biāo)。

醫(yī)院通過有效的風(fēng)險管理與內(nèi)部控制工作，制定相關(guān)制度與流程，確保戰(zhàn)略、

經(jīng)營等目標(biāo)與醫(yī)院使命相協(xié)調(diào)，并根據(jù)設(shè)定的控制目標(biāo)，全面系統(tǒng)持續(xù)地收集相關(guān)

信息，結(jié)合實際情況及時進(jìn)行風(fēng)險評估。

〔三〕風(fēng)險辨識

1.信息收集

根據(jù)醫(yī)院風(fēng)險分類結(jié)構(gòu)，醫(yī)院應(yīng)持續(xù)關(guān)注并收集與醫(yī)院風(fēng)險和風(fēng)險管理相關(guān)

的各類信息，通過對初始信息進(jìn)行必要的篩選、比照、統(tǒng)計分析，總結(jié)提煉現(xiàn)有及

潛在的內(nèi)外部風(fēng)險，為風(fēng)險識別和評估提供依據(jù)和根底。

〔1〕收集方法

風(fēng)險信息收集是風(fēng)險管理的常規(guī)性工作，也應(yīng)表達(dá)在戰(zhàn)略研究、投資分析、工

程評價、市場決策等重要經(jīng)營管理活動中。

醫(yī)院可通過實地調(diào)研、問卷調(diào)查、專題研討、專家訪談、日常經(jīng)營管理數(shù)據(jù)分

析等方式，或利用外部信息渠道、借助外部力量定期開展信息收集。

〔2〕收集要點(diǎn)

結(jié)合風(fēng)險框架分類結(jié)構(gòu)，進(jìn)行戰(zhàn)略、財務(wù)、運(yùn)營、市場、法律等各類信息收集

的要點(diǎn)如下所述:

1〕戰(zhàn)略類信息

醫(yī)院收集戰(zhàn)略方面信息，應(yīng)關(guān)注并收集以下各項根本數(shù)據(jù)及內(nèi)外部相關(guān)案例：

經(jīng)濟(jì)政策以及經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況、本行業(yè)狀況、國家產(chǎn)業(yè)政策；

行業(yè)競爭形勢、主要競爭對手及戰(zhàn)略合作伙伴的情況；

醫(yī)院、醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃、經(jīng)營方案及重大投資的執(zhí)行情況、經(jīng)驗總結(jié)及問題分析;

2〕財務(wù)類信息

醫(yī)院收集財務(wù)方面信息，應(yīng)關(guān)注并收集以下各項根本數(shù)據(jù)及內(nèi)外部相關(guān)案例：

國內(nèi)會計準(zhǔn)那么、醫(yī)院會計準(zhǔn)那么；

合規(guī)要求；

醫(yī)院的財務(wù)結(jié)構(gòu)、資本本錢、償債能力、現(xiàn)金流及投資收益情況；

本錢核算、資金結(jié)算和現(xiàn)金管理業(yè)務(wù)中曾發(fā)生或易發(fā)生錯誤的業(yè)務(wù)流程或環(huán)

節(jié)；

環(huán)保費(fèi)用、政策優(yōu)惠費(fèi)用；

同行或其他因財務(wù)風(fēng)險導(dǎo)致醫(yī)院危機(jī)的案例。

3〕運(yùn)營類信息

醫(yī)院收集運(yùn)營方面信息，應(yīng)關(guān)注并收集以下各項根本數(shù)據(jù)及內(nèi)外部相關(guān)案例:

醫(yī)院組織效能、管理現(xiàn)狀、組織文化，高、中層管理人員和重要業(yè)務(wù)流程中專

業(yè)人員的知識結(jié)構(gòu)、專業(yè)經(jīng)驗；

質(zhì)量、平安、環(huán)保、信息平安等管理中曾發(fā)生或易發(fā)生失誤的業(yè)務(wù)流程或環(huán)節(jié)；

因醫(yī)院內(nèi)、外部人員的道德風(fēng)險致使醫(yī)院遭受損失或業(yè)務(wù)控制系統(tǒng)失靈；

對現(xiàn)有業(yè)務(wù)流程和信息系統(tǒng)操作運(yùn)行情況的監(jiān)管、運(yùn)行評價及持續(xù)改良能力；

醫(yī)院風(fēng)險管理的現(xiàn)狀和能力。

4〕市場類信息

醫(yī)院收集市場方面信息，應(yīng)關(guān)注并收集以下各項根本數(shù)據(jù)及內(nèi)外部相關(guān)案例：

產(chǎn)業(yè)鏈上下游供需關(guān)系變化及對醫(yī)院的影響；

5〕法律類信息

醫(yī)院收集合規(guī)方面信息，應(yīng)關(guān)注并收集以下各項根本數(shù)據(jù)及內(nèi)外部相關(guān)案例：

與醫(yī)院相關(guān)的政治、政策和法律環(huán)境，包括對其現(xiàn)狀的分析和變化及影響的分

析；

影響醫(yī)院的新法律法規(guī)和政策；

醫(yī)院簽訂的重要合同和協(xié)議的訂立、執(zhí)行情況；

醫(yī)院發(fā)生的重大法律糾紛、重大訴訟案件；同行業(yè)內(nèi)其他醫(yī)院發(fā)生的重大糾紛

和訴訟案件；

醫(yī)院內(nèi)部人員道德操守的遵從性。

2.風(fēng)險識別

依據(jù)風(fēng)險信息收集情況，醫(yī)院應(yīng)及時識別各業(yè)務(wù)板塊、各項重要經(jīng)營活動及重

要業(yè)務(wù)流程中對業(yè)務(wù)和管理目標(biāo)有影響的風(fēng)險事件，形成風(fēng)險事件庫，為風(fēng)險評估

提供根底資料。

〔1〕識別思路

結(jié)合醫(yī)院既定戰(zhàn)略目標(biāo)、經(jīng)營目標(biāo)、報告目標(biāo)和合規(guī)目標(biāo)，醫(yī)院各部門運(yùn)用不

同的識別方法，查找自身業(yè)務(wù)活動或工作流程中涉及的風(fēng)險事件，并對產(chǎn)生原因、

可能給醫(yī)院帶來的影響進(jìn)行分析，最終形成醫(yī)院整體層面的風(fēng)險事件庫。

在進(jìn)行風(fēng)險識別時，醫(yī)院應(yīng)關(guān)注以下事項：

1〕準(zhǔn)確識別內(nèi)部和外部風(fēng)險：對商業(yè)、政治、社會、法律等外部因素和管理、

財務(wù)、平安環(huán)保等內(nèi)部因素予以綜合考慮，準(zhǔn)確識別醫(yī)院內(nèi)部風(fēng)險和外部風(fēng)險。

2〕關(guān)注歷史數(shù)據(jù)和未來預(yù)測：一方面，醫(yī)院應(yīng)關(guān)注歷史數(shù)據(jù)，對本醫(yī)院和行

業(yè)常見的風(fēng)險和過去發(fā)生的歷史事件進(jìn)行整理、分析和總結(jié)，為防范和減少風(fēng)險事

件反復(fù)提供依據(jù)；另一方面，醫(yī)院也應(yīng)關(guān)注對未來風(fēng)險的預(yù)測，提前預(yù)防，跟蹤其

開展趨勢。

3〕區(qū)分純粹風(fēng)險和時機(jī)風(fēng)險：醫(yī)院應(yīng)明確區(qū)分純粹風(fēng)險和時機(jī)風(fēng)險，對純粹

風(fēng)險加以應(yīng)對和控制，對時機(jī)風(fēng)險應(yīng)當(dāng)充分把握和利用。

⑵識別方法

風(fēng)險識別常用的方法和工具包括：問卷調(diào)查法、研討會法、流程圖法、情景分

析法、風(fēng)險結(jié)構(gòu)分解法、PEST分析法等。

1〕問卷調(diào)查法：問卷調(diào)查法是用來記錄和整理數(shù)據(jù)的常用工具。醫(yī)院通過確

定辨識范圍、下發(fā)風(fēng)險辨識問卷，廣泛收集、識別醫(yī)院各層面及業(yè)務(wù)開展中所存在

的風(fēng)險；也可將醫(yī)院可能發(fā)生的風(fēng)險列于一個表上，供識別人員進(jìn)行核對確認(rèn)。

2〕研討會：研討會是風(fēng)險管理中比擬常見的有效工具。把跨部門、不同級別

的管理人員召集到一起，對風(fēng)險事件識別進(jìn)行討論；頭腦風(fēng)暴是研討會的一種形式。

3〕訪談：訪談是對領(lǐng)導(dǎo)、專家、相關(guān)管理人員等進(jìn)行面對面或者交流，了

解其對風(fēng)險相關(guān)問題的看法、建議等。

4〕流程圖法：流程圖法通過對流程的分析，幫助發(fā)現(xiàn)和識別風(fēng)險所處的具體

環(huán)節(jié)以及各環(huán)節(jié)之間存在的風(fēng)險、風(fēng)險動因和影響。

5〕情景分析法：情景分析法通過有關(guān)描述、數(shù)字、圖表和曲線等，對未來的

某個狀態(tài)或某種情況進(jìn)行詳細(xì)地描繪和分析，從而識別引起風(fēng)險的關(guān)鍵因素及其

影響程度。

6〕風(fēng)險結(jié)構(gòu)分解法：風(fēng)險結(jié)構(gòu)分解法將風(fēng)險按照其內(nèi)在結(jié)構(gòu)進(jìn)行逐層分解，

形成結(jié)構(gòu)示意圖，把各級風(fēng)險的地位與構(gòu)成直觀地表示出來易于檢查和管理風(fēng)險

事件。

7〕PEST分析法：PEST分析法是調(diào)查組織外部影響因素的方法，其每一個字

母代表一個因素，可以分為政治因素(Political)、經(jīng)濟(jì)因素(Economic)、社會因

素(Social)、技術(shù)因素(Technological)四大因素，從這四個因素出發(fā)分析醫(yī)院所

面臨的外部風(fēng)險狀況。

⑶識別結(jié)果

醫(yī)院對識別出的風(fēng)險事件進(jìn)行系統(tǒng)性整理、篩選、歸納和整合，建立風(fēng)險事件

庫，總結(jié)歷史經(jīng)驗、教訓(xùn)，反映目前面臨的主要風(fēng)險，有效提升風(fēng)險預(yù)控和應(yīng)對能

力。

各部門應(yīng)當(dāng)在醫(yī)院的統(tǒng)一政策和方法論指導(dǎo)下建立風(fēng)險事件庫，保持醫(yī)院系

統(tǒng)內(nèi)風(fēng)險事件庫的統(tǒng)一協(xié)調(diào)，防止重復(fù)工作，實現(xiàn)醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)風(fēng)險事件庫的共享。

〔四〕風(fēng)險分析

醫(yī)院應(yīng)結(jié)合風(fēng)險識別情況，依據(jù)風(fēng)險復(fù)雜程度和重要性選擇適當(dāng)?shù)姆治黾夹g(shù)

和方法，按照風(fēng)險發(fā)生的可能性及影響程度進(jìn)行分析、評價和排序，從而確定醫(yī)院

當(dāng)前的重大風(fēng)險，為醫(yī)院高層的風(fēng)險管理決策提供依據(jù)信息。

1.定性分析

定性分析是對風(fēng)險事件的各項定性描述的屬性信息進(jìn)行整理和分析，包括動

因分析、影響分析、責(zé)任崗位分析、風(fēng)險與內(nèi)部控制對照分析、KPI分析等。

〔1〕動因分析：分析風(fēng)險發(fā)生的深層次動因，確定風(fēng)險產(chǎn)生的關(guān)鍵性驅(qū)動因

素，從而從根源上控制風(fēng)險，提高風(fēng)險管理效率和水平。

〔2〕責(zé)任崗位分析：明確風(fēng)險的控制和監(jiān)督等的責(zé)任歸屬，提高風(fēng)險管理的

整體效率，為完善崗位考核體系提供信息依據(jù)。

〔3〕風(fēng)險與內(nèi)部控制對照分析：將風(fēng)險與管控風(fēng)險的內(nèi)部控制活動進(jìn)行對應(yīng)，

明確醫(yī)院面臨的風(fēng)險、主導(dǎo)責(zé)任部門、相關(guān)制度流程，從而將風(fēng)險管理融入日常工

作，實現(xiàn)風(fēng)險管理和內(nèi)部控制的結(jié)合。

〔4〕KPI分析：分析某一風(fēng)險事件影響到的各項績效考核指標(biāo)，為未來確定

各個風(fēng)險的監(jiān)控指標(biāo)、到達(dá)風(fēng)險預(yù)警和監(jiān)控的目的提供信息依據(jù)。

2.定量分析

定量分析是對風(fēng)險的各項定量描述的屬性信息進(jìn)行整理和分析，包括風(fēng)險影

響程度分析、發(fā)生可能性分析、風(fēng)險水平分析等。

〔1〕風(fēng)險事件影響程度：指該風(fēng)險會對醫(yī)院經(jīng)營目標(biāo)所產(chǎn)生影響的大小。醫(yī)

院根據(jù)自身實際情況，設(shè)置不同的影響維度；根據(jù)對不同維度的影響程度，又可分

為5個等級，分別賦予1分至5分，表示影響程度依次加強(qiáng)。

〔2〕風(fēng)險發(fā)生的可能性：指在醫(yī)院目前的管理水平下，風(fēng)險事件發(fā)生概率的

大小或者發(fā)生的頻繁程度。風(fēng)險事件發(fā)生的可能性分為5個等級，分別賦予1分

至5分，表示可能性逐漸增加。

〔3〕風(fēng)險水平：指風(fēng)險事件的影響程度與發(fā)生可能性的乘積，通過風(fēng)險水平

的大小可以對所有風(fēng)險進(jìn)行總體分析，判斷各個風(fēng)險的重要性特征。

〔五〕風(fēng)險評價

醫(yī)院應(yīng)根據(jù)風(fēng)險分析結(jié)果，結(jié)合醫(yī)院自身的風(fēng)險偏好和風(fēng)險承受度，對各風(fēng)險

進(jìn)行排序，確定重大風(fēng)險、重要風(fēng)險以及一般風(fēng)險。對于評價出的重大風(fēng)險，應(yīng)將

其作為當(dāng)年風(fēng)險管理工作的重點(diǎn)。

1.風(fēng)險偏好與風(fēng)險承受度

風(fēng)險偏好是指醫(yī)院在承當(dāng)風(fēng)險的種類、影響程度限額等方面的根本態(tài)度，是管

理層、員工等利益相關(guān)者期望和要求的集中表達(dá)，反映了風(fēng)險與收益的平衡。風(fēng)險

偏好要解決的是“醫(yī)院愿意承當(dāng)什么風(fēng)險"的問題，是醫(yī)院在實現(xiàn)其戰(zhàn)略目標(biāo)的過

程中愿意接受風(fēng)險的描述。

風(fēng)險承受度是指醫(yī)院愿意承當(dāng)?shù)娘L(fēng)險限度，也是風(fēng)險偏好的邊界，它清楚表達(dá)

風(fēng)險偏好的內(nèi)涵。風(fēng)險承受度一般通過具體指標(biāo)來表達(dá)或衡量。

醫(yī)院應(yīng)綜合考慮自身業(yè)務(wù)目標(biāo)、管理能力和資源條件，正確認(rèn)識和把握風(fēng)險與

收益的平衡，確定風(fēng)險偏好和風(fēng)險承受度，并據(jù)此確定風(fēng)險的預(yù)警線及相應(yīng)采取的

對策。

〔六〕重大風(fēng)險應(yīng)對

醫(yī)院應(yīng)在風(fēng)險評估的根底上，結(jié)合風(fēng)險偏好和風(fēng)險承受度，針對評價出的重大

風(fēng)險選擇風(fēng)險管理策略，制定應(yīng)對措施和解決方案，并通過風(fēng)險監(jiān)控與報告，確保

風(fēng)險管理策略和應(yīng)對的有效實施。

1.風(fēng)險管理策略

醫(yī)院應(yīng)針對不同風(fēng)險特點(diǎn)，結(jié)合自身風(fēng)險偏好和風(fēng)險承受度，研究確定風(fēng)險管

理策略。風(fēng)險管理策略主要包括以下幾種：

〔1〕風(fēng)險承受：醫(yī)院對自身開展所必須承當(dāng)?shù)南嚓P(guān)風(fēng)險，在權(quán)衡收益和本錢

之后，準(zhǔn)備依靠內(nèi)部自身資源不采取降低風(fēng)險的控制措施來實現(xiàn)抵御風(fēng)險的各項

措施。

〔2〕風(fēng)險躲避：醫(yī)院對超過自身風(fēng)險承受能力的風(fēng)險，采用放棄或者停止與

該風(fēng)險相關(guān)業(yè)務(wù)活動以減輕和防止損失的方法。

〔3〕風(fēng)險分擔(dān)：醫(yī)院對于可以外部力量來轉(zhuǎn)移或分擔(dān)的相關(guān)風(fēng)險，采用業(yè)務(wù)

外包、購置保險等方式，使風(fēng)險能夠控制在醫(yī)院可以承受范圍之內(nèi)。

〔4〕風(fēng)險降低：醫(yī)院通過綜合采取戰(zhàn)略、運(yùn)營、財務(wù)等各項旨在減少和控制

風(fēng)險發(fā)生可能性和影響程度的各種方法。

醫(yī)院應(yīng)結(jié)合不同開展階段和業(yè)務(wù)拓展情況，持續(xù)收集與風(fēng)險變化相關(guān)的信息，

進(jìn)行風(fēng)險識別和風(fēng)險分析，及時調(diào)整風(fēng)險管理策略。

2.風(fēng)險應(yīng)對措施和解決方案

醫(yī)院應(yīng)根據(jù)風(fēng)險管理策略，針對每一項重大風(fēng)險，從戰(zhàn)略和運(yùn)營、制度和流程、

人員和組織架構(gòu)、技術(shù)與數(shù)據(jù)、績效監(jiān)督以及風(fēng)險理財?shù)确矫嫒胧?，梳理現(xiàn)有解決

方案，制定風(fēng)險管理應(yīng)對方案。

醫(yī)院院辦根據(jù)評估出的重大風(fēng)險，確定對應(yīng)的重大風(fēng)險主導(dǎo)部門以及相關(guān)責(zé)

任部門，并組織開展制定重大風(fēng)險應(yīng)對方案。院辦應(yīng)定期對重大風(fēng)險應(yīng)對方案和方

案的執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤檢查，并協(xié)調(diào)跨部門的重大風(fēng)險管理事宜。

同時，醫(yī)院還應(yīng)建立重大風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和突發(fā)事件應(yīng)急處理機(jī)制，明確風(fēng)險預(yù)

警標(biāo)準(zhǔn)，對可能發(fā)生的重大風(fēng)險或突發(fā)事件，制定應(yīng)急預(yù)案、明確責(zé)任人員、標(biāo)準(zhǔn)

處置程序，確保突發(fā)事件得到及時妥善處理。

〔七〕風(fēng)險管理監(jiān)督與改良

醫(yī)院各部門應(yīng)以重大風(fēng)險、重大事件和重大決策、重要管理和業(yè)務(wù)流程為重點(diǎn),

對風(fēng)險管理策略、關(guān)鍵控制活動及風(fēng)險管理解決方案的實施情況進(jìn)行監(jiān)督，根據(jù)變

化情況和存在的缺陷及時予以改良，并將風(fēng)險管理工作開展情況和風(fēng)險監(jiān)控分析

結(jié)果定期報送院辦。

1.風(fēng)險監(jiān)控

醫(yī)院各部門實施風(fēng)險監(jiān)控時應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注以下風(fēng)險信息：

本部門新出現(xiàn)的風(fēng)險或原有風(fēng)險的重大變化；

既定風(fēng)險應(yīng)對措施和解決方案的執(zhí)行情況及執(zhí)行效果。

醫(yī)院將逐步建立和完善指標(biāo)化的風(fēng)險監(jiān)控體系，通過對關(guān)鍵風(fēng)險指標(biāo)的持續(xù)

跟蹤、記錄和分析，提高管理效率和效果。

2.風(fēng)險報告

風(fēng)險管理報告是風(fēng)險信息溝通的有效機(jī)制。醫(yī)院應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險報告機(jī)制，通過風(fēng)

險管理報告促進(jìn)上下級單位之間的雙向溝通、平級部門之間的信息共享和專業(yè)研

討。

院辦將定期組織各部門開展風(fēng)險評估工作，并根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果編制？風(fēng)險評

估報告？，報送院長，確保風(fēng)險應(yīng)對策略及應(yīng)對方案的及時制定和落實。

各部門應(yīng)定期或不定期編制？風(fēng)險應(yīng)對措施表？，就風(fēng)險管理及內(nèi)部控制工作

開展情況向院辦報告。

院辦應(yīng)匯總各部門風(fēng)險應(yīng)對措施和解決方案的落實情況，并結(jié)合醫(yī)院年度內(nèi)

部控制評價結(jié)果，定期編制？年度風(fēng)險管理監(jiān)督與改良報告？，向管理委員會報送本

醫(yī)院年度風(fēng)險及內(nèi)部控制管理情況。

四、控制活動

控制活動指醫(yī)院根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果，結(jié)合風(fēng)險應(yīng)對策略所采取確實保醫(yī)院內(nèi)

部控制目標(biāo)得以實現(xiàn)的方法和手段，其存在于整個機(jī)構(gòu)內(nèi)所有級別和職能部門，以

流程及其配套制度為載體，是實施內(nèi)部控制的具體方式。

〔一〕控制目標(biāo)

控制目標(biāo)是管理活動的根本要求，也是評價內(nèi)部控制的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)管理

要求和業(yè)務(wù)特點(diǎn)確定控制目標(biāo)，據(jù)以選擇適合的內(nèi)部控制要素，建立和評價內(nèi)部控

制體系。通過夯實內(nèi)部控制管理根底，完善制度流程建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)業(yè)務(wù)流程內(nèi)部控制，

形成“管理制度化、制度流程化、流程表單化、表單信息化”的業(yè)務(wù)流程管理機(jī)制，

實現(xiàn)“層次清晰、職責(zé)明確、流程合理、管理科學(xué)”的工作目標(biāo)。

〔二〕控制措施

通過采用手工控制與自動控制、預(yù)防性控制與發(fā)現(xiàn)性控制相結(jié)合的方法，結(jié)合

具體的控制措施，將風(fēng)險控制在可承受度之內(nèi)。具體措施一般包括：不相容職務(wù)別

離控制、授權(quán)審批控制、會計系統(tǒng)控制、財產(chǎn)保護(hù)控制、方案控制、預(yù)算控制、合

同管理控制、資金支付控制、信息技術(shù)控制、運(yùn)營分析控制和績效考評控制等。具

體如下：

1.控制手段分類

控制活動可分為人工控制和自動控制。

〔1〕人工控制是以人工方式執(zhí)行的控制；

〔2〕自動控制是由計算機(jī)等系統(tǒng)自動執(zhí)行的控制。

2.控制作用分類

控制活動可分為預(yù)防性控制和發(fā)現(xiàn)性控制。

〔1〕預(yù)防性控制是指為防止錯誤和非法行為的發(fā)生，或盡量減少其發(fā)生時機(jī)

所進(jìn)行的一種控制，是一種事前控制。

〔2〕發(fā)現(xiàn)性控制是指為及時查明已發(fā)生的錯誤和非法行為，或增強(qiáng)發(fā)現(xiàn)錯誤

和非法行為時機(jī)的能力所進(jìn)行的各項控制。一般通過檢查、補(bǔ)償、指導(dǎo)、糾錯等形

式發(fā)生，是事中或者事后控制。

一般認(rèn)為預(yù)防性控制的控制力要強(qiáng)于發(fā)現(xiàn)性控制，即事前控制的控制力要強(qiáng)

于事中及事后控制。

3.控制措施分類

〔1〕不相容職務(wù)別離控制指全面系統(tǒng)地分析、梳理業(yè)務(wù)流程中所涉及的不相

容職務(wù)，實施相應(yīng)的別離措施，形成各司其職、各負(fù)其責(zé)、相互制約的工作機(jī)制。

〔2〕授權(quán)審批控制是指根據(jù)常規(guī)授權(quán)和特別授權(quán)的規(guī)定，明確各崗位辦理業(yè)

務(wù)和事項的權(quán)限范圍、審批程序和相應(yīng)責(zé)任。

〔3〕會計系統(tǒng)控制是指按照國家統(tǒng)一的會計準(zhǔn)那么編制內(nèi)部會計制度，加強(qiáng)

會計根底工作，明確會計憑證、會計賬簿和財務(wù)報告的處理程序，并有效控制與此

相關(guān)的信息系統(tǒng)，保證會計資料真實、完整。

〔4〕財產(chǎn)保護(hù)控制指建立財產(chǎn)日常管理制度和定期清查制度，作好財產(chǎn)記錄、

實物保管、定期盤點(diǎn)、賬實核對等工作，確保財產(chǎn)平安。

〔5〕方案控制是指各級管理部門根據(jù)專業(yè)管理目標(biāo)，結(jié)合市場和內(nèi)部資源作

出合理預(yù)測，通過年度、季度、月度等方案形式加以約束，履行控制職能。

〔6〕預(yù)算控制是指明確各責(zé)任單位在預(yù)算管理中的職責(zé)權(quán)限，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)算的編

制、審定、下達(dá)和執(zhí)行程序，強(qiáng)化預(yù)算約束。

〔7〕合同管理控制是通過推行合同示范文本，標(biāo)準(zhǔn)合同審批、簽署、履行、

監(jiān)督等程序，合理約束生產(chǎn)經(jīng)營活動。

〔8〕資金支付控制指通過資金集中管理、資金支付審核、審批等方式，履行

財務(wù)監(jiān)督職能，保證資金支付平安。

〔9〕信息技術(shù)控制指通過信息系統(tǒng)各種功能的有效應(yīng)用，對相關(guān)業(yè)務(wù)實現(xiàn)自

動控制。

〔10〕運(yùn)營分析控制指建立經(jīng)濟(jì)活動分析制度，綜合運(yùn)用生產(chǎn)、購銷、投資、

籌資、財務(wù)等方面的信息，通過因素分析、比照分析、趨勢分析方法，定期開展經(jīng)

濟(jì)活動分析，發(fā)現(xiàn)問題，及時查明原因并加以改良。

〔11〕績效考評控制指建立和實施績效考評制度，科學(xué)設(shè)置考核指標(biāo)體系，對

內(nèi)部各責(zé)任單位和全體員工的業(yè)績進(jìn)行定期考核和客觀評價，將考評結(jié)果作為確

定員工薪酬以及職務(wù)晉升、評優(yōu)、降級、調(diào)崗、辭退等的依據(jù)。

〔三〕控制文件

1.公章使用管理流程

〔1〕流程目標(biāo)

根據(jù)醫(yī)院相關(guān)制度，對印章管理流程加以規(guī)定，明確了各類印章管理的具體要

求。

〔2〕流程管理部門

院辦公室

〔3〕規(guī)章制度及管理標(biāo)準(zhǔn)

?公章使用管理制度？

〔4〕流程描述

〔5〕流程圖一

〔6〕風(fēng)險控制矩陣

風(fēng)險

控

分類控

風(fēng)險制

控制制實施

點(diǎn)編風(fēng)險點(diǎn)點(diǎn)控制措施制度索引

級級方法頻證據(jù)

號編

風(fēng)風(fēng)率

號

險險

綜審核用印申

用印事由不充

運(yùn)合請的標(biāo)準(zhǔn)性、

分、用印需求人工無

營事合理性和合用印公章使用

R1不合規(guī)、用印C1/預(yù)規(guī)

風(fēng)務(wù)規(guī)性，對于發(fā)申請管理制度

申請資料不完防律

險風(fēng)現(xiàn)問題的及

備

險時駁回

2.文件管理流程

〔1〕流程目標(biāo)

明確醫(yī)院內(nèi)部各類文件的控制體系，以及文件的編寫、審批、發(fā)放、更

改的程序。

〔2〕流程管理部門

院辦公室

〔3〕規(guī)章制度及管理標(biāo)準(zhǔn)

?文件管理制度？

〔4〕流程描述

編

責(zé)任部門/崗位流程步驟描述輸出文檔

號

1文件使用部門起草文件內(nèi)容

2文件使用部門領(lǐng)導(dǎo)審批

3院辦公室組織相關(guān)人員對文件進(jìn)行會審

4院長審批文件

5院辦公室審批通過后正式下發(fā)

6院辦公室文件下發(fā)后存檔

〔5〕流程圖二

〔6〕風(fēng)險控制矩陣

風(fēng)險

分類控控

風(fēng)險點(diǎn)編控制點(diǎn)編制制實施制度索

風(fēng)險點(diǎn)控制措施

號級級號方頻證據(jù)引

風(fēng)風(fēng)法率

險險

文件起草后，報

起草的文件綜

部門領(lǐng)導(dǎo)、院長人

沒經(jīng)過充分運(yùn)合

審核批準(zhǔn)，審批工無

的論證，導(dǎo)致營事文件管

R1C1時關(guān)注文件是否/規(guī)

文件擬定的風(fēng)務(wù)理制度

符合醫(yī)院的現(xiàn)預(yù)律

不合理、執(zhí)行險風(fēng)

狀，是否具有操防

不力。險

作性。

3.員工招聘流程

〔1〕流程目標(biāo)

建立人力資源方案需求上報及錄用管理工作的方法和步驟。

〔2〕流程管理部門

人力資源室

〔3〕規(guī)章制度及管理標(biāo)準(zhǔn)

?西安一四一醫(yī)院高等〔高職〕院校畢業(yè)生招聘方案？

?西安一四一醫(yī)院臨時工需求方案？

〔4〕流程描述

編

責(zé)任部門/崗位流程步驟描述輸出文檔

號

1用人部門根據(jù)自身實際需要提出人員需求

醫(yī)院人力資源室根據(jù)年度人力資源方案對人員需求進(jìn)

2

行審核

集團(tuán)人力資源部根據(jù)年度人力資源方案對人員需求進(jìn)

3

行審核

4集團(tuán)人力資源部實施人員招聘

5集團(tuán)人力資源室與勞動者簽訂勞動合同

6

〔5〕流程圖三

員工招聘流程

〔6〕風(fēng)險控制矩陣

風(fēng)險

分類控控

風(fēng)險控制