腸梗阻導(dǎo)管聯(lián)合生長(zhǎng)抑素治療重癥急性胰腺炎

1/1腸梗阻導(dǎo)管聯(lián)合生長(zhǎng)抑素治療重癥急性胰腺炎腸梗阻導(dǎo)管聯(lián)合生長(zhǎng)抑素治療重癥急性胰腺炎DOI：

10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.11.017作者單位：

518103深圳，深圳市福永人民醫(yī)院急診科（陽(yáng)生光、蘇科），普外科（朱燕輝），檢驗(yàn)科（向華國(guó)）；深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院ICU（陳鋒）【摘要】目的分析腸梗阻導(dǎo)管（IT）聯(lián)合生長(zhǎng)抑素（SS）對(duì)重癥急性胰腺炎（SAP）患者的作用效果。

方法在常規(guī)處理的基礎(chǔ)上，75例SAP患者按治療方法不同分為A組（IT聯(lián)合SS組）、B組（普通鼻胃管加SS組）和C組（IT組）。

分別觀察三組患者的治療效果，臨床指標(biāo)的轉(zhuǎn)歸，胃腸減壓引流量的動(dòng)態(tài)變化及預(yù)后。

結(jié)果治療效果：

A組有效率為100%、B組84%、C組80%。

A、B組比較：

2=8.26，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.01）；B、C組比較：

2=0.38，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。

A組各項(xiàng)臨床指標(biāo)比B、C組恢復(fù)快，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。

減壓引流量：

A與B、B與C、C與A組間比較，t值分別是2.14、3.83、2.23，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。

結(jié)論IT聯(lián)合SS應(yīng)用可顯著改善SAP患者的病情，減少中轉(zhuǎn)手術(shù)率，縮短留醫(yī)時(shí)間，降低病死率，改善預(yù)后，值得臨床中推廣。

【關(guān)鍵詞】重癥急性胰腺炎；導(dǎo)管；生長(zhǎng)抑素；減壓；治療效果IleusdecompressiontubecombinedwithsomatostatinforthetreatmentofsevereacutepancreatitisYANGSheng-guang，SUKe，ZHUYan-hui，CHENFeng，XIANGHua-guo.EmergencyDepartment，F(xiàn)uYongPeoplesHospitalinShenzhen，Shenzhen518103，China.【Abstract】ObjectiveToanalyzetheeffectsofIleustube（IT）alongwithsomatostatin（SS）usedfortreatmentofpatientswithsevereacutepancreatitis（SAP）.MethodsUnderconventionaltreatment，75patientswithSAPweredividedintothreegroupsasperdifferentadditionaltreatments，namelygroupA（ITandSS），groupB（nasogastricdecompressiontubeandSS），andgroupC（ITalone），andthetherapeuticefficaciesofthosetreatmentswereevaluatedinrespectsofimprovementofphysicalsignsandsymptems，dynamicchangesindecompressiondrainageandprognosis.ResultsTherapeuticefficacywas100%ingroupA，84%ingroupBand80%ingroupC.ThedifferencebetweengroupAandBwas2=8.26（P0.01）；groupBvs.Cwas2=0.38（P0.05）.ThephysicalsignsandsymptomsingroupAwereimprovedmorerapidthanthoseingroupBandC（P0.05）.Incomparisonofdecompressiondrainage，thetvalueofgroupAvs.groupBwas2.14，groupBvs.groupCwas3.83，andgroupAvs.groupCwas2.23（P0.05）.ConclusionsApplicationofITcombinedwithSScansignificantlyimprovetheconditionofpatientswithSAP，therebyreducingtheoperationrate，shorteninghospitalstay，loweringmortalityandimprovingtheoutcome，anditisworthyofclinicalpopularization.【Keywords】Severeacutepancreatitis；Tube；Somatostatin；Decompression；Therapeuticeffects重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）是以胰腺?gòu)浡猿鲅徒M織壞死為特征的急性炎癥，發(fā)病急，病情兇險(xiǎn)，早期即發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS），進(jìn)而致多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS），病死率高達(dá)10%～30%[1-3]，另?yè)?jù)Li等[4]研究發(fā)現(xiàn)其器官功能衰竭發(fā)生率為51.6%，其中病死率為49.0%。

因此必需緊急及時(shí)的綜合處理。

傳統(tǒng)的鼻胃管（nasogastrictube）持續(xù)減壓引流術(shù)是處理SAP的重要手段，插管最深只能至胃竇，減壓效果不是很理想；本研究則使用腸梗阻導(dǎo)管聯(lián)合生長(zhǎng)抑素（somatostatin，SS）治療SAP，觀察其臨床效果。

1資料與方法1.1一般資料將2009年4月至2012年11月收治深圳市福永人民醫(yī)院的SAP患者75例隨機(jī)分為A、B、C三組。

三組患者入院時(shí)的性別、年齡、就診時(shí)間、病情程度[用Binder合并癥積分及急性生理和慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）判斷]差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），見表1。

SAP的診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)[5]。

外傷、哺乳期、孕產(chǎn)婦、合并嚴(yán)重急慢性基礎(chǔ)疾病、對(duì)SS有禁忌證的患者為剔除對(duì)象；嚴(yán)重意識(shí)障礙影響判斷臨床表現(xiàn)和血清淀粉酶不足正常值上限3倍者亦剔除。

表1三組患者入院時(shí)的資料（n=25，xs）Table1Threegroupsofpatientsdataonadmission（n=25，xs）1.2方法1.2.1分組及其治療A組：

應(yīng)用CLINY腸梗阻導(dǎo)管（Ileustube，IT）（Createmedical公司，日本）進(jìn)行胃腸減壓引流，再聯(lián)合應(yīng)用SS，為觀察組；B組：

普通鼻胃管加SS，且胃管置入胃竇部，是對(duì)照組；C組：

IT治療組，未用SS，為對(duì)照組。

SS（善寧，諾華公司，北京）用法用量：

5%葡萄糖水500mL﹢SS6mg，靜脈滴注，維持24h，療程均7d。

常規(guī)治療包括：

禁食、輔助呼吸，制酸，保護(hù)胃腸黏膜，胰腺休息療法，液體復(fù)蘇，營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)防感染及加強(qiáng)護(hù)理等，甚至中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

臨床療效參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組在2000年制定的《重癥急性胰腺炎診治草案》標(biāo)準(zhǔn)：

7d內(nèi)腹痛、腹脹消失，血尿淀粉酶恢復(fù)正常者為顯效；10d內(nèi)恢復(fù)正常者為有效；經(jīng)藥物治療無效而中轉(zhuǎn)手術(shù)或有嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡的為無效。

1.2.2觀察指標(biāo)①治療效果：

動(dòng)態(tài)記錄A、B、C三組中顯效、有效、無效的例數(shù)；②臨床指標(biāo)：

觀察每天腹部脹痛與腹膜炎體征減輕情況，直到緩解時(shí)間（d），記錄患者康復(fù)出院時(shí)住院時(shí)間（d），動(dòng)態(tài)檢測(cè)血液中C-反應(yīng)蛋白（CRP）、淀粉酶（AMS）、脂肪酶（LPS），觀察其恢復(fù)正常值的時(shí)間（d）；③減壓引流量和預(yù)后：

記錄每天胃腸減壓引流量，計(jì)算平均每日引流量（mL/d）；預(yù)后本研究包括留醫(yī)14d出院率、中轉(zhuǎn)手術(shù)率、病死率。

1.2.3倫理學(xué)本研究嚴(yán)格遵守福永人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的相關(guān)規(guī)定，簽訂知情同意書，自愿參加各組的處理措施，在治療中如無效或病情加重愿意中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，且本研究的每個(gè)患者都簽訂了知情同意書，有不同意者，不強(qiáng)求。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（xs）表示，組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較用2檢驗(yàn)，以P0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果2.1治療效果A組顯效19例，有效6例，有效率為100%；B組顯效10例，有效11例，無效4例，有效率84%；C組顯效8例，有效12例，無效5例，有效率為80%。

A、B組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。

見表2。

2.2臨床指標(biāo)的轉(zhuǎn)歸腹部脹痛緩解和腹膜炎體征消失的時(shí)間、留醫(yī)天數(shù)，以及CRP、AMS、LPS值恢復(fù)正常的時(shí)間：

A組與B組比較，t值分別是4.20、3.04、2.30、3.86、4.40、3.95，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。

見表3。

表2三組患者的治療效果Table2Threegroupsofpatientstherapeuticeffect注：

A、B組比較：

2=8.26，P0.05；B、C組比較，2=0.38，P0.05；A組：

IT聯(lián)合SS組；B組：

普通鼻胃管加SS組；C組：

IT組表3三組患者主要臨床指標(biāo)的轉(zhuǎn)歸時(shí)間（d，n=25，xs）Table3Theoutcomeofthreegroupsofpatientsmainclinicalindicators（d，n=25，xs）注：

A組：

IT聯(lián)合SS組；B組：

普通鼻胃管加SS組；C組：

IT組；CRP，AMS，LPS對(duì)應(yīng)的數(shù)據(jù)是指三者恢復(fù)正常值的天數(shù)2.3減壓引流量和預(yù)后胃腸減壓引流量：

A與B、B與C、C與A組間比較，t值分別是2.14、3.83、2.23，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），其中C組胃腸減壓引流量最多；留醫(yī)14d出院率：

A與B組比較，2=4.16，C與A組比較，2=7.22，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），B與C組比較，2=0.50，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）；中轉(zhuǎn)手術(shù)率：

A與B組比較，2=5.56，C與A組比較，2=6.82，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），B與C組比較，2=0.12，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）；病死率：

A與B組比較，2=4.35，C與A組比較，2=5.56，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），B與C組比較，2=0.14，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。

見表4。

表4三組患者的減壓引流量和預(yù)后（n=25）Table4Threegroupsofpatientsdecompressiondrainagevolumeandprognosis（n=25）3討論AP中有10%～20%為SAP[6]，病情發(fā)展快，可分為急性期、全身感染期和殘余感染期。

在急性期由于多種原因可致胰腺外分泌增加，從而加重胰腺自身和周圍組織的消化、壞死、繼發(fā)感染等，進(jìn)而引起胃腸炎、腹膜炎，產(chǎn)生胃腸動(dòng)力學(xué)的障礙；加之胃腸內(nèi)食物殘?jiān)臋C(jī)械作用，使胃腸內(nèi)壓迅速增高，腹膜炎加重，炎性滲出增多，同時(shí)也增加胰管壓，甚至胰小管和胰泡的破裂，進(jìn)一步加重胰腺外分泌，形成惡性循環(huán)，產(chǎn)生腹腔高壓并導(dǎo)致腹腔間隔室綜合征。

而腹腔高壓和腹腔間隔室綜合征是SAP的重要并發(fā)癥，研究表明60%～80%的SAP患者伴有腹腔高壓，并成為胰腺及全身感染的來源，甚至是MODS加重的原因[7-9]。

因此，不斷改進(jìn)與提高胃腸減壓引流的效率，是治療SAP的關(guān)鍵措施之一。

本研究治療SAP時(shí)，A組應(yīng)用IT進(jìn)行胃腸減壓引流，IT前端有2囊3腔，長(zhǎng)3.5m，由外管、內(nèi)管和氣囊三部分組成，經(jīng)鼻腔在內(nèi)鏡引導(dǎo)下置管，越過幽門，插入小腸，具體操作參照文獻(xiàn)[10]；而B組則是應(yīng)用普通鼻胃管，有研究證實(shí)，胃管在胃竇部，長(zhǎng)度在55～65cm時(shí)減壓引流效果最好[11]；但是，對(duì)SAP患者來說是很不夠的，因?yàn)镾AP患者腸動(dòng)力學(xué)障礙引起的腸內(nèi)積氣積液是致腹脹痛，引起胰管阻塞，增加胰管壓，加重胰腺外分泌的主要直接原因，而這是普通鼻胃管所不能解決的，然而IT的引入則可以做到。

在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用SS后，通過對(duì)A、B兩組在臨床中的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)：

A組的腹脹痛、腹膜炎體征緩解時(shí)間明顯比B組縮短；留醫(yī)天數(shù)明顯減少；反映炎癥嚴(yán)重程度的標(biāo)志物CRP和代表胰腺外分泌的消化酶即AMS和LPS也恢復(fù)更快。

可見，IT的引入可明顯改善SAP患者的臨床表現(xiàn)，減少胰腺的外分泌，減輕患者的炎癥反應(yīng)，從而提高治療效果。

本研究中A組的有效率是100%，B、C組的分別是88%、80%，A組比B、C組都明顯有效，這充分說明了IT在SAP患者中的應(yīng)用意義。

這種意義可能是因?yàn)镮T能發(fā)揮更有效、更快速、更充分的減壓引流作用，這一點(diǎn)本研究結(jié)果已證實(shí)，即A組的胃腸減壓引流量明顯比B組多。

但C組比A、B組胃腸減壓引流量顯著增多，這可能是因?yàn)镾S是人工合成的環(huán)狀十四氨基酸肽，它與天然SS在化學(xué)結(jié)構(gòu)和作用機(jī)制完全相同[12]。

SS可以降低急性胰腺炎恒河猴模型的胰腺炎性評(píng)分，降低血清中淀粉酶或脂肪酶水平，直接抑制胰腺外分泌[13-14]。

研究顯示SS及其類似物是目前治療胰腺炎的有效藥物[15]，而且能有效減少平均胃腸減壓引流量[16]。

不過在本研究中，除了胃腸減壓引流量外，B組與C組比較的其他各項(xiàng)觀察指標(biāo)都沒有統(tǒng)計(jì)意義，說明普通鼻胃管加用SS后的作用效果與用IT不聯(lián)合SS是沒有明顯差異的，這就間接證實(shí)，由于IT的強(qiáng)大減壓引流作用，也可以產(chǎn)生SS對(duì)SAP患者的作用效果，而且減壓引流作用比普通鼻胃管更有效，更徹底等。

對(duì)于SAP患者的預(yù)后，A組比B、C組明顯要好，B、C組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

其中A組留醫(yī)14d出院率是52%，中轉(zhuǎn)手術(shù)率是0，病死率也是0；而B組則分別是24%、20%、16%，C組分別是16%、24%、20%。

這就充分說明，在A組中應(yīng)用IT聯(lián)合SS治療SAP患者后可以明顯改善患者的預(yù)后，還可以提高留醫(yī)14d出院率并降低中轉(zhuǎn)手術(shù)率與病死率。

總之，通過IT聯(lián)合SS應(yīng)用到SAP患者中，可以明顯提高患者的治療效果，緩解SAP患者的臨床癥狀與體征，減少胰腺的外分泌，減輕患者的炎癥反應(yīng)，縮短留醫(yī)天數(shù)，從而相對(duì)地降低患者總留醫(yī)費(fèi)用，有效減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，改善患者的預(yù)后。

因此在臨床工作中，IT聯(lián)合SS治療SAP患者是值得推薦與推廣的，從而為更多的SAP患者提供福音。

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