不明原因的消化道出血

1/1不明原因的消化道出血不明原因的消化道出血是消化內(nèi)鏡在常見臨床情況下應(yīng)用的系列討論之一。

由美國消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)提供。

在撰寫這一指南的過程中，除MEDLINE檢索到的文章外，還參考一些專家推薦的文章。

內(nèi)鏡的合理應(yīng)用指南基于目前的一些重要的綜述和專家共識(shí)。

還需要大量的臨床對(duì)照研究加以確定和必要的修訂。

臨床實(shí)際情況和指南有所差異時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)整。

0引言不明原因的消化道出血（OGIB）是指消化內(nèi)鏡（包括結(jié)腸鏡和/或上消化道內(nèi)鏡）檢查陰性的不明來源的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血[1]。

關(guān)于OGIB的資料（包括其預(yù)后和臨床結(jié)果）很少，因此，對(duì)這類患者的治療無有效方法。

據(jù)估計(jì)大約5%不明原因消化道出血發(fā)生于Treitz韌帶和回盲瓣之間[2]。

30-40%發(fā)生于小腸血管異常[3]。

主要發(fā)生于老年人[4]。

30-50歲之間患者，腫瘤為主要原因，例如平滑肌瘤、類癌、淋巴瘤和腺癌，年輕患者主要是與Meckel憩室相關(guān)的潰瘍[5]。

非甾體類抗炎藥（NSAID）已證實(shí)與直腸的糜爛、潰瘍和狹窄有關(guān)，因此，可能也是OGIB的潛在因素之一[6,7]。

OGIB的其他少見誘因包括胰出血性疾病[8]、類圓線蟲感染[9]、盆腔的放射性治療[10]、彈性纖維性假黃瘤[11]、Dieulafory損傷[12]。

OGIB分為隱匿性和顯性兩大類，前者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血和大便隱血陽性。

后者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肉眼可見的出血，如黑便、血便。

在評(píng)價(jià)小腸出血前，上消化道和下消化道內(nèi)鏡檢查應(yīng)重復(fù)做，因?yàn)槭状蝺?nèi)鏡檢查有較高的漏診率。

上消化道內(nèi)鏡容易漏診的有Cameron糜爛、消化性潰瘍、血管病變。

應(yīng)行結(jié)直腸鏡以排除易漏診的結(jié)腸病變和發(fā)展中隱匿的回腸病變，包括血管擴(kuò)張和異常新生物。

1診斷學(xué)檢查1.1上消化道內(nèi)鏡即食管胃十二指腸鏡（esophagogastroduodenoscopy，EGD），作為懷疑上消化道出血的初步檢查手段。

初次行EGD為陰性時(shí)可重復(fù)檢查以提高陽性率[13-16]。

研究表明推進(jìn)式小腸鏡檢出的病變中，64%是常規(guī)內(nèi)鏡可檢查出的[13]。

OGIB患者做小腸鏡之前要重復(fù)EGD檢查，據(jù)研究這樣可提高EGD的陽性率，包括腸疝患者和有NSAID病史者[14]。

如果消化道出血患者已經(jīng)發(fā)生缺鐵性貧血（IDA），必須在做EGD時(shí)行小腸活檢，盡管對(duì)此類患者小腸活檢的報(bào)道眾說紛紜[17,18]。

1.2推進(jìn)式腸鏡（PE）PE是利用一條長(zhǎng)的內(nèi)鏡經(jīng)口插入空腸腔中，用以檢查小腸中的大段病變，特別是應(yīng)用于OGIB患者。

PE診斷率可達(dá)40-65%[13,16,20]。

PE的優(yōu)點(diǎn)在于不僅可以診斷性檢查，還可進(jìn)行介入治療。

可對(duì)病變進(jìn)行活檢，在發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)時(shí)可利用電凝法來止血。

一項(xiàng)前瞻性試驗(yàn)在常規(guī)結(jié)腸鏡診斷IDA后比較PE與EGD的診斷價(jià)值[21]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PE可以將診斷率從41%提高到67%，而且費(fèi)用相對(duì)少。

一項(xiàng)回顧性研究提示PE檢查，78%的患者有陽性結(jié)果，而且從住院天數(shù)和輸血情況來看，臨床結(jié)果可獲得改善[22]。

一項(xiàng)研究表明對(duì)OGIB患者PE比全小腸鋇劑造影（SBFT）診斷價(jià)值高[23]。

研究表明PE改善了40-73%患者治療療效[14,15]。

對(duì)83例隱匿性O(shè)GIB患者的回顧性調(diào)查表明PE診斷率達(dá)59%[24]。

血管擴(kuò)張是一種常見的病變，通常給予雙極電凝法及激素治療，長(zhǎng)期臨床隨訪（平均隨訪12.2mo）提示療效較好的為50%。

然而PE應(yīng)用可減少輸血量，并提高生活質(zhì)量[25]。

探測(cè)腸鏡（SE）是一條長(zhǎng)約270-400cm的內(nèi)鏡，利用小腸的正常蠕動(dòng)插入[26]。

這項(xiàng)檢查技術(shù)要求高，不常用，因?yàn)槠洳僮鲿r(shí)間太長(zhǎng)，即使發(fā)現(xiàn)了病變也無法進(jìn)行治療或活檢。

1.3膠囊內(nèi)鏡（CE）無線視頻的膠囊內(nèi)鏡是一種新技術(shù)，可通過內(nèi)鏡檢測(cè)小腸病變[27,28]。

這種膠囊長(zhǎng)26.4mm，直徑11mm，在空腹8h后服下，小腸蠕動(dòng)推進(jìn)膠囊前進(jìn)。

膠囊由一個(gè)鏡頭、一個(gè)光源、一個(gè)CMOS芯片（互補(bǔ)的金屬氧化物半導(dǎo)體芯片，成像所需）、一個(gè)電池和一個(gè)發(fā)送裝置組成。

以2/s的速度發(fā)送信息到系在腰帶上的記錄裝置上，然后下載到計(jì)算機(jī)工作站上，人們可以在電腦上用相應(yīng)的軟件查看[29]。

這項(xiàng)新技術(shù)可有助于診斷OGIB和IDA[30,31]。

早期一些研究表明對(duì)小腸疾病的OGIB診斷率高，優(yōu)于PE和SBFT[32-37]。

也有資料表明CE可作為PE的補(bǔ)充，因?yàn)槲甘彻懿∽兩杏休^大的漏診率[32]。

在包括PE在內(nèi)的檢查陰性的患者中有近一半可通過CE發(fā)現(xiàn)潛在出血點(diǎn)。

CE的不足之處在于無法進(jìn)行治療及精確定位病變部位。

膠囊可能被卡住從而需要外科取出，并且在對(duì)可能有阻塞性病變、狹窄、吞咽困難或有腹部手術(shù)史的患者使用時(shí)要十分小心[38]。

推薦CE檢查前對(duì)小腸進(jìn)行對(duì)照研究以排除阻塞性病變，盡管這是否能減少CE檢查并發(fā)癥目前仍不清楚[39]。

為了明確CE對(duì)OGIB的作用及其對(duì)臨床結(jié)果的影響還需要更深入的研究。

2放射學(xué)2.1小腸的放射影像學(xué)對(duì)照研究SBFT被用為對(duì)小腸潛在出血點(diǎn)來源的篩選檢查。

一項(xiàng)對(duì)SBFT和PE比較研究認(rèn)為在對(duì)OGIB的評(píng)估上PE的診斷率高[23]。

SBFT對(duì)OGIB的診斷率0-5.6%[40,41]。

與SBFT比較,灌腸法可使小腸能獲得更好的細(xì)節(jié)顯影。

通過在近端小腸插入鼻腸管，灌入對(duì)比劑后即可獲得較好的效果[42]。

一組128例OGIB患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在確定明顯的或高度懷疑的損傷時(shí),此法有21%的診斷率[43],其中13%是小腸腫瘤[44]。

另一項(xiàng)研究顯示雖然其中一小組患者通過明確的食管胃十二指腸鏡檢查和結(jié)腸鏡檢查診斷率有所提高，但總體上診斷率較低。

大多數(shù)研究都顯示灌腸法比SBFT有較高的診斷率[45,46]。

對(duì)于檢測(cè)血管擴(kuò)張，灌腸法的診斷率較低[43]。

在PE陰性的患者中，灌腸法可確定其中8%患者的出血點(diǎn)[47]。

但患者明顯的不適可能會(huì)限制此法在臨床上的應(yīng)用。

2.2核掃描顯性O(shè)GIB的患者如果出血速度保持在0.1-0.4mL/min之間，放射性同位素掃描可能會(huì)有幫助。

Tc99m標(biāo)記的紅細(xì)胞掃描最為常用。

活動(dòng)性出血患者在通過常規(guī)食管胃十二指腸鏡檢查和結(jié)腸鏡檢查仍無法確定出血點(diǎn)的情況下，此法使用最多。

通過掃描可以定位出血點(diǎn)，然后就可以通過內(nèi)鏡檢查或血管成像驗(yàn)證，也可以用以指導(dǎo)外科治療[48]。

雖然屬于相對(duì)敏感的檢測(cè)，核醫(yī)學(xué)掃描只能確定一個(gè)大致的出血區(qū)域，在指導(dǎo)治療方面有一定的局限性。

在一個(gè)評(píng)估Tc99m標(biāo)記的紅細(xì)胞閃爍掃描法的研究中，85%的病例無法定位出血，并且無法充分地血管成像[49]。

在適當(dāng)設(shè)置后，對(duì)OGIB來說，Meckels掃描也是一種較好的檢查。

它使用Tc99m-高锝酸鹽，并且有75-100%的靈敏度[50]。

但是，陽性的掃描只能顯示胃黏膜的存在，而不是明確的出血點(diǎn)。

2.3血管成像術(shù)在顯性O(shè)GIB中，若出血速度大于0.5mL/min，血管成像技術(shù)可能也有幫助。

出血表現(xiàn)為向腸腔內(nèi)的活動(dòng)性溢出。

不幸的是在OGIB中有用的數(shù)據(jù)很少。

雖然在技術(shù)上核掃描應(yīng)該更敏感，但血管成像有可能在定位上更有效[51]。

在一個(gè)有36名患者的內(nèi)臟血管成像的研究中，診斷率達(dá)44％。

其中沒有假陽性，但有3個(gè)假陰性。

有證據(jù)表明如果初次血管成像是陰性結(jié)果，那么有必要復(fù)查[52]。

血管成像技術(shù)也用于栓塞定位或外科手術(shù)前檢查。

對(duì)于將要手術(shù)的患者，術(shù)前通過聯(lián)合使用亞甲藍(lán)染劑選擇性放置血管成像導(dǎo)管，可以更精確對(duì)出血點(diǎn)定位，從而可切除最少量的小腸[53]。

血管成像可以用來診斷無出血的血管擴(kuò)張和腫瘤組織。

螺旋CT成像是一項(xiàng)更新的技術(shù)。

它將導(dǎo)管插至腹主動(dòng)脈，然后注入造影劑顯影。

如造影劑外滲在腸腔內(nèi)形成大片高密度區(qū)，即可定位出血位置。

一項(xiàng)有13例患者的對(duì)比螺旋CT血管成像和傳統(tǒng)血管成像研究發(fā)現(xiàn)，CT血管成像在定位OGIB時(shí)更快更容易，并且可以指導(dǎo)隨后的選擇性常規(guī)血管成像[54]。

2.4激發(fā)測(cè)試為了避免假陰性研究，有人提出在出血點(diǎn)掃描或血管成像時(shí)使用血管擴(kuò)張藥物（如妥拉唑林、硝酸甘油）、抗凝劑（肝素）、纖溶蛋白酶（尿激酶，鏈激酶）以誘導(dǎo)出血。

有些研究者報(bào)道診斷率有所提高[55]，也有人發(fā)現(xiàn)效果并不明顯[56]，并且會(huì)由此導(dǎo)致成本-效果和安全方面的問題[57]。

3外科對(duì)于需大量輸血和/或反復(fù)住院的OGIB患者，通過剖腹術(shù)進(jìn)行術(shù)中內(nèi)鏡檢查（IOE）是常規(guī)使用的最后手段[58]。

術(shù)中內(nèi)鏡可通過口、直腸或行腸造口術(shù)進(jìn)行檢查。

沒有一種可控制的試驗(yàn)可以用來比較此法和其他OGIB的檢測(cè)方法，但看起來這一方法不但安全而且有效[59]。

一份早期有44例患者的研究顯示，IOE可以發(fā)現(xiàn)70%的出血點(diǎn)，盡管治療效果只有41％[60]。

一份研究顯示聯(lián)合使用其他定位檢查時(shí)有82%的成功率[61]。

一份評(píng)估12例患者的研究報(bào)告發(fā)現(xiàn)有93%的病例達(dá)到末端結(jié)腸，并且大體上有58％的診斷率[62]。

近期一份有25名病例的報(bào)告發(fā)現(xiàn),IOE在其中20例術(shù)前原因不明出血的患者中可檢測(cè)到16例的病變,在平均19mo的隨訪中，出血率為30%[63]。

4診斷方法隱性O(shè)GIB患者，如果通過反復(fù)的食管胃十二指腸鏡檢查和結(jié)腸鏡檢查仍未發(fā)現(xiàn)病變，并且不管如何補(bǔ)鐵仍有復(fù)發(fā)的貧血，那么有必要進(jìn)行進(jìn)一步的小腸檢查。

方法包括CE、PE或鋇劑放射成像（SBFT或灌腸法）。

這些檢測(cè)如何選擇以及如何排序現(xiàn)在仍未確定。

如果這些檢測(cè)是陰性的，那么再進(jìn)一步的檢查就需要權(quán)衡弊益了。

如果臨床需反復(fù)住院或輸血就需要進(jìn)一步檢測(cè)，必須考慮血管成像和/或術(shù)中內(nèi)鏡檢查。

在顯性O(shè)GIB的情況下，如果患者在檢測(cè)時(shí)沒有活動(dòng)性的出血，就應(yīng)采取和上述隱性O(shè)GIB相同的步驟。

如患者有活動(dòng)性出血，那么應(yīng)該重復(fù)進(jìn)行EGD、PE和/或結(jié)腸鏡檢查。

如果結(jié)果為陰性，下一步應(yīng)基于出血率和實(shí)用性考慮核掃描、血管成像和/或CE。

年輕患者應(yīng)特別考慮Meckels掃描。

如果出血仍在繼續(xù)，就應(yīng)考慮重復(fù)進(jìn)行血管造影或IOE。

5治療措施OGIB的治療依靠病因?qū)W。

如果確診為腫瘤，則建議外科切除。

血管擴(kuò)張可通過內(nèi)鏡下的電烙術(shù)或氬血漿凝結(jié)治療，前提是病變部位在內(nèi)鏡可達(dá)到的范圍內(nèi)。

有證據(jù)表明減少血液丟失和輸血對(duì)臨床結(jié)果有積極的效應(yīng)[64,65]。

如果血管擴(kuò)張廣泛存在于胃腸道，醫(yī)學(xué)治療包括適當(dāng)?shù)难a(bǔ)鐵（口服或胃腸外補(bǔ)充）、輸血或激素治療。

前瞻性縱向觀察研究顯示雌激素/孕酮治療是有效的[66,67]。

但是，近期一個(gè)多通道隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)激素治療沒有明顯效果[68]。

奧曲肽顯示有一定效果，但并沒有被廣泛的研究[69]。

總之，觀察研究顯示，OGIB包括約5%的胃腸道出血，大部分病變位于小腸，通常小腸病變包括血管擴(kuò)張、腫瘤、NSAID腸道病變、Meckel相關(guān)潰瘍。

專家認(rèn)為，OGIB可以是隱性出血，表現(xiàn)為缺鐵性貧血，或顯性出血，表現(xiàn)為黑便或便血。

經(jīng)仔細(xì)重復(fù)的EGD和到末端回腸的結(jié)腸鏡檢查仍陰性時(shí)，就有必要進(jìn)行小腸檢查。

診斷性檢查包括PE、CE、鋇劑檢查（SBFT或灌腸），核醫(yī)學(xué)檢測(cè)，血管造影和術(shù)中內(nèi)鏡檢查。

雖然缺少大量的對(duì)比性研究，前瞻性對(duì)照實(shí)驗(yàn)證明PE檢查優(yōu)于EGD和SBFT，CE同樣優(yōu)于SBFT，可能和PE類似。

專家認(rèn)為，這些檢查方法如何選擇尚未確立，需通過臨床情況、可行性和臨床醫(yī)生來進(jìn)行選擇。

術(shù)中內(nèi)鏡檢查為反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重出血需輸血治療的患者或者病變不能用PE或腸鏡治療的最后選擇。

一旦診斷成立，治療方法的選擇尚需個(gè)體化。

6參考文獻(xiàn)1Anonymous.AmericanGastroenterologicalAssociationmedicalpositionstatement:evaluationandmanagementofoccultandobscuregastrointestinalbleeding.Gastroenterol2000;18:197-2012KatzLB.Theroleofsurgeryinoccultgastrointestinalbleeding.SemGastrointestDis1999;10:78-813FoutchPG.Angiodysplasiaofthegastrointestinaltract.AmJGastroenterol1993;88:807-8184LewisBS,KornbluthA,WayeJD.Smallboweltumours:yieldofenteroscopy.Gut1991;32:763-7655BartramCI,AmessJA.ThediagnosisofMeckel’sdiverticulumbysmallbowelenemaintheinvestigationofobscureintestinalbleeding.BrJSurg1980;67:417-4186KwoPYTremaineWJ.Nonsteroidalanti-inflammatorydrug-inducedenteropathy:casediscussionandreviewoftheliterature.MayoClinProc1995;70:55-617LangJ,PriceAB,LeviAJ,BurkeM,GumpelJM,BjarnasonI.Diaphragmdisease:pathologyofdiseaseofthesmallintestineinducedbynon-steroidalanti-inflammatorydrugs.JClinPath1988;41:516-5268RistiB,MarincekB,JostR,DecurtinsM,AmmannR.Hemosuccuspancreaticusasasourceofobscureuppergastrointestinalbleeding:threecasesandliteraturereview.AmJGastroenterol1995;90:1878-18809BhattBD,CappellMS,SmilowPC,DasKM.RecurrentmassiveuppergastrointestinalhemorrhageduetoStrongyloidesstercoralisinfection.AmJofGastroenterol1990;85:1034-103610TavernerD,TalbotIC,Carr-LockeDL,WicksAC.Massivebleedingfromtheileum:alatecomplicationofpelvicradiotherapy.AmJGastroenterol1982;77:29-3111MorganAA.Recurrentgastrointestinalhemorrhage:anunusualcause.AmJGastroenterol1982;77:925-92812BleckerD,BansalM,ZimmermanRL,FogtF,LewisJ,SteinR.Dieulafoy’slesionofthesmallbowelcausingmassivegastrointestinalbleeding:twocasereportsandliteraturereview.AmJGastroenterol2001;96:902-90513ZamanA,KatonRM.Pushenteroscopyforobscuregastrointestinalbleedingyieldsahighincidenceofproximallesionswithinreachofastandardendoscope.GastrointestEndosc1998;47:372-37614ChakA,KoehlerMK,SundaramSN,CooperGS,CantoMI,SivakMV.Diagnosticandtherapeuticimpactofpushenteroscopy:analysisoffactorsassociatedwithpositivefindings.GastrointestEndosc1998;47:18-2215HayatM,AxonAT,O’MahonyS.Diagnosticyieldandeffectonclinicaloutcomesofpushenteroscopyinsuspectedsmall-bowelbleeding.Endoscopy2000;32:369-37216DescampsC,SchmitA,VanGossumA.Misseduppergastrointestinaltractlesionsmayexplainoccultbleeding.Endoscopy1999;31:452-45517BamptonPA,HollowayRH.Aprospectivestudyofthegastroenterologicalcausesofirondeficiencyanaemiainageneralhospital.AustralianNewZealandJournalofMedicine1996;26:793-79918KepczykT,KadakiaSC.Prospectiveevaluationofgastrointestinaltractinpatientswithiron-deficiencyanemia.DigDisSci1995;40:1283-128919WayeJD.Enteroscopy.GastrointestEndosc1997;46:247-25620O’MahonyS,MorrisAJ,StraitonM,MurrayL,MacKenzieJF.Pushenteroscopyintheinvestigationofsmall-intestinaldisease.QJM1996;89:685-89021ChakA,CooperGS,CantoMI,PollackBJ,SivakMV.Enteroscopyfortheinitialevaluationofirondeficiency.GastrointestEndosc1998;47:144-14822AdrainAL,DabeziesMA,KrevskyB.Enteroscopyimprovestheclinicaloutcomeinpatientswithobscuregastrointestinalbleeding.JournalofLaparoendoscopicAdvancedSurgicalTechniques-PartA1998;8:279-28423CellierC,TkoubM,GaudricM,GuimbaudR,AurouxJ,ChaussadeS.Comparisonofpush-typeendoscopyandbariumtransitstudyofthesmallintestineindigestivebleedingandunexplainediron-deficiencyanemia.GastroenterologieCliniqueetBiologique1998;22:491-49424SchmitA,GayF,AdlerM,CremerM,VanGossumA.Diagnosticefficacyofpush-enteroscopyandlong-termfollow-upofpatientswithsmallbowelangiodysplasias.DigDisSci1996;41:2348-235225VakilN,HuilgolV,KhanI.Effectofpushenteroscopyontransfusionrequirementsandqualityoflifeinpatientswithunexplainedgastrointestinalbleeding.AmJGastroenterol1997;92:425-42826GostoutCJ.Sondeenteroscopy.Technique,depthofinsertion,andyieldoflesions.GastrointestinalEndoscopyClinicsofNorthAmerica1996;6:777-79227AppleyardM,GlukhovskyA,SwainP.Wireless-capsulediagnosticendoscopyforrecurrentsmall-bowelbleeding.NEnglJMed2001;344:232-23328IddanG,MeronG,GlukhovskyA,SwainP.Wirelesscapsuleendoscopy.Nature2000;405:41729GinsbergGG,BarkunAN,BoscoJJ,IsenbergGA,NguyenCC,PetersenBT,SilvermanWB,SlivkaA,TaitelbaumG.Wirelesscapsuleendoscopy:August2002.GastrointestEndosc2002;56:621-62430HahneM,AdamekHE,SchillingD,RiemannJF.Wirelesscapsuleendoscopyinapatientwithobscureoccultbleeding.Endoscopy2002;34:588-59031ChutkanR,BalbaN,AdamsT,JohnsonM.VideoCapsuleEndoscopyintheEvaluationofObscureGastrointestinalBleeding.Gastroenterol2002;122:17932YousfiM,SharmaV,LeightonJ,MusilD,McWaneT,FleischerD.VideoCapsuleEndoscopy(VCE)forObscureGastrointestinalBleeding(OGIB)andIronDeficiencyAnemia(IDA).Gastroenterol2002;122:A1833RemkeS,HelouL,MayerG,EllC.WirelessCapsuleEndoscopyandPush-EnteroscopyinChronicGastrointestinalBleeding:AProspectiveControlledTrial.Gastroenterol2002;122:17734CostamagnaG,ShahSK,RiccioniM.,FoschiaF,MutignaniM,PerriV.Aprospectivetrialcomparingsmallbowelradiographsandvideocapsuleendoscopyforsuspectedsmallboweldisease.Gastroenterol2002;123:999-100535LewisBS,SwainP.Capsuleendoscopyintheevaluationofpatientswithsuspectedsmallintestinalbleeding:Resultsofapilotstudy.GastrointestEndosc2002;56:349-35336EllC,RemkeS,MayA,HelouL,HenrichR,MayerG.Thefirstprospectivecontrolledtrialcomparingwirelesscapsuleendoscopywithpushenteroscopyinchronicgastrointestinalbleeding.Endoscopy2002;34:685-68937ScapaE,JacobH,LewkowiczS,MigdalM,GatD,GluckhovskiA.Initialexperienceofwireless-capsuleendoscopyforevaluatingoccultgastrointestinalbleedingandsuspectedsmallbowelpathology.AmJGastroenterol2002;97:2776-277938FleischerDE,HeighRI,NguyenCC,LeightonJA,SharmaVK,MusilD.Videocapsuleimpactionatthecricopharyngeus:Afirstreportofthiscomplicationanditssuccessfulresolution.GastrointestEndosc2003;57:427-42839FaigelDO,FennertyMB.Cuttingthecordforcapsuleendoscopy.Gastroenterol2002;123:1385-139740FriedAM,PoulosA,HatfieldDR.Theeffectivenessoftheincidentalsmall-bowelseries.Radiology1981;140:45-4641RabeFE,BeckerGJ,BesozziMJ,MillerRE.Efficacystudyofthesmall-bowelexamination.Radiology1981;140:47-5042AlipertiG,ZuckermanGR,WillisJR,BrinkJ.Enteroscopywithenteroclysis.GastrointestinalEndoscopyClinicsofNorthAmerica1996;6:803-81043MochA,HerlingerH,KochmanML,LevineMS,RubesinSE,LauferI.Enteroclysisintheevaluationofobscuregastrointestinalbleeding.AmericanJournalofRoentgenology1994;163:1381-138444RexDK,LappasJC,MaglinteDD,MalczewskiMC,KopeckyKA,CockerillEM.Enteroclysisintheevaluationofsuspectedsmallintestinalbleeding.Gastroenterol1989;97:58-6045DixonPM,RoulstonME,NolanDJ.Thesmallbowelenema:atenyearreview.ClinicalRadiology1993;47:46-4846VallanceR.Anevaluationofthesmallbowellenemabasedonananalysisof350consecutiveexaminations.ClinicalRadiology1980;31:227-23247WillisJR,ChokshiHR,ZuckermanGR,AlipertiG.Enetroscopy-enteroclysis:experiencewithacombinedendoscopicradiographictechnique.GastrointestEndosc1997;45:163-16748NgDA,OpelkaFG,BeckDE,MilburnJM,WitherspoonLR,HicksTC.PredictivevalueoftechnetiumTc99m-labeledredbloodcellscintigraphyforpositiveangiograminmassivelowergastrointestinalhemorrhage.DisColRectum1997;40:471-47749VoellerGR,BunchG,BrittLG.Useoftechnetium-labeledredbloodcellscintigraphyinthedetectionandmanagementofgastrointestinalhemorrhage.Surgery1991;110:799-80450BrownCK,OlshakerJS.Meckel’sdiverticulum.AmJEmergMed1988;6:157-16451RollinsES,PicusD,HicksME,DarcyMD,BowerBL,KleinhofferMA.Angiographyisusefulindetectingthesourceofchronicgastrointestinalbleedingofobscureorigin.AmericanJournalofRoentgenology1991;156:385-38852LauWY,NganH,ChuKW,YuenWK.Repeatselectivevisceralangiographyinpatientswithgastrointestinalbleedingofobscureorigin.BrhJSurg1989;76:226-22953McDonaldML,FarnellMB,StansonAW,RessAM.Preoperativehighlyselectivecatheterlocalizationofoccultsmall-intestinalhemorrhagewithmethylenebluedye.ArchSurg1995;130:106-10854EttorreGC,FranciosoG,GarribbaAP,FracellaMR,GrecoA,FarchiG.HelicalCTangiographyingastrointestinalbleedingofobscureorigin.AmericanJournalofRoentgenology1997;168:727-73155KovalG,BennerKG,RoschJ,KozakBE.Aggressiveangiographicdiagnosisinacutelowergastrointestinalhemorrhage.DigDisSci1987;32:248-25356BloomfeldRS,SmithTP,SchneiderAM,RockeyDC.Provocativeangiographyinpatientswithgastrointestinalhemorrhageofobscureorigin.AmJGastroenterol2000;95(10):2807-281257BerkelhammerC,RadvanyA,LinA,HopkinsW,PrincipeJ.HeparinprovocationforendoscopiclocalizationofrecurrentobscureGIhemorrhage.GastrointestEndosc2000;52:555-55658CaveDR,CooleyJS.Intraoperativeenteroscopy.Indicationsandtechniques.GastrointestinalEndoscopyClinicsofNorthAmerica1996;6:793-80259LauWY,WongSY,YuenWK,WongKK.Intraoperativeenteroscopyforbleedingangiodysplasiasofsmallintestine.Surgery,GynecologyObstetrics1989;168:341-34460RessAM,BenacciJC,SarrMG.Efficacyofi