【腹部】胰腺腫瘤的影像診斷課件

胰腺腫瘤的影像診斷1.腹膜後間位器官；

2.L1-2椎體水準(zhǔn)；

3.分頭、體、尾三部分。胰腺解剖鉤突胰頭胰體胰尾胰管十二指腸小乳頭十二指腸大乳頭腹腔幹脾動脈肝總動脈胃十二指腸動脈1.腹腔幹-肝總動脈-胃十二指腸動脈-胰十二指腸上動脈；

2.腹腔幹-脾動脈-胰支；

3.腸系膜上動脈-胰十二指腸下動脈。胰腺血供胰十二指腸下動脈

腸系膜上動脈

靜脈引流入腸系膜上靜脈和脾靜脈淋巴：腹主動脈旁和腸系膜上動脈旁淋巴結(jié)。胰腺頭部位於十二指腸降部內(nèi)側(cè)，被十二指腸包繞，是胰腺癌的好發(fā)部位。由胰十二指腸上動脈和胰十二指腸下動脈供血。PS:胰腺鉤突CT平掃（A、B）示胰腺鉤突位於腸系膜上靜脈和腔靜脈之間，呈三角形（↑）

胰腺頸部位於胰頭與胰體交界部，腸系膜上靜脈的腹外側(cè)，是胰腺相對細(xì)的部位。頸部為一乏血管區(qū)。

胰腺體部位於腸系膜上靜脈前方。體和尾由胰背動脈，胰支，胰大動脈和胰尾脈供血。胰腺尾部較細(xì)，指向脾門，行向左季肋區(qū)。胰頭:胰體:胰尾＝3cm:2.5cm:2cm胰腺腫瘤胰腺癌胰腺囊腺瘤胰腺乳頭狀囊腫外分泌腫瘤內(nèi)分泌腫瘤胰島素瘤胃泌素瘤胰高血糖素瘤生長抑素瘤舒血管腸肽瘤功能性無功能性一、胰腺外分泌腫瘤(一）、胰腺癌消化道惡性腫瘤8％～10％發(fā)病年齡以45～65歲最為多見男:女

國內(nèi)為1.8:1與吸煙、飲酒有關(guān)機(jī)制：煙草中致癌物入血後經(jīng)胰腺排泌，刺激胰管上皮，最終導(dǎo)致癌變

病因與發(fā)病機(jī)制飲酒因素酒精持續(xù)刺激胰腺細(xì)胞分泌活性胰腺慢性炎癥胰腺損害酒精致癌物質(zhì)（亞硝胺）致癌胰腺癌病理類型：1．導(dǎo)管細(xì)胞癌：最主要的類型，約占90%。少血供、無包膜，易侵犯神經(jīng)和神經(jīng)周圍淋巴管。2．腺泡細(xì)胞癌：僅占不足1%，大小不等的腺泡樣結(jié)構(gòu)。3．多形性腺癌：多核或巨核瘤細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞，淋巴管及血管內(nèi)瘤栓多見。4．胰母細(xì)胞瘤：兒童期最常見體積大分化好，有鈣化。經(jīng)手術(shù)或放療後，其預(yù)後較成人胰腺癌為佳。90%胰腺癌·病理分型

胰腺癌·臨床表現(xiàn)癥狀：腹痛、背痛（神經(jīng)受累），體重下降、及惡病質(zhì)。胰頭癌：無痛性黃疸；胰體尾癌：背痛明顯。病人常不能準(zhǔn)確說出疼痛位置；常以手掌去觸摸。病程短，一般自癥狀出現(xiàn)到死亡平均短於一年。胰腺癌腫瘤發(fā)生率：胰頭頸鉤突部60-70%；體部15-20%；尾部5-10%；另有5-10%累及全胰。胰頭部癌體積小，早期侵犯膽管造成阻塞性黃疸。遠(yuǎn)端的胰腺組織萎縮和纖維化。胰體尾部癌體積較大，可出現(xiàn)壞死囊變。癌胚抗原(CEA)、CA199陽性。胰腺癌

胰腺癌轉(zhuǎn)移途徑：淋巴和血行轉(zhuǎn)移較早，胰頭癌轉(zhuǎn)移至幽門下或胰周淋巴結(jié)，再達(dá)主動脈旁淋巴結(jié)；胰體及尾部癌可轉(zhuǎn)移至脾門及腹腔淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移首先是肝、肺，其次是腹膜、骨骼和腎上腺。胰腺癌的CT表現(xiàn)1、胰腺局部增大、腫塊形成：胰腺局部隆起，腫塊可呈分葉狀。為主要直接徵象。2、腫塊的密度：平掃為等密度，腫塊較大時內(nèi)部可見不規(guī)則的低密度。3、增強(qiáng)掃描：可以使腫塊顯示得更清晰，為相對低密度區(qū)。4、胰管阻塞：腫瘤遠(yuǎn)端的主胰管擴(kuò)張，CT表現(xiàn)為沿著胰腺長軸中部走行的條狀低密度影。甚至在阻塞遠(yuǎn)端形成瀦留性囊腫。胰腺癌的CT表現(xiàn)5、腫瘤侵犯胰腺周圍血管：胰腺與血管之間的脂肪間隙消失，腫塊包繞血管（腸系膜上A、V,脾A、V,腔V，門V，腹主A）。6、腫瘤侵犯周圍臟器：十二指腸、胃竇後壁、結(jié)腸、大網(wǎng)膜易受侵。7、腫瘤轉(zhuǎn)移：最常轉(zhuǎn)移至肝臟，也可發(fā)生遠(yuǎn)處臟器或骨轉(zhuǎn)移。經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移至腹膜後血管旁淋巴結(jié)。（常見腸系膜上A周圍，其次為下腔V、腹主A旁、肝門區(qū)及胃周L）。胰腺癌的CT表現(xiàn)8、胰頭癌：胰頭部增大而胰體尾部萎縮；胰頭癌侵犯膽總管下端引起膽總管阻塞；胰管、膽總管同時擴(kuò)張稱為“雙管征”，此征是診斷胰頭癌較可靠的徵象。9、胰頭鉤突部癌：正常胰頭鉤突部的三角形態(tài)消失，鉤突增大、變圓，使腸系膜上A、V向內(nèi)上方推移，甚至包繞。低位膽道梗阻，膽總管擴(kuò)張和胰管擴(kuò)張。10、胰體尾癌：腫塊常較大，中央有壞死區(qū)。11.嗜神經(jīng)生長（向後方生長）。胰腺癌：包繞周圍血管並肝轉(zhuǎn)移胰腺癌CT增強(qiáng)掃描：胰腺頭部、體尾部早期均勻強(qiáng)化，胰管顯示清晰，頸體部增粗、未見明確強(qiáng)化，其前方囊性病變未見強(qiáng)化。腸系膜上動脈及脾動脈部分包繞。胰腺癌胰腺癌胰頭癌小結(jié)三大生物學(xué)特性:1，乏血供腫瘤；2，圍管浸潤（對膽總管，胰管）；3，嗜神經(jīng)生長（胰腺後方交感神經(jīng)幹、叢等多，故胰腺癌多向後方生長）。（二）、胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤(SPTP)是一種罕見的良性或低度惡性的胰腺腫瘤，好發(fā)於年輕女性，平均年齡25，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為來源於多潛能幹細(xì)胞。臨床癥狀多不典型，多為腹痛、腹塊，一般各項生化檢查均正常，不易檢出。85%的實(shí)性假乳頭狀瘤局限於胰腺中，可發(fā)生於胰腺的任何部位，較大，但很少引起胰管和膽管擴(kuò)張。轉(zhuǎn)移少見，預(yù)後較好。影像學(xué)表現(xiàn)（1）胰尾、胰頭為好發(fā)部位。（2）表現(xiàn)境界清晰的圓形、橢圓形胰腺腫塊，瘤體通常較大（≥5cm）。（3）平掃主要表現(xiàn)為囊實(shí)性混雜密度/信號，實(shí)性結(jié)構(gòu)邊緣分佈為主。（4）動態(tài)增強(qiáng)後實(shí)性部分呈漸進(jìn)性強(qiáng)化。（5）腫瘤多有包膜、出血。（6）腫瘤很少會引起膽胰管擴(kuò)張，遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移罕見。

（三）、胰腺囊性腫瘤

漿液性囊腺瘤邊緣光滑圓形或卵圓形腫塊，密度近於水包膜光滑、菲薄，多房蜂窩樣，一般小於2cm中央纖維疤痕和分隔可見條狀不規(guī)則鈣化或特徵性日光放射狀鈣化增強(qiáng)掃描後腫瘤的蜂窩狀結(jié)構(gòu)更清晰粘液性囊腺瘤和囊腺癌邊緣光滑、圓形、卵圓形腫塊，密度近於水。多為大單囊，少數(shù)幾個大囊組成，一般大於2cm。囊壁厚薄不均、囊內(nèi)有線狀菲薄分隔；惡性者囊壁常較厚不規(guī)則。囊壁可見殼狀或不規(guī)則鈣化。可見乳頭狀結(jié)節(jié)突入腔內(nèi)，增強(qiáng)可見強(qiáng)化。有惡變傾向。粘液性囊性腫瘤胰腺粘液性囊腺癌二、胰腺內(nèi)分泌性腫瘤胰島pancreaticislets(langerhans)胰島細(xì)胞瘤定義：最常見的胰腺內(nèi)分泌性腫瘤，其中約60%為功能性胰島細(xì)胞瘤，較早出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，90%的瘤體直徑小於2cm。發(fā)病情況和臨床表現(xiàn)

胰島細(xì)胞瘤（Isletcelltumor）發(fā)病率

主要癥狀

胰島素瘤（Insulinoma）

40%低血糖綜合征胃泌素瘤（Gastrinoma）25%Z－E綜合征胰多肽瘤（PPomas）及其他1－2%抑制膽汁和胰液分泌胰高血糖素瘤（Glucagonomas）

1%糖尿病皮炎綜合征胰腸肽瘤（Vipomas）<2%致腹瀉綜合征生長抑素瘤（Somatostatinomas）

2%抑制綜合征無功能性胰島細(xì)胞瘤30%惡性者>90%胰島素瘤insulinoma是由B細(xì)胞組成，屬APUD系統(tǒng)的,分泌過量胰島素的胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。由於大量的胰島素釋放入血，引起以低血糖為主的一系列癥狀。診斷方法

誘發(fā)兒茶酚胺大量釋放

神經(jīng)系統(tǒng)低血糖癥狀臨床癥狀反復(fù)測定空腹血糖可低至2.2mmol/l。

葡萄糖耐量試驗可呈地平曲線。禁食後發(fā)生的癥狀性低血糖常伴有血清胰島素水準(zhǔn)升高大於25uU/ML(正常值

24uU/ML)。病人一夜禁食，測胰島素/血糖比值（島素釋放指數(shù)）大於0.4（正常<0.3）化驗檢查影像診斷腫瘤常較小，圓形，直徑一般為0.8-1.5cm，10%為多發(fā)，10%為惡性，鈣化少見CT平掃多為等密度，密度類似正常胰腺，胰腺形態(tài)和輪廓正常，常不易發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)後早期顯著強(qiáng)化—可出現(xiàn)所謂的“紐扣征”，周圍的密度高於中央?yún)^(qū)門脈期呈等密度，延遲期部分病灶可稍低胰島素瘤CT惡性胰島素瘤胰島素瘤功能性胰島素細(xì)胞瘤無功能性胰島細(xì)胞瘤較大腫塊，直徑可為3cm~24cm，平均10cm密度可均一，等於或低於正常胰腺密度，其內(nèi)可見液化、壞死區(qū)。20%有結(jié)節(jié)狀鈣化增強(qiáng)檢查：均一或不均一強(qiáng)化惡性胰島細(xì)胞瘤：肝轉(zhuǎn)移，局部