臨床路徑管理

臨床路徑管理一

臨床路徑的起源與發(fā)展20世紀(jì)60年代初，美國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用為80美元，七十年代開(kāi)始，醫(yī)療費(fèi)用急劇上漲，到了80年代末，人均醫(yī)療費(fèi)用上漲到1710美元，增加了20多倍美國(guó)政府為遏制醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲的趨勢(shì)，提高衛(wèi)生資源的有效利用率，以法律的形式，從１９８３年開(kāi)始實(shí)行了以疾病診斷相關(guān)分類(lèi)為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制(簡(jiǎn)稱(chēng)：DRG—PPS)，對(duì)疾病費(fèi)用控制發(fā)揮了重大作用1990年，美國(guó)波士頓新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院(Bostun

NewEngland

Medical

Center

Hospita1，NEMC)選擇了DRG中的部分病種，在患者住院期間，按照預(yù)定的既可縮短平均住院日和降低費(fèi)用，又可達(dá)到預(yù)期治療效果的醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃治療病人該模式提出后受到了美國(guó)醫(yī)學(xué)界的高度重視，并逐步得以廣泛應(yīng)用此后，人們將此種單病種質(zhì)量和成本管理的標(biāo)準(zhǔn)化診療模式稱(chēng)之為——臨床路徑（Clinical Pathway,

CP）從20世紀(jì)90年代中期，臨床路徑研究與應(yīng)用基本處于成熟階段：國(guó)家分布廣，應(yīng)用覆蓋面大，美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞、日本、新加坡以及我國(guó)香港、臺(tái)灣都有大量文獻(xiàn)報(bào)告。其中美國(guó)60%醫(yī)院使用臨床路徑病種雖多為常見(jiàn)病，但已經(jīng)不僅限于外科手術(shù)病種，從急性病向慢性病，從外科向內(nèi)科，從院內(nèi)醫(yī)療服務(wù)向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，從單純臨床管理向醫(yī)院各方面管理擴(kuò)展二

臨床路徑的概念臨床路徑是醫(yī)院里的一組人員，包括管理決策者、醫(yī)師、護(hù)理人員及其他與醫(yī)療相關(guān)的人員，共同針對(duì)某一病種的診斷、治療、康復(fù)和護(hù)理所制定的一個(gè)有嚴(yán)格工作順序、有準(zhǔn)確時(shí)間要求的照顧計(jì)劃是一種新興的臨床診療規(guī)范化管理模式是醫(yī)療管理者用來(lái)控制醫(yī)療成本及改善醫(yī)療質(zhì)量的方法之一最有成本效益的治療模式，就是最短的住院天數(shù)，在一定時(shí)間內(nèi)不會(huì)因同一種疾病再次住院，而且是大部份的醫(yī)師都可以接受的治療方法

CP的設(shè)計(jì)與實(shí)施,融入了質(zhì)量保證、循證醫(yī)學(xué)、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等先進(jìn)管理思想，包涵了人本原理及過(guò)程管理等理論是按病種設(shè)計(jì)的最佳醫(yī)療、護(hù)理方案三

臨床路徑實(shí)施2010年衛(wèi)生部發(fā)布《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》和《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》等相關(guān)文件在全國(guó)遴選14個(gè)省，73家醫(yī)院作為試點(diǎn)單位，北京市10家，我院為衛(wèi)生部第一批指定試點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)展臨床路徑工作目的規(guī)范診療行為提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全合理縮短平均住院日合理控制費(fèi)用建立臨床路徑組織管理體系、明確職責(zé)醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)專(zhuān)家組科室臨床路徑實(shí)施小組科室臨床路徑項(xiàng)目實(shí)施負(fù)責(zé)人臨床路徑的開(kāi)發(fā)與制訂臨床路徑設(shè)計(jì)工作程序及流程示意簡(jiǎn)圖科室路徑小組選擇病種收集資料草擬文本討論論證修改定稿科室上報(bào)臨床路徑的病種選擇常見(jiàn)病、多發(fā)?。恢委煼桨赶鄬?duì)明確，技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，疾病診療過(guò)程中變異相對(duì)較少；結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門(mén)已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種；確保病種有一定樣本量，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義臨床路徑病種選擇注意事項(xiàng)：明確疾病/手術(shù)名稱(chēng)及其編碼收集資料，充分循證衛(wèi)生部頒布的病種，科室出院前5位病種平均住院日≥衛(wèi)生部臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)住院日費(fèi)用高的病種制訂臨床路徑文本醫(yī)師版臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程與臨床路徑表單患者版臨床路徑告知單醫(yī)師版臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程實(shí)施臨床路徑的整體說(shuō)明

包括：疾病診斷名稱(chēng)、編碼、診斷依據(jù)、選擇治療方案的依據(jù)、標(biāo)準(zhǔn)住院日、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)前準(zhǔn)備、選擇用藥、手術(shù)日、麻醉方式、術(shù)中用藥、術(shù)后恢復(fù)、術(shù)后用藥、出院標(biāo)準(zhǔn)、變異、住院費(fèi)用等醫(yī)師版臨床路徑表單醫(yī)師版臨床路徑表是以時(shí)間為橫軸、診療項(xiàng)目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項(xiàng)目依時(shí)間順序以表格清單的形式羅列出來(lái)患者版臨床路徑告知單患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過(guò)程的表單各科室可根據(jù)本科室具體情況制訂患者版臨床路徑告知單臨床路徑實(shí)施示意圖患者入院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)排除進(jìn)入CP選擇進(jìn)入CP按CP流程實(shí)施診療變異分析退出CP繼續(xù)CP出院信息反饋CP專(zhuān)家組修訂CP實(shí)施小組進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)滿足以下條件：診斷明確，沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變?cè)委煼桨傅脑趯?shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過(guò)程中，出現(xiàn)與臨床路徑所定的流程內(nèi)容不同而影響預(yù)期出院日、費(fèi)用及療效等的偏差，變異可能是正向的，也可能是負(fù)向的變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：記錄醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明變異記錄的內(nèi)容包括變異的時(shí)間、變異的內(nèi)容、變異的原因、變異對(duì)住院天數(shù)的影響，以及各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的簽名、護(hù)士長(zhǎng)和主治醫(yī)生的最終簽名將作為分析路徑實(shí)施效果的重要參考依據(jù)分析經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與科室項(xiàng)目實(shí)施負(fù)責(zé)人交換意見(jiàn)，共同分析變異原因并制訂處理措施報(bào)告經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見(jiàn)，并提出解決或修正變異的方法討論對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見(jiàn)；也可以通過(guò)討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專(zhuān)家進(jìn)行重點(diǎn)討論科室實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并報(bào)醫(yī)務(wù)處醫(yī)院指導(dǎo)評(píng)價(jià)專(zhuān)家組每季度對(duì)臨床路徑實(shí)施的過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議科室臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)處