臨床護理應急預案

應急預案胃腸疝外科：鐘娟華2018年11月22日主要內(nèi)容一、患者突發(fā)病情變化的應急預案及護理流程二、患者發(fā)生輸血反應的應急預案及護理流程三、患者發(fā)生輸液反應的應急預案及護理流程四、患者化療藥物外滲應急預案及護理流程五、消化道大出血的應急預案及護理流程六、急性肺水腫的應急預案及護理流程七、腹部創(chuàng)傷的護理預案及護理流程八、患者外出（或不歸）時的應急預案及護理流程九、導管脫落的應急預案及護理流程十、圍手術(shù)期管理應急預案十一、患者腹壁切口裂開的應急預案及護理流程十二、急腹癥患者的應急預案及護理流程十三、遭遇暴徒的應急預案及護理流程十四、墜床、摔倒時的應急預案和護理流程

一、患者突發(fā)病情變化的應急預案及護理流程（一）應急預案1、值班護士立即通知值班醫(yī)師（如醫(yī)師手術(shù)或會診，可先實施，如：吸氧、吸痰、建立靜脈通道、測血壓、行胸外心臟按壓等）。2、立即做好搶救的準備工作。3、積極配合醫(yī)師搶救。4、通知患者家屬。5、做好病情記錄及搶救記錄。6、某些重大搶救或?qū)χ匾宋飺尵?，應及時報告醫(yī)務科、護理部、總值班（夜間）。（二）護理流程某些重大搶救重要人物搶救做好搶救準備配合搶救工作醫(yī)務科、護理部、總值班通知患者家屬患者突然出現(xiàn)病情變化變化做好病情記錄及搶救記錄通知值班醫(yī)師二、患者發(fā)生輸血反應的應急預案及護理流程（一）應急預案1、患者發(fā)生發(fā)熱或過敏反應者減慢輸血速度，遵醫(yī)囑給抗過敏藥物。溶血、發(fā)熱或嚴重過敏反應時應立即停止輸血，建立靜脈通道。2、報告醫(yī)師及病房護士長，并保留未輸完的血袋，以備檢驗。3、準備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)師進行救治，并給予氧氣吸入，出現(xiàn)溶血反應者雙側(cè)腰部封閉，雙腎區(qū)熱敷，堿化尿液。4、應密切觀察病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮。5、填寫輸血反應報告單，上報輸血科，嚴重反應時上報護理部、醫(yī)務科。6、懷疑溶血等嚴重反應時，保留血袋及抽取患者血樣一起送輸血科。7、加強巡視，密切觀察病情、生命體征和尿量，做好護理記錄。（二）護理流程患者發(fā)生輸血反應時報告醫(yī)師及病房護士長輕度發(fā)熱或過敏反應者減慢輸血速度，遵醫(yī)囑給抗過敏藥物。溶血及嚴重發(fā)熱或過敏反應時，應立即停止輸血，建立靜脈通道遵醫(yī)囑給藥準備好搶救藥品及物品、吸氧、配合醫(yī)師進行救治一般發(fā)熱或過敏反應，安慰患者；溶血反應雙側(cè)腰部封閉，雙腎區(qū)熱敷，堿化尿液保留未輸完的血袋送檢驗科，必要時取患者血樣一起送檢填寫輸血反應報告單，上報輸血科，通知護理部、醫(yī)務科加強巡視，密切觀察病情、生命體征和尿量，做好護理記錄三、患者發(fā)生輸液反應的應急預案及護理流程

（一）應急預案1、患者發(fā)生輸液反應時，值班護士應立即停止輸液，保留靜脈通道，更換輸液器及液體，并保留輸液器和液體。2、報告值班醫(yī)師，按醫(yī)囑給藥，高熱患者給予物理降溫。3、必要時準備好搶救藥品和物品，配合醫(yī)師進行救治，并給予氧氣吸入。4、出現(xiàn)空氣栓塞時立即將患者置于左側(cè)臥位、頭低足高位。5、密切觀察病情變化及生命體征，并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮。6、患者或其家屬提出質(zhì)疑，應按有關(guān)封存程序?qū)斠浩骶呒耙后w進行封存。7、必要時，及時報告藥劑科、護理部等相關(guān)部門。（二）護理流程患者發(fā)生輸液反應保留輸液器和藥液，必要時做細菌培養(yǎng)查找原因及時上報護理部密切觀察病情變化及生命體征，高熱患者物理降溫，并做好記錄立即停止輸液，保持靜脈通道病情緊急的患者準備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)師進行救治并給予氧氣吸入若發(fā)生空氣栓塞時立即將患者置于左側(cè)臥位、頭低足高位報告值班醫(yī)師并遵醫(yī)囑給藥四、患者化療藥物外滲應急預案及護理流程

（一）應急預案1、值班護士應立即停止化療藥物的注入，可保留針頭接注射器，回抽漏與皮下的藥液，然后拔除針頭。2、及時報告值班醫(yī)師及護士長。3、評估患者藥物外滲的穿刺部位、面積、外滲藥物的量、皮膚的顏色、溫度、疼痛的性質(zhì)。5、根據(jù)藥物性質(zhì)即刻做皮下封閉。護士長或值班醫(yī)生指導護士，即刻應用2%利多卡因給患者做局部皮下封閉，同時將過程記錄在護理記錄中。6、外滲24小時內(nèi)可以局部冷敷，冷敷時注意觀察，防止凍傷。7、避免局部受壓，外滲局部腫脹嚴重者可用50%硫酸鎂濕敷。8、做好與患者的溝通工作，減輕患者的恐懼、不安情緒，以取得患者的合作。（二）護理流程發(fā)現(xiàn)化療藥物外滲時加強交班，密切觀察局部變化，做好記錄，安撫患者24小時內(nèi)局部冷敷局部封閉治療立即停止藥物注入，保留針頭接注射器，回抽漏于皮下的藥液報告值班醫(yī)師及護士長，評估外滲情況五、消化道大出血的應急預案及護理流程

（一）應急預案1、出血時，患者絕對臥床休息，頭部稍抬高并偏向一側(cè)，防止嘔出的血液吸入呼吸道。2、立即通知值班醫(yī)生，準備好搶救車、負壓吸引器等，積極配合搶救。3、迅速建立有效靜脈通道，按醫(yī)囑輸液、輸血及應用各種止血治療措施。4、及時清除血跡、污物，必要時應用負壓吸引器清除呼吸道分泌物。5、給予氧氣吸入。6、做好心理護理，關(guān)心安慰患者。7、嚴密監(jiān)測患者的心率、血壓、呼吸和神志變化，必要時進行心電監(jiān)護。8、準確記錄出入量。觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)及量，判斷患者的出血量。9、認真做好護理記錄，加強巡視和交接班。（二）護理流程發(fā)生消化道大出血時立即報告值班醫(yī)生迅速建立兩組靜脈通道，遵醫(yī)囑輸液、輸血，以盡快恢復和維持血容量根據(jù)出血原因選擇止血措施給予氧氣吸入藥物止血內(nèi)鏡直視下止血手術(shù)治療囑患者絕對臥床休息，嘔吐時頭偏向一側(cè)，準備好搶救藥品及物品保持呼吸道通暢，及時清理血跡、污物、安慰患者，減輕患者心理負擔嚴格監(jiān)測生命體征，密切觀察病情變化，嚴格記錄出血量，認真做好護理記錄六、急性肺水腫的應急預案及護理流程

（一）應急預案1、當發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)急性肺水腫時，立即報告醫(yī)師，同時協(xié)助患者取坐位，雙腿下垂，必要時四肢輪扎，以減少靜脈回流，減輕心臟負荷。2、立即高流量鼻導管給氧，每分鐘6～8L，可50%的乙醇濕化，若患者不能耐受，可降低乙醇濃度至30%或間歇使用。3、迅速建立兩組以上靜脈通道，遵醫(yī)囑正確使用藥物，并注意用藥的注意事項。4、備好搶救設(shè)備，配合醫(yī)師搶救。5、嚴密觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、心率、心電圖，檢查血電解質(zhì)、血氣分析等，記出入量，觀察呼吸頻率和深度，意識及皮膚顏色及溫度，進行心電監(jiān)護、心理護理。6、準確的記錄搶救過程。（二）護理流程患者發(fā)生急性肺水腫立即報告值班醫(yī)師協(xié)助患者取坐位，雙腿下垂，必要時四肢輪換綁扎，以減少靜脈回流，減輕心臟負荷迅速建立兩組以上靜脈通道，遵醫(yī)囑正確使用藥物立即每分鐘6~8L鼻導管吸氧，給50%的乙醇濕化備好搶救設(shè)備和藥品，配合醫(yī)生搶救嚴密觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、心率、心電圖、檢查血電解質(zhì)、血氣分析等，記入24小時出入量，觀察呼吸頻率和深度、意識及皮膚顏色及溫度，進行心電監(jiān)護、心理護理準確記錄搶救過程七、腹部創(chuàng)傷的護理預案及護理流程

（一）應急預案1、值班護士立即通知值班醫(yī)生，做好搶救的準備工作，積極配合醫(yī)師搶救。2、防止休克、抗感染，迅速建立1～3條靜脈通道，擴充血容量，遵醫(yī)囑抽送血交叉、輸血、輸液、出血者應用止血藥物，給予抗生素。3、做必要的腹部創(chuàng)傷處理：開放性腹外傷時及時止血并用無菌紗塊包扎腹部傷口并固定，對已脫出的腸管用無菌容器或無菌紗布鹽水浸濕覆蓋。4、給予氧氣吸入，禁食、胃腸減壓。5、根據(jù)病情若需要手術(shù)者，迅速做好急診手術(shù)的準備，備皮、備血、藥物過敏試驗、留置尿管等。6、絕對臥床，平臥位，休克抬高頭部、下肢。7、觀察患者生命體征及病情變化，準確記錄24小時出入量。8、做好護理記錄。（二）護理流程

患者發(fā)生腹部創(chuàng)傷迅速建立1~3條靜脈通道，擴充血容量，遵醫(yī)囑送血交叉、輸血、輸液，出血者應用止血藥，給予抗生素包扎腹部傷口并固定，對已脫出的腸管用無菌容器或無菌紗布鹽水浸濕覆蓋給予氧氣吸入，禁食、胃腸減壓手術(shù)者迅速做好術(shù)前準備，備皮、備血、藥物過敏試驗、留置尿管等絕對臥位，平臥位，休克抬高頭部和下肢觀察患者生命體征及病情變化，準確記錄24小時出入量做好護理記錄值班護士立即報告值班醫(yī)師八、患者外出（或不歸）時的應急預案及護理流程

（一）應急預案1、患者入院時詳細交代住院須知，告知患者住院期間不允許私自外出。以免貽誤治療、突發(fā)病情變化等嚴重后果。2、加強巡視，力所能及地幫助患者解決困難，盡量減少其外出機會。如必須外出，在病情允許的情況下，經(jīng)主管醫(yī)生批準，患者及家屬在請假單上簽字后方可離開，并在規(guī)定的時間內(nèi)返回病房。3、發(fā)現(xiàn)患者擅自外出應立即通知病室經(jīng)管醫(yī)生及病房護士長。4、必要時通知醫(yī)務科和護理部，夜間通知院總值班及護理部值班。5、通知患者家屬共同查找。必要時通知保衛(wèi)科協(xié)助尋找患者。6、患者返回后立即通知院總值班及相關(guān)部門。7、若確屬外出不歸，需二人共同清理患者用物，貴重物品、錢款應登記并上交領(lǐng)導妥善保存。8、認真記錄患者外出過程。發(fā)現(xiàn)患者外出不歸通知家屬電話聯(lián)系患者2人共同清點患者物品，妥善保管做好護理記錄立即報告值班醫(yī)師、科主任、護士長，必要時通知保衛(wèi)科、總值班、醫(yī)務科、護理部（二）護理流程九、導管脫落的應急預案及護理流程

（一）應急預案1、護士應妥善固定患者的各種導管，經(jīng)常檢查導管是否固定良好，防止脫落。2、如患者意識不清或煩躁不安，護士應首先查找原因，及時通知醫(yī)師，并適當約束病人。3、對患者及家屬做好健康教育，說明導管的作用及重要性。4、一旦出現(xiàn)導管脫落，立即通知醫(yī)師，協(xié)助醫(yī)生處理。5、與患者及家屬進行溝通，以減輕他們的緊張心理，取得合作。6、保留脫出的導管，根據(jù)導管脫落的種類及病情，管口用無菌紗布覆蓋。7、加強巡視，密切觀察病情，觀察采取措施后的效果。做好交接班。8、書寫護理記錄，如實書寫導管脫落的過程及采取的措施。9、認真分析管道脫落的原因，預防再次發(fā)生管道脫落。10填寫護理不良事件報告表，一式兩份，上報醫(yī)務科、護理部。十、圍手術(shù)期管理應急預案

（一）、手術(shù)前期管理 1、術(shù)前患者未按要求禁食禁飲：如術(shù)前患者未按要求禁食禁飲，應在第一時間通知經(jīng)管醫(yī)生進行溝通，重新選擇手術(shù)時間，如需暫停手術(shù)則應盡快通知手術(shù)室相關(guān)人員。2、患者術(shù)前突發(fā)高熱：報告醫(yī)生，復測患者體溫，根據(jù)醫(yī)囑迅速采取降溫措施，密切觀察病情，如需暫停手術(shù)應盡快通知科室主任、經(jīng)管醫(yī)生及手術(shù)室相關(guān)人員，同時對病人進行對癥治療與護理。3、術(shù)前病人血壓突然升高：及時報告醫(yī)生并積極查找原因，根據(jù)醫(yī)囑進行降壓對癥治療;如血壓控制不穩(wěn)定致影響手術(shù)者，暫停手術(shù)，做好患者解釋，取得配合，并盡快通知科室及手術(shù)室相關(guān)人員，同時對患者進行對癥治療與護理。4、術(shù)前患者意外損傷：如患者意外損傷未影響本次手術(shù)的順利進行則手術(shù)照常；如損傷影響手術(shù)的進行或損傷需緊急處理的，延期手術(shù)，并通知手術(shù)室相關(guān)人員，同時做好患者溝通解釋工作，取得配合，對意外損傷積極進行治療。5、術(shù)前未完善相關(guān)檢驗及檢查：積極爭取在手術(shù)開始前完善，急診病人可在完成基本檢驗后采集好標本進行手術(shù)，特殊檢查如心電圖，床旁攝片可在手術(shù)室同時進行，擇期手術(shù)需完善相關(guān)檢查后再進行手術(shù)，同時做好患者解釋，取得配合。十、圍手術(shù)期管理應急預案十、圍手術(shù)期管理應急預案

6、術(shù)前患者過度緊張：護士應立即到患者床旁，指導患者深呼吸，放松緊張情緒，進一步溝通、解釋，疏導患者避免緊張，同時報告醫(yī)生，必要時根據(jù)醫(yī)囑給予藥物治療，如患者無法消除過度的緊張情緒或患者采取激烈抵抗行為，則與患者及其家屬商議手術(shù)擇期，并通知手術(shù)室及相關(guān)人員。

7、病人在進手術(shù)室前其病歷或x-線片丟失：立即組織人員找尋所失物品，并向各類人員進行追蹤了解，同時報告其主治醫(yī)生；如在手術(shù)開始前無法找到失物，則啟用電子病歷或x-線片，如使用電子病歷或x-線片的途徑不通，通知手術(shù)相關(guān)人員暫停手術(shù)。（三）、手術(shù)后期管理1、手術(shù)后在護送患者回病區(qū)途中病情發(fā)生變化：手術(shù)室人員應立即就地或進入就近科室配合醫(yī)生進行搶救，未征得病區(qū)醫(yī)生同意手術(shù)室人員不得離開。2、術(shù)后病人引流管脫落或堵塞：立即報告醫(yī)師，配合醫(yī)生在嚴格無菌操作下重新置管，再次做好患者宣教工作，積極分析、查找管道脫落或堵塞原因，落實整改措施，防止再次發(fā)生，并上報護理不良事件。3、術(shù)后病人高熱：立即通報告經(jīng)管醫(yī)師，密切觀察病情及生命體征情況，遵醫(yī)囑對癥治療與護理。

十一、患者腹壁切口裂開的應急預案及護理流程（一）應急預案1、一旦發(fā)現(xiàn)腹壁切口裂開時，馬上通知醫(yī)生，必要時通知科主任及護士長。同時作緊急處理。2、對部分切口裂開并少許腹腔內(nèi)容物脫出，可嚴格消毒后還入腹腔。蓋無菌紗塊并膠布固定。3、對完全腹壁裂開有腸襻脫出腹壁外者，用無菌巾或大塊敷料覆蓋腸襻，并用無菌治療碗扣住，腹帶輕輕加以包扎。4、除非內(nèi)臟或大量腸脫出引起絞窄或出現(xiàn)休克，不要將脫出的腸管未經(jīng)適當處理還納腹腔。5、安撫病人情緒，減輕焦慮和恐懼，協(xié)助醫(yī)生通知家屬。做好解釋工作。6、做好護理記錄。（二）護理流程患者突然發(fā)生腹壁切口裂開值班護士立即報告值班醫(yī)師嚴格禁食、給予胃腸減壓給予抗膽堿、抑酸、胰酶抑制藥鎮(zhèn)痛解痙阿托品、哌替啶維持水電解質(zhì)平衡密切觀察病情變化，認真做好護理記錄十二、急腹癥患者的應急預案及護理流程（一）應急預案1、非休克的患者取半坐臥位，減輕腹壁張力，減輕疼痛。出現(xiàn)休克時，抗休克治療。2、給予吸氧，建立靜脈通路。3、四禁：禁止使用止痛藥、禁食水、禁止口服瀉藥、禁止灌腸。4、四抗：抗休克、抗感染、抗腹脹、抗水電解質(zhì)失衡。5、胃腸減壓、補液、記錄出入量。6、密切觀察生命體征和腹部體征。7、手術(shù)治療的患者做好術(shù)前準備。8、做好護理記錄（二）護理流程患者發(fā)生急腹癥立即報告醫(yī)師吸氧，建立靜脈通道出現(xiàn)休克時，抗休克治療非休克的患者取半坐位禁止使用止痛藥、禁食水、禁止口服瀉藥、禁止灌腸抗休克、抗感染、抗腹脹、抗水電解質(zhì)失衡手術(shù)治療的患者做好手術(shù)前準備胃腸減壓、補液、記錄出入量密切觀察生命體征、神志和腹部體征及伴隨癥狀認真做好護理記錄十三、遭遇暴徒的應急預案及護理流程

（一）應急預案1、遭遇暴徒后，沉著冷靜，觀察暴徒特征