產(chǎn)后出血預(yù)防與處理

1/1產(chǎn)后出血預(yù)防與處理產(chǎn)后出血預(yù)防與處理產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量500ml，是目前我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。

絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理。

因此，有必要制定產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南。

本指南的制定主要參考加拿大、美國和英國等國家關(guān)于產(chǎn)后出血的診斷與治療指南以及最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并結(jié)合國內(nèi)外有關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)，旨在規(guī)范和指導(dǎo)婦產(chǎn)科醫(yī)師對產(chǎn)后出血的預(yù)防和處理。

（產(chǎn)褥感染、娠妊合并心臟病、娠高征；世界每年有14萬婦女死于產(chǎn)后出血，每4分鐘死一個）一、產(chǎn)后出血的原因與高危因素產(chǎn)后出血的四大原因是宮縮乏力(占70％～90％)、產(chǎn)道損傷(占20％)、胎盤因素(占10％)和凝血功能障礙(占l％)；四大原因可以合并存在，也可以互為因果；每種原因又包括各種病因和高危因素見表l。

所有產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生。

值得注意的是有些產(chǎn)婦即使未達(dá)到產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也會出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理改變，如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血、脫水或身材矮小的產(chǎn)婦等。

二、產(chǎn)后出血的診斷診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對失血量有正確測量和估計，錯誤低估將喪失搶救時機(jī)。

突然大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢的持續(xù)少量出血和血腫易被忽視。

失血量的絕對值對不同體重者意義不同，因此，最好能計算出失血量占總血容量的百分?jǐn)?shù)，妊娠末期總血容量(L)的簡易計算方法為非孕期體重(kg)7％(1+40％)，或非孕期體重(kg)10％。

常用的估計失血量的方法有：

(1)稱重法或容積法；（監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)），見表2；(2)休克指數(shù)法，休克指數(shù)=心率/收縮壓(mmHg)，見表3；(3)血紅蛋白含量測定，血紅蛋白每下降10g／L，失血400～500ml。

但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量。

值得注意的是失血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)，重癥的情況包括：

失血速度150ml／min；3h內(nèi)出血量超過血容量的50％；24h內(nèi)出血量超過全身血容量。

三、產(chǎn)后出血的預(yù)防1．加強(qiáng)產(chǎn)前保?。?/p>

產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院。

2．積極處理第三產(chǎn)程：

循證醫(yī)學(xué)研究表明，第三產(chǎn)程積極干預(yù)能有效降低產(chǎn)后出血量和發(fā)生產(chǎn)后出血的危險度。

積極處理第三產(chǎn)程包含3個主要的干預(yù)措施：

(1)頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后一個胎兒娩出后，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素(Ia級證據(jù))，使用方法為縮宮素10U肌內(nèi)注射或5u稀釋后靜脈滴注，也可10u加入500ml液體中，以100150ml／h靜脈滴注；(2)胎兒娩出后(45-90s)及時鉗夾并剪斷臍帶，有控制的牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出；(3)胎盤娩出后按摩子宮。

產(chǎn)后2h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時段，應(yīng)密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，并應(yīng)及時排空膀胱。

是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時段，應(yīng)密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，并應(yīng)及時排空膀胱。

四、產(chǎn)后出血的處理流程產(chǎn)后出血的處理可分為預(yù)警期、處理期和危重期，分別啟動一級、二級和三級急救方案，見圖1。

產(chǎn)后2h出血量400ml為預(yù)警線，應(yīng)迅速啟動一級急救處理，包括迅速建立兩條暢通的靜脈通道、吸氧、監(jiān)測生命體征和尿量、向上級醫(yī)護(hù)人員求助、交叉配血，同時積極尋找出血原因并進(jìn)行處理；如果繼續(xù)出血，應(yīng)啟動相應(yīng)的二、三級急救措施。

病因治療是產(chǎn)后出血的最重要治療，同時兼顧抗休克治療，并可求助麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)、血液科醫(yī)師等協(xié)助搶救。

在搶救產(chǎn)后大出血時，團(tuán)體協(xié)作十分重要。

產(chǎn)后出血分級處置評估：

1.產(chǎn)前存在產(chǎn)后出血高危因素：

如前置胎盤、多胎妊娠、羊水過多、胎盤早剝、有產(chǎn)后出血分娩史等。

2.合并胎盤殘留、胎盤植入。

一級預(yù)警有以下情況之一者實(shí)行一級預(yù)警：

產(chǎn)后宮腔探查或按壓宮底一次出血量200ml連續(xù)兩次按壓宮底出血量均100ml1小時內(nèi)累計出血量200ml一、立即求助報告大夫二、建立兩條可靠的靜脈通路三、吸氧（5-6L/分）四、監(jiān)測生命體征（每30分）、血常規(guī)、凝血功能、交叉配血、出血量、宮底高度五、積極尋找出血原因并處理六、與家屬及產(chǎn)婦溝通并安慰產(chǎn)婦二級預(yù)警：

出血量超過500ml，出血還未完全得到控制者，實(shí)施二級預(yù)警：

保暖、心理護(hù)理、監(jiān)測產(chǎn)婦精神狀態(tài)、皮溫及色澤、監(jiān)測生命體征（每30分）尿量（每小時）、休克指數(shù)、血氧飽和度、出血量、宮底高度、血常規(guī)、凝血功能、必要時查心肝腎功能積極尋找出血原因并處理及時與家屬溝通簽字三級預(yù)案出血量超過1000ml，出血還未完全得到控制，實(shí)施三級預(yù)案繼續(xù)心理護(hù)理及監(jiān)測產(chǎn)婦一般情況如皮溫、皮膚黏膜色澤、并注意產(chǎn)婦靜脈充盈度。

監(jiān)測：

心電監(jiān)護(hù)、中心靜脈壓、出血量、及液體出入量、宮縮情況，每15分鐘記錄一次；實(shí)驗(yàn)室檢查：

定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能，必要時急查D-二聚體、3P試驗(yàn)、肝腎功能、乳酸脫氫酶及心肌酶。

(3p陽性：

高凝，纖溶亢進(jìn))報告院領(lǐng)導(dǎo)，啟動院內(nèi)搶救小組。

抗休克、預(yù)防DIC和感染：

輸液、輸血、應(yīng)用抗生素；關(guān)注心肺肝腎功能變化、病情變化、風(fēng)險和目前處理方式等及時與家屬溝通并簽字。

IV級預(yù)警出現(xiàn)下列情況之一的，須實(shí)行IV級預(yù)警管理：

出血量超過2000ml，出血還沒控制;可能出現(xiàn)DIC;病情加重，可能出現(xiàn)多臟器功能衰竭；有生命體征改變，高度懷疑內(nèi)出血者。

IV級預(yù)警的處理：

繼續(xù)監(jiān)測并記錄每15分鐘一次實(shí)驗(yàn)室檢查，酌情縮短復(fù)查時間報告院領(lǐng)導(dǎo)組織院內(nèi)搶救小組緊急救治、啟動縣級搶救小組，形成核心團(tuán)隊，必要時請市外專家會診協(xié)助搶救；糾正休克、預(yù)防DIC、關(guān)注心肺肝腎功能變化；強(qiáng)心、利尿、升壓、抗炎治療；病情變化、風(fēng)險和目前處理方式等及時與家屬溝通并簽字五、產(chǎn)后出血的處理原則(一)一般處理應(yīng)在尋找出血原因的同時進(jìn)行一般處理，包括向有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士、上級產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和血液科醫(yī)師求助，通知血庫和檢驗(yàn)科做好準(zhǔn)備；建立雙靜脈通道維持血液循環(huán)，積極補(bǔ)充血容量；進(jìn)行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時給氧；監(jiān)測出血量和生命體征，留置尿管，記錄尿量；交叉配血；進(jìn)行基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能檢查等)并行動態(tài)監(jiān)測。

處置流程（一）立即通知醫(yī)師，吸氧、補(bǔ)充血容量，使用靜脈留置針或選用大針頭，必要時建立兩條靜脈通道。

（二）遵醫(yī)囑靜脈給予各種止血劑、新鮮血或706代血漿。

如患者繼續(xù)出血，出血量1000ml，心率120/min，血壓80/50mmHg，且神志恍惚、四肢厥冷，說明患者已出現(xiàn)失血性休克，應(yīng)迅速開放靜脈輸液，作腔靜脈插管。

（三）備好各種搶救藥物及器械，如為子宮收縮乏力，及時應(yīng)用宮縮劑，如為軟產(chǎn)道裂傷，及時配合縫合止血。

（四）若發(fā)生子宮破裂，配合醫(yī)生迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。

（五）當(dāng)班者應(yīng)嚴(yán)密觀察子宮收縮及陰道流血情況，嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦生命體征、神志及瞳孔變化，及時報告醫(yī)生，采取有效措施。

（六）病情穩(wěn)定后，遵醫(yī)囑送回病房，與當(dāng)班護(hù)士病情交接并做記錄。

【程序】立即通知醫(yī)生吸氧建立靜脈通道配合搶救保持呼吸道通暢做好術(shù)前準(zhǔn)備觀察病情變化嚴(yán)格交班記錄搶救過程。

(二)針對產(chǎn)后出血原因的特殊處理病因治療是最根本的治療，檢查宮縮情況、胎盤、產(chǎn)道及凝血機(jī)制，針對原因進(jìn)行積極處理。

1．宮縮乏力的處理：

(1)子宮按摩或壓迫法：

可采用經(jīng)腹按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，按摩時間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，要配合應(yīng)用宮縮劑。

(2)應(yīng)用宮縮劑：

①縮宮素：

為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物。

治療產(chǎn)后出血方法為：

縮宮素10U肌內(nèi)注射、子宮肌層或?qū)m頸注射，以后10～20u加入500ml晶體液中靜脈滴注，給藥速度根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整，常規(guī)速度250ml／h，約80mU／min。

靜脈滴注能立即起效，但半衰期短(16min)，故需持續(xù)靜脈滴注。

縮官素應(yīng)用相對安全，大劑量應(yīng)用時可引起高血壓、水鈉潴留和心血管系統(tǒng)副作用；快速靜脈注射未稀釋的縮官素，可導(dǎo)致低血壓、心動過速和大劑量應(yīng)用時可引起高血壓、水鈉潴留和心血管系統(tǒng)副作用；快速靜脈注射未稀釋的縮官素，可導(dǎo)致低血壓、心動過速和(或)心律失常。

因縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，無限制加大用量反而效果不佳，并可出現(xiàn)副作用，故心律失常。

因縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，無限制加大用量反而效果不佳，并可出現(xiàn)副作用，故24h總量應(yīng)控制在60u內(nèi)。

②卡前列素氨丁三醇(商品名：

欣母沛)：

為前列腺素F2a衍生物(15-甲基FGF2a)，引起全子宮協(xié)調(diào)有力的收縮。

用法為250ug(1支)深部肌內(nèi)注射或子官肌層注射，3min起作用，30min達(dá)作用高峰，可維持2h；必要時重復(fù)使用，總量不超過2000ug(8支)。

哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓患者慎用；副反應(yīng)輕微，偶爾有暫時性的惡心、嘔吐等。

③米索前列醇：

系前列腺素El的衍生物，可引起全子宮有力收縮，應(yīng)用方法：

米索前列醇200～600ug頓服或舌下給藥。

但米索前列醇副作用較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見；高血壓、活動性心、肝、腎臟病及腎上腺皮質(zhì)功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用。

宮縮劑的保守治療2H10min++卡孕栓2H10min++米索前列醇2H2-3min2mg8支+++卡前列素氨丁三醇（欣母沛）1H2-3min100ug+卡貝縮宮素靜滴維持立即60u+縮宮素維持時間起效時間劑量限制受體飽和子宮下段宮底宮縮強(qiáng)度2H10min++卡孕栓2H10min++米索前列醇2H2-3min2mg8支+++卡前列素氨丁三醇（欣母沛）1H2-3min100ug+卡貝縮宮素靜滴維持立即60u+縮宮素維持時間起效時間劑量限制受體飽和子宮下段宮底宮縮強(qiáng)度(3)手術(shù)治療：

在上述處理效果不佳時，可根據(jù)患者情況和醫(yī)師的熟練程度選用下列手術(shù)方法。

①宮腔填塞：

有宮腔水囊壓迫和宮腔紗條填塞兩種方法，陰道分娩后宜選用水囊壓迫，剖宮產(chǎn)術(shù)中選用紗條填塞。

宮腔填塞后應(yīng)密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、凝血功能的狀況，以避免宮腔積血，水囊或紗條放置2448h后取出，要注意預(yù)防感染。

②B-Lynch縫合：

適用于官縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，子宮按摩和宮縮劑無效并有可能切除子官的患者。

先試用兩手加壓觀察出血量是否減少以估計B-Lynch縫合成功止血的可能性，應(yīng)用可吸收線縫合。

B-Lynch縫合術(shù)后并發(fā)癥的報道較為罕見，但有感染和組織壞死的可能，應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)證。

如合并凝血功能異常，除手術(shù)外，需補(bǔ)充凝血因子等。

③盆腔血管結(jié)扎：

包括子宮動脈結(jié)扎和髂內(nèi)動脈結(jié)扎。

子宮血管結(jié)扎適用于難治性產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力或胎盤因素的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無效，或子宮切口撕裂而局部止血困難者。

推薦五步血管結(jié)扎法：

單側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎；雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎；子宮動脈下行支結(jié)扎；單側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎；雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎單側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎；雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎；子宮動脈下行支結(jié)扎；單側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎；雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎，見圖2。

髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)操作困難，需要對盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)師操作。

適用于宮頸或盆底滲血、宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守治療無效的產(chǎn)后出血，結(jié)扎前后需準(zhǔn)確辨認(rèn)髂外動脈和股動脈，必須小心勿損傷髂內(nèi)靜脈，否則可導(dǎo)致嚴(yán)重的盆底出血。

（盆腔淤血綜合征）④經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)(transcatheterarterialembolization，TAE)：

適應(yīng)證：

經(jīng)保守治療無效的各種難治性產(chǎn)后出血(包括官縮乏力、產(chǎn)道損傷和胎盤因素等)，牛命體征穩(wěn)定。

禁忌證：

生命體征不穩(wěn)定、不宜搬動的患者；合并有其他臟器出血的DIC；嚴(yán)重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對造影劑過敏者。

⑤子宮切除術(shù)：

適用于各種保守性治療方法無效者。

一般為次全子宮切除術(shù)，如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時行子宮全切除術(shù)。

操作注意事項：

由于子宮切除時仍有活動性出血，故需以最快的速度鉗夾、切斷、下移，直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結(jié)，注意避免損傷輸尿管。

對子宮切除術(shù)后盆腔廣泛滲血者，用大紗條填塞壓迫止血并積極糾正凝血功能障礙。

2．產(chǎn)道損傷的處理：

應(yīng)在良好的照明下，查明損傷部位，注意有無多處損傷，縫合時盡量恢復(fù)原解剖關(guān)系，并應(yīng)超過裂傷頂端0.5cm縫合。

血腫應(yīng)切開清除積血，縫扎止血或碘仿紗條填塞血腫壓迫止血，2448h后取出。

小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。

子宮內(nèi)翻：

如發(fā)