骨質(zhì)疏松癥患者的康復(fù)（康復(fù)治療課件）

認(rèn)識骨質(zhì)疏松癥1

基本概念2

分類3

危險因素3

臨床表現(xiàn)基本概念骨質(zhì)疏松癥是指單位體積內(nèi)骨基質(zhì)和礦物質(zhì)減少的以骨脆性增高、骨折危險性增加的全身性骨病一種骨代謝疾病骨質(zhì)疏松癥其形態(tài)學(xué)的特點(diǎn)骨小梁變細(xì)皮質(zhì)變薄和髓腔增寬骨的化學(xué)成分正常骨組織總量減少導(dǎo)致骨的脆性增加極易引起骨折是患者骨折危險性增加，易發(fā)生骨折，其中以骨密度和骨質(zhì)量為主要影響因素分類1原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥2繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥3特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥如老年性骨質(zhì)疏松癥、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥等繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥如甲亢性骨質(zhì)疏松癥、糖尿病性骨質(zhì)疏松癥等原因不明特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥如遺傳性骨質(zhì)疏松癥等危險因素?zé)o法控制的因素可控制的因素骨量隨年齡的變化特點(diǎn)骨密度峰值P<0.001中國女性絕經(jīng)后骨密度顯著下降中國男女骨質(zhì)疏松患病率（L2-4）中國男女骨質(zhì)疏松患病率（neck）女性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率遠(yuǎn)大于男性中國女性隨年齡增長骨質(zhì)疏松癥患病率激增癥狀：疼痛難以明確具體部位，相對以腰背部最明顯疼痛強(qiáng)度不一疼痛清晨較重，或可由長時間保持固定姿勢后的略微活動引發(fā)，充分活動后可緩解，但負(fù)荷過重、過久后又加重?？沙掷m(xù)數(shù)天至數(shù)月出現(xiàn)壓縮性骨折時，腰背部疼痛加劇癥狀：疼痛03發(fā)生壓縮性骨折后，在相應(yīng)部位出現(xiàn)明顯的壓痛，兩側(cè)腰肌或臀部也可出現(xiàn)壓痛，同時相應(yīng)部位脊柱的棘突強(qiáng)烈叩擊痛，患者被動側(cè)臥位02在身材矮小的婦女中?？梢姴煌潭鹊鸟劚常貏e是圓背畸形體征01身高縮短，坐高與身高的比例下降體征骨骼的生長、發(fā)育和衰老規(guī)律骨折通常為輕微外力作用下的脆性骨折日?；顒又袩o明顯外力作用下發(fā)生;也可逐漸形成，導(dǎo)致隱襲的不適癥狀;發(fā)生部位多見于胸、腰椎椎體、橈骨遠(yuǎn)端及股骨近端，橈骨遠(yuǎn)端及股骨近端骨折多由跌倒所致。骨折可致日常生活活動能力的進(jìn)一步障礙。特點(diǎn)1500000*

0500100015002000骨質(zhì)疏松性骨折513000?

228000?184300§750000椎體250000

其他部位250000

前臂250000

髖骨心肌梗死腦卒中乳腺癌年發(fā)生率x1000 *：所有年齡的年發(fā)生數(shù)?：29歲以上女性年發(fā)生數(shù)?：30歲以上預(yù)計(jì)年發(fā)生數(shù)

§：1996新發(fā)病例,所有年齡絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性骨折與其它疾病發(fā)病率比較老年男女椎骨骨折發(fā)病率隨年齡不斷增加中國絕經(jīng)后婦女椎骨骨折非常普遍最嚴(yán)重的骨折：全球髖骨骨折發(fā)生率預(yù)計(jì)1990200020102020203020402050年髖部骨折發(fā)生/年(x1000)3500300025002000150010005000男

女髖骨骨折發(fā)生率變化趨勢——香港為例骨質(zhì)疏松性骨折：高致死率和致殘率Cooper,1997髖部骨折發(fā)生一年后：30%40%80%不能獨(dú)立行走永久殘疾20%死亡不能完成至少一項(xiàng)日?；顒踊颊?%)骨質(zhì)疏松性骨折：高致死率和致殘率OP脊椎骨折—老年持拐步態(tài)年輕老年骨質(zhì)疏松癥的評定1骨形成指標(biāo)2骨重吸收指標(biāo)3血、尿骨礦成分的檢測生化檢查典型X線表現(xiàn)形態(tài)學(xué)測量法骨形態(tài)計(jì)量學(xué)檢查X線檢查X線檢查骨密度定量法雙能X線吸收法1定量CT法2疼痛的評定采用目測類比法(VAS)、簡化McGill疼痛問卷和壓力測痛法等評定方法。身體形態(tài)的評定身高可采用軟尺、身高測量儀等測定，必要時還可進(jìn)行包括體重、體位、姿勢等方面的評定其他評定項(xiàng)目包括脊柱、四肢關(guān)節(jié)活動范圍評定和腹部、脊柱肌肉肌力的評定，必要時還可進(jìn)行步態(tài)和平衡功能等方面的評定。骨折評估Kleerekoper等對Meunier法修改提出VDS指數(shù)法(Vertebraldeformityscore，VDS)評估范圍：T4-L5錐體分級：0-3級計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：高度減少15%以上納入骨折評估VDS0級：正常椎體骨折評估VDSI級：終板變形（高度減少15％以上）骨折評估VDSII級：楔形骨折（高度減少15％以上）骨折評估正常平行壓縮VDSIII級：平行壓縮骨折骨折評估Genant肉眼觀察半定量分析，評分方法：Genant方法根據(jù)椎體高度、形態(tài)評定肉眼觀察、不需測量范圍從T4-L4方法簡捷、但須訓(xùn)練有素骨折評估0級:正常椎體骨折評估1級:輕度變形椎體前、中或后方高度減少20-25％骨折評估2級:中度變形椎體前、中或后方高度減少25-40％骨折評估3級:嚴(yán)重變形椎體前、中或后方高度減少40％以上骨質(zhì)疏松癥的康復(fù)治療1

康復(fù)治療目標(biāo)2

康復(fù)治療方法1緩解疼痛2提高骨量3防止廢用綜合征4預(yù)防繼發(fā)性骨折5改善日常生活活動能力抗骨質(zhì)吸收藥物鈣劑、雌激素、降鈣素、二磷酸鹽類、維生素D等促骨質(zhì)形成藥物氟化鈉、睪酮、同化激素類藥物、甲狀旁腺激素類藥物、維生素D代謝產(chǎn)物等藥物治療選用藥物800-1000mg藥物治療注意事項(xiàng)癱瘓患者過量服用鈣劑可使尿鈣上升，可能導(dǎo)致腎結(jié)石

雌激素替代療法雖適用于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女，但長期使用雌激素可能誘發(fā)子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌，尤其是55歲以上激素替代治療5年以上者。雌激素替代療法合并應(yīng)用黃體酮可使子宮內(nèi)膜癌發(fā)生率降低，但不改變?nèi)橄侔┑陌l(fā)生率。藥物治療注意事項(xiàng)同化激素類藥物可能對子宮內(nèi)膜的影響較小二磷酸鹽類應(yīng)采用小劑量，并在服藥后飲滿一杯水，保持直立姿勢至少3Omin,以減少胃腸道刺激癥狀等副作用氟化鈉采用間歇緩釋方法，以減輕胃腸道刺激癥狀和足跟、躁部等處疼痛癥狀服用鈣劑可能會有面部潮紅、胃腸道反應(yīng)等副作用飲食治療根據(jù)生理發(fā)育不同階段鈣的需求，通過食物(如牛奶、奶制品等)補(bǔ)充鈣量和維生素D。絕經(jīng)婦女每日應(yīng)補(bǔ)充1500mg元素鈣，維生素D400-800IU方法同時食入過多的粗纖維可降低鈣的吸收。每日若補(bǔ)充鈣達(dá)200~2500mg，可導(dǎo)致高血鈣，并增加尿路結(jié)石的危險。注意事項(xiàng)運(yùn)動療法物理治療進(jìn)行運(yùn)動療法時，應(yīng)考慮以下一些原則：針對性原則（選擇的運(yùn)動訓(xùn)練應(yīng)使骨折危險性最大的部位獲得療效，骨量較低的患者進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練時應(yīng)避免脊柱屈曲等可造成繼發(fā)性損害的動作）漸進(jìn)性原則（運(yùn)動訓(xùn)練的強(qiáng)度應(yīng)逐漸增加，以獲得持續(xù)改善的療效）增強(qiáng)肌肉的訓(xùn)練基本原則腰背部等處相應(yīng)肌肉較大強(qiáng)度收縮，重復(fù)一定次數(shù)或持續(xù)一段時間，通過超量恢復(fù)原理使肌纖維增粗；掌握訓(xùn)練間隔時間，使后一次訓(xùn)練在前一次訓(xùn)練引起的超量恢復(fù)階段內(nèi)進(jìn)行，由此鞏固和積累效果；訓(xùn)練在無痛范圍內(nèi)進(jìn)行，訓(xùn)練后不應(yīng)使原有癥狀加重。訓(xùn)練方法四肢可用啞鈴、沙袋、滑輪、專門的肌力訓(xùn)練器械、自身體重等進(jìn)行等張抗阻訓(xùn)練，也可采用等長訓(xùn)練。腰背肌伸展用于改善骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的姿勢畸形，可用俯臥位上胸部離床的抬高上體訓(xùn)練、使髖部離床的抬高下體訓(xùn)練、同時抬高上下體、僅腹部接觸床的訓(xùn)練等方法。糾正畸形的訓(xùn)練針對駝背畸形，可作腰背伸展肌肌力訓(xùn)練，以增強(qiáng)腰背伸展肌對脊椎的保護(hù)，分散脊椎所承受的過多應(yīng)力，牽張攣縮，緩解部分癥狀。同時還應(yīng)進(jìn)行擴(kuò)胸、牽張上肢、腹肌和下肢肌群的牽張訓(xùn)練，并在日常生活中注意保持正確姿勢。防止跌倒可采用增強(qiáng)下肢肌力、加強(qiáng)脊柱靈活性和增強(qiáng)平衡、協(xié)調(diào)性等訓(xùn)練方法。改善癥狀和增強(qiáng)體能訓(xùn)練可采用步行、呼吸操和各種娛樂性活動(如行走、騎車、柔體性健美操、跳舞等)。制動或癱瘓患者應(yīng)在病情允許時盡早開始活動，針對不同情況采用不同的訓(xùn)練方法，但注意抗阻訓(xùn)練的阻力大小應(yīng)恰當(dāng)，避免骨質(zhì)疏松部位的骨折。訓(xùn)練頻度至少每周2~3次。注意事項(xiàng)應(yīng)注意有些訓(xùn)練不適合于骨質(zhì)疏松患者，如腰背屈曲狀態(tài)的等張收縮訓(xùn)練。常用醫(yī)療體操示例01免腰椎屈曲訓(xùn)練患者應(yīng)避免坐位和其他動態(tài)的腰椎屈曲訓(xùn)練，以防脊柱后凸姿勢，加重對骨質(zhì)疏松椎體的壓縮。常用醫(yī)療體操示例02坐位腰背伸展訓(xùn)練患者坐位，挺腰，同時雙臂于體側(cè)屈肘90?，握拳，雙肩后展（嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者，可在坐位腰背伸展訓(xùn)練時避免或緩解疼痛）。03結(jié)合胸肌牽張和腰背伸展的深呼吸訓(xùn)練患者坐位，挺腰，同時雙手十指交叉于枕后部，雙肩后展，深吸氣，還原，深呼氣。04俯臥位腰背伸展訓(xùn)練患者俯臥位，胸腹部墊枕，頭向后伸，同時雙手后上舉。常用醫(yī)療體操示例05改善腰伸肌和臀大肌的訓(xùn)練患者掌膝跪位，雙手撐于床面，一下肢保持膝跪位，另一下肢于屈膝狀態(tài)下抬艦；左右交替。06等長牽張腹肌訓(xùn)練1患者仰臥位，雙下肢并攏，足背繃直，雙下肢抬高離開床面30?~60?。07等長牽張腹肌訓(xùn)練2患者仰臥位，雙髖、雙膝屈曲(雙膝屈曲角度約90?)，雙手交叉置于腹部，頭向上抬起。疼痛的對癥治療對于合并的急、慢性疼痛，可采用鎮(zhèn)痛藥物治療，但更多地可采用物理治療，如TENS、干擾電療法、超聲波療法、短波療法和各種溫?zé)岑煼ǖ取Ｐ枰獣r，可采用一些脊柱矯形器緩解腰背部疼痛，也可采用低跟軟底鞋降低移行過程中從足跟傳遞至脊柱的疲勞，手杖、拐等也可達(dá)到這一目的。矯形器的應(yīng)用矯形器可輔助力弱的脊柱肌、緩解疼痛、預(yù)防可能出現(xiàn)的骨折。矯形器的選擇Jewett支架多用于椎體壓縮性骨折，但佩戴時由于接觸胸骨底部和恥骨，老年人難以耐受，且因力量過于集中于較小區(qū)域而產(chǎn)生不適。蚌式夾克支架可使壓力均勻分布于貼身表面，但散熱差，在上、下接觸關(guān)節(jié)處易擦破皮膚。矯形器的應(yīng)用剛性或半剛性緊身胸衣屬于靈便性腰背支撐結(jié)構(gòu)，相對較為舒適，肩帶增加了對脊柱后凸的限制，沒有支撐條的腹帶增加了舒適度和使用的方便性。定做矯形器對嚴(yán)重脊柱后凸患者更為有益，尤其是使這類患者坐位時更加舒適。輪椅或其他椅子后背的羊皮墊對后凸的棘突有緩沖作用，可緩解疼痛及降低潛在的皮膚破損。矯形器的應(yīng)用注意事項(xiàng)矯形器可能會造成軀干肌的無力或萎縮加重，長期使用還可導(dǎo)致脊柱的運(yùn)動功能降低，因此患者宜間斷應(yīng)用。矯形器應(yīng)穿、脫方便。適應(yīng)癥OP新近骨折、屈伸疼痛者01胸腰骶屈伸控制矯形器TLS(F-E)適應(yīng)癥OP新近骨折、屈伸側(cè)屈疼痛者02胸腰骶屈伸側(cè)屈控制矯形器TLS(F-E-L)適應(yīng)癥OP新近骨折、屈、側(cè)屈旋轉(zhuǎn)疼痛者03胸腰骶屈、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)控制矯形器TLS(F-L-R)適應(yīng)癥OP患者椎體前緣壓縮性骨折04胸腰骶屈曲控制矯形器TLS(F)保護(hù)性腕－手矯形器功能性腕－手矯形器跌倒的于預(yù)骨質(zhì)疏松癥患者的跌倒不僅易導(dǎo)致骨折，而且還可導(dǎo)致極高的致殘率和致死率。因此，跌倒的干預(yù)是十分重要的。導(dǎo)致跌倒的危險因素包括肌力弱(尤為下肢)、平衡能力差、機(jī)體活動性差、居住安全性差、認(rèn)知損害等。跌倒的干預(yù)主要針對這些危險因素制定預(yù)防策略，特別是針對髖部骨折的預(yù)防。避免使用有產(chǎn)生眩暈等造成平衡功能問題副作用的藥物;加強(qiáng)平衡訓(xùn)練，尤其是動態(tài)和站立平衡訓(xùn)練，平衡訓(xùn)練可在利用移行輔助具的條件下進(jìn)行;必要的家庭改建(如調(diào)節(jié)燈光、移去小塊地毯、安裝抓握桿等)，以增加室內(nèi)安全性;矯正視覺損害等。除了運(yùn)動療法中介紹的一些內(nèi)容外，跌倒的干預(yù)還應(yīng)包括:骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防預(yù)防初級預(yù)防通過加強(qiáng)營養(yǎng)、保持足夠的鈣與維生素D的攝人、適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動等措施使峰值骨量達(dá)到盡可能高的水平。避免過量的飲酒、吸煙等不良嗜好二級預(yù)防避免各種導(dǎo)致骨質(zhì)丟失的因素，盡量縮短制動、臥床期限，采用各種運(yùn)動療法，適當(dāng)使用降鈣素、鈣劑、二磷酸鹽等藥物預(yù)防010203可相應(yīng)參考本節(jié)康復(fù)方法中的有關(guān)內(nèi)容運(yùn)動療法可相應(yīng)參考本節(jié)康復(fù)方法中的有關(guān)內(nèi)容飲食治療紫外線照射可使皮膚合成維生素D，從而促進(jìn)鈣的吸收日光照射預(yù)防骨折等并發(fā)癥的預(yù)防和康復(fù)治療骨質(zhì)疏松患者常會發(fā)生脊柱、髖部和腕部的骨折，應(yīng)予以積極的預(yù)防，一旦發(fā)生后應(yīng)給予必要的康復(fù)治療同時教會患者正確的活動方式;教會患者使用一些日常生活活動輔具:長柄取物器、穿鞋器、浴室防滑墊等;對有平衡功能障礙者，應(yīng)加強(qiáng)平衡功能訓(xùn)練和活動保護(hù)預(yù)防:以合理飲食、運(yùn)動和某些藥物使用為主的健康教育預(yù)防康復(fù)治療

1)脊柱骨折:急性期臥床休息，必要的止痛藥物。臥床2周后做翻身和背肌增強(qiáng)訓(xùn)練?？啥唐趹?yīng)用腰圍等支具，但不應(yīng)長期使用，避免石膏腰圍固定，以免加重骨質(zhì)疏松。存在慢性腰背痛的患者可進(jìn)行增強(qiáng)脊柱兩側(cè)