保留十二指腸的胰頭切除術(shù)式及其臨床應(yīng)用進(jìn)展

1/1保留十二指腸的胰頭切除術(shù)式及其臨床應(yīng)用進(jìn)展保留十二指腸的胰頭切除術(shù)式及其臨床應(yīng)用進(jìn)展胰頭與十二指腸關(guān)系密切，位于胰頭部的胰腺腫瘤經(jīng)典的術(shù)式是行胰十二指腸切除術(shù)（Pancreaticoduodenectomy，PD），隨著診療水平的提高，胰十二指腸切除術(shù)的死亡率已i[1]下降至5%左右，但由于其操作復(fù)雜、切除范圍廣泛，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍可高達(dá)25%~50%ii[2]，嚴(yán)重影響了術(shù)后病人的生存質(zhì)量。

伴隨損傷控制外科（damagecontrolsurgery,DCS）理論的不斷擴(kuò)展，保留器官功能的胰腺切除術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，對(duì)于胰腺良性病變、胰腺的交界性病變，甚至低度惡性病變，在不影響手術(shù)徹底性及根治性的前提下，提倡多保留一些周圍臟器功能及胰腺組織。

目前常用的保留器官功能的胰腺切除術(shù)有保留十二指腸的胰頭切除術(shù)（duodenum-preservingpancreaticheadresection，DPPHR）、胰腺中段切除術(shù)（middlepancreatectomy,MP）、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)（splenic-preservingdistaliii[3]pancreatectomy,SPDP）及胰腺腫瘤剜除術(shù)（enucleationofpancreaticneoplasms）。

DPPHRiv[4]由Beger等于1972年首次提出，其特點(diǎn)是在切除胰頭部病變同時(shí)，保留了胃、十二指腸和膽管的正常連續(xù)性以及胰腺的內(nèi)外分泌功能。

經(jīng)過近40年的臨床實(shí)踐，證明這是一個(gè)切實(shí)可行性手術(shù)方法，并在其基礎(chǔ)上了現(xiàn)各種改良術(shù)式。

本文對(duì)DPPHR適應(yīng)癥、不同術(shù)式的要點(diǎn)、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)式選擇做一綜述。

1.1.手術(shù)適應(yīng)癥：

1．1、1．1、慢性胰腺炎伴胰頭腫塊、胰管結(jié)石慢性胰腺炎行DPPHR的主要適應(yīng)證有：

①慢性胰腺炎伴胰頭腫塊或增生伴有或不伴有膽總管壓迫性梗阻；②慢性胰腺炎胰頭部多發(fā)結(jié)石，特別是胰頭分支胰管多發(fā)結(jié)石和狹窄；③慢性胰腺炎合并胰頭潴留性導(dǎo)管擴(kuò)張和囊腫v[5]。

對(duì)比傳統(tǒng)的PD及保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)（pyloruspreservingpancreaticoduodenectomy，PPPD），DPPHR的優(yōu)點(diǎn)在于既能切除病變的胰頭，又保留了正常的十二指腸和膽管及壺腹的解剖，術(shù)后胃排空延遲及糖代謝異常并發(fā)癥發(fā)生率低，提高了病人術(shù)后的生存質(zhì)量，且在術(shù)后疼痛長期緩解率方面無顯著差異2,vi[6]。

隨著術(shù)式的改良，目前DPPHR已成為國內(nèi)外治療胰頭腫塊型胰腺炎及胰頭良性腫瘤的主要術(shù)式vii[7],viii[8],ix[9],x[10],xi[11]。

1．2、1．2、胰頭部良性、交界性或低度惡性腫瘤目前已有大量研究顯示DPPHR在保證安全切緣及腫瘤切除的徹底性的前提下，用于治療胰頭部良性腫瘤、交界性腫瘤及低度惡性腫瘤是安全有效的，并可獲得長期療效xii[12]xiii[13]xiv[14]xv[15]。

Beger等肯定了DPPHR在治療胰頭部良性腫瘤的療效，同時(shí)指出對(duì)于胰頭部交界性腫瘤及低度惡性腫瘤，胰頭部殘留的胰腺組織是腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的主要因素，盡可能減少胰腺組織的殘留是預(yù)防DPPHR術(shù)后胰頭部腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)鍵措施。

對(duì)于未侵犯十二指腸的胰頭交界性腫瘤或低度惡性腫瘤，應(yīng)行保留十二指腸的胰頭全切除術(shù)（duodenum-preservingtotalpancreaticheadresection，DPTPHR），從而更徹底地清除胰頭病變組織，并倡導(dǎo)將附加乳頭部膽管及十二指腸節(jié)段切除的術(shù)式應(yīng)用于胰頭的原位癌以及十二指腸乳頭周圍的低度惡性腫瘤xvi[16]。

1．3、1．3、胰腺分裂所致的慢性胰腺炎胰腺分裂是最常見的胰頭部胰腺導(dǎo)管先天發(fā)育異常，常導(dǎo)致復(fù)發(fā)性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺纖維化、胰腺功能不全等嚴(yán)重并發(fā)癥。

在尸檢解剖研究中胰腺分裂癥的檢出率約4%~14%，ERCP中發(fā)現(xiàn)，胰腺炎患者中，胰腺分裂約檢出率約6%，而在特發(fā)性胰腺炎的患者中高達(dá)25%xvii[17]。

大多數(shù)情況下，胰腺分裂導(dǎo)致胰腺炎后首選的治療仍是內(nèi)鏡治療，內(nèi)鏡治療無效才選擇外科治療。

外科治療的方式包括副乳頭成形、DPPHR以及PD，其中DPPHR被推薦用于治療胰腺分裂伴有胰腺纖維化或慢性胰腺炎胰頭部炎性腫塊的病例，僅當(dāng)由于解xviii[18]剖上原因無法保留十二指腸時(shí)才考慮行PD。

1．4、1．4、胰腺外傷由于胰腺特殊的解剖位置和復(fù)雜的功能,胰腺損傷后手術(shù)復(fù)雜且并發(fā)癥多,手術(shù)死亡率平均高達(dá)20%以上xx[20]。

對(duì)于胰頭損傷的患者，往往合并其他臟器損傷，病情危重，此時(shí)不宜行較大手術(shù)，按創(chuàng)傷救治中損傷控制原則應(yīng)盡量簡(jiǎn)化手術(shù)方式，以止血、清創(chuàng)及充分引流為主，但病人往往需面臨二期甚至三期手術(shù)xxi[21]。

Lahirixxii[22]等指出對(duì)于胰腺外傷的外科處理應(yīng)根據(jù)術(shù)中探查胰腺損傷的情況由有經(jīng)驗(yàn)的胰腺外科醫(yī)師制定，術(shù)中證實(shí)十二指腸及壺腹部無明顯合并損傷者，選擇性的實(shí)施DPPHR術(shù)，可減少二次手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

此前國內(nèi)學(xué)者覃虹等xxiii[23]也有成功將DPPHR應(yīng)用于胰腺外傷的報(bào)道，由此看來胰腺外傷行DPPHR是可行的，但需充分評(píng)估胰管、十二指腸及壺腹部的損傷情況。

2、保留十二指腸胰頭切除不同術(shù)式的要點(diǎn)DPPHR術(shù)在保證十二指腸、膽總管及壺腹部血供的基礎(chǔ)上,盡量完整切除胰頭部病變，其改良術(shù)式較多，不同術(shù)式的主要步驟大致相同,主要是在胰頭切除范圍、血供保留、消化道重建采取的技術(shù)上的差異，目前常見的術(shù)式有Beger法、Berne法、Frey法、Imaizumi法、Takada法，具體歸納如下：

2.1Beger法術(shù)式要點(diǎn)：

①顯露胰腺：

切開胃結(jié)腸韌帶，打開網(wǎng)膜囊，常規(guī)作Kocher切口，分離胰頭十二指腸與下腔靜脈之間的潛在間隙，探查胰頭、十二指腸情況，以確定是否可行該術(shù)式;②切除胰頭：

切除門靜脈右側(cè)至十二指腸乳頭、膽總管前方的胰腺組織，保留膽總管和十二指腸壁內(nèi)側(cè)緣0.5~0.8cm的薄層胰腺組織，同時(shí)確定和保護(hù)好胰十二指腸前后動(dòng)脈弓，以保護(hù)十二指腸血供，避免十二指腸缺血。

（圖1－1）③探查膽管：

小心顯露及探查胰腺段膽總管，如存在膽總管狹窄，需在狹窄處整形擴(kuò)大管腔或另行膽腸吻合術(shù)；④重建：

胰腺體尾部與空腸Roux-en-Y吻合（圖1－2）。

十二指腸側(cè)殘余胰頭與空腸襻側(cè)側(cè)吻合或結(jié)扎主胰管后縫閉殘端（圖1－3）。

Buchlerxxiv[24]等報(bào)告慢性胰腺炎胰頭部炎性腫塊行Berger術(shù)式298例，其中49例（16%）附加膽總管空腸吻合，術(shù)后再次開腹探查率17例（5.7%），住院死亡3例（1.01%），平均住院時(shí)間13d（7~59d）。

對(duì)258例，平均隨訪6年(1~22年)，腹痛緩解率達(dá)88%，81%的患者平均體重增加10.7Kg(+5.8kg)，61%的患者回到自已原有的工作崗位，取得良好的效果。

圖1－1圖1－2圖32.2Berne法術(shù)式要點(diǎn)：

①顯露胰腺：

常規(guī)切開胃結(jié)腸韌帶打開網(wǎng)膜囊及Kocher切口，探查胰頭腫物與十二指腸；②切除胰頭：

距十二指腸內(nèi)側(cè)緣0.5~0.8cm，胰十二指腸上前動(dòng)脈和膽總管左側(cè)弧形切開胰腺組織，切除胰頭腫塊，注意不完全切斷胰腺，無需分離門靜脈隧道，而是在胰頭后方留下一層胰腺組織，胰頭大部分切除后在胰頭留下一個(gè)殼；（圖2－1）③探查胰膽管：

探查主胰管、Vater壺腹與十二指腸乳頭之間是否通暢，并取盡結(jié)石，如存在胰、膽管狹窄需同時(shí)行切開與周圍胰腺組織縫合成形；④重建：

將胰頭切除后的凹陷區(qū)域與空腸行Roux-en-Y胰腸吻合重建（圖2－2）。

Koningerxxv[25]通過前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究得出結(jié)論，Berne法手術(shù)時(shí)間更短（平均相差46分鐘），術(shù)后平均住院時(shí)間更短（11天（Beger法，15天）），隨訪2年，兩者術(shù)后生活質(zhì)量改善無明顯差異。

由于慢性胰腺炎常導(dǎo)致胰頭區(qū)炎癥粘連，建立門靜脈隧道困難，該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于不必建立門靜脈隧道和切除鉤突，更易于操作。

但由于胰頭后方仍留有一層胰腺組織，其使用較為局限，主要用于慢性胰腺炎的胰頭包塊及胰頭多發(fā)胰管結(jié)石，不宜用于腫瘤性病變及胰體尾部主胰管狹窄和結(jié)石的患者。

圖2－1圖2－22.3Frey法Frey術(shù)又稱保留十二指腸的胰頭切除和胰腺體尾部主胰管切開術(shù)，F(xiàn)rey法的要點(diǎn)：

①顯露胰腺：

常規(guī)切開胃結(jié)腸韌帶打開網(wǎng)膜囊及Kocher切口，探查胰頭腫物與十二指腸；②切開主胰管和切除胰頭：

定位并穿刺確定主胰管位置，切開主胰管，并向胰尾部延長切口直至胰體尾部主胰管內(nèi)所有狹窄和結(jié)石顯露為止，取盡結(jié)石。

再將切口向胰頭側(cè)延長直至十二指腸內(nèi)側(cè)緣（距離十二指腸0.8~1.0cm）,采用與Berne法一樣的技術(shù)切除胰頭（圖3－1）；③探查：

探查主胰管、Vater壺腹與十二指腸乳頭之間是否通暢，并取盡結(jié)石，如存在胰、膽管狹窄需同時(shí)行切開與周圍胰腺組織縫合成形；④重建：

將局部切除的胰頭殘面和全程切開的體尾部胰管與空腸襻做縱行吻合（圖3－2）。

Uedaxxvi[26]等對(duì)41例慢性胰腺炎患者行Frey術(shù)，無術(shù)后死亡，術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率17%，平均隨訪1年，腹痛緩解率達(dá)90%，隨訪期間僅有2例新發(fā)糖尿病發(fā)生（7%），平均體重增加2.6Kg(4.6Kg)。

與Berne法一樣，不必分離胰腺和切除鉤突，操作較Beger法簡(jiǎn)單，不同的是該術(shù)式不僅切除了病變的胰頭，同時(shí)切開胰體、尾部主胰管，對(duì)胰腺體、尾部主胰管的多發(fā)結(jié)石和狹窄進(jìn)行處理，即結(jié)合了胰頭切除和胰管切開減壓，更適合主胰管多發(fā)狹窄或合并主胰管多發(fā)結(jié)石的患者。

由于切除的胰頭有限，該術(shù)式同樣不適用于胰頭交界性、低度惡性腫瘤，另外，該術(shù)式的胰管廣泛切開再吻合亦可能增加術(shù)后胰瘺的發(fā)生率。

圖3－1圖3－22.4Imaizumi法Imazumi等xxvii[27]于1995年報(bào)道的保留十二指腸的胰頭全切除術(shù)，其要點(diǎn)：

①常規(guī)切開胃結(jié)腸韌帶打開網(wǎng)膜囊及Kocher切口，探查胰頭腫物與十二指腸；②切斷胰十二指腸上前動(dòng)脈及胰十二指腸下前動(dòng)脈，保留胰后筋膜及走行于其內(nèi)的胰十二指腸后動(dòng)脈弓。

③于胰腺上緣切斷膽總管，連同胰腺段膽總管，完全切除胰頭部和鉤突部。

（圖4－1）；④胰腺體尾部與空腸Roux-en-Y吻合，膽總管與十二指腸或空腸襻端側(cè)吻合（圖4－2）。

Hatorixxviii[28]等認(rèn)為，該術(shù)式切除了胰腺段膽管，且更徹底地清除胰頭病變組織，特別適用于伴有膽管狹窄的慢性胰腺炎，且適用于胰頭的交界性和低度惡性腫瘤。

圖4－1圖4－22.5Takada法由日本學(xué)者Takadaxxix[29]在1994年首次報(bào)道的一種保留十二指腸的胰頭全切除術(shù)，其后作者于2004年在原術(shù)式基礎(chǔ)上作了一定改進(jìn)。

其要點(diǎn)如下：

①不進(jìn)行Kocher游離顯露胰腺以保持十二指腸系膜血管的完整性；②結(jié)扎、切斷胰十二指腸上前及下前動(dòng)脈，保留胰十二指腸上后動(dòng)脈及下后動(dòng)脈；③保留十二指腸乳頭部及膽管；④完全切除從門靜脈前方至十二指腸附著部的胰頭部的實(shí)質(zhì)；（圖5－1）⑤重建時(shí)采用主胰管和尾側(cè)胰管的胰管－胰管粘膜端端吻合或尾側(cè)胰管與十二指腸的粘膜－粘膜端側(cè)吻合（圖5－2、圖5－3）。

該術(shù)式完全切除了胰頭，同樣適用于胰頭的交界性和低度惡性腫瘤，其主要特點(diǎn)是保留了胃、十二指腸、空腸、膽道、胰管的連續(xù)性及Oddi括約肌的功能，膽汁、胰液都可流入十二指腸，是真正意義上對(duì)十二指腸及壺腹部解剖生理功能的保留，是更符合生理的術(shù)式xxx[30]。

圖5－1圖5－2圖5－32.6其他（國內(nèi)、腔鏡、機(jī)器人）？3.術(shù)后并發(fā)癥及處理3.1吻合口瘺胰腸吻合口瘺是DPPHR術(shù)后最主要的并發(fā)癥之一，瘺的發(fā)生與患者營養(yǎng)狀況、吻合方式、胰腺組織的炎癥纖維化程度、術(shù)者技巧及經(jīng)驗(yàn)等綜合因素有關(guān)。

特別是保留十二指腸的胰頭切除術(shù)后,胰腺將形成兩個(gè)斷面,較常規(guī)胰十二指腸切除術(shù)或胰體尾切除術(shù)多一個(gè)斷面需3要處理,因此,胰瘺的發(fā)生概率會(huì)提高一倍。

術(shù)中盡可能減少十二指腸側(cè)胰腺組織的殘留，可降低術(shù)后胰瘺的發(fā)生率。

個(gè)別術(shù)式需附加膽腸吻合，亦增加了膽腸吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)，由此更體現(xiàn)了保留膽管完整的重要性。

發(fā)生吻合口瘺后絕大多數(shù)可經(jīng)通暢引流、營養(yǎng)支持、抑制胰腺分泌、控制感染等非手術(shù)治療痊愈。

如繼發(fā)腹腔嚴(yán)重感染，必要時(shí)需再次手術(shù)，目的以清除壞死組織及通暢引流為主，不應(yīng)強(qiáng)求縫合瘺口。

3.2消化道出血和腹腔出血DPPHR術(shù)后消化道出血常見原因是胰腺斷端出血及胃腸應(yīng)激性潰瘍出血。

一般認(rèn)為胰腺斷端出血主是胰液消化腐蝕胰腺斷面，導(dǎo)致血管破裂所致，預(yù)防重點(diǎn)在于胰腺斷面的處理。

對(duì)于應(yīng)激性潰瘍出血，除常規(guī)止血、擴(kuò)容、輸血外，應(yīng)加強(qiáng)制酸治療。

腹腔出血多由于止血不好和創(chuàng)面滲血所致，后期出血亦可能由于胰瘺及腹腔感染引起，術(shù)中確切止血及吻合是預(yù)防術(shù)后腹腔出血的關(guān)鍵措施。

若短時(shí)間內(nèi)出血量大，生命體征不平穩(wěn)，需積極準(zhǔn)備動(dòng)脈造影明確出血原因及介入栓塞止血。

如上述措施仍無法止血，必要時(shí)需手術(shù)探查止血。

3.3膽管損傷導(dǎo)致膽瘺和膽總管狹窄膽瘺的發(fā)生與術(shù)中過度游離膽總管胰腺段造成膽總管缺血有關(guān)，后期可致膽管狹窄或梗阻。

術(shù)中殘留胰頭縫合過緊、縫針過深亦是導(dǎo)致膽管狹窄的常見原因。

術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作，避免膽管過度顯露，注意保護(hù)膽管血供。

術(shù)前留置ENBD管或術(shù)中膽總管置入膽道探條指引可有效預(yù)防膽管損傷。

3.4十二指腸缺血壞死DPPHR最嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要是由于術(shù)中損傷十二指腸供血?jiǎng)用}所致。

關(guān)鍵在于術(shù)中仔細(xì)解剖，盡可能保護(hù)好胰十二指腸動(dòng)脈的前后動(dòng)脈弓。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸缺血，則應(yīng)及時(shí)改行其他術(shù)式，如PD或PPPD等。

術(shù)后若出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛，引流液中出現(xiàn)腸液等，應(yīng)考慮到十二指腸壞死可能，選擇性胃十二指腸動(dòng)脈造影可明確診斷，一旦確診應(yīng)及時(shí)手術(shù)切除壞死的十二指腸，行胃腸、膽腸吻合。

3.5腫瘤殘留及復(fù)發(fā)由于切除胰頭病變同時(shí)保留十二指及膽管，胰頭部腫瘤行DPPHR術(shù)時(shí)，胰頭部殘留的胰腺組織常常是腫瘤殘留及復(fù)發(fā)的主要原因。

目前已有大量臨床研究顯示，對(duì)于胰頭良性腫瘤行DPPHR是安全有效的，對(duì)于胰頭部低度惡性腫瘤，僅行DPPHR是不夠的。

對(duì)比經(jīng)典的Beger術(shù)式，其改良的術(shù)式如Imaizumi術(shù)、Takada術(shù)及胰頭全切除附加乳頭部十二指腸節(jié)段切除術(shù)能更徹底地切除病變胰頭，從而盡可能地減少胰腺組織殘留，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。

術(shù)中冰凍病理檢查至關(guān)重要，根據(jù)冰凍病理類型及切緣情況及時(shí)擴(kuò)大切除范圍或更改手術(shù)方式是預(yù)防腫瘤殘留及術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵措施。

4總結(jié)對(duì)比PD及PPPD，DPPHR保留了十二指腸，維持了消化道的連續(xù)性，保留了胰－腸軸，從而保證了生理胰島素分泌能力，降低了術(shù)后胰島素依賴性糖尿病的發(fā)生率，手術(shù)創(chuàng)傷小，安全性高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，改善了術(shù)后生存質(zhì)量，是更符合生理的術(shù)式。

DPPHR在慢性胰腺炎、胰頭良性病變的臨床應(yīng)用已被廣泛接受，對(duì)于胰頭區(qū)的交界性腫瘤建議根據(jù)腫瘤的位置、大小選擇DPPHR或DPTPHR。

保留十二指腸的胰頭切除術(shù)在胰頭區(qū)低度惡性腫瘤病變的應(yīng)用尚缺乏大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究，有待進(jìn)一步積累資料深入探討。

由于胰腺病變病理類型多樣、復(fù)雜,切除前常難以判斷其良、惡性，胰頭十二指腸區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，易損傷膽管及十二指腸血管弓，往往較Whipple等經(jīng)典胰腺手術(shù)難度更高,要求外科醫(yī)生具備豐富的胰腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，DPPHR的各種術(shù)式也對(duì)外科醫(yī)師提出了更高的要求。

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，術(shù)前影像學(xué)的充分評(píng)估，外科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的積累，DPPHR的各種術(shù)式將更廣泛地應(yīng)用于臨床。

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