感染性心內(nèi)膜炎的診療

第九章

感染性心內(nèi)膜炎

InfectiveEndocarditis（IE）掌握IE的臨床表現(xiàn)、診斷及治療熟悉IE的病因與病理了解其發(fā)病機(jī)制概念微生物

心內(nèi)膜贅生物瓣膜間隔缺損腱索心壁內(nèi)膜動(dòng)脈內(nèi)膜血小板纖維素團(tuán)塊微生物炎癥細(xì)胞分類一特征急性acute亞急性subacute中毒癥狀明顯輕病程數(shù)天至數(shù)周數(shù)周至數(shù)月感染遷移多見少見病原體金葡菌草綠色鏈球菌分類二自體瓣膜心內(nèi)膜炎

人工瓣膜心內(nèi)膜炎金葡菌性心內(nèi)膜炎等右心瓣膜感染性心內(nèi)膜炎瓣膜類型病原體受累部位

病因

急性—金黃葡萄球菌亞急性—草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌（＜５０％），葡萄球菌、G－桿菌、厭氧球菌、腸球菌、真菌等鏈球菌葡萄球菌高壓腔瓣口先天缺損低壓腔基礎(chǔ)心血管病變沖擊內(nèi)膜，內(nèi)膜損傷，易于微生物沉積、感染

二閉：心房主閉：心室室缺：右室發(fā)病機(jī)制１．NBTE（非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎）：內(nèi)皮受損—膠原暴露—血小板聚集—血小板沉積—非細(xì)菌贅生物形成２．菌血癥：皮膚粘膜感染—細(xì)菌入血３．細(xì)菌感染無菌贅生物，并定居、繁殖：頻度、數(shù)量、能力病理心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散贅生物碎片脫落致栓塞血管和血行播種病灶免疫系統(tǒng)激活臨床表現(xiàn)－1全身感染表現(xiàn)發(fā)熱畏寒關(guān)節(jié)痛貧血乏力厭食等急性高熱亞急性弛張熱SIE多低于39.50C器官功能衰竭脾腫大心臟受累表現(xiàn)心臟雜音原有雜音明顯改變出新出現(xiàn)雜音心功能不全，各種心律失常原有心臟病的表現(xiàn)80~85%臨床表現(xiàn)－2血管損害表現(xiàn)全身性栓塞20－40％（脾腎肢體腸系膜腦視網(wǎng)膜動(dòng)脈）免疫反應(yīng)表現(xiàn)Osler結(jié)節(jié)Roth斑

脾腫大腎小球腎炎各種免疫性炎癥外周表現(xiàn)

<30%

瘀點(diǎn)瘀斑線形出血

Janeway結(jié)節(jié)線狀出血Osler結(jié)節(jié)Janeway損害Roth斑瘀點(diǎn)周圍體征瘀點(diǎn)指和趾甲下線狀出血Roth斑:視網(wǎng)膜卵圓出血斑，中央為白色Janeway損害手掌、足底無痛性出血紅斑Osler結(jié)節(jié)

指（趾）墊處紅紫色痛性結(jié)節(jié)并發(fā)癥急性心肌梗死化膿性心包炎心肌炎心肌膿腫心力衰竭心臟一、二、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤腦、內(nèi)臟、四肢近端主動(dòng)脈三、遷移性膿腫肝、脾、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)四、神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)腦栓塞腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤腦出血化膿性腦膜炎腦膿腫中毒性腦病五、腎臟

1、腎動(dòng)脈栓塞，腎梗死

2、局灶性和彌漫性腎小球腎炎

3、腎膿腫實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查血液常規(guī)和生化檢驗(yàn)

1）繼發(fā)貧血

2)血沉

3）免疫復(fù)合物80－90%4）類風(fēng)濕因子30－50%5)CRP尿液分析

50%血尿、輕度蛋白尿診斷菌血癥和IE的最重要方法陽性率可達(dá)95％以上無需體溫升高時(shí)采血每次抽血10-20ml2周內(nèi)用過抗生素或采血、培養(yǎng)技術(shù)不當(dāng)可降低陽性率血培養(yǎng)亞急性

未經(jīng)治療：第1日間隔1小時(shí)采血3次培養(yǎng)次日無細(xì)菌生長(zhǎng)再采血3次即開始治療已用抗生素：停藥2—7日采血治療；急性：入院即采血4-6次，間隔1/2-1小時(shí)X線：肺栓塞、肺炎、肺淤血、肺水腫等

CT腦梗死、出血等五.

心電圖心律失常、急性心肌梗死、傳導(dǎo)異常六.心臟彩超

贅生物：經(jīng)胸壁50%~75%

經(jīng)食道80-90%

基礎(chǔ)疾?。喊昴げ?、先心病心內(nèi)并發(fā)癥：瓣膜關(guān)閉不全、穿孔、腱索斷裂、瓣周膿腫、心包積液IE贅生物二尖瓣及主動(dòng)脈瓣贅生物IE經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖贅生物診斷主要診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）血培養(yǎng)陽性兩次血培養(yǎng)獲得同樣的典型微生物，或無原發(fā)灶培養(yǎng)出金葡菌或腸球菌持續(xù)血培養(yǎng)陽性標(biāo)本間隔12h以上3～4各標(biāo)本中，大部分陽性，且第一個(gè)和末次標(biāo)本間隔1h以上（二）心內(nèi)膜感染證據(jù)超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物，心內(nèi)膿腫，新出現(xiàn)的人工瓣膜移位新的瓣膜返流主要診斷標(biāo)準(zhǔn)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史發(fā)熱，體溫≥38℃血管現(xiàn)象：栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜瘀點(diǎn)及Janeway損害免疫反應(yīng)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑及類風(fēng)濕因子陽性微生物學(xué)證據(jù)血培養(yǎng)陽性，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)符合IE,但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)Duke臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

2主要標(biāo)準(zhǔn)

1主要標(biāo)準(zhǔn)+3次要標(biāo)準(zhǔn)

5次要標(biāo)準(zhǔn)疑診患者－應(yīng)想到IE器質(zhì)性心臟病＋發(fā)熱≥1W新雜音或雜音性質(zhì)明顯改變?cè)虿幻鞯膭?dòng)脈栓塞原因不明的心衰心臟手術(shù)后發(fā)熱≥1W懷疑IE時(shí)應(yīng)做什麼檢查

血培養(yǎng)用抗生素前已用抗生素停藥3天-7天24h內(nèi)取血至少3次每次厭氧、需氧培養(yǎng)基每瓶取血10ml

主要標(biāo)準(zhǔn)

1．超聲心動(dòng)圖證實(shí)三尖瓣和(或)肺動(dòng)脈瓣有贅生物

2．發(fā)熱和感染征象

次要標(biāo)準(zhǔn)

1．血培養(yǎng)陽性

2．肺栓塞表現(xiàn)3．短期內(nèi)三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣區(qū)出現(xiàn)雜音

4．缺乏全身栓塞證據(jù)

診斷RHIE條件，須符合下列之一

1．具備2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)

2．具備1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)加3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)右心感染性心內(nèi)膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷急性—金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭氏陰性桿菌敗血癥亞急性—急性風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔內(nèi)感染、結(jié)核病等治療一、抗微生物藥物治療原則：早期應(yīng)用充分用藥：殺菌劑、足量、長(zhǎng)療程、聯(lián)合靜脈用藥為主病原微生物不明時(shí)：急性者針對(duì)金葡菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌均有效廣譜抗生素，亞急性針對(duì)鏈球菌病原微生物已分離時(shí)，據(jù)藥敏結(jié)果經(jīng)驗(yàn)治療：急性萘呋西林2gq4hiv/ivgtt

加氨芐西林2gq4hiv或慶大霉素160～240mgqdiv

亞急性青霉素320～400萬q4～6h

或加慶大霉素

療程4～6w已知致病微生物青霉素敏感首選青霉素耐藥青霉素加慶大，萬古葡菌：甲氧西林敏感萘呋西林或苯唑西林耐藥萬古霉素真菌感染米康唑氟康唑兩性霉素B抗生素選擇

青霉素頭孢類氨基糖甙類第一代(偏球菌)

萬古霉素第二代(偏球菌)

第三代(主要對(duì)桿菌)二、外科手術(shù)主要指征嚴(yán)重瓣膜返流致心力衰竭反復(fù)栓塞血培養(yǎng)持續(xù)陽性真菌性內(nèi)膜炎嚴(yán)重合并癥如主動(dòng)脈受累致AVB，心肌或瓣環(huán)膿腫瓣周漏、瓣膜移位等化膿性心包炎相對(duì)指征①巨大贅生物＞10mm②左側(cè)瓣膜金葡菌感染③培養(yǎng)陰性＋發(fā)熱＞10d④治療后復(fù)發(fā)⑤G－菌預(yù)防易患因素

短暫性菌血癥

預(yù)防人工瓣膜置換術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎史體—肺循環(huán)分流術(shù)后心臟瓣膜病先天性心臟病鏈球菌口腔、上呼吸道泌尿、生殖、消化道腸球菌預(yù)防IE的抗生素應(yīng)用方案標(biāo)準(zhǔn)方案適用于牙科口腔上呼吸道手術(shù)或操作術(shù)前1h及術(shù)后口服阿莫西林2.0g特殊方案適用于IE高危者行胃腸或泌尿道術(shù)前1/2h阿莫西林加慶大霉素，膽囊陰道手術(shù)6h氨芐西林或阿莫西林/

萬古霉素加慶大霉素

青霉素過敏術(shù)前1h口服克林霉素或阿莫西林心臟（瓣膜）手術(shù)頭孢唑啉/萬古霉素人工瓣膜心內(nèi)膜炎早期晚期時(shí)間術(shù)后60天內(nèi)術(shù)后60天以后致病菌葡萄球菌表皮多于金黃鏈球菌草綠色起病急性暴發(fā)亞急性人工瓣膜心內(nèi)膜炎診斷：發(fā)熱、新雜音、脾大或周圍栓塞征