根管治療退費(fèi)協(xié)議書(shū)_第1頁(yè)
根管治療退費(fèi)協(xié)議書(shū)_第2頁(yè)
根管治療退費(fèi)協(xié)議書(shū)_第3頁(yè)
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根管治療退費(fèi)協(xié)議書(shū)關(guān)鍵信息項(xiàng)：協(xié)議協(xié)議雙方根管治療情況退費(fèi)金額及方式退費(fèi)條件協(xié)議生效時(shí)間爭(zhēng)議解決其他條款根管治療退費(fèi)協(xié)議書(shū)協(xié)議根管治療退費(fèi)協(xié)議書(shū)協(xié)議雙方：患者姓名：[患者姓名]身份證號(hào)：[患者身份證號(hào)]聯(lián)系方式：[患者聯(lián)系電話]地址：[患者地址]醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]法人代表：[法人代表姓名]聯(lián)系方式：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話]地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]根管治療情況：患者于[治療日期]在[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]接受根管治療，治療的具體信息如下：治療牙齒：[治療牙齒]治療費(fèi)用：[治療費(fèi)用]治療過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題：[如適用]退費(fèi)金額及方式：退費(fèi)金額：[退費(fèi)金額]退費(fèi)方式：[退費(fèi)方式，如現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬等]退費(fèi)時(shí)間：[具體時(shí)間或時(shí)間段]退費(fèi)條件：退費(fèi)條件說(shuō)明：[詳細(xì)描述退費(fèi)的條件，如治療未達(dá)到預(yù)期效果、治療過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題等]申請(qǐng)退費(fèi)的時(shí)間限制：[退費(fèi)申請(qǐng)的時(shí)間限制]協(xié)議生效時(shí)間：本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。爭(zhēng)議解決：爭(zhēng)議解決方式：[如協(xié)商解決、仲裁或訴訟]管轄法院：[適用的管轄法院]其他條款：協(xié)議修改：本協(xié)議的任何修改和補(bǔ)充需經(jīng)雙方書(shū)面確認(rèn)。保密條款：雙方應(yīng)對(duì)本協(xié)議內(nèi)容保密，除法律要求外，不得泄露給第三方。合同副本：本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。簽署：患者：簽字：__________________日期：__________________醫(yī)療機(jī)構(gòu)：代表人（簽字）：__________________日期：____________

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