2021年修訂版全文中國高血壓防治指南第三版

2021年修訂版全文中國高血壓防治指南第三版衛(wèi)生部疾病控制局高血壓聯(lián)盟（中國）國家心血管病中心（2021年修訂版全文）中國高血壓防治指南（第三版）中國高血壓防治指南修訂委員會主任委員：劉力生副主任委員：吳兆蘇朱鼎良中國高血壓防治指南修訂委員會委員陳魯原李南方潘長玉許樟榮趙文華陳偉偉李舜偉孫寧玲嚴曉偉朱俊初少莉李小鷹唐新華姚崇華朱鼎良高潤霖李新立王文游凱朱曼路顧東風林金秀王海燕袁洪諸駿仁黃峻劉力生王繼光曾正陪祝之明蔣雄京劉梅林王擁軍張維忠張新華孔靈芝馬淑平王增武張宇清李勇米杰吳兆蘇趙冬中國高血壓防治指南學術委員會委員陳春明洪昭光林善錟魏崗之張訓陳蘭英胡大一林曙光吳海英張運戴閨柱華琦劉國樹吳可貴張廷杰戴玉華黃振文寧田海吳錫桂趙連友方圻霍勇戚文航吳印生馮建章紀寶華錢榮立向紅丁蓋銘英姜一農(nóng)沈璐華謝晉湘高平進金宏義孫明徐成斌龔蘭生雷正龍?zhí)哲姉钐靷愵檹蜕顝V平汪道文楊艷敏管廷瑞李光偉王克安余國膺郭靜萱李一石王興宇張麟序言高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險因素，其腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等主要并發(fā)癥，不僅致殘、致死率高，而且嚴重消耗醫(yī)療和社會資源,給家庭和國家造成沉重負擔。國內(nèi)外的實踐證明，高血壓是可以預防和控制的疾病，降低高血壓患者的血壓水平，可明顯減少腦卒中及心臟病事件，顯著改善患者的生存質量，有效降低疾病負擔。近年來，黨和政府日益重視以高血壓為代表的慢性病防治工作，2021年高血壓和糖尿病患者的管理作為促進基本公共衛(wèi)生服務均等化的重要措施，納入深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的3年實施方案，截至2021年底各地已管理3553.8萬高血壓患者；同時《全國高血壓社區(qū)規(guī)范化管理》項目管理的50萬例社區(qū)高血壓患者中管理滿1年患者的血壓控制率達到70%。為進一步加強我國高血壓的人群防治工作，提高防治效果，我局委托國家心血管病中心和高血壓聯(lián)盟（中國）組織有關專家對2021年《中國高血壓防治指南》（以下簡稱《指南》）進行修訂。修訂工作以我國近年來心血管病流行病研究結果和高血壓大規(guī)模隨機臨床試驗為依據(jù)，根據(jù)中國自己的特點，參考國內(nèi)外有關研究進展，經(jīng)專家多次討論，歷時2年，于2021年底完稿。2021年修訂版《指南》堅持預防為主，防治結合的方針，提出符合我國人群特點的防治策略，從控制危險因素、早診早治和病人規(guī)范化管理入手，加強對公眾的健康教育和高血壓的社區(qū)防治，努力提高人群高血壓的知曉率、治療率和控制率。2021年修訂版《指南》保留了以往指南的合理部分，更新了部分觀念，增加了兒童青少年高血壓、繼發(fā)性高血壓等“特殊人群”章節(jié)。指出應對高血壓患者全面檢查評估，根據(jù)患者心血管總危險度決定治療措施。強調(diào)高血壓患者改變不良生活方式的必要性；強調(diào)長期平穩(wěn)控制血壓的重要性；強調(diào)降低高血壓患者血壓水平是減少心腦血管病的關鍵?！吨改稀凡粌H適用于醫(yī)療、衛(wèi)生、保健等專業(yè)人員，對患者及關注健康的公眾也有指導意義。希望各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療衛(wèi)生機構、專業(yè)團體及新聞媒體等積極宣傳、推廣和貫徹新《指南》，為全面推動我國高血壓的防治事業(yè)，遏制心腦血管病的增長態(tài)勢而共同努力！衛(wèi)生部疾病預防控制局2021年3月11日前言中國高血壓指南2021年修訂版是在2021年的基礎上，根據(jù)我國心血管病流行趨勢和循證醫(yī)學研究的進展，并參考了國內(nèi)外最新研究成果和各國指南,廣泛征求意見，由近百位專家集體討論和編寫，歷時兩年完成的。近20年來，我國高血壓患者的檢出、治療和控制都取得了顯著的進步。對比1991全國高血壓抽樣調(diào)查和2002全國營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)，高血壓患者的知曉率由26.3%提高到了30.2%，治療率由12.1%提高到24.7%，而控制率則由2.8%提高到6.1%。對于有上億高血壓患者的中國，這意味著高血壓患者接受降壓藥物治療的人數(shù)十年內(nèi)增加了近3千萬，血壓控制達到目標水平的人數(shù)增加了6百萬。在許多高血壓防治研究社區(qū)的管理人群中，高血壓控制率已達60%以上。同期高血壓的最主要并發(fā)癥-腦卒中的死亡率也在我國部分城市中老年人口中以每年3%的速度平穩(wěn)下降。但是，我國人群高血壓患者的知曉率、治療率和控制率與發(fā)達國家相比仍非常低，特別是經(jīng)濟文化發(fā)展水平較低的農(nóng)村或邊遠地區(qū)情況尤為嚴重。腦卒中死亡率在農(nóng)村地區(qū)已超過城市。目前我國約有1.3億高血壓患者不知道自己患有高血壓，在已知自己患有高血壓的人群中，也有約3千萬沒有治療；在接受降壓治療的患者中，有75%血壓沒有達到目標水平。高血壓防治任務仍十分艱巨。及時修訂并推廣高血壓防治指南對于指導醫(yī)護人員及基層醫(yī)療服務機構提高高血壓患者的檢出率、管理率及控制率，預防心腦血管疾病，以及制定相應的衛(wèi)生服務政策具有重要意義。修訂過程中，多位專家提供了對于指南如何實施，如何切合我國國情的真知灼見。其中包括：(1)對高血壓防治的趨勢與思考，高血壓防治的整合，跨學科合作及戰(zhàn)線前移。(2)組織長期臨床觀察性研究以總結出適應我國人群的危險分層。(3)針對我國人群60%為鹽敏感型及飲食高鈉低鉀的特點建議開展限鹽補鉀活動，政府有關部門、學術團體和企業(yè)聯(lián)合啟動了以限鹽為主的健康行動。(4)我國有研究提示，高血壓人群中75%伴有高同型半胱胺酸，而葉酸可降低血漿中同型半胱胺酸的濃度，預防卒中。高血壓大型隨機臨床試驗已充分說明降壓可減少心血管并發(fā)癥和死亡，但在修訂指南中仍有許多尚待研究的問題，如：降壓目標及多種危險因素如何綜合處理,臨床試驗不可能全部回答，有時試驗結果互相矛盾，因此只能依靠醫(yī)者的智慧從薈萃分析或其他證據(jù)中尋找答案，如2021年Wald曾提出葉酸可用于一級預防，被此后幾個試驗否定，最近經(jīng)過再評價，葉酸終于被納入卒中預防指南。對高血壓伴糖尿病、腦血管病等高危患者的降壓目標有較多爭議。在相關的大型臨床試驗研究結果面世之前，唯有經(jīng)過多學科專家的認真討論、激烈爭辯及少數(shù)服從多數(shù)的妥協(xié)，達成共識。高血壓的危害性除與患者的血壓水平相關外，還取決于同時存在的其他心血管病危險因素、靶器官損傷以及合并的其他疾病的情況。因此在高血壓的定義與分類中，除仍將高血壓的診斷標準定在收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，根據(jù)血壓水平分為正常、正常高值血壓和1、2、3級高血壓之外，還應根據(jù)危險因素、靶器官損傷和同時合并的其他疾病進行危險分層。危險分層仍沿用2021年中國指南的方法，將高血壓按危險因素、靶器官損傷及臨床疾患綜合評估，劃分為低危、中危、高危及很高危，并依此指導醫(yī)生確定治療時機、策略與估計預后。治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險，因此要求醫(yī)生在治療高血壓的同時，干預患者所有的可逆性心血管危險因素、靶器官損傷和合并存在的臨床疾病。對于一般高血壓患者降壓目標是140/90mmHg以下，對于合并糖尿病或腎病等高危病人，血壓應在病人能耐受的情況下酌情降至更低水平。群體高血壓防治首先是提高知曉率，并根據(jù)指南的要求提高治療率和控制率。臨床醫(yī)師可根據(jù)患者的病情選擇鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑、β阻滯劑等幾種藥物的一種或二種以上藥物組成的固定劑量復方降壓制劑。對特殊人群的防治中增加了兒童高血壓章節(jié)，鼓勵從兒童教育入手培養(yǎng)健康的生活方式，以及早發(fā)現(xiàn)易患兒童。此次修訂還增加了鑒別繼發(fā)性高血壓的篇幅，以適應開展防治工作的需要。2021指南最大的挑戰(zhàn)是推廣實施，指南制訂之后需要通過繼續(xù)教育、解讀和各種便于臨床醫(yī)生日常應用指南的工具得到臨床實踐的接納，從而進一步落實到社區(qū)和人群。需要有政策層面的支持和協(xié)調(diào)，為此本次修訂的推廣計劃含有更為具體的相關政策和策略的建議，以便在有條件的社區(qū)和省市率先實施，使指南切實發(fā)揮其指導防治的作用。指南不是教科書，而是重視指導和可操作性的文件，指南還根據(jù)我國實際情況因時因地制宜地將診治方案分為標準、基本和優(yōu)化（推薦）三個級別來推廣應用。指南修訂特別是其推廣實施過程，是新的挑戰(zhàn)，但也為我們組織研究新課題提供了難得的機遇。今后的研究如希望能切實影響臨床科學與實踐則必須包含對于心血管事件鏈更深層次的探索，研究解決幾個困擾專家和醫(yī)生的心血管干預策略的實際問題才能使指南與時俱進，并在實踐中發(fā)揮作用。指南修訂委員會主席劉力生2021-3-28目錄：1.我國人群高血壓流行情況1.1我國人群高血壓患病率及其變化趨勢1.2我國人群高血壓流行的一般規(guī)律1.3我國人群高血壓發(fā)病的重要危險因素1.4我國高血壓患者的知曉率、治療率和控制率2.高血壓與心血管風險2.1血壓與心血管事件的關系2.2各種血壓參數(shù)與心血管事件的關系2.3我國人群高血壓與心血管風險關系的特點3.診斷性評估3.1病史3.2體格檢查3.3實驗室檢查3.4血壓測量：3.5評估靶器官損害4.高血壓分類與分層4.1按血壓水平分類4.2按心血管風險分層5.高血壓的治療5.1治療目標5.2治療策略5.3非藥物治療5.4高血壓的藥物治療5.5相關危險因素的處理5.6高血壓治療隨診及記錄6.特殊人群的高血壓處理6.1老年高血壓6.2兒童與青少年高血壓6.3妊娠高血壓6.4高血壓伴腦卒中6.5高血壓伴冠心病6.6高血壓合并心力衰竭6.6高血壓伴慢性腎臟疾病6.7高血壓合并糖尿病6.8代謝綜合癥6.9外周血管病的降壓治療6.10難治性高血壓的處理6.11高血壓急癥和亞急癥6.12圍手術期高血壓的處理7.高血壓防治的對策和策略8.高血壓的社區(qū)防治9.繼發(fā)性高血壓9.1腎實質性高血壓9.2內(nèi)分泌性高血壓9.3腎動脈狹窄9.4主動脈縮窄9.5阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征9.6藥物性高血壓10.指南的推廣與實施11.編后語12.致謝附件1.分級推薦要點：1：2021年中國高血壓防治指南要點1．我國人群高血壓患病率仍呈增長態(tài)勢，每5個成人中就有1人患高血壓；估計目前全國高血壓患者至少2億；但高血壓知曉率、治療率和控制率較低。2．高血壓是我國人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險因素?？刂聘哐獕嚎啥糁菩哪X血管疾病發(fā)病及死亡的增長態(tài)勢。3．我國是腦卒中高發(fā)區(qū)。高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預防腦卒中的關鍵。4．降壓治療要使血壓達標，以期降低心腦血管病的發(fā)病和死亡總危險。一般高血壓患者降壓目標為140/90mmHg以下；高?；颊哐獕耗繕烁藗€體化，一般可為130/80mmHg以下。5．鈣拮抗劑、ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑、?阻滯劑以及由這些藥物所組成的低劑量固定復方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。6．高血壓是一種“心血管綜合征”。應根據(jù)心血管總體風險，決定治療措施。應關注對多種心血管危險因素的綜合干預。7．高血壓是一種“生活方式病”，認真改變不良生活方式，限鹽、限酒、控制體重，有利于預防和控制高血壓。8.我國每年新發(fā)生高血壓1000萬，對處于正常高值血壓范圍內(nèi)的高血壓易患人群，應特別注意改善不良生活方式，預防高血壓發(fā)生。9．關注兒童與青少年高血壓，預防關口前移；重視繼發(fā)性高血壓的篩查與診治。10.加強高血壓社區(qū)防治工作，定期測量血壓、規(guī)范管理、合理用藥，是改善我國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本。1.我國人群高血壓流行情況1.1.我國人群高血壓患病率及其變化趨勢過去50年，我國曾進行過四次大規(guī)模高血壓患病率的人群抽樣調(diào)查。各次調(diào)查的總人數(shù)、年齡、診斷標準及患病粗率，見表1-1。雖然各次調(diào)查的規(guī)模、年齡和診斷標準不盡一致，但基本上較客觀地反映了我國人群50年來高血壓患病率的明顯上升趨勢。根據(jù)2002年調(diào)查數(shù)據(jù)，我國18歲以上成人高血壓患病率為18.8%，估計目前我國約有2億高血壓患者，每10個成年人中就有2人患有高血壓，約占全球高血壓總人數(shù)的1/5。表1-1我國四次高血壓患病率調(diào)查結果年份調(diào)查年齡高血壓調(diào)查人數(shù)高血壓高血壓地區(qū)診斷標準人數(shù)患病粗率（%）1958?195913省、市≥15不統(tǒng)一739,2045.111979?198029省、市、≥15≥160/95mmHg為確4,012,128310,2027.73自治區(qū)診高血壓,140-159/90-95mmHg之間為臨界高血壓199130省、市、≥15≥140/90mmHg及兩950,35129,03913.58自治區(qū)周內(nèi)服用降壓藥者6200230省、市、≥18≥140/90mmHg及兩272,0251,14018.8自治區(qū)（≥15）周內(nèi)服用降壓藥者3（17.7）在我國高血壓人群中，絕大多數(shù)是輕、中度高血壓（占90%），輕度高血壓占60%以上。然而，我國人群正常血壓（<120/80mmHg）所占比例不到1/2。血壓正常高值水平人群占總成年人群的比例不斷增長，尤其是中青年，已經(jīng)從1991年的29%增加到2002年的34%，是我國高血壓患病率持續(xù)升高和患病人數(shù)劇增的主要來源。估計我國每年新增高血壓患者1000萬人。1.2.我國人群高血壓流行的一般規(guī)律通常，高血壓患病率隨年齡增長而升高；女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速升高，甚至高于男性；高緯度寒冷地區(qū)患病率高于低緯度溫暖地區(qū)，高海拔地區(qū)高于低海拔地區(qū)；與飲食習慣有關，鹽和飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平和患病率也越高。我國人群高血壓流行有兩個比較顯著的特點：從南方到北方，高血壓患病率呈遞增趨勢，可能與北方年平均氣溫較低以及北方人群鹽攝入量較高有關；不同民族之間高血壓患病率也有一些差異，生活在北方或高原地區(qū)的藏族、蒙古族和朝鮮族等患病率較高，而生活在南方或非高原地區(qū)的壯族、苗族和彝族等患病率則較低，這種差異可能與地理環(huán)境、生活方式等有關，尚未發(fā)現(xiàn)各民族之間有明顯的遺傳背景差異。1.3.我國人群高血壓發(fā)病的重要危險因素1.3.1.高鈉、低鉀膳食人群中，鈉鹽（氯化鈉）攝入量與血壓水平和高血壓患病率呈正相關，而鉀鹽攝入量與血壓水平呈負相關。膳食鈉/鉀比值與血壓的相關性甚至更強。我國14組人群研究表明，膳食鈉鹽攝入量平均每天增加2克，收縮壓和舒張壓分別增高2.0mmHg和1.2mmHg。高鈉、低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病最主要的危險因素。我國大部分地區(qū)，人均每天鹽攝入量12-15克以上。在鹽與血壓的國際協(xié)作研究（INTERMAP）中，反映膳食鈉/鉀量的24小時尿鈉/鉀比值，我國人群在6以上，而西方人群僅為2-3。1.3.2.超重和肥胖身體脂肪含量與血壓水平呈正相關。人群中體重指數(shù)（BMI）與血壓水平呈正相關，BMI2每增加3kg/m，4年內(nèi)發(fā)生高血壓的風險，男性增加50%，女性增加57%。我國24萬成人隨訪資料的匯總分析顯示，BMI≥24kg/m者發(fā)生高血壓的風險是體重正常者的3?4倍。身體脂肪的分布與高血壓發(fā)生也有關。腹部脂肪聚集越多，血壓水平就越高。腰圍男性≥90cm或女性≥85cm，發(fā)生高血壓的風險是腰圍正常者的4倍以上。隨著我國社會經(jīng)濟發(fā)展和生活水平提高，人群中超重和肥胖的比例與人數(shù)均明顯增加。在城市中年人群中，超重者的比例已達到25%-30%。超重和肥胖將成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險因素。1.3.3.飲酒過量飲酒是高血壓發(fā)病的危險因素，人群高血壓患病率隨飲酒量增加而升高。雖然少量飲酒后短時間內(nèi)血壓會有所下降，但長期少量飲酒可使血壓輕度升高；過量飲酒則使血壓明顯升高。如果每天平均飲酒＞3個標準杯（1個標準杯相當于12克酒精，約合360克啤酒，或100克葡萄酒，或30克白酒），收縮壓與舒張壓分別平均升高3.5mmHg與2.1mmHg，且血壓上升幅度隨著飲酒量增加而增大。在我國飲酒的人數(shù)眾多，部分男性高血壓患者有長期飲酒嗜好和飲烈度酒的習慣，應重視長期過量飲酒對血壓和高血壓發(fā)生的影響。飲酒還會降低降壓治療的療效，而過量飲酒可誘發(fā)急性腦出血或心肌梗死發(fā)作。1.3.4.精神緊張長期精神過度緊張也是高血壓發(fā)病的危險因素，長期從事高度精神緊張工作的人群高血壓患病率增加。1.3.5.其它危險因素高血壓發(fā)病的其它危險因素包括缺乏體力活動等。除了高血壓外，心血管病危險因素還包括吸煙、血脂異常、糖尿病、肥胖等。要點2：我國人群高血壓流行情況?我國人群50年來高血壓患病率呈明顯上升趨勢。按2021年我國人口的數(shù)量與結構推算，目前我國約有2億高血壓患者，每10個成年人中有2人患有高血壓。我國人群高血壓流行有兩個比較顯著的特點：從南方到北方，高血壓患病率遞增；不同民族之間高血壓患病率存在一些差異。高鈉、低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的最主要危險因素。超重和肥胖將成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險因素。我國高