骨關(guān)節(jié)炎臨床藥物治療專家共識(shí)2021

骨關(guān)節(jié)炎臨床藥物治療專家共識(shí)2021天津中研附院Dr.HAN背景骨關(guān)節(jié)炎（OA）是由多種因素引起的以關(guān)節(jié)軟骨磨損、皸裂、潰瘍、脫失，關(guān)節(jié)軟骨下骨及周圍骨反應(yīng)、滑膜炎性反應(yīng)、關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能下降的退行性關(guān)節(jié)病，易發(fā)生于中老年人群，發(fā)病率高，65歲以上膝痛人群有超過50%為OA患者，75歲以上膝痛人群中的OA患病率超過80%。OA病因尚不完全明確，其發(fā)生與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳因素等有關(guān)。定義OA的病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜病變、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等。病理特點(diǎn)①關(guān)節(jié)疼痛：關(guān)節(jié)疼痛是OA最常見的臨床表現(xiàn)，以膝、指間及髖關(guān)節(jié)最常見。初期為輕度或中度間斷性隱痛，休息后好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后加重；晚期可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛。②關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：常見于膝、髖關(guān)節(jié)，晨起時(shí)關(guān)節(jié)僵硬及發(fā)緊感（俗稱晨僵）活動(dòng)后可緩解，但晨僵持續(xù)時(shí)間極少超過30min。③關(guān)節(jié)畸形：由軟骨破壞、骨性增生、骨贅形成、滑膜炎所致，以指間關(guān)節(jié)OA最常見。④骨摩擦音（感）：常見于膝關(guān)節(jié)OA，因關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)面不平整所致。⑤肌肉萎縮：常見于膝關(guān)節(jié)OA，因關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)減少及退化所致。臨床表現(xiàn)X線檢查已成為OA影像學(xué)診斷的重要依據(jù)，是首選的影像學(xué)檢查。在X線片上OA的三大典型表現(xiàn)為：受累關(guān)節(jié)非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和/或囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成。部分患者關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體，甚至下肢力線改變。MRI和CT對(duì)于臨床診斷早期OA有一定價(jià)值，目前多用于OA的鑒別診斷或臨床研究。OA的X線片表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎X線的Kellgren&Lawrence分級(jí)OA的治療遵循階梯化、個(gè)體化系統(tǒng)治療原則，①基礎(chǔ)治療：有/無癥狀的OA患者均需干預(yù)，接受健康教育，改變不良生活和工作方式，采用個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方方案，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度和周圍肌肉力量維護(hù)鍛煉，保護(hù)性使用關(guān)節(jié)，物理治療等，預(yù)防OA進(jìn)行性加重；②癥狀較輕者：適當(dāng)休息，避免受涼，需對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)處方指導(dǎo)；③癥狀明顯者：除康復(fù)指導(dǎo)外，還需藥物治療，急性期患者需注意休息；④對(duì)有外科手術(shù)適應(yīng)證和重度OA患者（非手術(shù)治療無效）可以采用手術(shù)治療，包括關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)、軟骨修復(fù)術(shù)、截骨矯形術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)、關(guān)節(jié)重建術(shù)等。治療原則OA患者的健康教育：①自我調(diào)控，避免和減少不利因素，如控制好體重、勞逸結(jié)合；②避免創(chuàng)傷和不良姿勢(shì)；③注意保暖，防止受涼受潮，使用護(hù)膝、護(hù)腰、軟底鞋；④使用輔助裝置，防止關(guān)節(jié)過度使用，與職業(yè)有關(guān)者應(yīng)調(diào)換工種；⑤以運(yùn)動(dòng)處方指導(dǎo)合理鍛煉等。健康教育目前OA的藥物治療已逐漸從較單一的抗炎、鎮(zhèn)痛、緩解癥狀轉(zhuǎn)向多方位的改善病情治療。根據(jù)患者的病變部位和病變程度不同，采取早期、聯(lián)合、長(zhǎng)程、個(gè)體化的治療策略是目前OA藥物治療的有效方式。醫(yī)生必須充分了解藥物的作用機(jī)制、適應(yīng)證和不良反應(yīng)，同時(shí)考慮患者的關(guān)節(jié)癥狀和合并癥，做到合理用藥，避免不合理用藥造成的不良反應(yīng)，減少損害。如合并其他疾病，需要配合使用具有不同作用機(jī)制的藥物，使各種藥物相互兼容，協(xié)同發(fā)揮作用。然而在OA治療過程中不正確和不合理用藥的現(xiàn)象仍然存在，這不僅延誤疾病治療，浪費(fèi)醫(yī)藥資源，還可能導(dǎo)致藥源性疾病，甚至醫(yī)療不良事件的發(fā)生。指導(dǎo)OA患者合理用藥，是臨床亟待解決的問題之一。骨關(guān)節(jié)炎藥物治療的重要性骨關(guān)節(jié)炎治療藥物的種類與特性適應(yīng)證：輕度OA患者、高齡或合并基礎(chǔ)疾病較多的患者或?qū)诜幱形改c道反應(yīng)的患者，建議優(yōu)先選擇局部外用藥。中、重度OA患者可聯(lián)合口服NSAIDs。禁忌證：當(dāng)皮膚有傷口、皮疹及局部有感染等不良狀況時(shí)應(yīng)禁用，出現(xiàn)過敏反應(yīng)時(shí)及時(shí)停藥。局部外用藥治療OA的常見外用NSAIDs用法和用量非NSAIDs擦劑：主要通過影響神經(jīng)肽P物質(zhì)的釋放和儲(chǔ)存而發(fā)揮鎮(zhèn)痛和止癢作用，用于緩解關(guān)節(jié)或肌肉疼痛，如外用辣椒堿等。中藥膏劑：將中藥方劑制成貼膏、膏藥和藥膏。其功效以補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò)、強(qiáng)筋健骨、改善骨代謝、緩解疼痛為主。外用麻醉劑：常用藥物如芬太尼透皮貼劑等。（1）適應(yīng)證：治療中、重度慢性疼痛以及僅能依靠阿片樣鎮(zhèn)痛藥治療的難以消除的疼痛。（2）禁忌證：對(duì)貼劑中黏附劑敏感的患者。用藥建議：正確選擇和使用局部外用藥，涂、擦、貼應(yīng)時(shí)間充足，均勻，間隔和用藥量到位。不良反應(yīng)：貼劑應(yīng)避免張力過高而引起張力性水皰，對(duì)于發(fā)癢和已發(fā)生皮疹反應(yīng)的患者應(yīng)及時(shí)停用，并清理皮膚，行抗過敏治療。局部外用藥NSAIDs：口服NSAIDs是目前控制OA相關(guān)癥狀的首選藥物。（1）作用機(jī)制：抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛、緩解局部骨贅刺激引起的炎癥癥狀，減輕關(guān)節(jié)腫脹等。（2）適應(yīng)證：用于癥狀性O(shè)A?？诜幬镉晌改c道吸收，可以達(dá)到較高的血藥濃度，同時(shí)不良反應(yīng)也相對(duì)較多。（3）禁忌證：活動(dòng)性消化道潰瘍和近期胃腸道出血者，對(duì)阿司匹林或其他NSAIDs過敏者，肝功能不全者，腎功能不全者，嚴(yán)重高血壓和充血性心力衰竭患者，血細(xì)胞減少者，妊娠期和哺乳期女性。（4）分類：環(huán)氧合酶（cyclooxygenase，COX）是NSAIDs的主要作用靶點(diǎn)，根據(jù)對(duì)COX的選擇性，分為非選擇性COX抑制劑和選擇性COX-2抑制劑。目前國(guó)內(nèi)治療OA的常用口服NSAIDs包括阿司匹林、布洛芬、洛索洛芬、雙氯芬酸、舒林酸、阿西美辛、依托度酸、萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利、艾瑞昔布、塞來昔布、依托考昔等。口服藥NSAIDs：口服NSAIDs是目前控制OA相關(guān)癥狀的首選藥物。（5）用藥建議：①宜選用對(duì)軟骨基質(zhì)蛋白聚糖合成有促進(jìn)作用的NSAIDs，如洛索洛芬、艾瑞昔布、塞來昔布、雙氯芬酸、美洛昔康、醋氯芬酸等。②在1種NSAIDs足量使用1～2周無效后再更改為另1種；避免同時(shí)服用≥2種NSAIDs。③不要空腹服藥，用藥期間不建議飲酒；不宜與抗凝藥（如華法林）聯(lián)用，可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)。④必要時(shí)可選擇特殊劑型，如腸溶劑型可減少對(duì)胃黏膜的刺激，而緩釋劑型能較好地控制血藥濃度，提高患者對(duì)藥物的依從性。（6）不良反應(yīng)：①胃腸道，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹、食欲不佳，嚴(yán)重者有消化道潰瘍、出血、穿孔等；推薦使用質(zhì)子泵抑制劑（protonpumpinhibitor，PPI），如奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑等。②腎臟，腎灌注量減少，出現(xiàn)水鈉潴留、高血鉀、血尿、蛋白尿、間質(zhì)性腎炎，嚴(yán)重者發(fā)生腎壞死致腎功能不全。③血液系統(tǒng)，外周血細(xì)胞減少、凝血功能障礙、再生障礙性貧血。④少數(shù)患者發(fā)生過敏反應(yīng)（皮疹、哮喘）、肝功能損害、耳鳴、聽力下降和無菌性腦膜炎等?？诜帉?duì)乙酰氨基酚（1）作用機(jī)制：通過抑制前列腺素E1（prosta-glandinE1，PGE1）、緩激肽和組胺等的合成和釋放，提高痛閾而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，屬于外周性鎮(zhèn)痛藥，作用弱于阿司匹林。（2）適應(yīng)證：僅對(duì)輕、中度OA所致疼痛有效，對(duì)胃腸黏膜、肝、腎較安全。（3）禁忌證：對(duì)本品過敏和嚴(yán)重肝腎功能不全者禁用。（4）用藥建議：OA伴輕、中度疼痛患者通常選用對(duì)乙酰氨基酚，每日最大劑量不超過2g，如有肝腎疾病、攝入危險(xiǎn)劑量酒精、老年人，劑量應(yīng)減半；對(duì)乙酰氨基酚治療效果不佳的OA患者，可個(gè)體化使用NSAIDs。（5）不良反應(yīng)：偶見皮疹、蕁麻疹、藥物熱及粒細(xì)胞減少。長(zhǎng)期大量用藥會(huì)導(dǎo)致肝腎功能異常?？诜幇⑵愃幬铮?）作用機(jī)制：阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制是多平面的，外周神經(jīng)有阿片受體；阿片類藥物可與位于脊髓背角膠狀質(zhì)（第二層）感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)的釋放，從而阻止疼痛傳入腦內(nèi)；阿片類藥物也可作用于大腦和腦干的疼痛中樞，發(fā)揮下行疼痛抑制作用。（2）適應(yīng)證：適用于對(duì)NSAIDs有禁忌或無效者，但由于其不良反應(yīng)和成癮性發(fā)生率相對(duì)較高，2019年國(guó)際骨關(guān)節(jié)炎研究協(xié)會(huì)發(fā)布的骨關(guān)節(jié)炎指南中強(qiáng)烈反對(duì)在OA疼痛管理中應(yīng)用口服或外用阿片類藥物；《中國(guó)骨關(guān)節(jié)炎疼痛管理臨床實(shí)踐指南（2020年版）》也不推薦將阿片類藥物（含曲馬多）作為緩解OA患者疼痛的一線藥物。（3）禁忌證：支氣管哮喘，上呼吸道梗阻，嚴(yán)重肝腎功能障礙，伴顱內(nèi)高壓的顱內(nèi)占位性病變，未明確診斷的急腹癥，妊娠期、待產(chǎn)期和哺乳期女性，1歲以內(nèi)嬰兒。（4）分類：常見阿片類藥物如硫酸（鹽酸）嗎啡控釋片、鹽酸羥考酮控釋片、可待因、氨酚待因、雙氫可待因、鹽酸布桂嗪、曲馬多、氨酚羥考酮片等。（5）用藥建議：用藥前需進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，關(guān)注潛在內(nèi)科疾病風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)患者個(gè)體情況，劑量個(gè)體化，且盡量使用最低有效劑量，避免過量用藥、同類藥物重復(fù)或疊加使用。用藥3個(gè)月，根據(jù)病情選擇檢查血常規(guī)、大便常規(guī)、大便潛血及肝腎功能。（6）不良反應(yīng)：呼吸抑制、心悸、惡心、依賴性等?？诜庪p醋瑞因（1）作用機(jī)制：雙醋瑞因是白介素-1（interle-ukin-1，IL-1）抑制劑，通過抑制IL-1的產(chǎn)生和活性以及后續(xù)的作用，抑制軟骨降解、促進(jìn)軟骨合成并抑制滑膜炎癥，能有效改善OA的癥狀，減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，還可延緩OA病程進(jìn)展。（2）適應(yīng)證：對(duì)于OA慢性疼痛的患者可用于鎮(zhèn)痛。（3）禁忌證：對(duì)雙醋瑞因過敏或有蒽醌衍生物過敏史的患者以及既往有腸道不適（尤其是過敏性結(jié)腸炎）的患者禁用。（4）用藥建議：由于雙醋瑞因于治療后2～4周顯效，且具有良好的胃腸道耐受性，建議在給藥的最初2～4周可與其他鎮(zhèn)痛藥或NSAIDs聯(lián)用，總療程不應(yīng)短于3個(gè)月?？诜幇被咸烟牵?）作用機(jī)制：提供蛋白聚糖合成的物質(zhì)，補(bǔ)充內(nèi)源性軟骨成分；刺激軟骨細(xì)胞產(chǎn)生有正常多聚體結(jié)構(gòu)的蛋白多糖，促進(jìn)滑膜合成透明質(zhì)酸；抑制損傷軟骨的酶，如基質(zhì)金屬蛋白酶、膠原酶、磷脂酶A2等；抑制超氧化物自由基的產(chǎn)生。（2）適應(yīng)證：輕度OA。對(duì)關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重磨損的終末期OA療效不佳。有研究認(rèn)為該類藥物有緩解疼痛癥狀、改善關(guān)節(jié)功能、延緩病情進(jìn)展的作用，但也有研究認(rèn)為其并不能延緩疾病進(jìn)展。目前，該類藥物對(duì)OA的臨床療效尚存爭(zhēng)議，對(duì)有癥狀的OA患者可選擇性使用。歐洲骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)炎及肌肉骨骼疾病臨床與經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)（ESCEO）推薦將結(jié)晶型硫酸氨基葡萄糖作為膝關(guān)節(jié)OA的長(zhǎng)期基礎(chǔ)治療藥物。（3）禁忌證：對(duì)本品過敏者禁用。（4）用藥建議：分為硫酸氨基葡萄糖和鹽酸氨基葡萄糖，相較而言，硫酸氨基葡萄糖胃腸道刺激更小，更易吸收。大多數(shù)研究結(jié)果提示持續(xù)應(yīng)用1500mg氨基葡萄糖8周以上才能顯示一定的療效。推薦餐時(shí)或餐后服用，可減輕胃腸道不適，特別是有胃潰瘍的患者?？诜幙构琴|(zhì)疏松癥類：已有研究表明，OA與骨質(zhì)疏松癥具有明顯的相關(guān)性，但同時(shí)也存在爭(zhēng)議。有些藥物可同時(shí)治療OA和骨質(zhì)疏松癥這兩種疾病。抗焦慮類：可應(yīng)用于長(zhǎng)期持續(xù)疼痛的OA患者，尤其是對(duì)NSAIDs不敏感的患者，可改善患者的抑郁和焦慮等精神改變，還可增加中樞神經(jīng)的下行性疼痛抑制系統(tǒng)功能。其不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、口干等。目前，其治療OA的遠(yuǎn)期效果尚需隨訪，用藥類型和劑量建議在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下使用。中成藥：可通過多種途徑發(fā)揮減輕疼痛、延緩OA疾病進(jìn)程、改善關(guān)節(jié)功能的作用?？诜帍?qiáng)阿片類藥物簡(jiǎn)表弱阿片類藥物簡(jiǎn)表適應(yīng)證：不便口服藥物的患者。禁忌證：有活動(dòng)性消化道潰瘍/出血或重度心力衰竭患者禁用，老年患者易發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)慎用或調(diào)整使用劑量。分類：常用的是NSAIDs（如吲哚美辛栓）。肛門栓劑適應(yīng)證：不宜或不能靜脈注射及其他治療無效的患者，要求較皮下注射更迅速產(chǎn)生療效及注射刺激性較強(qiáng)或藥量較大的藥物時(shí)。分類：常用的藥物有阿片類藥物（鹽酸布桂嗪、曲馬多）等。肌內(nèi)注射藥治療OA的常見阿片類肌內(nèi)注射藥物用法和用量適應(yīng)證：不便口服藥物及其他方式藥物治療無效的患者。特點(diǎn)：具有起效快、調(diào)整劑量方便的優(yōu)點(diǎn)，但作用強(qiáng)且難于逆轉(zhuǎn)，可能會(huì)為患者帶來較大風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)遵循能口服就不要靜脈輸注的原則。分類：常用的藥物有NSAIDs（如帕瑞昔布鈉）、氟比洛芬酯、阿片類藥物等。靜脈注射藥治療OA的常見靜脈注射NSAIDs用法和用量常用的藥物有糖皮質(zhì)激素、醫(yī)用幾丁糖、玻璃酸鈉等。共同禁忌證：①感染性關(guān)節(jié)炎；②注射部位附近或有全身感染者；③凝血功能異常者；④對(duì)相關(guān)藥物過敏的患者；⑤其他不適宜關(guān)節(jié)腔注射的情況。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥作用機(jī)制：可降低毛細(xì)血管的通透性，減輕炎性反應(yīng)造成的充血、組織液滲出及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)?？梢种艻L-1、白介素-6（IL-6）、干擾素（IFN）和腫瘤壞死因子（TNF）等炎性因子的釋放，降低血管內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)白細(xì)胞的黏附性；可抑制磷脂酶A2的活性，繼而減少前列腺素E2（PGE2）、白三烯和血小板活化因子（PAF）的合成與釋放，進(jìn)而終止炎癥進(jìn)程。糖皮質(zhì)激素適應(yīng)證：可改善輕度OA早期腫痛癥狀，但對(duì)重度OA的嚴(yán)重疼痛，其作用甚微。禁忌證：對(duì)激素過敏者，局部或全身細(xì)菌、病毒和真菌等各種感染，曾患或現(xiàn)患嚴(yán)重精神疾病，活動(dòng)性消化性潰瘍病，新近行胃腸吻合手術(shù)，嚴(yán)重高血壓、糖尿病等。用藥建議：建議同一關(guān)節(jié)每年應(yīng)用最多不超過2～3次，注射間隔時(shí)間不應(yīng)短于3～6個(gè)月。不良反應(yīng)：反復(fù)多次應(yīng)用激素會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生不良影響，與其抑制軟骨細(xì)胞的增殖和促進(jìn)凋亡、影響軟骨內(nèi)基質(zhì)的新陳代謝、破壞軟骨下骨的生理環(huán)境有關(guān)。糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制：體外實(shí)驗(yàn)顯示，幾丁糖或經(jīng)修飾過的幾丁糖可以促進(jìn)軟骨細(xì)胞外基質(zhì)的合成，減輕炎性反應(yīng)，調(diào)節(jié)軟骨細(xì)胞代謝。其具有的黏彈性特征類似于透明質(zhì)酸，可以作為關(guān)節(jié)液的補(bǔ)充成分，減緩關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。適應(yīng)證：適用于輕、中度OA患者。禁忌證：嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形，損傷嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，急慢性出血性關(guān)節(jié)炎癥。用藥建議：每個(gè)療程注射2～3次，每年1～2個(gè)療程。不良反應(yīng)：過敏反應(yīng)，局部發(fā)熱和紅腫。醫(yī)用幾丁糖作用機(jī)制：保護(hù)軟骨細(xì)胞；促進(jìn)蛋白聚糖和糖胺聚糖合成；抗炎；機(jī)械潤(rùn)滑；保護(hù)軟骨下骨；鎮(zhèn)痛；促進(jìn)內(nèi)源性玻璃酸鈉分泌；保護(hù)半月板。適應(yīng)證：可用于治療膝、肩、踝、髖、肘、腕等關(guān)節(jié)的OA，對(duì)輕、中度OA患者效果更顯著。玻璃酸鈉可減少NSAIDs等口服鎮(zhèn)痛藥的用量，特別適用于老年人、既往有消化道潰瘍病史、出血史、心腦血管疾病病史的患者，可減少其他藥物導(dǎo)致的胃腸道不良反應(yīng)和心血管不良事件。禁忌證：關(guān)節(jié)內(nèi)或穿刺局部有感染者；對(duì)禽類或蛋類過敏者應(yīng)慎用；其他原因引起的關(guān)節(jié)腫脹和積液。用藥建議：每次注射劑量為1支，每周注射1次；根據(jù)藥物不同，3～5周為1個(gè)療程，每年1～2個(gè)療程。不良反應(yīng)注射局部輕或中度疼痛、腫脹或關(guān)節(jié)積液，多可自行緩解。玻璃酸鈉富血小板血漿作用機(jī)制：富血小板血漿（PRP）富含多種生長(zhǎng)因子和炎癥調(diào)節(jié)因子，具有保護(hù)軟骨細(xì)胞、促進(jìn)軟骨愈合和減輕關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥的作用。但目前其作用機(jī)制和長(zhǎng)期療效尚需進(jìn)一步研究。適應(yīng)證：對(duì)年輕、X線輕/中度或MRI有退行性表現(xiàn)的癥狀性O(shè)A患者更適用。禁忌證：注射區(qū)周圍有皮膚病或皮膚破潰，不能除外其他疾病引起的關(guān)節(jié)明顯腫脹、積液，凝血功能異常者，敗血癥。用藥建議：每次注射劑量以3～5ml較多見。間隔時(shí)間一般為1～3周，2～3次為1個(gè)療程。不良反應(yīng)：關(guān)節(jié)內(nèi)感染，注射區(qū)局部疼痛或紅腫。生物制劑IL-1受體拮抗劑：IL-1是介導(dǎo)OA中關(guān)節(jié)軟骨破壞最重要的細(xì)胞因子。目前已證實(shí)IL-1受體拮抗劑有逆轉(zhuǎn)OA關(guān)節(jié)軟骨結(jié)構(gòu)和生化性能的潛力，但其對(duì)OA的預(yù)防、早期診斷及治療仍處于探索階段?？寡仔约?xì)胞因子：可減少IL-1β和TNF-α的生成。細(xì)胞因子信號(hào)通路的抑制劑等生物制劑的探索為未來靶向治療OA提供了新的方向。間充質(zhì)干細(xì)胞：間充質(zhì)干細(xì)胞廣泛存在于各類組織中，經(jīng)誘導(dǎo)后可分化為成骨細(xì)胞或軟骨細(xì)胞，可用于修復(fù)受損的骨或軟骨，在OA的治療中已有應(yīng)用，但其臨床療效和安全性尚需大量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。生物制劑骨關(guān)節(jié)炎用藥的合理性和基本原則無癥狀或偶有輕微癥狀患者偶發(fā)關(guān)節(jié)疼痛，可正常進(jìn)行日?；顒?dòng)，無關(guān)節(jié)腫脹，無明顯畸形。X線片顯示關(guān)節(jié)間隙可疑狹窄，輕微骨贅，K-L分級(jí)Ⅰ級(jí)。對(duì)于此類患者，以基礎(chǔ)治療為主，主要包括健康教育、功能鍛煉、物理治療、行為支持治療及運(yùn)動(dòng)治療。對(duì)基礎(chǔ)治療不佳者，可局部外用NSAIDs類凝膠劑、貼劑或中藥提取物乳膏，如雙氯芬酸、酮洛芬、布洛芬、洛索洛芬、氟比洛芬、辣椒堿等。不建議采用全身鎮(zhèn)痛藥物治療。局部用藥鎮(zhèn)痛效果不佳時(shí)，需經(jīng)臨床醫(yī)生嚴(yán)格評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)后，換用口服鎮(zhèn)痛藥或聯(lián)合用藥。不同分期和不同病變選用藥物的合理性輕度

患者經(jīng)常出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，基本不影響日常活動(dòng)，淺表關(guān)節(jié)偶發(fā)腫脹，無明顯畸形。X線片顯示關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄，有小骨贅，K-L分級(jí)Ⅱ級(jí)。對(duì)于此類患者，應(yīng)以藥物治療為主，結(jié)合基礎(chǔ)治療。口服NSAIDs存在不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，多用于對(duì)乙酰氨基酚治療無效的患者。NSAIDs用藥原則包括使用最小有效劑量、盡可能縮短持續(xù)用藥時(shí)間、盡量局部用藥，嚴(yán)重疼痛時(shí)口服和局部聯(lián)合用藥。老年患者宜選用半衰期短的NSAIDs，如雙氯芬酸、吲哚美辛、洛索洛芬鈉片等；既往有消化道潰瘍病史的患者，宜服用選擇性COX-2抑制劑；聯(lián)合胃腸道黏膜保護(hù)劑，可減少胃腸道不良反應(yīng)。需警惕心肌梗死等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)用延緩病情進(jìn)展類藥物和軟骨保護(hù)劑，包括雙醋瑞因、氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖等。長(zhǎng)期使用雙醋瑞因治療，每日1～2次，每次1粒，餐后服用，不短于3個(gè)月。輕度OA患者持續(xù)應(yīng)用1500mg氨基葡萄糖8周以上，而使用1年以上療效更穩(wěn)定。關(guān)節(jié)腔注射藥物包括玻璃酸鈉、醫(yī)用幾丁糖等，可有效緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。不建議口服阿片類藥物以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。不同分期和不同病變選用藥物的合理性中度

患者疼痛經(jīng)常出現(xiàn)，日?；顒?dòng)受限，淺表關(guān)節(jié)經(jīng)常腫脹，可出現(xiàn)畸形。X線片提示關(guān)節(jié)間隙狹窄明確，有中等量骨贅形成，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，K-L分級(jí)Ⅲ級(jí)?？诜﨨SAIDs是首選治療方案，需要長(zhǎng)期服藥。優(yōu)先考慮選擇性COX-2抑制劑或同時(shí)服用PPI類藥物以減輕胃腸道不良反應(yīng)。建議聯(lián)合延緩病情進(jìn)展類藥物和軟骨保護(hù)劑。合并關(guān)節(jié)軟骨破壞、半月板撕裂、機(jī)械交鎖等，建議在關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)術(shù)或關(guān)節(jié)鏡檢清理術(shù)的基礎(chǔ)上，于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉或醫(yī)用幾丁糖。慢性持續(xù)疼痛影響情緒者，選用抗焦慮藥物，改善抑郁、焦慮。中、重度疼痛患者慎用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。中成藥治療OA的作用機(jī)制和長(zhǎng)期療效尚需高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)。阿片類藥物治療OA并無明確權(quán)威性指南推薦，存在成癮性、安全性等問題，不建議中度OA患者口服阿片類藥物。不同分期和不同病變選用藥物的合理性重度

患者疼痛嚴(yán)重，日?；顒?dòng)嚴(yán)重受限，經(jīng)常出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，嚴(yán)重畸形。X線片顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄嚴(yán)重，骨贅形成明顯，軟骨下骨硬化、囊性變，關(guān)節(jié)畸形明顯，K-L分級(jí)Ⅳ級(jí)。治療方法包括關(guān)節(jié)置換，藥物治療以控制癥狀為目的。NSAIDs是緩解疼痛的首選藥物，根據(jù)患者癥狀適當(dāng)調(diào)整劑量，需警惕不良反應(yīng)。優(yōu)先考慮選擇性COX-2抑制劑或同時(shí)服用PPI類藥物以減輕胃腸道不良反應(yīng)。鑒于阿片類藥物的成癮性和安全性等問題，不建議長(zhǎng)期使用；擇期手術(shù)短期或圍手術(shù)期酌情使用。重度OA患者軟骨破壞嚴(yán)重，延緩病情進(jìn)展類藥物和軟骨保護(hù)劑作用甚微，不建議使用。此外，糖皮質(zhì)激素對(duì)重度OA患者的嚴(yán)重疼痛作用甚微，不推薦使用。不同分期和不同病變選用藥物的合理性合并基礎(chǔ)疾?。?）心血管疾?。喝舸嬖趪?yán)重心血管疾病和風(fēng)險(xiǎn)，需與心血管內(nèi)科聯(lián)合診治，慎用對(duì)心血管疾病影響大的藥物。選擇心血管事件風(fēng)險(xiǎn)低的NSAIDs，如艾瑞昔布、塞來昔布、依托考昔等，并且使用小劑量阿司匹林加強(qiáng)心血管保護(hù)。OA合并高血壓患者酌情使用艾瑞昔布、塞來昔布和依托考昔等，并規(guī)律服用降壓藥。同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，調(diào)整NSAIDs或降壓藥劑量。高血壓患者服用NSAIDs后定期（每7～10天）復(fù)查腎功能。雙醋瑞因可以抑制IL-1的促動(dòng)脈粥樣硬化作用，具有心血管保護(hù)作用且無明顯心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。不同個(gè)體用藥的合理性合并基礎(chǔ)疾?。?）糖尿病：2型糖尿?。═2DM）是老年患者常見疾病之一。對(duì)于輕、中度OA所致疼痛，對(duì)乙酰氨基酚仍是一線用藥，但應(yīng)慎重選擇對(duì)乙酰氨基酚治療合并T2DM、晚期非酒精性脂肪性肝病、嚴(yán)重脂肪性肝炎等OA患者。同時(shí)建議糖尿病腎病高危患者慎重選擇口服NSAIDs。局部外用NSAIDs應(yīng)作為首選。雙醋瑞因、玻璃酸鈉、醫(yī)用幾丁糖等不影響T2DM患者體內(nèi)葡萄糖代謝。合理應(yīng)用延緩病情進(jìn)展類藥物和軟骨保護(hù)劑。不同個(gè)體用藥的合理性合并基礎(chǔ)疾?。?）消化道疾?。喝舸嬖趪?yán)重消化道疾病和風(fēng)險(xiǎn)，需與消化內(nèi)科聯(lián)合診治，慎用對(duì)消化道影響大的藥物。NSAIDs可引起胃腸道刺激癥狀，如腹脹、惡心、胃灼熱等，建議患者餐后服藥，并服用抗酸藥或組胺受體拮抗劑緩解癥狀。相比于其他非選擇性藥物，選擇性NSAIDs消化道潰瘍發(fā)生率更低。推薦米索前列醇或PPI（奧美拉唑等）用于預(yù)防高風(fēng)險(xiǎn)患者出現(xiàn)消化道潰瘍等嚴(yán)重并發(fā)癥。組胺受體拮抗劑不推薦使用。不同個(gè)體用藥的合理性肥胖近年來，眾多研究認(rèn)為肥胖是OA重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。OA會(huì)增加肥胖、炎癥及心血管疾病等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?；颊咝?、自我管理、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)以及控制好體重是核心措施，建議在營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師指導(dǎo)下控制好體重。不同個(gè)體用藥的合理性年齡

老年人是OA主要累及群體，且多對(duì)手術(shù)治療有一定恐懼感，多數(shù)患者希望通過非手術(shù)治療得到緩解，器官功能衰退和基礎(chǔ)疾病亦增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，藥物治療對(duì)于老年OA患者尤為重要。根據(jù)疾病程度，內(nèi)外結(jié)合，進(jìn)行個(gè)體化與階梯化治療。老年OA患者選用藥物需注意：①因其不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，用藥時(shí)應(yīng)盡量使用最小有效劑量、縮短用藥時(shí)間、局部用藥，密切觀察不良反應(yīng)；②合并癥較多，合并用藥情況復(fù)雜，注意藥物之間的相互作用；③密切關(guān)注病情進(jìn)展情況，及時(shí)調(diào)整治療方案；④老年人肝腎功能下降、代謝能力差，部分患者體重較輕，需酌情減量。對(duì)于年輕的OA患者，多數(shù)為運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷導(dǎo)致，治療原則是盡量延緩關(guān)節(jié)軟骨的破壞，維持關(guān)節(jié)功能。年輕OA患者，及時(shí)去除誘發(fā)因素如半月板撕裂、游離體、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、下肢力線異常等，及早使用延緩病情進(jìn)展類藥物和軟骨保護(hù)劑，延緩關(guān)節(jié)軟骨的破壞，維持關(guān)節(jié)功能。不同個(gè)體用藥的合理性安全性監(jiān)測(cè)①患者每日自我評(píng)估；②醫(yī)生用藥隨訪評(píng)估；③餐后用藥減少胃部不適；④避免超過每日最大劑量用藥；⑤慎用非處方來源的對(duì)乙酰氨基酚藥物；⑥長(zhǎng)期用藥存在肝毒性高風(fēng)險(xiǎn)者，應(yīng)監(jiān)測(cè)肝功能；⑦有腎臟疾病和使用影響腎功能藥物（利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等）的患者服用NSAIDs時(shí)，監(jiān)測(cè)血肌酐和內(nèi)生肌酐清除率，7～10d評(píng)估腎功能；⑧NSAIDs鎮(zhèn)痛治療中國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）增高，監(jiān)測(cè)INR，注意出血跡象，特別是既往有消化道潰瘍或出血病史的患者；⑨合并高血壓，在服用NSAIDs時(shí)測(cè)量基線血壓，每2～4周監(jiān)測(cè)1次，高血壓未控制或服用降壓藥時(shí)，需要頻繁監(jiān)測(cè)血壓（每1～2周）；⑩避免使用2種及以上NSAIDs；服用低劑量阿司匹林進(jìn)行心血管保護(hù)。療程中的用藥合理性①疼痛與功能環(huán)節(jié)評(píng)估量表：視覺模擬評(píng)分法（VAS）量化和評(píng)估疼痛程度，美國(guó)特種外科醫(yī)院（HSS）評(píng)分、西安大略和麥克瑪斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評(píng)分和膝關(guān)節(jié)學(xué)會(huì)評(píng)分（KSS）評(píng)價(jià)活動(dòng)能力（步行、鍛煉、做園藝等）；②患者每日自我評(píng)估；③醫(yī)生用藥隨訪評(píng)估；④如果疼痛控制滿意，則繼續(xù)當(dāng)前用藥方案，并找到最低有效劑量；⑤如果用藥14d后疼痛沒有改善，改換備用藥物；⑥如果對(duì)2種藥物的治療效果不佳，需要進(jìn)一步評(píng)估；⑦如果疼痛正在改善但未達(dá)到最優(yōu)，在確保最佳治療（最大治療劑量、定期給藥等）情況下，考慮增加適當(dāng)?shù)妮o助治療（如局部鎮(zhèn)痛劑等）。有效性評(píng)估①注意皮膚傷口、皮疹、感染等不良狀況，慎用局部外用制劑；出現(xiàn)過敏反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)停