高血壓合理用藥指南

高血壓合理用藥指南《高血壓合理用藥指南》（2021）要點(diǎn)之一1高血壓流行及治療現(xiàn)狀1.1高血壓流行現(xiàn)狀1.2基層高血壓用藥現(xiàn)狀我國高血壓控制現(xiàn)狀極為嚴(yán)峻。2002年的調(diào)查結(jié)果顯示，我國高血壓患病知曉率為30.2%，治療率為24.7%，控制率為6.1%，仍處于較低水平。我國社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高血壓控制率僅為25%，較低的控制率與基層醫(yī)生的用藥習(xí)慣、藥物選擇等也有一定關(guān)系。提示，國家和行業(yè)組織應(yīng)進(jìn)一步有組織、有計(jì)劃地針對基層醫(yī)生開展培訓(xùn)，使基層醫(yī)生能夠及時(shí)了解和掌握現(xiàn)行指南，提升高血壓防治一線醫(yī)務(wù)人員的防治技能。1.3高血壓等級醫(yī)院藥物治療現(xiàn)狀我國對不同城市的等級醫(yī)院高血壓或伴糖尿病的患者進(jìn)行現(xiàn)狀以及用藥狀況的調(diào)研的TRIP研究納入32004例高血壓患者，結(jié)果顯示，全部高血壓患者的達(dá)標(biāo)率僅為26.8%，冠心病、糖尿病、腎病及卒中的控制率分別為27.7%、30.0%、25.4%及21.3%?？傮w血壓控制率不足30%，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在這些高血壓患者中，11.7%未接受治療，69.3%使用單藥治療，30.7%采用聯(lián)合治療，其中CCB、ARB是單藥治療中使用最多的藥物，但在未達(dá)標(biāo)的單藥治療中增加劑量的很少，聯(lián)合治療的比例不足40%，這些都限制了血壓的達(dá)標(biāo)率。高血壓確實(shí)是一種多種因素并存的疾病，血壓控制不良及控制率較低在某種程度上與臨床藥物治療有關(guān)。因此，合理和規(guī)范化使用降壓藥物是高血壓管理的重要環(huán)節(jié)1高血壓藥物分類2.1利尿劑腎小管是利尿劑作用的重要部位，可根據(jù)藥物作用的不同部位分為以下4類：（1）碳酸酐酶抑制劑：該類利尿劑作用弱，現(xiàn)已少作利尿藥使用。⑵噻嗪類利尿劑：主要抑制遠(yuǎn)曲小管的Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體，影響尿液的稀釋過程，產(chǎn)生中等強(qiáng)度的利尿作用。根據(jù)分子結(jié)構(gòu)又可分為噻嗪型利尿劑（如吲達(dá)帕胺、氯噻酮）和噻嗪樣利尿劑（如氫氯噻嗪和芐氟噻嗪）（3）髓袢類利尿劑：選擇性地阻斷髓袢升支粗段的Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體，抑制腎對尿液的濃縮過程，產(chǎn)生強(qiáng)大的利尿作用。（4）保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯通過拮抗醛固酮，間接抑制遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管段的鈉通道的K+-Na+交換，排鈉保鉀而產(chǎn)生低效利尿作用；氨苯蝶啶則直接抑制該段的鈉通道而利尿。阿米洛利可抑制該段的H+-Na+交換而排Na+。2.2腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑主要包括ACEI、ARB和腎素抑制劑3類藥物。ACEI降低循環(huán)中血管緊張素Ⅱ水平，消除其直接的縮血管作用；此外，其降壓作用還可能與抑制緩激肽降解、促進(jìn)Ang1-7的產(chǎn)生有關(guān)。ARB阻斷通過血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）和其他旁路途徑參與生成的AngⅡ與AngⅠ型受體相結(jié)合，發(fā)揮降壓作用。腎素抑制劑能夠抑制血管緊張素原分解產(chǎn)生AngⅠ，降壓療效與ACEI、ARB比較無優(yōu)勢，應(yīng)用受限。直接腎素抑制劑是通過抑制腎素的活性發(fā)揮降壓作用，但目前尚未在我國上市。2.3鈣通道阻滯劑根據(jù)其化學(xué)結(jié)構(gòu)和藥理作用可分為兩大類：①二氫吡啶類CCB：主要作用于血管平滑肌上的L型鈣通道，發(fā)揮舒張血管和降低血壓的作用；②非二氫吡啶類CCB：對竇房結(jié)和房室結(jié)處的鈣通道具有選擇性，其擴(kuò)張血管強(qiáng)度弱于二氫吡啶類CCB，但是負(fù)性變時(shí)、降低交感神經(jīng)活性作用是二氫吡啶類CCB不具備的。2.4腎上腺素能受體阻滯劑2.4.1β受體阻滯劑通過選擇性地與β受體結(jié)合產(chǎn)生多種降壓效應(yīng)，如降低心輸出量、減少腎素釋放及中樞交感神經(jīng)沖動(dòng)等。根據(jù)對β1受體的相對選擇性，β受體阻滯劑可分為：①非選擇性β受體阻滯劑；②選擇性β1受體阻滯劑；③非選擇性、作用于β和α1受體的阻滯劑。還可分為脂溶性或水溶性，以及具有或不具有內(nèi)在擬交感活性等類型。2.4.2α1受體阻滯劑通過擴(kuò)張血管產(chǎn)生降壓效應(yīng)。2.5交感神經(jīng)抑制劑2.5.1中樞性降壓藥以可樂定和甲基多巴為代表，激活延腦中樞α2受體，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放交感神經(jīng)沖動(dòng)而降壓；因降低壓力感受器的活性可出現(xiàn)直立性低血壓。2.5.2交感神經(jīng)末梢抑制藥利血平阻斷去甲腎上腺素向其儲(chǔ)存囊泡的轉(zhuǎn)運(yùn)，減少交感神經(jīng)沖動(dòng)傳遞，降低外周血管阻力，消耗腦內(nèi)兒茶酚胺。2.6直接血管擴(kuò)張劑代表藥物為肼屈嗪，直接擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低外周血管阻力，增加心輸出量及腎血流量，但有反射性交感神經(jīng)激活作用，由于新的血管擴(kuò)張劑的出現(xiàn)已很少使用。2用藥原則及規(guī)范3.1利尿劑利尿劑用于降壓治療已逾半個(gè)世紀(jì)。多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，此類藥物降壓效果好，價(jià)格低廉，且可顯著降低心血管事件的發(fā)生率和總死亡率。臨床上應(yīng)用最多的是噻嗪類利尿劑。以此為基礎(chǔ)組成的固定復(fù)方制劑有助于提高降壓療效、減少不良反應(yīng)、改善依從性，因而受到越來越多的關(guān)注。3.1.1分類本指南僅對袢利尿劑、噻嗪類利尿劑以及保鉀利尿劑進(jìn)行闡述。3.1.1.1袢利尿劑臨床常用藥物包括呋塞米、布美他尼、托拉塞米。3.1.1.2噻嗪類利尿劑根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)不同又分為噻嗪型利尿劑和噻嗪樣利尿劑兩類，后者持續(xù)作用時(shí)間更長。噻嗪型利尿劑包括氫氯噻嗪和芐氟噻嗪。噻嗪樣利尿劑化學(xué)結(jié)構(gòu)不同于噻嗪型利尿劑，包括氯噻酮、吲達(dá)帕胺和美托拉宗。噻嗪樣利尿劑具有擴(kuò)張血管作用，且為降壓的主要作用。3.1.1.3保鉀利尿劑分為兩類，一類抑制遠(yuǎn)曲小管和集合管的Na+-H+共同轉(zhuǎn)運(yùn)體，抑制Na+重吸收并減少K+分泌，其作用不依賴醛固酮。代表藥物包括氨苯蝶啶和阿米洛利。另一類為醛固酮受體拮抗劑，可與醛固酮受體結(jié)合，競爭性拮抗醛固酮的排鉀保鈉作用，代表藥物包括螺內(nèi)酯和依普利酮。該兩類藥物利尿作用弱，屬于弱效利尿劑。3.1.2用藥原則3.1.2.1主要適應(yīng)人群利尿劑適用于大多數(shù)無禁忌證的高血壓患者的初始和維持治療，尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合并高血壓、鹽敏感性高血壓等。（1）老年高血壓：由于老年高血壓患者對鹽更敏感，且常表現(xiàn)為低腎素活性，因此利尿劑更適合老年人。（2）難治性高血壓：美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）2021年發(fā)表的難治性高血壓診斷、評估和治療的聲明指出：未應(yīng)用利尿劑或利尿劑劑量不足是難治性高血壓的原因之一，增加利尿劑劑量是控制難治性高血壓的主要手段，難治性高血壓患者液體容量負(fù)荷重，利尿劑尤其是長效利尿劑對血壓控制至關(guān)重要。（3）心力衰竭合并高血壓：高血壓伴心力衰竭患者，特別是輕微液體潴留的患者，各國指南均推薦噻嗪類利尿劑作為治療首選。如單獨(dú)使用噻嗪類利尿劑不能控制液體潴留，則改用或加用袢利尿劑。（4）高鹽攝入人群的高血壓：鹽攝入＞12g/d的高血壓人群可以考慮優(yōu)先使用低至中劑量的噻嗪類利尿劑，同時(shí)由于高鹽飲食可激活局部組織RAAS，因此也可聯(lián)合應(yīng)用ACEI或ARB。（5）其他適用人群：低腎素型高血壓、黑人高血壓、肥胖人群的高血壓患者應(yīng)用利尿劑也具有良好的降壓效果。3.1.2.2臨床用藥注意事項(xiàng)禁忌證：痛風(fēng)患者禁用噻嗪類利尿劑，高血鉀與腎衰竭患者禁用醛固酮受體拮抗劑。此外，長期大劑量應(yīng)用利尿劑單藥治療時(shí)還需注意其導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、糖代謝異常、高尿酸血癥、體位性低血壓等不良反應(yīng)的可能性。利尿劑較少單獨(dú)使用，常作為聯(lián)合用藥的基本藥物使用。研究表明，聯(lián)合應(yīng)用小劑量利尿劑與其他降壓藥物（如ACEI、ARB或CCB）較足量單藥治療降壓效果更明顯，且不良反應(yīng)小，臨床獲益多。如兩種藥物聯(lián)用時(shí)血壓仍不達(dá)標(biāo)，則需換用另外兩種藥物或聯(lián)用3種藥物，此時(shí)推薦選用有效劑量的ACEI或ARB、CCB及利尿劑聯(lián)用。嚴(yán)重腎功能不全，特別是終末期腎病患者，應(yīng)用噻嗪類利尿劑治療時(shí)降壓效果差，此時(shí)可選用呋塞米等袢利尿劑。3.1.3單藥應(yīng)用與聯(lián)合治療方案推薦對于適于利尿劑治療的高血壓患者，一般以中小劑量（如氫氯噻嗪12.5～25mg或吲達(dá)帕胺1.25或1.5mg）作為初始治療。若中小劑量噻嗪類利尿劑治療不能使血壓達(dá)標(biāo)，不建議繼續(xù)增加劑量，應(yīng)在此基礎(chǔ)上加用ACEI/ARB或CCB。由于少數(shù)患者接受噻嗪類利尿劑治療時(shí)可能發(fā)生低血鉀，故需注意監(jiān)測血鉀水平的變化，可在開始用藥2～4周后檢測血液電解質(zhì)。若患者無低血鉀表現(xiàn)，此后每年復(fù)查1～2次即可。聯(lián)合應(yīng)用利尿劑與ACEI/ARB治療可降低低血鉀發(fā)生率。痛風(fēng)是噻嗪類利尿劑治療的禁忌證。對于無痛風(fēng)病史的單純性高尿酸血癥患者，雖然不是利尿劑治療的絕對禁忌證，但不建議將利尿劑作為首選藥物，可作為其他種類藥物治療后血壓不能達(dá)標(biāo)時(shí)的二線或三線治療藥物。3.2鈣通道阻滯劑CCB作為抗高血壓治療藥物已用于臨床多年，其卓越的降壓療效、廣泛的聯(lián)合降壓潛能、優(yōu)越的心腦血管保護(hù)作用使其在當(dāng)今的抗高血壓治療、降低心腦血管疾病發(fā)病率及死亡率方面占有重要地位。3.2.1分類3.2.1.1根據(jù)與血管及心臟的親和力分類根據(jù)CCB與動(dòng)脈血管及心臟的親和力和作用將其分為二氫吡啶類與非二氫吡啶類。3.2.1.2根據(jù)與鈣通道亞型的親和力分類根據(jù)CCB與鈣通道亞型的親和力不同將其分為L型、L/N型或L/T型（雙通道）、及L/N/T型（三通道）。（1）L型CCB：二氫吡啶類、苯烷胺類和苯噻嗪類CCB均能抑制L型鈣通道的開放，擴(kuò)張外周血管，降低動(dòng)脈血壓。（2）T型CCB：具有T型鈣通道阻滯的CCB可以同時(shí)擴(kuò)張出/入球小動(dòng)脈，降低腎小球內(nèi)壓力，作用類似于RAAS抑制劑。（3）N型CCB：（4）多通道阻滯劑：同時(shí)能阻斷L型鈣通道與T型鈣通道的馬尼地平和同時(shí)能阻斷L、N型鈣通道的西尼地平均為雙通道CCB，而同時(shí)能阻斷L、T、N型鈣通道的貝尼地平為三通道CCB。3.2.1.3根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類將每一亞型的藥物分為第一、二、三代。3.2.2用藥原則3.2.2.1適應(yīng)證CCB降壓療效強(qiáng)，藥效呈劑量依賴性，適用于輕、中、重度高血壓。其中二氫吡啶類CCB優(yōu)先選用的人群包括：（1）容量性高血壓：如老年高血壓、單純收縮期高血壓及低腎素活性或低交感活性的高血壓患者，而這些藥理學(xué)特點(diǎn)更符合我國老年高血壓患者的病理生理特點(diǎn)。CCB降壓作用不受高鹽飲食影響，尤其適用于生活中習(xí)慣高鹽攝入及鹽敏感型高血壓患者。（2）合并動(dòng)脈粥樣硬化的高血壓：如高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及高血壓合并周圍血管病。非二氫吡啶類CCB的藥理特點(diǎn)包括松弛血管平滑肌、擴(kuò)張血管作用及負(fù)性肌力、負(fù)性變時(shí)作用，故此類藥物更適用于高血壓合并心絞痛、高血壓合并室上性心動(dòng)過速及合并頸動(dòng)脈粥樣硬化的患者。3.2.2.2禁忌證二氫吡啶類CCB可作為一線降壓藥物用于各年齡段、各種類型的高血壓患者，療效的個(gè)體差異較小，只有相對禁忌證，沒有絕對禁忌證。（1）二氫吡啶類CCB相對禁用于高血壓合并快速性心律失?；颊摺＃?）由于非二氫吡啶類CCB的心臟親和性及其對心肌、竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)的負(fù)