腎移植教學(xué)計(jì)劃

腎移植教學(xué)計(jì)劃一、供腎質(zhì)量管理供腎來(lái)源有兩個(gè)途徑，一是公民逝世后的器官捐獻(xiàn)，這也是目前的主要來(lái)源，需要在供腎質(zhì)量評(píng)估過(guò)程中考慮多種因素的影響，明確其供腎質(zhì)量的優(yōu)質(zhì)程度，考慮因素包括：（1）年齡，傳統(tǒng)以60歲為分界線，60～65歲為邊緣供腎，但是目前隨著各種研究指標(biāo)和數(shù)據(jù)的變化，一般認(rèn)為不是絕對(duì)的，65～70歲的供腎依然可用，但建議盡量與供腎者年齡匹配。（2）基礎(chǔ)疾病，需考慮供腎者是否存在高血壓、糖尿病導(dǎo)致的腎損傷。（3）腫瘤，如發(fā)現(xiàn)供腎者存在腹腔臟器的實(shí)質(zhì)性腫瘤，一般認(rèn)為是不可以捐獻(xiàn)的；但是如果是神經(jīng)系統(tǒng)的腫瘤如腦膠質(zhì)瘤等，一般認(rèn)為是可以使用的。（4）缺血性損傷。（5）感染。（6）外傷。（7）傳染性疾病。二是活體親屬供腎，當(dāng)前活體親屬供腎移植開(kāi)展的越來(lái)越多，父母親給子女的捐腎占比最大，隨著社會(huì)進(jìn)步，夫妻之間的捐獻(xiàn)也越來(lái)越多。但是，無(wú)論是是公民逝世后的器官捐獻(xiàn)，還是活體親屬供腎移植，都需要對(duì)供腎質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格的管理。二、圍手術(shù)期管理在選擇供腎受體方面，相關(guān)參考文獻(xiàn)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)指出：1）腹膜透析患者優(yōu)于血液透析患者；透齡越長(zhǎng)，術(shù)后恢復(fù)難度越大。（2）有條件親屬供腎者，搶先移植即不透析直接移植，效果最好。（3）透析充分性與術(shù)后腎功能恢復(fù)直接相關(guān)。（4）高甲狀旁腺激素及鈣、磷代謝嚴(yán)重紊亂者，預(yù)后效果不是很理想。（5）營(yíng)養(yǎng)狀況也有很大的影響。（6）原發(fā)?。壕衷钚怨?jié)段性腎小球硬化癥供腎移植后預(yù)后最差。（7）高致敏狀態(tài)不利于供腎存活。對(duì)于腎移植的脫敏治療，xx教授給出了4個(gè)解決方案：（1）移植前后均可行血漿置換來(lái)提高腎移植成功率和移植物遠(yuǎn)期存活率。（2）血漿置換治療頻度根據(jù)抗體分布、抗體載量而定。（3）綜合免疫干預(yù)方案提高移植成功率。（4）血漿置換前予以誘導(dǎo)方案，血漿置換后序貫免疫球蛋白（高劑量/低劑量）。對(duì)于移植腎功能延遲后替代治療，移植腎功能延遲恢復(fù)指在腎移植術(shù)后1周內(nèi)至少需要進(jìn)行1次透析治療；或指腎移植術(shù)后第1周內(nèi)連續(xù)3d每日血肌酐（sCr）下降小于前日的10%，或術(shù)后1周sCr未降至400umol/L，并排除外科并發(fā)癥。其綜合治療方案為：（1）透析治療：精細(xì)的容量控制有利于移植腎功恢復(fù)。（2）調(diào)整免疫抑制劑：環(huán)抱素對(duì)ATN的恢復(fù)有不良影響，可酌情減量或改為他克莫司。（3）其他：PRA、DSA監(jiān)測(cè)和移植腎彩色多普勒超聲隨訪等。不同的病因?qū)е碌闹委煈?yīng)該個(gè)體化。三、術(shù)后長(zhǎng)期管理：精細(xì)化管理在移植腎遠(yuǎn)期失功的原因方面，影響因素有抗體介導(dǎo)的慢性排斥反應(yīng)（64%）、腎小球腎炎（18%）、醫(yī)療/外科問(wèn)題（11%）、多瘤病毒腎?。?%）。在抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)中，DSA出現(xiàn)后預(yù)示AMR及移植腎失功的風(fēng)險(xiǎn)的程度。在診斷方面，腎移植后不可避免的會(huì)經(jīng)歷慢性移植腎腎病的發(fā)生和發(fā)展，因此，早期識(shí)別和發(fā)現(xiàn)是關(guān)鍵?？赡軐?dǎo)致慢性移植腎功能減退的疾病應(yīng)注意鑒別：（1）移植腎輸尿管梗阻、移植腎動(dòng)脈狹窄。（2）復(fù)發(fā)或者新發(fā)腎小球腎炎、復(fù)發(fā)性腎盂腎炎或膀胱輸尿管返流。（3）BKV感染、CMV感染、結(jié)核感染。（4）亞臨床排斥反應(yīng)、慢性細(xì)胞性排斥反應(yīng)、慢性抗體介導(dǎo)排斥反應(yīng)、晚期復(fù)發(fā)性急性排斥反應(yīng)。（5）免疫抑制藥物及非免疫抑制藥物腎毒性。（6）依從性不良、醫(yī)源性問(wèn)題、供受體體重不匹配。當(dāng)前診斷和治療的手段包括：（1）血藥濃度監(jiān)測(cè)、TBNK監(jiān)測(cè)。（2）移植相關(guān)病毒監(jiān)測(cè)。（3）移植腎超聲及其他影像學(xué)檢查。（4）移植腎穿刺活檢。（5）基因組學(xué)、蛋白組學(xué)。（6）診斷性治療。四、治療術(shù)前預(yù)防（1）良好的配型，減少HLAⅡ類(lèi)抗原的錯(cuò)配。（2）縮短冷卻血時(shí)間，減少缺血再灌注損傷。（3）供受者身體質(zhì)量的匹配。（4）對(duì)免疫高?；颊哌M(jìn)行預(yù)處理、誘導(dǎo)治療、零點(diǎn)活檢。術(shù)后預(yù)防（1）及時(shí)識(shí)別亞臨床/臨床排異反應(yīng)，最有效的方式是進(jìn)行指針性/程序性活檢。（2）發(fā)現(xiàn)藥物中毒及時(shí)糾正，個(gè)體化制定免疫抑制方案。（3）預(yù)防和治療術(shù)后代謝綜合征，加強(qiáng)隨訪及教育。（4）預(yù)防重要病毒感染，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)巨細(xì)胞病毒