醫(yī)保支付方式改革培訓(xùn)班-20240823國(guó)家醫(yī)保局直播課件（上）

醫(yī)保支付方式改革培訓(xùn)班首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)療保障研究院天津市醫(yī)療保障局按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案和相關(guān)工作介紹2024年8月決定er革高質(zhì)量發(fā)展6.120192019醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？傎M(fèi)用(2018年-2022年)醫(yī)療費(fèi)用(單位醫(yī)療費(fèi)用(單位： 201820192020(一)醫(yī)保制度發(fā)展的必然要求√增進(jìn)民生福祉《深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確提出要健全待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管四大機(jī)制如何把醫(yī)?；鸶行实刂Ц冻鋈ィ轻t(yī)保工作者的一項(xiàng)重要職責(zé)。制定制定平穩(wěn)健康運(yùn)行支付方式是一套精細(xì)、高效的管理工具，醫(yī)保工作者們要用好這一工具：中國(guó)醫(yī)療保障醫(yī)保支付醫(yī)保支付協(xié)同推進(jìn)需求側(cè)管理和協(xié)同推進(jìn)需求側(cè)管理和供給側(cè)改革的有效杠桿可對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展起到深遠(yuǎn)影響難點(diǎn)難點(diǎn)(三)更好保障參保人醫(yī)療待遇的實(shí)際要求習(xí)近平總書記深刻指出：是醫(yī)改的根本出發(fā)點(diǎn)提供公平適度的待遇保障是增進(jìn)人民健康福祉的內(nèi)在要求，也是醫(yī)保工作者的初心與目標(biāo)參保群眾最關(guān)心的是減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)不合理支出支付可以幫助參保人員減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，縮減住院費(fèi)用和時(shí)長(zhǎng)基于規(guī)范臨床路徑管理，在保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全的同時(shí)，減少過度診療和不合理支出，讓群眾就醫(yī)滿意度不斷提升?！巴⊥瓮丁?更好地體現(xiàn)出公平性和均等化，提升群眾就醫(yī)服務(wù)的可及性。S為參保人提供穩(wěn)定有力的費(fèi)用保障更有效率為參保人提供穩(wěn)定有力的費(fèi)用保障建立與社會(huì)公眾利益相一致目標(biāo)相一致的支付機(jī)制中國(guó)醫(yī)療保障醫(yī)保支付機(jī)制設(shè)計(jì)區(qū)域總額預(yù)算控制一個(gè)地區(qū)的醫(yī)療資源增長(zhǎng)與醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ顺惺苣芰ο噙m應(yīng)。協(xié)商談判機(jī)制。各類支付方式·結(jié)算方式基于合規(guī)基礎(chǔ)上的撥款方式，包括預(yù)撥、按月結(jié)算和年底清算。需要考核和監(jiān)管，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督。針對(duì)不同疾病、醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，選取合適的方式，使支付符合醫(yī)療成本。統(tǒng)一的編碼和數(shù)據(jù)規(guī)范。醫(yī)保管理群眾醫(yī)保管理群眾就醫(yī)運(yùn)行機(jī)制改變便捷性改善滿意度提高等13個(gè)學(xué)科，以及聯(lián)合手術(shù)、復(fù)合手術(shù)問題進(jìn)行了優(yōu)化完善；等13個(gè)學(xué)科，以及聯(lián)合手術(shù)、復(fù)合手術(shù)問題進(jìn)行了優(yōu)化完善；平均費(fèi)用疝其他手術(shù)特殊類型疝手術(shù)腹壁疝及臍疝手術(shù)腹股溝疝及股疝手術(shù)●2023年3月《關(guān)于新增醫(yī)保手術(shù)操作分類與代碼的通知》,其中新增了入組率數(shù)(裁剪后)52變異縮減程度(ReductioninVariance,RIV,裁剪S大于15例大于15例核心病種賦分值核心病種賦分值診斷操作(ICD-10)科等臨床診療的價(jià)值體現(xiàn)；名稱經(jīng)選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)的分娩剖宮產(chǎn)術(shù)，子宮下段橫切口子宮肌瘤切除術(shù)經(jīng)選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)的分娩剖宮產(chǎn)術(shù)，子宮下段橫切口經(jīng)選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)的分娩剖宮產(chǎn)術(shù)，子宮下段直切口CS中國(guó)醫(yī)療保障斷，僅對(duì)引起資源消耗顯著增加的必要手術(shù)操作獨(dú)立成組，促進(jìn)分組更加科學(xué)；病種名稱次均費(fèi)用(元)次均費(fèi)用是否保留病種1前壁急性透壁性心肌梗死藥物洗脫冠狀動(dòng)脈支架置入病種1前壁急性透壁性心肌梗死藥物洗脫冠狀動(dòng)脈支架置入用兩根導(dǎo)管的冠狀動(dòng)脈造影術(shù)否病種2前壁急性透壁性心肌梗死藥物洗脫冠狀動(dòng)脈支架置入冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)超聲是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量”中國(guó)醫(yī)療保障五個(gè)機(jī)制認(rèn)真落實(shí)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》提出的地區(qū)、2024年8月天津醫(yī)改生態(tài)良性循環(huán)醫(yī)改生態(tài)良性循環(huán)結(jié)算清算供方保方賦能供方保方支付方式改革認(rèn)識(shí)到位推動(dòng)有力取得成效“促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理”。醫(yī)保不是簡(jiǎn)單的付錢，更是一個(gè)賦能的過程。加強(qiáng)結(jié)算和清算工作十分重要，事關(guān)高效辦成一件事，也事關(guān)醫(yī)保改革的深化和服務(wù)賦能的改進(jìn)。結(jié)算清算是醫(yī)保政策落地的重要體現(xiàn)，是經(jīng)辦工作的重要內(nèi)容。也是促進(jìn)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理的重要抓手。強(qiáng)化醫(yī)保基金安全支付、推動(dòng)醫(yī)保基金及時(shí)支付、推進(jìn)醫(yī)?；鹳x能支付。1420I上#2作高效辦成一件事結(jié)算清算K3Ke醫(yī)保賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)e醫(yī)保賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)n主動(dòng)段芯醫(yī)保金使用，來這整醫(yī)療機(jī)構(gòu)器么健(一)主動(dòng)段芯醫(yī)保金使用，來這整醫(yī)療機(jī)構(gòu)器么健(一)得.代n清算完成9S清欠推進(jìn)清算完成9S清欠推進(jìn)r子長(zhǎng)上，廣s調(diào)子長(zhǎng)上，廣s調(diào)-r0csr42.202485#0,2*器gu4t7、8月2.0分組方案印發(fā)相關(guān)工作部署新聞發(fā)布宣講培訓(xùn)督辦調(diào)研支付機(jī)制實(shí)現(xiàn)形式預(yù)算管理執(zhí)行工具經(jīng)辦管理操作流程過去按項(xiàng)目付費(fèi)為主結(jié)算清算功能不明顯月度結(jié)算：據(jù)實(shí)結(jié)算年底清算：風(fēng)險(xiǎn)保證金、質(zhì)量保證金通過協(xié)議考核、激勵(lì)約束2019年DRGDIP支付方式改革啟動(dòng)支付精細(xì)化管理——結(jié)算清算提上重要日程支付方式改革——優(yōu)化基金內(nèi)部使用的結(jié)構(gòu)1.區(qū)域預(yù)算2.分組3.核心要素：權(quán)重費(fèi)率，分值點(diǎn)值，系數(shù)4.重要機(jī)制：特例單議、協(xié)商談判、結(jié)余留用合理超支分擔(dān)其它改革落地——藥品耗材集采、縣域醫(yī)共體借助結(jié)算清算，用經(jīng)濟(jì)杠桿、資金再分配落實(shí)建立激勵(lì)約束機(jī)制、解決一般與特殊關(guān)系從醫(yī)改的角度醫(yī)療需方支付方式改革實(shí)現(xiàn)形式醫(yī)保方醫(yī)療供方需方需方月結(jié)算月結(jié)算年度清算年度清算總額預(yù)算個(gè)人賬戶職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金本地(總額預(yù)算)異地長(zhǎng)期護(hù)理備用金門診門診統(tǒng)籌住院按人頭付費(fèi)單病種付費(fèi)按床日付費(fèi)按項(xiàng)目付費(fèi)總額控制(預(yù)算)統(tǒng)籌基金統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付年度總額基金預(yù)算基金預(yù)算預(yù)付總額預(yù)算本年(自然年度)基金決算年度清算月結(jié)算管理工具推進(jìn)預(yù)算執(zhí)行經(jīng)辦管理預(yù)付月結(jié)算年度清算緩解醫(yī)院資金壓力年初預(yù)付注入現(xiàn)金流“結(jié)得明明白白”結(jié)算清單上傳、質(zhì)控入組智能審核特殊病例處理一特例單議、除外支付核心要素指標(biāo)統(tǒng)計(jì)信息反饋與發(fā)布運(yùn)行分析激勵(lì)約束作用協(xié)議考核績(jī)效考核特殊病例處理質(zhì)量保證金、預(yù)付周轉(zhuǎn)金清算結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)核心要素指標(biāo)統(tǒng)計(jì)總額及要素調(diào)整運(yùn)行分析協(xié)商談判機(jī)制協(xié)商談判機(jī)制清單質(zhì)構(gòu)醫(yī)單合要構(gòu)醫(yī)單合要療機(jī)控意見收集機(jī)制特例單議機(jī)制意見收集機(jī)制特例單議機(jī)制結(jié)余留用機(jī)制DRG/DIP入組市核市核度算月市度算月清年清地方優(yōu)秀典型國(guó)家醫(yī)療保障局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心文件醫(yī)保中心(2023)5號(hào)關(guān)于第一批醫(yī)保經(jīng)辦結(jié)算清算典型案例的通知各省、自治區(qū)、直轄市及新履生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：為推動(dòng)DRGDIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃落地見效，全國(guó)醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)攻堅(jiān)克難、真抓實(shí)干，如期完成2022年度結(jié)算清算工作。為總結(jié)醫(yī)保經(jīng)辦結(jié)算清算經(jīng)驗(yàn)做法，選樹一批經(jīng)辦結(jié)算清算先進(jìn)典型，經(jīng)各省推薦，DRG/DIP國(guó)家技術(shù)指導(dǎo)組、國(guó)宋醫(yī)療保障局相關(guān)司(中心)第選和專家評(píng)審，訐選出第一教15個(gè)典型案例(名單附后),現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)進(jìn)知如下：第一批醫(yī)保經(jīng)辦結(jié)算清算典型案例名單(排名不分先后)典型案例12區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理實(shí)現(xiàn)支付結(jié)算“四統(tǒng)一”3遼寧沈陽以支付方式改革促進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展4“3+5+1”付費(fèi)體系促進(jìn)醫(yī)保結(jié)算清算更科學(xué)5678福建廈門9山東青島山東東營(yíng)河南安陽廣東廣州“三個(gè)優(yōu)化”推進(jìn)DIP支付方式改革落地預(yù)付醫(yī)?；鸩粌H是支付，更是賦能的一個(gè)過程，我們鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索基金預(yù)付，幫助醫(yī)藥機(jī)構(gòu)緩解資金壓力。兩個(gè)前提：222023年預(yù)付情況預(yù)付統(tǒng)籌地區(qū)占比預(yù)付金額(億元)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)零售藥店形勢(shì)與挑戰(zhàn)醫(yī)保發(fā)展待遇：公平、水平醫(yī)保發(fā)展待遇：公平、水平人民日益增長(zhǎng)健康醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展用人單位、個(gè)人減負(fù)是否均衡(結(jié)構(gòu))服務(wù)能力落實(shí)中央決策滿足群眾需求促進(jìn)醫(yī)藥發(fā)展落實(shí)中央決策滿足群眾需求促進(jìn)醫(yī)藥發(fā)展利益關(guān)系全國(guó)各級(jí)醫(yī)保隊(duì)伍推進(jìn)目標(biāo)33“高效辦成一件事”及時(shí)結(jié)算9月2結(jié)算清算6月底1清欠9月清算專項(xiàng)推進(jìn)兩期結(jié)算清算培訓(xùn)6月中旬局領(lǐng)導(dǎo)中心領(lǐng)導(dǎo)分組帶隊(duì)實(shí)地督導(dǎo)6月3日6月中旬局領(lǐng)導(dǎo)中心領(lǐng)導(dǎo)分組帶隊(duì)實(shí)地督導(dǎo)6月3日周調(diào)度6月17日線上集中調(diào)度會(huì)清算進(jìn)度清算進(jìn)度全面滯后局辦發(fā)文局辦發(fā)文部署6月28日實(shí)地督辦6月30日最后三個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)撥付進(jìn)一步核查清算資金撥付到位報(bào)送地方清算報(bào)告推薦和表揚(yáng)示范醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展清算總結(jié)交流推薦和表揚(yáng)示范醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展清算總結(jié)交流完善結(jié)算清算長(zhǎng)效機(jī)制一是完善制度強(qiáng)基礎(chǔ)預(yù)付周轉(zhuǎn)金管理DRG/DIP基金使用管理DRG/DIP經(jīng)辦管理規(guī)程升級(jí)結(jié)算清算長(zhǎng)效機(jī)制建立完善運(yùn)行分析二是推進(jìn)協(xié)同促發(fā)展流程+機(jī)制：預(yù)付、結(jié)算、清算、清欠集體協(xié)商、特例單議、結(jié)余留用、數(shù)據(jù)工作組、信息公開樹典型：樹立優(yōu)秀典型發(fā)揮引領(lǐng)示范三是加大宣傳達(dá)共識(shí)擴(kuò)大DRG/DIP專項(xiàng)培訓(xùn)、加強(qiáng)宣傳解讀百千萬骨干培訓(xùn)省(百)、市(千)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)(萬)首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)療保障研究院應(yīng)亞珍首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)療保障研究院應(yīng)亞珍一一二二(二)支付方式改革目標(biāo)定位表12023年全國(guó)基本醫(yī)保收支和保障水平參保人數(shù)(萬人)基金總收入(億元)基金總支出(億元)住院率住院目錄內(nèi)基金支付比例68.1%2020年2月25日《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》,明確了醫(yī)保1.建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付。適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)模式發(fā)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例門特門慢普通門診門特門慢普通門診按人頭付費(fèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)按人頭付費(fèi)與家庭醫(yī)生簽約按人頭付費(fèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)按人頭付費(fèi)與家庭醫(yī)生簽約按項(xiàng)目付費(fèi)按項(xiàng)目付費(fèi)按病種付費(fèi)復(fù)合支付方式可以使正向激勵(lì)最大化，同時(shí)負(fù)面激勵(lì)最小化。WorldHealthOrganization“4×4”:建機(jī)制抓擴(kuò)面三年行動(dòng)計(jì)劃建機(jī)制抓擴(kuò)面三年行動(dòng)計(jì)劃編碼管理到位信息傳輸?shù)轿徊“纲|(zhì)控到位編碼管理到位信息傳輸?shù)轿徊“纲|(zhì)控到位(二)支付方式改革目標(biāo)定位1.醫(yī)保支付方式服務(wù)于醫(yī)保制度目標(biāo)醫(yī)保支付方式主要是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表參?；颊呦蛱峁┽t(yī)療服務(wù)的醫(yī)保制度目標(biāo)：改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、控制就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提高各方滿(1)是醫(yī)保對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的付費(fèi)方式。(2)以病組/病種為支付單元。(1)調(diào)控區(qū)域資源配置(2)正向激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和服務(wù)(3)引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員診療行為(1)醫(yī)保(2)醫(yī)療、醫(yī)藥(3)參保人(3)參保人規(guī)范實(shí)施提升改革質(zhì)效(二)科學(xué)實(shí)施關(guān)鍵技術(shù)(三)尊重醫(yī)療服務(wù)規(guī)律(四)全方位應(yīng)用大數(shù)據(jù)(五)助推分級(jí)診療4.更精準(zhǔn)地契合醫(yī)療服務(wù)的多樣性、復(fù)雜性。(2)DIP病種庫2.0版增加“主要診斷+主要操作+相關(guān)操作”組。即把相關(guān)操作資源消耗量達(dá)到該病例原費(fèi)用10%以上的單獨(dú)成組。病種主要診斷次均費(fèi)用(元)次均費(fèi)用增幅是否保留為相關(guān)操作病種1前壁急性透壁性心藥物洗脫冠狀動(dòng)脈病種1前壁急性透壁性心藥物洗脫冠狀動(dòng)脈用兩根導(dǎo)管的冠否病種2前壁急性透壁性心藥物洗脫冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)超聲是(二)科學(xué)實(shí)施關(guān)鍵技術(shù)按病種學(xué)科大類分組權(quán)重費(fèi)率(年度固定)權(quán)重×費(fèi)率綜合報(bào)銷比例推諉患者診療不足低標(biāo)入院分解住院升級(jí)治療高套編碼高碼低編按診斷+操作聚類成組分值點(diǎn)值(年初、年末浮動(dòng))分值×點(diǎn)值1.區(qū)域總額預(yù)算的科學(xué)與穩(wěn)定2.病組/病種組合、分組方案/病種庫的效率與穩(wěn)定3.權(quán)重/分值、費(fèi)率/點(diǎn)值的精準(zhǔn)與穩(wěn)定4.支付率的規(guī)范、適宜與穩(wěn)定5.強(qiáng)化基金監(jiān)管(四)全方位應(yīng)用大數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、防范風(fēng)險(xiǎn)：識(shí)別、反饋、校正1.病組/病種組合結(jié)果是否正常?2.病組/病種項(xiàng)目費(fèi)用是否正常?3.病組權(quán)重/病種分值、總權(quán)重/分值及分布(機(jī)構(gòu)間，高、中、低段病組/病種間)是否正常?4.住院服務(wù)提供是否正常?5.納入特例單議病例數(shù)是否正常?6.新藥、新技術(shù)、新材料應(yīng)用對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用的影響?如何在支付標(biāo)準(zhǔn)中合理體現(xiàn)?7.以典型病組/病種為