醫(yī)院培訓(xùn)課件：《糖尿病的診斷與治療》

糖尿病的診斷與治療

目錄一、糖尿病的定義及分型二、糖尿病的篩查、診斷三、糖尿病的評(píng)估四、糖尿病的治療一、糖尿病的定義及分型1．糖尿病的定義糖尿病是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌不足和／或作用缺陷引起的。長(zhǎng)期碳水化合物以及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官慢性進(jìn)行性病變、功能減退及衰竭；病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性嚴(yán)重代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)。2．糖尿病的分型我國(guó)目前采用WH0(1999年)的糖尿病病因?qū)W分型體系，分型的基礎(chǔ)主要根據(jù)病因?qū)W證據(jù)。糖尿病共分四大類：1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型糖尿病、妊娠期糖尿病。二、糖尿病的篩查、診斷（一）糖尿病的篩查在早期輕度高血糖時(shí)，通常無(wú)臨床自覺(jué)癥狀，重度高血糖的典型表現(xiàn)為“三多一少”，即多飲、多食、多尿、消瘦或體重減輕。對(duì)成年人的糖尿病高危人群，宜盡早開始進(jìn)行糖尿病篩查。對(duì)于除年齡外無(wú)其他糖尿病危險(xiǎn)因素的人群，宜在年齡≥40歲時(shí)開始篩查。首次篩查正常者，宜至少每3年篩查一次。65歲及以上老年人每年篩查1次?？崭寡呛Y查是簡(jiǎn)便易行的糖尿病篩查方法，宜作為常規(guī)的篩查方法，但有漏診的可能性。條件允許時(shí)，應(yīng)盡可能行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oralglucosetolerancetest，OGTT)，測(cè)定空腹血糖(FBG)和糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖(2hPG)。（二）糖尿病的診斷糖尿病的臨床診斷應(yīng)依據(jù)靜脈血漿血糖而不是毛細(xì)血管血的血糖檢測(cè)結(jié)果。若無(wú)特殊提示，血糖均為靜脈血漿葡萄糖水平值。糖代謝狀態(tài)分類（WHO．1999年）糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖(mmol/L)空腹血糖(FPG)葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖(2hPG)正常血糖(NGR)空腹血糖受損(IFG)糖耐量減低(IGT)糖尿病(DM)＜6.16.1-7.0＜7.0≥7.0＜7.8＜7.87.8-11.1≥11.1注：IFG和IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損(impairedglucoseregulation，IGR)，即糖尿病前期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖(mmol／L)糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視物模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加①隨機(jī)血糖或②空腹血糖(FPG)或③葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖(2hPG)≥11.1≥7.0≥11.1注：空腹?fàn)顟B(tài)指至少禁食8小時(shí)；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來(lái)診斷空腹血糖受損(IFG)或糖耐量異常(IGT)。急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)性血糖增高，若沒(méi)有明確的高血糖病史，須在應(yīng)激消除后復(fù)查，以確定糖代謝狀態(tài)。無(wú)糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查空腹?fàn)顟B(tài)指至少禁食8小時(shí)；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間。OGTT應(yīng)在無(wú)攝入任何熱量8小時(shí)后，清晨空腹進(jìn)行?？诜苡?50～300ml水內(nèi)的無(wú)水葡萄糖粉75g，兒童則予每千克體重1.75g，總量不超過(guò)75g。糖水在5分鐘之內(nèi)服完。試驗(yàn)過(guò)程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運(yùn)動(dòng)，但也無(wú)須絕對(duì)臥床。試驗(yàn)前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150g。檢測(cè)時(shí)不宜劇烈運(yùn)動(dòng)，同時(shí)需排除藥物影響。血標(biāo)本應(yīng)盡快送檢，以免檢測(cè)結(jié)果受到影響。

糖化血紅蛋白(GHbAl)是葡萄糖或其他糖與血紅蛋白的氨基發(fā)生非酶催化反應(yīng)（一種不可逆的蛋白糖化反應(yīng)）的產(chǎn)物，其量與血糖濃度呈正相關(guān)。GHbAl有a、b、c三種，以HbAlc最為重要。正常人HbAlc占血紅蛋白總量的3%～6%，不同實(shí)驗(yàn)室之間其參考值有一定差異，血糖控制不良者HbAlc升高，并與血糖升高的程度與持續(xù)時(shí)間有關(guān)。由于紅細(xì)胞在血循環(huán)中的壽命約為120天，因此HbAlc反映患者近8～12周平均血糖水平。近年來(lái)，糖化血紅蛋白(HbAlc)由于檢測(cè)簡(jiǎn)便易行、穩(wěn)定性好、無(wú)須空腹、受短期生活和飲食影響小等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)被包括美國(guó)和世界衛(wèi)生組織在內(nèi)的部分國(guó)家和組織列入診斷標(biāo)準(zhǔn)。妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)75gOGTT血糖（mmol/L）空腹服糖后1小時(shí)服糖后2小時(shí)≥5.1≥10.08.5強(qiáng)調(diào)妊娠期首次檢查時(shí)應(yīng)進(jìn)行血糖檢測(cè)，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在妊娠24～28周時(shí)以及28周以后直接進(jìn)行75gOGTT，沒(méi)有條件的地區(qū)直接檢測(cè)空腹血糖，如果空腹血糖≥5.1mmol/L，直接診斷妊娠期糖尿病，空腹血糖<4.4mmol/L可不進(jìn)行OGTT，僅對(duì)空腹血糖在4.4～5.1mmol／L之間的進(jìn)行75gOGTT。三、糖尿病的評(píng)估主要是考慮到糖尿病的急、慢性并發(fā)癥的評(píng)估和診斷。1)糖尿病酮癥酸中毒和高血糖高滲狀態(tài)：這兩種都屬于糖尿病高血糖急癥，表現(xiàn)為多尿、多飲、多食、體重減輕、惡心嘔吐、脫水、虛弱無(wú)力、精神萎靡、意識(shí)模糊甚至昏迷，糖尿病酮癥酸中毒者可伴有腹痛，類似急腹癥表現(xiàn)。高血糖高滲狀態(tài)者脫水更為嚴(yán)重，精神神經(jīng)癥狀更為明顯，死亡率也更高。這樣的患者接診后需立即檢測(cè)血糖、尿常規(guī)、血常規(guī)、腎功能及電解質(zhì)，有條件者檢測(cè)血?dú)夥治觥⒀w等。2)低血糖：糖尿病患者在治療過(guò)程中無(wú)論是應(yīng)用口服降糖藥（主要是胰島素促泌劑）還是胰島素，均有低血糖可能，低血糖可導(dǎo)致不適甚至生命危險(xiǎn)，應(yīng)該特別注意。糖尿病患者血糖≤3.9mmol／L就屬低血糖范疇。低血糖癥的臨床表現(xiàn)包括交感神經(jīng)興奮的癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可出現(xiàn)饑餓感、出汗、心慌、手抖、焦慮等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)行為異常、神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐及昏迷。需立即檢測(cè)血糖，并及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖或含糖食物，嚴(yán)重的低血糖需要根據(jù)患者的意識(shí)和血糖情況給予相應(yīng)的治療和監(jiān)護(hù)。3)糖尿病腎病的篩查：糖尿病腎病是導(dǎo)致腎衰竭的主要原因，糖尿病患者在確診后每年均應(yīng)做腎病變的篩查。最基本的檢查是尿常規(guī)，檢測(cè)有無(wú)蛋白尿。這種檢查有助于發(fā)現(xiàn)明顯的蛋白尿及其他一些非糖尿病性腎病，但是會(huì)遺漏微量白蛋白尿。檢測(cè)尿液微量白蛋白最簡(jiǎn)單的方法是測(cè)定尿中白蛋白與肌酐的比值(ACR)，只需單次隨機(jī)尿標(biāo)本即可檢測(cè)。如果結(jié)果異常，應(yīng)在3個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢測(cè)以明確診斷。所有患者至少每年檢測(cè)血肌酐。4)糖尿病腎病的診斷：Ⅰ期為腎小球高濾過(guò)，腎體積增大。Ⅱ期為間斷微量白蛋白尿，患者休息時(shí)晨尿或隨機(jī)尿ACR正常(男<2.5mg／mmol，女<3.5mg/mmol)，病理檢查腎小球基底膜增厚。Ⅲ期為早期糖尿病腎病期，以持續(xù)性微量白蛋白尿?yàn)樘卣?。Ⅳ期為臨床糖尿病腎病期，顯性白蛋白尿，ACR>30.0mg／mmol，部分可表現(xiàn)為腎病綜合征。V期為腎衰竭期。5)糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查：糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病高度特異性的微血管并發(fā)癥，在20～70歲成人新發(fā)失明病例中，糖尿病視網(wǎng)膜病變是最常見的原因。患者一經(jīng)確診糖尿病，醫(yī)師就應(yīng)告知患者可能會(huì)發(fā)生視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致視力下降直至失明，故應(yīng)盡快進(jìn)行首次眼底檢查和其他方面的眼科檢查。無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變者推薦1～2年做1次眼科檢查，輕度病變每年1次，重度病變每3～6個(gè)月1次，妊娠婦女需增加檢查頻率糖尿病患者接受眼科檢查的首診和隨診時(shí)間建議糖尿病類型首次檢查時(shí)間隨診時(shí)間1型糖尿病2型糖尿病妊娠期糖尿病發(fā)病3年后確診時(shí)妊娠前或妊娠初3個(gè)月每年1次每年1次NPDR中度：每3～12個(gè)月1次NPDR重度：每1～3個(gè)月1次注：NPDR為非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變的分級(jí)糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（2002年）病變嚴(yán)重程度散瞳眼底檢查所見無(wú)明顯視網(wǎng)膜病變非增殖期(NPDR)輕度中度重度增殖期(PDR)無(wú)異常僅有微動(dòng)脈瘤微動(dòng)脈瘤，存在輕于重度NPDR的表現(xiàn)出現(xiàn)下列任何一個(gè)改變，但無(wú)PDR表現(xiàn)：①任一象限中有多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血②在兩個(gè)以上象限有靜脈串珠樣改變③在一個(gè)以上象限有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常出現(xiàn)以下一種或多種改變：

新生血管形成、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血注：NPDR為非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變，PDR為增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變7)糖尿病神經(jīng)病變的篩查：糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，病變可累及中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)，以后者為多見。除導(dǎo)致軀體不適外，還是糖尿病足和截肢的主要原因。全部糖尿病患者應(yīng)在診斷后至少每年1次篩查糖尿病周圍神經(jīng)病變，對(duì)于病程較長(zhǎng)或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)該每3～6個(gè)月復(fù)查1次。糖尿病神經(jīng)病變根據(jù)受損的部位及臨床表現(xiàn)運(yùn)行分型：①遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)神經(jīng)病變；②近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變；③局灶性單神經(jīng)病變；④非對(duì)稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變；⑤多發(fā)神經(jīng)根病變；⑥自主神經(jīng)病變。8)糖尿病下肢血管病變的篩查：下肢血管病變主要是指下肢動(dòng)脈病變，糖尿病患者較非糖尿病患者危險(xiǎn)性增加，而且發(fā)病年齡更早、病情更嚴(yán)重、病變更廣泛、預(yù)后更差。9)糖尿病足病的篩查：糖尿病足病是糖尿病最嚴(yán)重的和治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一，重者可導(dǎo)致截肢。10)糖尿病心血管疾病的篩查：與非糖尿病患者群相比，糖尿病患者發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加2～4倍，這是2型糖尿病患者的主要死亡原因。四、糖尿病的治療（一）糖尿病的控制目標(biāo)對(duì)已經(jīng)診斷為糖尿病的患者，有一個(gè)總的綜合控制目標(biāo)，包括多方面的內(nèi)容，應(yīng)針對(duì)糖尿病患者采用科學(xué)、合理、基于循證醫(yī)學(xué)的綜合性治療策略，包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等治療措施。中國(guó)2型糖尿病的一般控制目標(biāo)如下表：中國(guó)2型糖尿病的控制目標(biāo)檢測(cè)指標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/L）空腹4.4-7.0非空腹＜10.0HbA1c（%）＜7.0血壓（mmHg）＜140/80TC（mmol/L）＜4.5HDL-C（mmol/L）女性＞1.3男性＞1.0TG（mmol/L）＜1.7LDL-C（mmol/L）未合并冠心病＜2.6合并冠心?。?.8體質(zhì)指數(shù)（BMI，kg/m2）＜24.0尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol）男性＜2.5（22.0mg/g）女性＜3.5（31.0mg/g）尿白蛋白排泄率（μg/min）（30.0mg/d）＜20主動(dòng)有氧運(yùn)動(dòng)（分鐘/周）≥150（二）糖尿病的治療策略根據(jù)患者的具體病情制訂治療方案，并指導(dǎo)患者使用藥物。個(gè)體化治療方案制訂以方便、適用、價(jià)廉、效優(yōu)為主要原則，結(jié)合社區(qū)的實(shí)際情況，充分考慮治療方案對(duì)患者的便利性及可操作性，有利于患者依從性的提高及社區(qū)日常管理的可持續(xù)性。具體藥物治療方案參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《中國(guó)2型糖尿病治療指南（2013年版）》。注意事項(xiàng)：1、在口服藥物中，二甲雙胍（片劑、膠囊）、格列本脲（片劑）、格列吡嗪（片劑）、格列美脲（片劑）、阿卡波糖（片劑、膠囊）為《國(guó)家基本藥物目錄（2012年版）》中的藥品，也是《安徽省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本用藥目錄（2014年版）》中的藥品，以上藥物均可在各級(jí)醫(yī)院使用。格列本脲、消渴丸使用時(shí)須注意低血糖事件發(fā)生；二甲雙胍使用時(shí)須注意肝腎功能；羅格列酮使用時(shí)須注意心功能；列汀類和利拉魯肽、艾塞那肽相對(duì)用藥安全，但是價(jià)格比較昂貴。2、胰島素治療胰島素作為控制高血糖的重要手段，根據(jù)來(lái)源和化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同，可分為動(dòng)物胰島素（第1代胰島素）、人胰島素（第2代胰島素）和胰島素類似物（第3代胰島素）；根據(jù)作用特點(diǎn)的差異，又可分為速效胰島素、常規(guī)（短效）胰島素、中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素（包括長(zhǎng)效胰島素類似物）和預(yù)混胰島素（包括預(yù)混胰島素類似物）。推薦采用人胰島素；費(fèi)用許可時(shí)，可用胰島素類似物。動(dòng)物胰島素常用于糖尿病酮癥等需靜脈滴注胰島素時(shí)。常用胰島素及其作用特點(diǎn)胰島素制劑起效時(shí)間(min)峰值時(shí)間(h)作用持續(xù)時(shí)間(h)短效胰島素(RI)速效胰島素類似物（門冬胰島素）速效胰島素類似物（賴脯胰島素）速效胰島素類似物（谷賴胰島素）中效胰島素(NPH)長(zhǎng)效胰島素(PZI)長(zhǎng)效胰島素類似物（甘精胰島素）長(zhǎng)效胰島素類似物（地特胰島素）預(yù)混胰島素(HI30R，HI70/30)預(yù)混胰島素(50R)預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混門冬胰島素30)預(yù)混胰島素類似物（預(yù)混賴脯胰島素25）預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混賴脯胰島素50，預(yù)混門冬胰島素50)15～6010～1510～1510～152.5～33～42～33～40.50.50.17～0.330.250.252～41～21.0～1.51～25～78～10無(wú)峰3～142～122～31～40.5～1.170.5～1.175～84～64～54～613～16長(zhǎng)達(dá)20長(zhǎng)達(dá)30長(zhǎng)達(dá)2414～2410～2414～2416～2416～24注意事項(xiàng)：以上胰島素中動(dòng)物胰島素、重組人胰島素（短效、中效、預(yù)混30胰島素）為《國(guó)家基本藥物目錄（2012年版）》中藥品，也是《安徽省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本用藥目錄（2014年版）》中藥品。以上胰島素在各級(jí)醫(yī)院均可使用，如條件許可建議優(yōu)先選用人胰島素及胰島素類似物，任何胰島素在使用時(shí)均須注意低血糖事件。3、降糖之外的綜合治療1)生活方式的干預(yù)：包括健康教育、合理飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙限鹽、控制體重、限制飲酒、心理平衡等。2)調(diào)脂治療：2型糖尿病患者常見的血脂代謝紊亂是甘油三酯升高及高密度脂蛋白降低，兩者與發(fā)生心血管病變的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。在進(jìn)行調(diào)脂藥物治療時(shí)，應(yīng)將降低低密度脂蛋白(LDL-C)作為首要的目標(biāo)。首先選擇他汀類藥物。若甘油三酯>11.1mmol／L，可在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用降低甘油三酯的藥物（貝特類、煙酸或魚油）3)降壓：對(duì)2型糖尿病患者血壓增高的初始干預(yù)方案應(yīng)視血壓水平而定。糖尿病患者的血壓水平如果超過(guò)120/80mmHg即應(yīng)開始生活方式的干預(yù)以降低血壓和預(yù)防高血壓的發(fā)生。血壓≥140/80mmHg者可考慮開始降壓治療，糖尿病患者收縮壓≥160mmHg時(shí)必須啟動(dòng)降壓治療。降壓藥物選擇時(shí)應(yīng)綜合考慮療效、心腎保護(hù)作用、安全性和依從性及對(duì)代謝的影響等因素。其中ACEI或ARB為首選藥物。為達(dá)到降壓目的，通常推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的降壓藥物治療方案。4)抗血小板治療：糖尿病患者的高凝血狀態(tài)是發(fā)生大血管病變的重要原因，阿司匹林可有效預(yù)防包括腦卒中、心肌梗死在內(nèi)的心腦血管事件。目前，2013年版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》推薦阿司匹林用于糖尿病人群心血管病變的二級(jí)預(yù)防，以及對(duì)有心血管病變高風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病人群心血管病變的一級(jí)預(yù)防。附：低血糖反應(yīng)的防治低血糖反應(yīng)的識(shí)別低血糖反應(yīng)的預(yù)防低血糖反應(yīng)的處理（一）低血糖反應(yīng)的識(shí)別血糖水平：《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2007年版）》非糖尿病患者血糖值＜2.8mmol/L糖尿病患者血糖值≤3.9mmol/L臨床癥狀：低血糖癥狀主要由神經(jīng)組織缺糖引起神經(jīng)源性（自主神經(jīng)）癥狀

－肌肉顫抖、心慌、焦慮、出汗、饑餓感、皮膚感覺(jué)異常等神經(jīng)組織糖缺乏癥狀 －神志改變、性格變化、虛弱、乏力、認(rèn)知障礙、抽搐、昏迷等（二）低血糖反應(yīng)的預(yù)防(1)叮囑患者按時(shí)進(jìn)食，生活規(guī)律化。(2)要求患者應(yīng)在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整用藥并按時(shí)服藥。(3)要求患者運(yùn)動(dòng)量應(yīng)保持恒定，不宜空腹或者餐前運(yùn)動(dòng)。(4)要求患者經(jīng)常測(cè)試血糖。條件允許的病人，應(yīng)要求其自備血糖儀，保證每天自測(cè)血糖。在生活、飲食、藥物等變動(dòng)或身體出現(xiàn)各種不適時(shí)應(yīng)自測(cè)血糖，每次的血糖結(jié)果應(yīng)記錄下來(lái)。(5)要求患者隨身攜