醫(yī)院培訓(xùn)課件：《主檢醫(yī)師相關(guān)技能培訓(xùn)》

1主檢醫(yī)師相關(guān)技能培訓(xùn)

一、主檢醫(yī)師在健康體檢中的工作特點(diǎn)

1、主檢醫(yī)師是無法決定檢查項(xiàng)目的人：主檢醫(yī)師的基本職責(zé)之一，是檢視所有的檢查項(xiàng)目和所得出的結(jié)果，使用這些檢查結(jié)論進(jìn)行相互印證和綜合分析，得出體檢的最終結(jié)果。然而與臨床的首診醫(yī)師不同，主檢醫(yī)師不僅沒有提示，而且基本無法根據(jù)自己的需要決定檢查項(xiàng)目，這就使了很多判斷所需要的資料缺失，導(dǎo)致判斷難度增大。22、主檢醫(yī)師是見不到病人的人：雖然主檢醫(yī)師能夠看到本次甚至上次體檢的所有結(jié)果，但卻基本上看不到病人，因?yàn)楫?dāng)你需要綜合報(bào)告的時(shí)候，病人已經(jīng)離開，所以你無法補(bǔ)充詢問或者要求補(bǔ)充檢查，只能就已有的結(jié)果做出判斷，這也是導(dǎo)致判斷難度增大的一個(gè)重要原因。33、主檢醫(yī)師是對(duì)全部檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷的人：與檢線的醫(yī)護(hù)人員不同，主檢醫(yī)師是在體檢的整個(gè)工作流程中，處于信息鏈中心的人，能夠得當(dāng)最全面最完善的信息。而且根據(jù)工作要求是必須對(duì)這些信息進(jìn)行綜合分析和判斷，得出最終的結(jié)論并且提出合理的建議和意見。因此需要處理一些邏輯錯(cuò)誤和核實(shí)一些有矛盾的陽性發(fā)現(xiàn)。44、主檢醫(yī)師是應(yīng)該監(jiān)督工作的人：所有的體檢報(bào)告是需要主檢醫(yī)師簽字的，這個(gè)簽字代表對(duì)報(bào)告的總負(fù)責(zé)。而檢線上的醫(yī)護(hù)人員只對(duì)自己的檢查結(jié)果的精確度和準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。因此，主檢醫(yī)師不僅要知道自己所得到的結(jié)果是什么，還得對(duì)得出這個(gè)結(jié)果的方法有所了解，知道它的大致精度是多少，大概有多少假陰性和假陽性，都有那些干擾因素，這就要求主檢醫(yī)師的工作從專業(yè)層面有個(gè)了解甚至監(jiān)督。5二、主檢醫(yī)師任職資格

副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，且為內(nèi)科或外科執(zhí)業(yè)醫(yī)師。具有扎實(shí)的物理診斷學(xué)基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。熟練掌握健康體檢中常見病、多發(fā)病、重大疾病的診斷及治療指南。愛崗敬業(yè)，具有良好的職業(yè)道德。經(jīng)衛(wèi)生行政部門指定機(jī)構(gòu)培訓(xùn)并考核合格，取得《健康主檢醫(yī)師培訓(xùn)考核證書》。6三、主檢醫(yī)師崗位職責(zé)

負(fù)責(zé)健康體檢報(bào)告質(zhì)量管理和評(píng)估。負(fù)責(zé)體檢上報(bào)數(shù)據(jù)的真實(shí)準(zhǔn)確。負(fù)責(zé)組織實(shí)施和監(jiān)督檢后高危異常隨訪工作。組織疑難病例討論和會(huì)診，參與重癥病人的轉(zhuǎn)診決策。負(fù)責(zé)維護(hù)體檢信息庫標(biāo)準(zhǔn)化診斷及預(yù)防診療建議。7指導(dǎo)健康咨詢、健康講座等多種形式的健康教育工作。組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)技術(shù)理論學(xué)習(xí)和定期崗位培訓(xùn)。參與和指導(dǎo)科研課題的立題、過程監(jiān)督、結(jié)題工作。引導(dǎo)健康體檢向健康管理服務(wù)的發(fā)展。8四、健康體檢報(bào)告書寫及治療

管理

物理診斷檢查結(jié)果：即醫(yī)生通過視、觸、叩、聽四種基礎(chǔ)物理診斷方法所得出的結(jié)論或印象。物理診斷為內(nèi)科、外科、婦科、眼科、耳鼻喉科及口腔科等專業(yè)科室的主要檢查手段。書寫和記錄要求包括專業(yè)描述。9影像學(xué)檢查結(jié)果：包括超聲、放射線、心電圖等。書寫和記錄要求包括專業(yè)描述、診斷和建議、影像資料和醫(yī)生簽名。影像資料的保存和提高對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和受檢者都十分重要。根據(jù)情況向體檢團(tuán)體和個(gè)人提高電子和紙質(zhì)資料。10實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：包括血、尿、便常規(guī)，血生化（血糖、血脂、肝功能、腎功能等）、血清學(xué)檢查（腫瘤標(biāo)志物）等。記錄要求包含實(shí)測值、單位、參考范圍、檢驗(yàn)員和審核員雙簽名。數(shù)據(jù)異常的應(yīng)重點(diǎn)標(biāo)示。檢驗(yàn)項(xiàng)目采用非常規(guī)方法時(shí)，應(yīng)注明檢驗(yàn)方法、檢驗(yàn)設(shè)備和試劑名稱。11五、體檢結(jié)論中要注意的幾個(gè)

問題

（一）體檢結(jié)論基本規(guī)范：組成有要求，自編不可以；命名按規(guī)范，自創(chuàng)不可?。慌判蛞?guī)律，自由不可行。12（二）體檢結(jié)論的組成：疾病診斷+陽性發(fā)現(xiàn)疾病診斷包括臨床診斷、疑似診斷；陽性發(fā)現(xiàn)包括專科查體異常發(fā)現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查異常發(fā)現(xiàn)、輔助檢查異常發(fā)現(xiàn)。13臨床診斷：臨床診斷是有充分醫(yī)學(xué)證據(jù)的明確診斷。要做到科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范。根據(jù)病史、查體、檢查、化驗(yàn)，經(jīng)過分析、評(píng)價(jià)、整理，最終得出臨床診斷。14疑似診斷：高度懷疑某疾病但不能確診的醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，疑似診斷用問號(hào)放在重要醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)的前面；初次血壓高（+危險(xiǎn)因素）→高血壓？不正常ST-T（+危險(xiǎn)因素）→冠心??？超聲肝臟結(jié)節(jié)+甲胎蛋白輕度升高→肝癌？15陽性發(fā)現(xiàn)：體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、儀器檢查等體檢結(jié)果的異常發(fā)現(xiàn)，提示有某種疾病或健康問題的可能，但證據(jù)不足不能進(jìn)行診斷，或僅為生理性的改變。初次發(fā)現(xiàn)血壓145／87mmHg→血壓偏高胸片發(fā)現(xiàn)雙肺紋理稍增粗→X線片：雙肺紋理稍增粗血小板計(jì)數(shù)317×10*9／L→血小板偏高。16（三）體檢結(jié)論的排列順序：重癥疾病（急需馬上治療的疾病，如急性心肌梗死，糖尿病酮癥酸中毒等）。重點(diǎn)疑診診斷（如惡性腫瘤）。已確診疾?。ㄈ绺哐獕翰?、2型糖尿病等）。陽性檢查結(jié)果（脂肪肝、肝囊腫等）。17（四）體檢結(jié)論的綜合分析：臨床思維——一元化。陽性發(fā)現(xiàn)之間的聯(lián)系。陽性發(fā)現(xiàn)與病史的聯(lián)系。陽性發(fā)現(xiàn)與主訴的聯(lián)系。18（五）回避具體治療方案：臨床醫(yī)學(xué)——專業(yè)化、診治手段不斷創(chuàng)新。健康體檢目的：發(fā)現(xiàn)異常，指導(dǎo)進(jìn)一步診療。避免涉及藥物和手術(shù)等具體治療方案。19六、重大陽性指征報(bào)告制度

與管理辦法

重大陽性指征定義：是指體檢過程中和體檢結(jié)果匯報(bào)后出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的重大事件和重要異常指征，并需要及時(shí)處理的情況。20體檢重大陽性指征主要涵蓋：重大事件，如意外、急癥；重要異常，高危異常、惡性腫瘤、功能不全。21為什么要制定該制度？保障體檢人員醫(yī)療安全，杜絕重大陽性指征的漏報(bào)和遲報(bào)，更好的實(shí)現(xiàn)疾病的早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療，避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；規(guī)范健康管理服務(wù)，納入醫(yī)院質(zhì)控管理體系，落實(shí)體檢質(zhì)控要求。22七、健康體檢重要異常結(jié)果

報(bào)告流程

目的：及時(shí)發(fā)現(xiàn)危急癥和疾病，避免耽誤病情，達(dá)到健康體檢目的。要求：早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早就診。23報(bào)告程序：發(fā)現(xiàn)重要異常結(jié)果，應(yīng)及時(shí)報(bào)告、處置登記、隨訪登記；必要時(shí)組織科內(nèi)專家會(huì)診；個(gè)人報(bào)告通知科主任，團(tuán)體報(bào)告還需通知客戶組長；重要異常結(jié)果應(yīng)在發(fā)現(xiàn)后24小時(shí)內(nèi)盡快通知客戶就診，團(tuán)體客戶應(yīng)告知體檢聯(lián)系人；每天重要異常結(jié)果需在科室交班會(huì)報(bào)告。24體檢重要異常結(jié)果的分類處理立即就診檢查結(jié)果提示需要立即進(jìn)行臨床干預(yù)，否則危機(jī)健康或生命的各科急癥、活動(dòng)性傳染病、心電圖提示惡性心律失常、首次發(fā)現(xiàn)的血液常規(guī)、生化指標(biāo)高危異常等結(jié)果。25復(fù)查、進(jìn)一步檢查及確診檢查結(jié)果提示懷疑惡性腫瘤，或者需要結(jié)合臨床做進(jìn)一步檢查，以明確診斷的相關(guān)項(xiàng)目；包括腫瘤指標(biāo)高危異常、影像檢查、常規(guī)病理檢查懷疑惡性腫瘤等。26八、重大事件

（一）低血糖低血糖是指成年人空腹血糖濃度低于2.8mmol／L，糖尿病患者血糖值≤3.9mmol／L即可診斷低血糖。臨床上以交感神經(jīng)興奮和腦細(xì)胞缺氧為主的綜合征。低血糖的癥狀通常表現(xiàn)為出汗、饑餓、心慌、顫抖、面色蒼白等，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)精神不集中、躁動(dòng)、易怒甚至昏迷等。27低血糖處理原則：對(duì)于輕中度低血糖，口服糖水、含糖飲料，或進(jìn)食糖果、餅干、饅頭等即可緩解。重者和疑似低血糖昏迷的患者，及時(shí)給予50%葡萄糖40~60ml靜脈注射，繼以5%~10%葡萄糖液靜脈滴注。神志不清者，切忌喂食以免呼吸道窒息。28低血糖的預(yù)防：請客人體檢前完成健康問卷，了解體檢者病史，優(yōu)先安排糖尿病人和80歲以上的老年人完成餐前體檢項(xiàng)目；加強(qiáng)工作人員的培訓(xùn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)體檢者的異常，早期處理；配備快速血糖儀。29（二）暈血暈血癥又叫“血液恐怖癥”，是指客人由于見到血液而產(chǎn)生的暈厥現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為頭暈，惡心，目眩，心悸，繼而面色蒼白，出冷汗，四肢厥冷，血壓降低，脈搏細(xì)弱，甚至突然意識(shí)喪失。30暈血處理原則：應(yīng)首先將患者平臥，喂飲溫開水或糖水，休息10~15分鐘，一般可以恢復(fù)，必要時(shí)需給予藥物搶救治療。31預(yù)防措施：嚴(yán)格規(guī)范抽血流程，護(hù)士抽血前必須詢問體檢者是否有暈血史，是否對(duì)抽血這項(xiàng)檢查恐懼，判斷是否安排體檢者平躺完成抽血或者是否需要放棄此項(xiàng)檢查；抽血過程中，工作人員密切觀察體檢者情況，如有異常立即停止操作，請患者平臥休息。32（三）意外摔倒意外摔倒首先要判斷傷情，是開放型傷口，還是非開放型的。是否有皮下淤血，關(guān)節(jié)功能是否受到影響，局部是否出現(xiàn)肢體畸形骨折，關(guān)節(jié)活動(dòng)是否受到影響。第二步是及時(shí)采取有效的急救。如果是開放型傷口，不論傷口大小，要及時(shí)止血，并用消毒后的紗布包扎，必須送急診進(jìn)行治療，處理縫合傷口，并注射破傷風(fēng)抗毒素。如有骨折則送入?？铺幚怼?3預(yù)防措施：老年人及行動(dòng)不便者需做跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，存在跌倒高度危險(xiǎn)，建議酌情放棄體檢或者請帶家屬或陪同人員前往體檢；室內(nèi)有臺(tái)階地方張貼醒目溫馨提示；要求保潔人員做好體檢區(qū)清潔工作；每個(gè)診區(qū)安排導(dǎo)診人員，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的危險(xiǎn)情況。34（四）心臟呼吸驟停判斷指標(biāo)：無反應(yīng)：意識(shí)突然喪失，昏倒于現(xiàn)場，呼之不應(yīng)；無呼吸或僅是頻死嘆息樣呼吸；頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失；瞳孔散大，對(duì)光反射消失。（突發(fā)事件中，滿足前三條即可馬上開始CPR）35急救原則：基礎(chǔ)生命支持（BLS），捶擊心前區(qū)試復(fù)律，實(shí)行人工心肺復(fù)蘇（CPR）；給予進(jìn)一步生命支持，吸氧、心臟復(fù)律、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂、腦復(fù)蘇等。36（五）急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征（ACS）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，包括急性心肌梗死（AMI）及不穩(wěn)定型心絞痛（UA）。其中AMI又分為ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）。37處理原則：體檢者一旦出現(xiàn)胸悶、氣短、劇烈而持久的胸骨后疼痛等疑似急性心肌缺血性胸痛癥狀，應(yīng)立即停止體檢，休息。對(duì)無禁忌癥的急性冠脈綜合征患者，應(yīng)立即舌下含服硝酸甘油0.3~0.6mg，每5分鐘重復(fù)一次，總量不超過1.5mg。若不能完全緩解。立即送去具備急診介入治療條件的醫(yī)院接受救治。38（六）急性呼吸困難癥狀：呼吸費(fèi)力，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、紫紺、端坐呼吸。病因：喉、氣管、大支氣管的炎癥水腫，COPD，支氣管哮喘，心源性哮喘等；急性呼吸道異物堵塞。39處理原則：保持安靜，避免患者情緒緊張以防加重呼吸困難。取半臥位或坐位，減少疲勞及耗氧。給予吸氧，病情危重時(shí)及時(shí)送急診室搶救；如有異物堵塞呼吸道，立刻使用海姆立克急救法，急救無效則需立即送入急診做進(jìn)一步治療。40九、常見重要異常

（一）常規(guī)物理檢查：1、血壓≥180~200／110~120mmHg；2、物理檢查懷疑惡性腫瘤或其他急需處理的疾病。41（二）超聲檢查：心包填塞、急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、異位妊娠、動(dòng)脈栓塞、腹腔臟器破裂、高度懷疑臟器惡性腫瘤性病變（包括甲狀腺、乳腺、肝臟、膽囊、胰腺、腎臟、前列腺、膀胱、子宮、卵巢等占位性病變）；發(fā)現(xiàn)需治療的囊腫（大小5cm）；腎結(jié)石伴中重度積水；膽囊息肉直徑≥1cm者。42（三）心電圖：急性心肌梗死、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、極度緩慢心室率（＜40次/分）、頻率＞200次/分以上的室上速，有關(guān)病史及體征、心電圖有典型電解質(zhì)紊亂（鉀離子）改變等，2度II型及3度房室傳導(dǎo)阻滯。43（四）影像檢查：高度懷疑臟器惡性腫瘤性病變（顱腦、肺部、乳腺）、氣胸肺壓縮30%以上、中等量胸腔積液、活動(dòng)性肺結(jié)核、縱膈病變（占位、氣腫、主動(dòng)脈夾層等）、隔下游離氣體等；CT或MRI提示腦卒中并伴有臨床癥狀的（腦出血或梗塞）。44（五）實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)：1）外周血三系指標(biāo)同時(shí)降低；2）外周血白細(xì)胞＞15×10*9／L或＜2.5×10*9／L外周血小板＞500×10*9／L或＜50×10*9／L重度貧血（血紅蛋白＜60g/L）3）肝功能異常（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶大于正常值上限3倍）；454）血肌酐＞140μmol/L；血尿素氮≥15mmol/L（結(jié)合病史綜合判斷）；5）空腹血糖＞15mmol/L（尤其是首次發(fā)現(xiàn)血糖偏高者）；或＜2.8mmol/L；3.9mmol/L（糖尿病者）；糖化血紅蛋白≥9%。6)單一腫瘤標(biāo)志物升高正常值上限2倍以上，或較上次檢查明顯升高；兩個(gè)以上（含兩個(gè)）腫瘤標(biāo)志物超過正常值上限；467)丙肝抗體陽性合并肝功能異常；8）電解質(zhì)：血清鉀：＜2.8mmol/L，＞6.2mmol/L；血鈉：＜120mmol/L，＞160mmol/L；血鈣：＜1.5mmol/L，＞3.5mmol/L；9）血淀粉酶：＞300U/L；10）血甘油三酯：＞10mmol/L。47十、個(gè)體化膳食營養(yǎng)指導(dǎo)在主檢工作中的應(yīng)用

膳食指南（dietaryguidelings

，DG）：是根據(jù)營養(yǎng)科學(xué)原則和百姓健康需要，結(jié)合當(dāng)?shù)厥澄锷a(chǎn)供應(yīng)情況即人群生活實(shí)踐，給出的食物選擇和身體活動(dòng)的指導(dǎo)意見。48膳食模式（dietarypatterns）：又稱膳食結(jié)構(gòu)，是對(duì)膳食中各類食物的數(shù)量及其所占比例的概括性表述。營養(yǎng)素：主要有蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素、礦物質(zhì)（包括微量元素）、水和纖維素等七大類。49目前我國推崇的膳食模式是平衡膳食模式（balanceddietmode）：是指一段時(shí)間內(nèi)膳食組成中的食物種類和比例可以最大限度地滿足不同年齡、不同能量水平的健康人群的營養(yǎng)和健康需求。50中國居民膳食指南食物多樣，谷類為主；吃動(dòng)平衡，健康體重；多吃蔬菜、奶類、大豆；適量吃魚、禽、蛋、瘦肉；少鹽少油，控糖限酒；杜絕浪費(fèi)，興新食尚。上述6條是《2016中國居民膳食指南》對(duì)2歲以上健康人群的核心推薦51中國居民平衡膳食寶塔油25~30g鹽6g糖50g奶制品類300g

豆類及堅(jiān)果25g以上日均飲用水

畜禽類40~75g1500~1700ml魚蝦類40~75g

蛋類40~50g

蔬菜類300~500g

水果類200~350g

谷薯類及雜豆每天活動(dòng)250~400g6000步52（一）中國超重/肥胖醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療專家共識(shí)（2016年版）限能量平衡膳食（CRD）一類在限制能量攝入的同時(shí)保證基礎(chǔ)營養(yǎng)需求的膳食模式，其宏量營養(yǎng)素的供應(yīng)比例應(yīng)符合平衡膳食的要求。53CRD目前主要有三種類型：在目標(biāo)攝入量基礎(chǔ)上按一定比例遞減（減少30%~50%）；在目標(biāo)攝入量基礎(chǔ)上每日減少500kcal左右；每日供能1000~1500kcal。如果納入減重管理中，將需要更加具體的方案。54CRB應(yīng)用推薦意見（證據(jù)級(jí)別，推薦分級(jí)）CRB具有減輕體重、降低脂肪含量的作用（1，A）保證蛋白質(zhì)充足供給（1.2~1.5g/kg），可能增強(qiáng)CRB的減重效果（2a，B）使用大豆蛋白部分替代酪蛋白可增強(qiáng)CRB的減重效果（2a，B）CRB中脂肪的供能比例以20%~30%為宜（2a，B）適當(dāng)增加富含ε3PUFA的食物或補(bǔ)充魚油制劑可增強(qiáng)CRB的減重效果（2a，B）55CRB中碳水化合物的供能比例以40%~50%為宜（2a，B）增加蔬菜、水果、燕麥等富含膳食纖維的食物可增強(qiáng)CRB的減重效果（2a，B）適當(dāng)補(bǔ)充維生素D制劑可增強(qiáng)CRB的減重效果（2a，B）采用營養(yǎng)代餐模式的CRB更有助于減輕體重（2b，B）。56（二）《中國糖尿病膳食指南（2017）》推薦1：吃、動(dòng)平衡，合理用藥，控制血糖，達(dá)到或維持健康體重；推薦2：主食定量，粗細(xì)搭配，全谷物、雜豆類占1/3主食定量，攝入量因人而異；選擇低GI低GL食物，全谷物、雜豆類應(yīng)占主食攝入量的1/3；推薦3：多吃蔬菜、水果適量，種類、顏色要多樣；57推薦4：常吃魚禽，蛋類和畜肉適量，限制加工肉類；推薦5：奶類豆類天天有，零食加餐合理選擇；推薦6：清淡飲食，足量飲水，限制飲酒；58推薦7：定時(shí)定量，細(xì)嚼慢咽，注意進(jìn)餐順序；定時(shí)定量進(jìn)餐，餐次安排視病情而定；控制進(jìn)餐速度，早餐15~20分鐘，中晚餐30分鐘左右；細(xì)嚼慢咽，每口飯菜最好咀嚼25~30次；改變進(jìn)餐順序，先吃蔬菜、再吃肉類，最后吃主食；推薦8：注重自我管理，定期接受個(gè)體化營養(yǎng)指導(dǎo)。59（三）《中國成人血脂異常防治指南（2016修訂版）》