解讀《中國(guó)血脂管理指南(2023年版)》-指南解讀

中國(guó)血脂管理指南(2023年)指南更新內(nèi)容(一)《中國(guó)血脂管理指南(2023年)》與過(guò)往指南相比更新了以下幾項(xiàng)內(nèi)容：1.血脂常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目在總膽固醇

(TC)

、

甘油三酯

(TG)

、LDL-C

、高密度脂蛋白膽固醇

(HDL-C)基礎(chǔ)上增加了載脂蛋白A1

(ApoA1)

、載脂蛋白B(ApoB)

、脂蛋白

(a)[Lp(a)]

作為血脂常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。2.血脂篩查頻率(1)40歲以下成年人每2~5年進(jìn)行1次血脂檢測(cè)；(2)40歲及以上成年人每年至少應(yīng)進(jìn)行1次血脂檢測(cè)，至少要包含一次Lp(a)檢測(cè)；(3)血脂檢測(cè)應(yīng)列入小學(xué)、初中和高中體檢的常規(guī)項(xiàng)目；(4)家族性高膽固醇血癥(FH)

先證者的一級(jí)和二級(jí)親屬均應(yīng)進(jìn)行血脂篩查。指南更新內(nèi)容(二)3.血脂檢查的重點(diǎn)人群(

1

)

有ASCVD

病史；(2)存在多項(xiàng)ASCVD危險(xiǎn)因素(如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙等)人群；(3)有早發(fā)家族史者(指男性一級(jí)直系親屬在55歲前或女性一級(jí)直系親屬在65歲前患ASCVD)

或有家族性高脂血癥患者；(4)皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。

4.兒童血脂檢查(1)一級(jí)或二級(jí)親屬中的65歲以下女性或55歲以下男性有心肌梗死、心絞痛、腦卒中、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、支架置入、血管

成形術(shù)、猝死病史的；(2)父母總膽固醇≥6.2mmol/L,或有已知的脂質(zhì)異常病史；(3)有皮膚黃瘤或腱黃瘤或脂性角膜弓；(4)有糖尿病、高血壓、肥胖(2~8歲)或超重(12~16歲)、有吸煙行為。

此外，懷疑有FH的人，應(yīng)進(jìn)行血脂異?；蚝Y查。指南更新內(nèi)容(三)5.調(diào)整了不同風(fēng)險(xiǎn)人群LDL-C和非HDL-C

的目標(biāo)值6.提出了“超高危”的概念(1)將發(fā)生過(guò)≥2次嚴(yán)重ASCVD事件或發(fā)生過(guò)1次嚴(yán)重ASCVD

事件且合并≥2個(gè)高危險(xiǎn)因素的患者分類(lèi)為

超高危群組；(2)更嚴(yán)格的控制目標(biāo)：LDL-

C<1.4

且較基線(xiàn)降低幅度>50%。20

23年3月，將原來(lái)的“中國(guó)血脂異常防治指南”修改為

“血脂管理指南”[l]推薦LDL-C作為血脂干預(yù)的首要靶點(diǎn)以危險(xiǎn)分層確定其目標(biāo)值推薦生活方式干預(yù)為基礎(chǔ)以中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物作為起始藥物治療◆涵蓋了從兒童到老年全生命周期的血脂管理建議血脂異常防治指南血脂管理指南《中國(guó)成人血脂異常防治指南

(2016年修訂版)》1.1概述是我國(guó)城鄉(xiāng)居民第一位死亡原因，占死因構(gòu)成

的40%以上。[1]◆

近年來(lái)，我國(guó)ASCVD

的疾病負(fù)擔(dān)仍繼續(xù)增加，

防控工作形勢(shì)嚴(yán)峻。[2]是ASCVD的致病性危險(xiǎn)因素[3]《中國(guó)血脂管理指南(2023年)》仍推薦

LDL-C作為血脂干預(yù)的首要靶點(diǎn)，以危險(xiǎn)分層確定其目標(biāo)值。心血管疾病

(CVD)

是全球范圍內(nèi)威脅人類(lèi)生命健康最主要的慢性非傳染性疾病動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)1.2概述20世紀(jì)80年代以來(lái)，我國(guó)人群，包括兒童和青少年，血脂水平變化顯著,血脂異常患病率明顯增加。血

脂成分的平均水平是評(píng)價(jià)人群血脂變化趨勢(shì)的重

要指標(biāo)。2018年全國(guó)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[1],我國(guó)≥18歲成人血

清TC

平均為4.8mmol/L,LDL-C為2.9mmol/L,TG為1.7mmol/L,與2002年、2010年、2015年進(jìn)行的全國(guó)性調(diào)查獲得的數(shù)據(jù)

相比，各項(xiàng)血脂成分的平均水平均明顯升高[2,3]。要點(diǎn)提示(1)近幾十年來(lái)，中國(guó)人群的血脂水平、血

脂異?；疾÷拭黠@增加，以高膽固醇血癥的增加最為明顯。(2)ASCVD

超(極)高危人群的降脂治療率

和達(dá)標(biāo)率較低，亟需改善。2.1血脂異常流行特征與2015年的數(shù)據(jù)相比，2018年高TC血癥年齡標(biāo)化患病率增高近1倍(從4.9%增至8.2%)。高LDL-C血癥患病率也持續(xù)上升，2018年≥18歲成人LDL-C≥4.1mmol/L

的比例為8.0%,而2010年和2015年

≥18歲成人LDL-C≥4.1mmol/L的比例分別為5.6%和7.2%[1]。我國(guó)兒童和青少年的高TC

血癥患病率也明顯升高[2]。2012年全國(guó)7個(gè)省、自治區(qū)、直轄市6~17歲兒童和青少年調(diào)查顯示[3],5.4%的兒童和青少年有高TC血癥

(TC>5.2mmol/L),較10年前升高約1.5倍，兒童中

高

TG和低

HDL-C

血癥則更為常見(jiàn)。2.2血脂異常流行特征提高公眾或ASCVD

患者對(duì)血脂異常的知曉率、治療率和控制率則是ASCVD

一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防的核心策略。2012~2015年進(jìn)行的調(diào)查顯示，中國(guó)≥35歲成人對(duì)血脂

異常的知曉率僅為16.1%[1]。對(duì)于ASCVD

高危人群和ASCVD

患者，防治重點(diǎn)是提高降

膽固醇藥物的治療率和LDL-C

的達(dá)標(biāo)率。在一級(jí)預(yù)防的ASCVD

高危人群中，降脂藥物的治療率僅為5.5%;在已患

ASCVD

人群中，降脂藥物的治療率為14.5%,LDL-C

達(dá)標(biāo)

率僅為6.8%[2]。2.3血脂異常流行特征表

1脂蛋白的物理及生物學(xué)特性和功能分類(lèi)密度(g/ml)直徑(nm)

TG主要脂質(zhì)成分(%)膽固醇酯磷脂膽固醇主要載脂蛋白其他主要來(lái)源功能CM<0.950

80~10090~95

2~4VLDL0.950~1.00630~8050~658~142~612~1614~7B48

A1、A2、A4、A5小腸合成B100A1、C2、C3、E、肝臟合成

A5將食物中的TG和膽固醇從小腸轉(zhuǎn)

運(yùn)至其他組織轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源性TG至外周組織，經(jīng)脂

酶水解后釋放游離脂肪酸IDL

1.006~1.01925~3025~4020~3516~247~11B100C2、C3、E

VLDL中TG經(jīng)脂酶水解后形成屬LDL前體，部分經(jīng)肝臟代謝LDL

1.019~1.06320~25

4~6

34~3522~266~15

B100

VLDL和IDL中TG經(jīng)

膽固醇的主要載體，經(jīng)LDL受體脂酶水解后形成介導(dǎo)而被外周組織攝取和利用HDL

1.063~1.2108~13

710~20

55

5

A1A2、C3、E、M主要是肝臟和小腸合成促進(jìn)膽固醇從外周組織移去，轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇至肝臟或其他組織再分布Lp(a)1.055~1.08525~304~8

35~4617~24

6~9Apo(a)B100

在肝臟或肝外Apo(a)

功能尚不完全清楚通過(guò)二硫鍵與LDL形成的復(fù)合物注：CM:乳糜微粒：VLDL:極低密度脂蛋白；IDL:中間密度脂蛋白；LDL:低密度脂蛋白：HDL:高密度脂蛋白；Lpla):脂蛋白(a):Apola):載脂蛋白(a);TG:甘油3血脂與脂蛋白血脂是血清中的膽固醇、TG和類(lèi)脂(如磷脂)等的總稱(chēng)，與臨床密切相關(guān)的血脂主

要是膽固醇和TG。血脂不溶于水，必須與特殊的蛋白質(zhì)，即載脂蛋白(Apo),結(jié)合

形成脂蛋白才能溶于血液，被運(yùn)輸至組織進(jìn)行代謝。脂蛋白分為CM

、VLDL、IDL

、LDL和HDL。此外，還有一種脂蛋白稱(chēng)為L(zhǎng)p(a)。脂蛋白的物理特性、主要成分、來(lái)源和功能見(jiàn)

表1。要點(diǎn)提示(1)與臨床密切相關(guān)的血脂成分主要包括膽固醇和TG。(2)血液中膽固醇和TG

主要存在于脂蛋白

中，包括乳糜微粒(chylomicron,CM)

、

極低密度脂蛋白(verylow-densitylipoprotein,VLDL)、中間

密度脂蛋白(intermediate-density

lipoprotein,IDL)

、

低密度脂蛋白(low-density

lipoprotein,LDL)、高密

度脂蛋白(high-density

lipoprotein,HDL)和Lp(a)。三酯。

-:無(wú)4血脂檢測(cè)項(xiàng)目臨床上血脂檢測(cè)的常規(guī)項(xiàng)目為總膽固醇(TC)、TG、LDL-C

和HDL-C◆

非HDL-C

是指血液中除HDL

以外其他脂蛋白所含膽固醇的總和，包括VLDL、IDL、LDL

和Lp(a)中的膽固醇。◆

非HDL-C

可通過(guò)計(jì)算獲得，HDL-C=TC

減去HDL-C,

是降脂治療的次要干預(yù)靶點(diǎn)。國(guó)際

上部分血脂指南建議將非HDL-C

作為ASCVD一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的首要目標(biāo)。◆

國(guó)內(nèi)諸多大型醫(yī)院也開(kāi)展了ApoA1、ApoB、Lp(a)

檢測(cè)[1-2]?！?/p>

部分有條件的單位可進(jìn)行sdLDL-C、脂蛋白顆?；騺喗M分等檢測(cè)，其臨床應(yīng)用價(jià)值也日益

受到關(guān)注[2-4]。5.1動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估依

據(jù)ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)采取不同強(qiáng)度干預(yù)措施是血脂異常防治的核心策略，ASCVD

總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

估是血脂異常治療決策的基礎(chǔ)，推薦采用基于我國(guó)人群長(zhǎng)期隊(duì)列研究建立的“ASCVD

總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)

評(píng)估流程圖”進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分層。本次修訂在《中國(guó)成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》對(duì)

ASCVD

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估推薦建議的基礎(chǔ)上，結(jié)合最新研究證據(jù)和國(guó)內(nèi)外指南與共識(shí)，對(duì)2016版指南的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程進(jìn)行了更新：◆按是否患有ASCVD

分為二級(jí)預(yù)防和一級(jí)預(yù)防兩類(lèi)情況；◆在已患有ASCVD

的二級(jí)預(yù)防人群中進(jìn)一步劃分出超(極)高危的危險(xiǎn)分層[1,2,3-4];◆在尚無(wú)ASCVD

的一級(jí)預(yù)防人群中，增加慢性腎臟病(chronic

kidneydisease,CKD)3~4期作為直接列為高危的三種情況之一[5]ASCVD是二級(jí)預(yù)防超高危人群：發(fā)生過(guò)≥2次嚴(yán)重ASCVD

事件或發(fā)生過(guò)1次嚴(yán)重ASCVD

事件，且合并≥2個(gè)高危險(xiǎn)因素(3)CKD

3-4期嚴(yán)重ASCVD

事件(1)近期ACS

病史(<1年);(2)既往心肌梗死病史(除上述ACS

以外):(3)缺血性腦卒中史(4有癥狀的周?chē)懿∽?，既往接受過(guò)血運(yùn)重建或數(shù)肢高危險(xiǎn)因素：(1)LDL-C≤1.8

mmolL,再次發(fā)生嚴(yán)重的ASCVD

事件(2)早發(fā)冠心病(男<55歲，女<65歲):(3)家族性高膽固醇血癥或基線(xiàn)LDL-C

≥4.9

mmol/L(4)既往有CABG或PCI史(5)糖尿病(6)高血壓7

CKD

3~4期；8)吸煙極高危入群，不符合超高危標(biāo)準(zhǔn)的其他ASCVD患者注ASCVD:動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。环荋DL-C.非高密度脂蛋白膽固醇.ApoB

載脂蛋白B:Lplal:脂蛋白(a);TG:甘油三酯對(duì)<55歲且ASCVD

10年風(fēng)險(xiǎn)為中危者進(jìn)一步進(jìn)行余生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?！?/p>

ASCVD10年風(fēng)險(xiǎn)為中危且余生風(fēng)險(xiǎn)不屬于高危的個(gè)體，應(yīng)考慮結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素決定干預(yù)措施。在臨床實(shí)踐中，每位患者的實(shí)際情況可能較為復(fù)雜，特別是對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)

評(píng)估結(jié)果為中危的人群，是否啟動(dòng)他汀類(lèi)藥物治療有時(shí)難以確定。這

種情況下可考慮結(jié)合ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素，患者合并有多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素時(shí)更傾向按高危處理。表2ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素項(xiàng)目

內(nèi)容靴器官損害冠狀動(dòng)脈鈣化≥100AU起聲示頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度≥09mm或存在頸動(dòng)脈第樣班塊鎳/臂血壓指數(shù)<0.9左心室肥厚：心電圖S,+R?(R?)電壓>3.8mV,或超聲心動(dòng)圖示左心室質(zhì)量指數(shù)>109/105gm2(男性/女性

或室間隔厚度≥11mm血清生物標(biāo)志物非HDL-C≥49mmolLApoB≥13gLLpla≥500mgLTG≥23mmo/L高敏C反應(yīng)蛋白≥20mgL其他因素肥胖或腹部肥胖、早發(fā)心血管疾病家族史(發(fā)病年齡<5565歲劌男性/女性)等5.2動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估注；ASCVD

動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。篈CS,急性冠脈綜合征；LDL-C.低密度脂蛋白膽固醇：CABG冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

PCl;經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，TC,總膽因醇；CKD:慢性腎臟病：HDL-C,高密度脂蛋白膽因醇；BMI,

體重指數(shù)。1mmHg=0.133kPa。

危險(xiǎn)因素的水平均為干預(yù)前水平。危險(xiǎn)因素包括吸煙、低HDL-C、

年齡≥4555歲(男性/女性)。<40歲的糖尿病患者危險(xiǎn)分層

參見(jiàn)特殊人群糖尿病部分圖1中國(guó)成人ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程圖10年ASCVD

發(fā)病危險(xiǎn)為中危且年齡<55歲者，評(píng)估余生危險(xiǎn)具有以下任意2個(gè)及以上危險(xiǎn)因素者，定義為ASCVD

高危人群：(1)收編壓》160mmHg或好張壓≥100mmHg;(2)非HDL-C≥5.2

mmolL(200

mgld);

(31

HDL-C<1.0mmolL(40

mg/d);(4)BMI≥28kg/m2(5)吸煙符合下列任意條件者，可直接列為高危人群，無(wú)需進(jìn)行10年ASCVD

發(fā)病危險(xiǎn)評(píng)估1)LDL-C≥4.9mmol/L

或TC≥7.2mmo/L(2糖尿病患者(年齡≥40歲):血清膽因醇水平分層(mmovU3.1≤TC<4.14.1≤TC<5.25.2≤TC<7.2或1.8sLDL-C<2.6

或2.6sLDL-C<3.4

或3.4≤LDL-C<4.9低危(<5%

低危(<5%)

低危(<5%)

低危(<5%)低危(<5%)

中危(5%-9%)低危(<5%)

低危(<5%)中危(5%-9%)

低危(<5%)中危(5%-9%)

店15-

10%低危(<5%)

中危(5%-9%)

中危(5%-9%)低危(<5%)中危(5%-9%)世7

-

107危險(xiǎn)因素

(個(gè))0~1

無(wú)高血壓不符合者，評(píng)估10年ASCVD

發(fā)病危險(xiǎn)否

一級(jí)預(yù)防有高血壓

230表3中國(guó)ASCVD一級(jí)預(yù)防低危人群主要血脂指標(biāo)的參考標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)理想水平TC(mmol/L)LDL-C(mmol/L)<2.6HDL-C(mmol/L)一TG

(mmol/L)

非HDL-C

(mmol/L)<3.4Lp(a)(mg/L)合適水平

<5.2<3.4-<1.7

<4.1

<300邊緣升高

≥5.2且<6.2

≥3.4且<4.1一≥1.7且<2.3

≥4.1且<4.9升高

≥6.2

≥4.1一≥2.3≥4.9≥300降低

一

<1.0一一一注：ASCVD:動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。籘C:總膽固醇；LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇；TG:甘油三酯；Lpla):

脂蛋白(a)。:

參考標(biāo)準(zhǔn)僅針對(duì)ASCVD

一級(jí)預(yù)防低危人群。表中所列數(shù)值是干預(yù)前空腹12h

測(cè)定的血脂水平。-:無(wú)◆

在常用的血脂指標(biāo)中，與ASCVD

發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈因果關(guān)系且作為臨床首要治療靶點(diǎn)的血脂指標(biāo)是LDL-C?！?/p>

對(duì)

于ASCVD

風(fēng)險(xiǎn)不同人群，LDL-C

的合適水平和升高的判斷標(biāo)準(zhǔn)不同，啟動(dòng)降脂藥物治療的LDL-C

水平和LDL-C

的治療目標(biāo)也有所不同1,2?！?/p>

由于中國(guó)≥18歲成人大部分為ASCVD

低危人群，因此，表3列出了適用于ASCVD

低危人群的主要血脂指標(biāo)的參考標(biāo)準(zhǔn)，有助于醫(yī)務(wù)人員和

公眾對(duì)血脂水平有基本認(rèn)知。要點(diǎn)提示(1)LDL-C

的參考水平僅適用于

ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)為低危的人群。(

2

)

在

臨

床

實(shí)

踐中

判

斷

患

者

LDL-C控

制

水

平時(shí)

應(yīng)

參

照

ASCVD

總

體

發(fā)

病

風(fēng)

險(xiǎn)

。6血脂合適水平的參考標(biāo)準(zhǔn)表4

原

發(fā)

性

(

遺

傳

性

)

脂

蛋

白

代

謝

相

關(guān)

疾

病致病基因?qū)χ鞍椎挠绊懠膊∶Q(chēng)估測(cè)患病率HeFH1/250~1/200LDLR、ApoB、PCSK9LDL-C

THoFH1/320000~1/160000LDLR、ApoB、PCSK9、LDLRAP1LDL-C↑↑混合型家族性高脂血癥1/200~1/100上游轉(zhuǎn)錄因子1+修飾基因LDL-C↑,VLDL-C,ApoBT家族性異常β-脂蛋白血癥1/5000ApoEIDL和VLDL殘粒(βVLDL)T個(gè)家族性脂蛋白脂酶缺乏癥

(家族性乳糜微粒綜合征)2/1000000LPL、ApoC2、ApoA5、GPIHBP1、LMF1乳糜微粒和VLDL-C

T個(gè)丹吉爾病(無(wú)α脂蛋白血癥)1/1000000ABCA1HDL-C1家族性L(fǎng)CAT缺乏癥1/1000000LCATHDL-CI注：HeFH:雜合子型家族性高膽固醇血癥；HoFH:純合子型家族性高膽固醇血癥；LCAT:卵磷脂膽固醇酰基轉(zhuǎn)移酶；LDLR:低密度脂蛋白受體；血脂異常分類(lèi)較繁雜，常用的有病因分類(lèi)和臨床分類(lèi)兩種，最實(shí)用的是臨床分類(lèi)。一

、病因分類(lèi)：◆

原發(fā)性(遺傳性)血脂異常：指無(wú)明確可引起血脂異常的繼發(fā)因素，如疾病、藥物等，所致的血脂異常。原發(fā)性血脂異常大多是由于單一基

因或多個(gè)基因突變所致(表4)?！衾^發(fā)性(獲得性)血脂異常：指由導(dǎo)致血清脂質(zhì)和脂蛋白代謝改變的潛在的系統(tǒng)性疾病、代謝狀態(tài)改變、不健康飲食以及某些藥物引起的血

脂異常。Apo:載脂蛋白；PCSK9:

前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9;LDLRAP1:

低密度脂蛋白受體銜接蛋白1;LPL:

脂蛋白酯酶；GPIHBP1:

甘油磷酸肌醇錨定高

密度脂蛋白結(jié)合蛋白1;LMF1:

脂肪酶成熟因子1;ABCA1:

三磷酸腺苷結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)體A1;LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇；VLDL-C:

極低密度脂蛋白

膽固醇；IDL:中間密度脂蛋白；VLDL:

極低密度脂蛋白；βVLDL:β

極低密度脂蛋白；HDL-C:

高密度脂蛋白膽固醇7.1血脂異常分類(lèi)：病因分類(lèi)要點(diǎn)提示(1)血脂異常分類(lèi)比較復(fù)雜，常用的有病因分類(lèi)和臨床分類(lèi)兩種，最實(shí)用的是臨床分類(lèi)。表5血脂異常的臨床分類(lèi)分型

TC

TG

HDL-C[82]相當(dāng)于WHO表型高TC血癥增高l

a高TG血癥增言同N、I擔(dān)△刑京叱血療

比口生同脂皿征增高

增高

b、Ⅲ、N、V低HDL-C血癥降低7.2血脂異常分類(lèi)：臨床分類(lèi)從實(shí)用角度出發(fā)，血脂異?？蛇M(jìn)行簡(jiǎn)易的臨床分類(lèi)(表5)注：TC:總膽固醇；TG:甘油三酯；HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇。-:無(wú)二

、血脂篩查的頻率和檢測(cè)指標(biāo)建議：◆

(1)<40歲成年人每2~5年進(jìn)行1次血脂檢測(cè)(包括TC、LDL-C、HDL-C

和TG),≥40

歲成年人每年至少

應(yīng)進(jìn)行1次[1]◆

(2)ASCVD高危人群(參見(jiàn)ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估部分)應(yīng)根據(jù)個(gè)體化防治的需求進(jìn)行血脂檢測(cè)；◆

(3)在上述人群接受的血脂檢測(cè)中，應(yīng)至少包括1次Lp(a)的檢測(cè)[2,3];◆

(4)血脂檢測(cè)應(yīng)列入小學(xué)、初中和高中體檢的常規(guī)項(xiàng)目；◆(5)FH先證者的一級(jí)和二級(jí)親屬均應(yīng)進(jìn)行血脂篩查，增加FH的早期檢出率。8血脂篩查一

、提高血脂異常的檢出率和知曉率的主要策略：◆

(1)提高大眾對(duì)血脂定期檢測(cè)重要性的認(rèn)識(shí)；◆

(2)增加常規(guī)醫(yī)療服務(wù)中為就診者提供的血脂檢測(cè)機(jī)會(huì)；◆

(3)鼓勵(lì)健康體檢服務(wù)將血脂檢測(cè)作為常規(guī)檢查項(xiàng)目；◆(4)

將兒童和青少年血脂檢測(cè)列入小學(xué)、初中和高中入學(xué)體檢的常規(guī)項(xiàng)目。要點(diǎn)提示(1)血脂檢測(cè)是發(fā)現(xiàn)血脂異常、評(píng)估

ASCVD風(fēng)險(xiǎn)和確

定干預(yù)策略的基礎(chǔ)。(2)血脂篩查是提高血脂異常早期檢出率和知曉率的有

效方式。(3)血脂檢測(cè)的頻率應(yīng)依據(jù)年齡、ASCVD風(fēng)險(xiǎn)及治療措

施監(jiān)測(cè)的需要而定。一

、血脂干預(yù)靶點(diǎn)及管理◆LDL-C:首要降脂靶點(diǎn)，薈萃分析顯示LDL-C

每降低1mmol/L,ASCVD

事件降低20%~23%[1-2,3]?！?/p>

非HDL-C:

次要降脂靶點(diǎn)?！?/p>

ApoB檢測(cè)能更準(zhǔn)確反映致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋

白顆粒的數(shù)量?！?/p>

LDL-C達(dá)標(biāo)后，TG

仍高的患者應(yīng)同時(shí)降TG治

療?！?/p>

Lp(a)與ASCVD

及主動(dòng)脈瓣鈣化密切相關(guān)?！?/p>

低HDL-C

是ASCVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但通過(guò)藥物治療升高。HDL-C并未能降低ASCVD風(fēng)

險(xiǎn)，因此目前認(rèn)為HDL-C

不是血脂干預(yù)靶點(diǎn)。血脂干預(yù)靶點(diǎn)及管理建議推薦建議推薦類(lèi)別

證據(jù)等級(jí)LDL-C作為ASCVD風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)的首要靶點(diǎn)

A非HDL-C作為糖尿病、代謝綜合征、高TG、極低I

LDL-C患者ASCVD風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)的靶點(diǎn)BApoB作為糖尿病、代謝綜合征、高TG、極低llaLDL-C患者ASCVD風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)的次要靶點(diǎn)C高TG作為L(zhǎng)DL-C達(dá)標(biāo)后ASCVD高?；颊吖芾碇?/p>

標(biāo)ll

a

B高Lp(a)作為ASCVD高?；颊叩墓芾碇笜?biāo)

ll

a

C不推薦HDL-C作為干預(yù)靶點(diǎn)

A注：LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇；ASCVD:動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。籋DL-C:高密度脂蛋白膽固醇；ApoB:載脂蛋白B;TG:甘油三酯；Lp(a):脂蛋

白(a)要點(diǎn)提示(1)LDL-C是防治ASCVD的首要干預(yù)靶點(diǎn)，非HDL-C

為次要干預(yù)靶點(diǎn)。(2)根據(jù)個(gè)體的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)確定相應(yīng)的LDL-C

及非

HDL-C

目標(biāo)值。(3)健康的生活方式是降低LDL-C

及非

HDL-C

的基礎(chǔ)。(

4

)

降LDL-C治療以中等劑量他汀類(lèi)藥物為初始治療。(5)他汀類(lèi)藥物治療后LDL-C未達(dá)標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑和(或)PCSK9抑制劑。(6)他汀類(lèi)藥物治療后

TG仍升高的高危ASCVD患者可聯(lián)合高純度二十碳五烯(eicosapentaenoicacid,EPA)或高純度

w-3脂肪酸或貝特類(lèi)藥物以

降低

ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。9血脂異常治療原則：血脂干預(yù)靶點(diǎn)及管理二、血脂干預(yù)靶點(diǎn)目標(biāo)值◆多項(xiàng)他汀類(lèi)藥物一級(jí)預(yù)防臨床研究顯示，不論中危還是高危患者，

中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物將LDL-C降至2.6mmol/L

以下可顯著降低

ASCVD

風(fēng)險(xiǎn)或全因死亡[1-3]◆極高?；颊週DL-C降至1.8mmol/L以下，能進(jìn)一步顯著降低

ASCVD

風(fēng)險(xiǎn)[31?！舳?jí)預(yù)防研究的薈萃分析顯示，大劑量他汀類(lèi)藥物治療后LDL-C達(dá)到1.8mmol/L

以下的患者，LDL-C

下降>50%可進(jìn)一步降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，提示LDL-C下降>50%可作為強(qiáng)化降脂的目標(biāo)[4-5]。降脂靶點(diǎn)的目標(biāo)值風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)LDL-C推薦目標(biāo)值

推薦類(lèi)別證據(jù)等級(jí)低危<3.4mmol/L

ll

a

B中、高危<2.6mmo/L

A極高危<1.8mmol/L,且較基線(xiàn)降低幅度

A>50%超高危<1.4mmo/L,且較基線(xiàn)降低幅度

A>50%注：LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇；ASCVD動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病。:合并糖尿病的ASCVD高?；颊哐繕?biāo)參見(jiàn)

特殊人群中糖尿病章節(jié)。非HDL-C目標(biāo)水平=LDL-C+0.8mmolL9血脂異常治療原則：血脂干預(yù)靶點(diǎn)目標(biāo)值表8降脂達(dá)標(biāo)策略推薦推薦建議推薦類(lèi)別證據(jù)等級(jí)生活方式干預(yù)是降脂治療的基礎(chǔ)

I

B中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物作為降脂達(dá)標(biāo)的起始治療

92.98-107

I

A中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物治療LDL-C不能達(dá)標(biāo)者，聯(lián)合

膽固醇吸收抑制劑治療96,108中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑LDL-C

仍不能達(dá)標(biāo)者，聯(lián)合PCSK9抑制劑110.97基線(xiàn)LDL-C水平較高且預(yù)計(jì)他汀類(lèi)藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑難以達(dá)標(biāo)的超高?；颊呖芍苯訂?dòng)他

汀類(lèi)藥物聯(lián)合PCSK9抑制劑治療10.97不能耐受他汀類(lèi)藥物的患者應(yīng)考慮使用膽固醇吸收抑

制劑或PCSK9抑制劑1109-11llllaaAAAC注：LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇；PCSK9:前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌

素9。:服用他汀類(lèi)藥物者LDL-C≥2.6mmol/L,未服用他汀類(lèi)藥物者LDL-C≥4.9mmol/L三、降脂達(dá)標(biāo)的策略，包括：生活方式干預(yù)、藥物治療(表8)1、生活方式干預(yù)①降脂治療中首先推薦健康生活方式，包括合理膳食、適度增加身體活動(dòng)、控制體重、

戒煙和限制飲酒等，其中合理膳食對(duì)血脂影響較大(表9)。②關(guān)于ASCVD

預(yù)防中的膳食推薦，較為一致的認(rèn)識(shí)是要限制飽和脂肪酸及反式脂肪的

攝入，增加水果、蔬菜、全谷薯類(lèi)、膳食纖維及魚(yú)類(lèi)的攝入(表10)。表9生活方式對(duì)血脂的影響生活方式對(duì)血脂影響證據(jù)等級(jí)降低TC和LDL-C控制體重A增加身體活動(dòng)ll

aB降低TG減少飲酒IA增加身體活動(dòng)A控制體重IA升高HDL-C增加身體活動(dòng)1A控制體重A戒煙ll

aB注：TC:總膽固醇；LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇；TG:甘油三酯；表10

降

脂

膳

食

治

療

推

薦推薦建議

推薦類(lèi)別證據(jù)等級(jí)應(yīng)限制油脂攝入總量，每日20~25g。采用不飽和

脂肪酸(植物油)替代飽和脂肪酸(動(dòng)物油、棕桐油等)112-114ll

aA避免攝入反式脂肪(氫化植物油等)2,114AASCVD中危以上人群或合并高膽固醇血癥患者應(yīng)該考慮降低食物膽固醇攝入115-118ll

aB注：ASCVD:動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病9血脂異常治療原則：降脂達(dá)標(biāo)的策略I推薦類(lèi)別1IHDL-C:高密度脂蛋白膽固醇9血脂異常治療原則：降脂達(dá)標(biāo)的策略三、降脂達(dá)標(biāo)的策略，包括：生活方式干預(yù)、藥物治療。2、藥物治療◆我國(guó)急性冠脈綜合征強(qiáng)化降脂研究(China

Intensive

Lipid

Lowering

with

Statins

in

Acute

CoronarySyndrome,CHILLAS)提示他汀類(lèi)藥物增加1~2倍劑量并未進(jìn)一步減少心血管事件[1。結(jié)合我國(guó)人群對(duì)大

劑量他汀類(lèi)藥物的耐受性較歐美人群差，不建議使用高強(qiáng)度大劑量他汀類(lèi)藥物，推薦起始使用常規(guī)劑量或中等

強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物?！舢?dāng)他汀類(lèi)藥物或血脂康不能使LDL-C達(dá)標(biāo)時(shí)，可聯(lián)合使用非他汀類(lèi)降脂藥物如膽固醇吸收抑制劑或PCSK9

抑制劑?！糁械葟?qiáng)度他汀類(lèi)藥物聯(lián)合依折麥布有更高的LDL-C達(dá)標(biāo)率和更好的耐受性，且ASCVD事件有降低趨勢(shì)，提示中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物聯(lián)合非他汀類(lèi)藥物可替代高強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物，療效和安全性更好。四

、其他血脂指標(biāo)的干預(yù)◆

TG升高與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。◆

TG升高與不良生活方式及飲食密切相關(guān)，運(yùn)動(dòng)和控制飲食可減

少肥胖及胰島素抵抗，有效降低TG?！?/p>

飲酒是TG

升高的非常重要的因素，TG

升高的個(gè)體更需要嚴(yán)格

限制酒精攝入?！?/p>

降低TG的藥物主要包括煙酸類(lèi)藥物、貝特類(lèi)藥物及高純度w-3

多不飽和脂肪酸(o-3

脂肪酸)。這三類(lèi)藥物均可用于嚴(yán)重高

TG血癥患者，減少胰腺炎發(fā)生。(表11)表1推薦建高

T

G

的

管

理議

推薦類(lèi)別證據(jù)等級(jí)TG>5.6mmol/L時(shí)，可采用貝特類(lèi)藥物、高純度w-3

脂肪酸或煙酸類(lèi)藥物治療，減少胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)11311CASCVD患者及高危入群接受中等劑量他汀類(lèi)藥物治療ll

a

后如TG>2.3mmol/L,應(yīng)考慮給予大劑量IPE(2g,B2次/d)m1.129以降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)ASCVD患者及高危人群接受中等劑量他汀類(lèi)藥物治療后如llbTG>23mmolL,可給予高純度w-3脂肪酸125C或非諾貝特、苯扎貝特進(jìn)一步降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)網(wǎng)79血脂異常治療原則：其他血脂指標(biāo)的干預(yù)及監(jiān)測(cè)五

、治療過(guò)程的監(jiān)測(cè)◆

觀察是否達(dá)到降脂目標(biāo)值◆了解藥物的潛在不良反應(yīng)注：TG:甘油三酯；ASCVD:動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾??；IPE:二十碳五烯酸乙酯一、主要降膽固醇藥物作用機(jī)制是抑制肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇的合成和(或)增加肝細(xì)胞肝外組織的LDL受體

(LDLR),

或減少腸道內(nèi)膽固醇吸收，或加速LDL

分解代謝。包括：◆

他汀類(lèi)藥物◆

膽固醇吸收抑制劑◆

PCSK9

抑制劑◆

普羅布考◆

膽酸螯合劑及其他降脂藥(脂必泰、多廿烷醇)10降脂藥物治療臨床上可供選用的降脂藥物有許多種類(lèi)，降脂藥通常既能降低膽

固醇，又能改變其他血脂組分。但根據(jù)其主要作用分為主要降低膽

固醇的藥物和主要降低TG的藥物。其中部分降脂藥既能顯著降低

膽固醇，又能明顯降低

TG

。臨床實(shí)踐中通常根據(jù)血脂異常類(lèi)型、基線(xiàn)水平以及需要達(dá)到的目標(biāo)值決定是否啟動(dòng)降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用。要點(diǎn)提示(1)他汀類(lèi)藥物是血脂異常降脂藥物治療的基石(2)中等強(qiáng)度的他汀類(lèi)藥物是中國(guó)人群降脂治療的首選策略(3)降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用是血脂異常治療策略的基本趨勢(shì)(4)降脂治療應(yīng)定期隨訪(fǎng)觀察療效與不良反應(yīng)并調(diào)整治療方案，認(rèn)真貫徹長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)理念10降脂藥物治療一、主要降膽固醇藥物(1)他汀類(lèi)藥物他汀類(lèi)藥物亦稱(chēng)3羥基3甲基戊二酰輔酶A

還原酶抑制劑，能夠抑制膽固醇合成限速酶，即3羥基3甲基

戊二酰輔酶A還原酶，減少膽固醇合成，同時(shí)上調(diào)細(xì)胞表面LDLR,

加速血清LDL分解代謝。因此，他

汀類(lèi)藥物能顯著降低血清TC

、LDL-C

和ApoB

水平，也能輕度降低血清TG水平和升高HDL-C水平?！舸罅垦C證據(jù)均證實(shí)他汀類(lèi)藥物可顯著降低

ASCVD

患者的心血管事件[1,5]◆在ASCVD高危人群的一級(jí)預(yù)防中也具有降低心血管事件的作用[2-4]◆最新薈萃分析發(fā)現(xiàn)他汀類(lèi)藥物治療可降低全因死亡9%,心肌梗死29%,腦卒中14%[6]◆在ASCVD危險(xiǎn)分層不同的人群中，他汀類(lèi)藥物治療后，LDL-C每降低1

mmo1/L,MACE相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減少20%~23%,全因死亡率降低10%,而非心血管原因引起的死亡未見(jiàn)增加[1]10降脂藥物治療一、主要降膽固醇藥物(1)他汀類(lèi)藥物◆適用于高膽固醇血癥、混合型高脂血癥和ASCVD的防治◆在應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物基礎(chǔ)上仍不達(dá)標(biāo)，則考慮聯(lián)合治療(聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑和(或)PCSK9

抑制劑)◆他汀類(lèi)藥物可在任何時(shí)間段每天服用1次，但晚上服用時(shí)LDL-C降幅可稍有增加。表12他汀類(lèi)藥物降膽固醇強(qiáng)度降膽固醇強(qiáng)度藥物及其劑量高強(qiáng)度(每日劑量可降低LDL-C≥50%)阿托伐他汀40～80mg瑞舒伐他汀20mg阿托伐他汀10～20mg瑞舒伐他汀5～10

mg氟伐他汀80mg洛伐他汀40mg匹伐他汀1～4mg普伐他汀40mg辛伐他汀20～40mg血脂康1.2

g注：LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇。:阿托伐他汀80mg國(guó)人使用經(jīng)驗(yàn)中等強(qiáng)度(每日劑量可降低LDL-C25%～50%)不足，請(qǐng)謹(jǐn)慎使用10降脂藥物治療一、主要降膽固醇藥物(2)膽固醇吸收抑制劑膽固醇吸收抑制劑在腸道刷狀緣水平通過(guò)與尼曼匹克C1

相互作用從而抑制飲食和膽汁膽固醇在腸道的

吸收，而不影響脂溶性營(yíng)養(yǎng)素的吸收，包括依折麥布和海博麥布?！粢勒埯湶迹和扑]劑量為10mg/d,

可晨服或晚上服用，其安全性和耐受性良好。輕度肝功能不全或

輕至重度腎功能不全患者均無(wú)須調(diào)整劑量，危及生命的肝功能衰竭極為罕見(jiàn)。不良反應(yīng)輕微，且多

為一過(guò)性，主要表現(xiàn)為頭疼和消化道癥狀。與他汀類(lèi)藥物聯(lián)用也可發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶增高和肌痛等不良反

應(yīng)，禁用于妊娠期和哺乳期?！艉２湶迹航谏鲜械膰?guó)產(chǎn)一類(lèi)新藥，其作用機(jī)制、用法和降脂療效等與依折麥布相似[1-3]10降脂藥物治療一、主要降膽固醇藥物(3)前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9抑制劑PCSK9

是肝臟合成的分泌型絲氨酸蛋白酶，可與LDLR

結(jié)合并使其降解，從而減少LDLR

對(duì)血清LDL-C

的清除。通過(guò)抑制PCSK9,

可阻止LDLR

降解，促進(jìn)LDL-C

的清除。PCSK9

單抗的作用機(jī)制系靶向作

用于PCSK9蛋白[1]。

PCSK9抗體結(jié)合血漿PCSK9,減少細(xì)胞表面的LDLR

分解代謝，從而降低

循環(huán)LDL-C

水平[2]。目前獲批上市的有2種全人源單抗，分別是依洛尤單抗

(evolocumab)和阿利西

尤單抗

(alirocumab)。10降脂藥物治療一、主要降膽固醇藥物(4)普羅布考普羅布考通過(guò)摻入LDL

顆粒核心中，影響脂蛋白代謝，使LDL易通過(guò)非受體途徑被清除。常用劑量為

0.5g/

次，2次/d

。主要適用于家族性高膽固醇血癥

(FH)

患者，尤其是純合子型FH(HoFH)及黃

色瘤患者，有減輕皮膚黃色瘤的作用。室性心律失常、QT

間期延長(zhǎng)、血鉀過(guò)低者禁用。(5)膽酸螯合劑膽酸螯合劑為堿性陰離子交換樹(shù)脂，可阻斷腸道內(nèi)膽汁酸中膽固醇的重吸收。與他汀類(lèi)藥物聯(lián)用，可明

顯提高降脂療效。常見(jiàn)不良反應(yīng)有胃腸道不適、便秘、影響某些藥物的吸收。此類(lèi)藥物的絕對(duì)禁忌證為異常β脂蛋白血癥和血清TG>4.5mmol/L。(6)其他降脂藥：脂必泰、多廿烷醇10降脂藥物治療二、主要降甘油三酯藥物(1)貝特類(lèi)藥物◆貝特類(lèi)藥物通過(guò)激活PPARa

和激活LPL

而降低血清TG

水平和升高HDL-C

水平1-2]。常見(jiàn)不良反應(yīng)與他汀類(lèi)藥物

相似，包括肝臟、肌肉和腎毒性等，血清CK

和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高的發(fā)生率均<1%。臨床試驗(yàn)結(jié)果及薈萃分析提示，貝特類(lèi)藥物可顯著降低TG

和升高HDL-C,

但心血管獲益尚不肯定?！?/p>

Pemafibrate是一種新型PPARa激動(dòng)劑，該藥通過(guò)選擇性結(jié)合PPARa

受體調(diào)控PPARa

的表達(dá)，從而降低血清

TG

水平。用于治療成人高TG

血癥。(2)高純度w-3脂肪酸◆煙酸類(lèi)藥物大劑量時(shí)具有降低TC、LDL-C

和TG以及升高HDL-C

的作用。降脂作用與抑制脂肪組織中激素敏感

酶活性、減少游離脂肪酸進(jìn)入肝臟和降低VLDL

分泌有關(guān)。(3)煙酸類(lèi)藥物◆煙酸類(lèi)藥物大劑量時(shí)具有降低TC、LDL-C

和TG以及升高HDL-C

的作用。降脂作用與抑制脂肪組織中激素敏感

酶活性、減少游離脂肪酸進(jìn)入肝臟和降低VLDL分泌有關(guān)。表14

降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合策略適用情況血脂降幅或MACE安全性關(guān)注點(diǎn)他汀類(lèi)藥物

他汀類(lèi)藥物

他汀類(lèi)藥物

他汀類(lèi)藥物

他汀類(lèi)藥物+膽固醇吸收抑制劑PCS

K9單抗+膽固醇吸收抑制劑+PCSK9單抗

+高純度IPE4

g/d+非諾貝特或w-3脂肪酸單藥LDL-C不達(dá)標(biāo)單藥LDL-C不達(dá)標(biāo)雙聯(lián)LDL-C不達(dá)標(biāo)

LDL-C達(dá)標(biāo)、TG2.3～5.7LDL-C達(dá)標(biāo)、TG2.3～5.7mmol/Lmmol/LLDL-C50%-60%LDL-C=75%LDL-C=85%MACE風(fēng)險(xiǎn)降低25%MACE風(fēng)險(xiǎn)降低常規(guī)監(jiān)測(cè)常規(guī)監(jiān)測(cè)常規(guī)監(jiān)測(cè)心房顫動(dòng)、出血腎功能、心房顏動(dòng)、出血貝特類(lèi)藥物

貝特類(lèi)藥物0-3脂肪酸+w-3脂肪酸煙酸類(lèi)藥物+煙酸類(lèi)藥物單藥TG≥5.7mmol/L單藥TG≥5.7mmolL貝特類(lèi)藥物不耐受，且單藥TG≥5.7

mmolLTG60.8%～71.3%缺乏數(shù)據(jù)常規(guī)監(jiān)測(cè)常規(guī)監(jiān)測(cè)TG>33%常規(guī)監(jiān)測(cè)表13新藥名新型降脂藥物稱(chēng)

降脂靶點(diǎn)主要降脂機(jī)制適應(yīng)證(或擬批)Bempedoic

acid

ATP檸檬酸裂解酶抑制膽固醇合成HeFH,ASCVDEvinacumab

血管生成素樣蛋白3促進(jìn)VLDL和LDL代謝≥12歲HoFHVolanesorsen

ApoC3

促進(jìn)CM與VLDL代謝≥18歲FCSPelacarsen

Apola)

減少Lpla)生成伴L(zhǎng)pla)升高的ASCVD注：Apo:

載脂蛋白；ATP:三磷酸腺苷；VLDL:

極低密度脂蛋白；LDL:低密度脂蛋白；CM:

乳糜微粒；Lpla):脂蛋白(a);HoFH:

純合子型家族性高膽固醇血癥；HeFH:

雜合子型家族性高膽固醇血癥；ASCVD:

動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾??；FCS:家族性乳糜微粒綜合征注：聯(lián)合策略中的他汀類(lèi)藥物均指中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物(具體種類(lèi)和劑量見(jiàn)表12)。w-3脂肪酸均指醫(yī)用處方級(jí)，劑量4g/d。PCSK9:前蛋

白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9:IPE:二十碳五烯酸乙酯；LDL-C:

低密度脂蛋白膽固醇；TG:

甘油三酯；MACE:

主要不良心血管事件10降脂藥物治療四、降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用三、新型降脂藥物11降脂治療的其他措施一、脂蛋白分離脂蛋白分離(LA)

是FH,

尤其是HoFH

患者重要的輔助治療措施，可使LDL-

C

水平降低55%~70%[1-2]。長(zhǎng)期治療可使皮膚黃色瘤消退。最佳的治療頻率

是每周1次，但多采用每2周1次。妊娠期間LA仍可應(yīng)用。但因該治療措施價(jià)格

昂貴、耗時(shí)及存在感染風(fēng)險(xiǎn)而限制了該治療在臨床的廣泛應(yīng)用，尤其是在中國(guó)。

不良反應(yīng)包括低血壓、腹痛、惡心、低鈣血癥、缺鐵性貧血和過(guò)敏性反應(yīng)，但

發(fā)生率低。二、肝移植和外科手術(shù)肝移植可使LDL-C水平明顯改善，為避免心血管并發(fā)癥發(fā)生，主張?jiān)谛难苁?/p>

累前進(jìn)行。單純肝移植或與心臟聯(lián)合移植，雖然是一種成功的治療策略，但因

移植術(shù)后并發(fā)癥多和死亡率高、供體缺乏、需終生服用免疫抑制劑等，臨床極少應(yīng)用。要點(diǎn)提示脂蛋白分離、肝移植、部分回腸旁路手術(shù)和

門(mén)腔靜脈分流術(shù)，作為輔助治療措施用于FH

患者。脂蛋白血漿置換效果肯定?！?/p>

高血壓是動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素，

高血壓患者動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙及內(nèi)

膜增厚均可加速動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展?！?/p>

因此，在進(jìn)行人群SCVD

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，

將有無(wú)高血壓特別列出，強(qiáng)調(diào)對(duì)高血壓

患者血脂管理的重要性。◆

應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)分層，確定高血壓個(gè)體相應(yīng)12特定人群的血脂管理一、高血壓超離意人群，發(fā)生過(guò)>2次嚴(yán)重ASCvD事件

或發(fā)生過(guò)1次嚴(yán)重ASCVD

事件。具合并2個(gè)高危險(xiǎn)國(guó)嚴(yán)重ASCVD事

件(2)版往心肌模死病史(除上述ACS以蜂)

30缺血性腦卒中更(4有業(yè)狀的周?chē)?guó)血管南變，既往接要過(guò)血運(yùn)

重建成數(shù)肢離危險(xiǎn)因素0

LDL-C18

mmolL,再次沒(méi)生嚴(yán)重的(2)早發(fā)冠心病男<55歲，女<05歲)

率族性高膽固n

血應(yīng)或基線(xiàn)LDL-C(

44.0有m

成PC5糖尿病四高血壓7c面

級(jí)

塘極高意人群，不符合超高危標(biāo)準(zhǔn)的其做ASCvo

患者A89molL要點(diǎn)提示特定人群是指具有某些共存疾病(如

高血壓、糖尿病、CKD、腦卒中)、特殊生理狀態(tài)(妊娠)、兒童、高

齡老年人及特殊血脂代謝異常(家族性高膽固醇血癥)的患者。其血脂

代謝狀態(tài)及對(duì)藥物治療的反應(yīng)具有

一定的特殊性，所以需要采取更為個(gè)體化的血脂管理策略。危檢因素圍

水

平

分

n3.1

TCc4.1

或

1

.

8

s

i

D

L

-

C

c

24.1.s

TCc52

2.6s

DL-Ce3.46.2sTC<72

成3.4sL

DL-Cc4.90-1c正(0

tc?(55

2(<5%%-9%中

意

西%-

9

9座任n

l<5號(hào)在

(

4

8位

章

5

)意

(<

5%中

%

-

9

%中意15

%

-

9

9

)重具

%-9

%的

LDL-C

目標(biāo)值，予以積極降膽固醇治療[1]注

：ASCVD

動(dòng)脈第樣建化性心血管疾病，ACS.

急性程脈牌合促：LDL-C.

但密度脂圍白膽圈肺CABC厘狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)見(jiàn)特殊人群槽尿病部分

Hm

中

國(guó)成人

ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程圖10年ASCVD發(fā)病危險(xiǎn)為中危且年輸<56歲者，評(píng)估余生危險(xiǎn)具有以下任意2個(gè)及以上危險(xiǎn)因素者，肅義為ASCvO

高危人群(1)收編壓>160mmHg成舒強(qiáng)壓a

100

mmHg(2)章HDL-Cs5.2mmolL(200mgiun)(3)HDL-C<1.0

mmeno/L.140mga)(4)BMi=28kg/m'

(6服煙符合下列任意條件者，可直接外為離意人群，無(wú)需進(jìn)行10年

ASCVD

發(fā)病危檢評(píng)結(jié)noL.

或Tc>7.2

mmoln不符合者，評(píng)估10年ASCVD發(fā)病急險(xiǎn)材尿病

者

40歲)3)CKD3-4期12特定人群的血脂管理二、糖尿病◆

糖尿病是ASCVD

的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血脂異常對(duì)糖尿病

患者ASCVD風(fēng)險(xiǎn)影響最大。糖尿病患者的血脂異常特點(diǎn)為

TG升

高

，HDL-C降

低

，LDL-C正?；蜉p度升高。糖尿病合

并高TG,

提示富含甘油三酯的脂蛋白

(TRL)膽固醇比例

升高，糖尿病患者推薦采用LDL-C和非HDL-C同時(shí)作為降

脂目標(biāo)?！?/p>

大量一級(jí)與二級(jí)降脂干預(yù)預(yù)防研究顯示他汀類(lèi)藥物顯著降

低糖尿病患者ASCVD

風(fēng)險(xiǎn)。建議糖尿病高?；颊哌x擇他

汀類(lèi)藥物作為基礎(chǔ)降脂治療，如果LDL-C

不達(dá)標(biāo)，需聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑或PCSK9

抑制劑[1,2]。如果LDL-C達(dá)

標(biāo)后仍有TG

增高或非HDL-C不達(dá)標(biāo)，考慮聯(lián)合高純度IPE、0-3脂肪酸或貝特類(lèi)藥物。LDL-C目標(biāo)值+0.8mmol/L注：ASCVD:動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾??；LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇；

HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇。:ASCVD

高危的患者指年齡≥40歲的糖尿病

患者，20～39歲糖尿病有≥3種危險(xiǎn)因素或合并靶器官損害，或1型糖尿

病病程≥20年可作為ASCVD高危。主要危險(xiǎn)因素：高血壓，血脂異常，吸煙，

肥胖，早發(fā)冠心病家族史。靶器官損害：蛋白尿，腎功能損害，左心室肥厚，

或視網(wǎng)膜病變(參照危險(xiǎn)分層部分)糖尿病合并ASCVD患者：LDL-C<1.4mmol/LASCVD風(fēng)險(xiǎn)為高危的糖尿病患者：LDL-C<1.8mmol/LASCVD風(fēng)險(xiǎn)為低、中危的糖尿病患者：LDL-C<2.6ll

a

mmol/L糖尿病患者以非HDL-C為次要目標(biāo)，目標(biāo)值為相應(yīng)的I推薦建議

推薦類(lèi)別證據(jù)等級(jí)糖尿病患者血脂目標(biāo)值推薦表15AACC三、慢性腎臟病◆合并CKD

的CVD

患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。CKD3~4期患者

直接歸于ASCVD

高危人群。CKD

患者的血脂特點(diǎn)為T(mén)G

升

高明顯而HDL-C降低及sdLDL顆粒明顯增加。◆他汀類(lèi)藥物治療對(duì)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的降低受患者腎功能狀態(tài)

的影響，在輕中度腎功能不全患者中，他汀類(lèi)藥物治療能

顯著降低其ASCVD風(fēng)險(xiǎn)[1,2]◆CKD患者是他汀類(lèi)藥物引起肌病的高危人群，尤其是在腎

功能進(jìn)行性減退或估算腎小球?yàn)V過(guò)率

(eGFR)<30ml/時(shí)，表16

CKD

3~5期患者降脂治療推薦建議推薦類(lèi)別證據(jù)等級(jí)對(duì)于非透析依賴(lài)的CKD3～5期患者，建議使用他

A汀類(lèi)藥物或他汀類(lèi)藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑降低LDL-C對(duì)于已接受他汀類(lèi)藥物或他汀類(lèi)藥物聯(lián)合膽固醇吸收l(shuí)la

C抑制劑的ASCVD合并CKD3～5期患者，開(kāi)始接受透析治療時(shí)可考慮繼續(xù)使用這些藥物124-225對(duì)于依賴(lài)透析的非ASCVD患者，不建議使用他汀類(lèi)藥物A并且發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與他汀類(lèi)藥物劑量密切相關(guān)，故應(yīng)避免大劑量應(yīng)用。注：CKD:慢性腎臟病；LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇；ASCVD:動(dòng)脈粥樣

硬化性心血管疾病12特定人群的血脂管理四、腦卒中◆

在缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防中，他汀類(lèi)藥物每降低1mmol/L

的LDL-C,

腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低12%,同時(shí)降低心肌梗死

和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]?！?/p>

他汀類(lèi)藥物薈萃分析顯示，每降低1mmol/L

的LDL-C,

腦

卒中的風(fēng)險(xiǎn)降低21.1%[2]。◆

關(guān)于降脂治療與出血性腦卒中的關(guān)系存在分歧，在以缺血

性腦卒中患者為對(duì)象的

SPARCL研究中，80

mg阿托伐他汀治療顯著降低致死或非致死性腦卒中16%,但出血性

腦卒中風(fēng)險(xiǎn)輕度增高。總體說(shuō)來(lái)，降低LDL-C

的獲益遠(yuǎn)大于潛在出血性腦卒中的危害[1,2]。表

1

7腦

卒

中

患

者

的

降

脂

治

療推薦建議推薦類(lèi)別證據(jù)等級(jí)對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA合并明確CAD或PAD患者，建議LDL-C<1.4

mmol/L;非HDL-C<2.2mmol/LIA對(duì)于單純動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA患者，建議LDL

-

C<1

.

8

mmol/L;非HDL

-

C<2

.

6mmol/LA對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA,推薦他汀

類(lèi)藥物作為首選治療對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA,他汀類(lèi)藥物

治療LDL-C不達(dá)標(biāo)者可加用膽固醇吸收抑制劑96ll

aAB對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA,他汀類(lèi)藥物+膽固醇吸收抑制劑治療LDL-C不達(dá)標(biāo)者可加

用PCSK9抑制劑ll

aB注：TIA:短暫性腦缺血發(fā)作；CAD:

冠狀動(dòng)脈疾??；PAD:

外周血管疾?。?/p>

LDL-C:

低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C:

高密度脂蛋白膽固醇；PCSK9:

前蛋白

轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素912特定人群的血脂管理12特定人群的血脂管理五、75歲及以上老年人◆

≥75歲的ASCVD患者可與<75歲患者采取同樣的降脂原則?！簟?5歲組與<75歲的年齡組都能從他汀類(lèi)藥物治療中獲

益，但在沒(méi)有基礎(chǔ)ASCVD

的老年組(70~75歲，≥75

歲)的獲益有下降趨勢(shì)[1]?！簟?5歲老年人?；加卸喾N慢性疾病需服用多種藥物，要注

意藥物間的相互作用和不良反應(yīng)；降脂藥物劑量的選擇需要

個(gè)體化，起始劑量不宜太大。◆≥75歲老人的ASCVD

一級(jí)預(yù)防，還需要評(píng)估生理功能狀

態(tài)、認(rèn)知狀態(tài)、多病共患、多重用藥等老年綜合征特點(diǎn)表

1

8≥75歲老年人降脂方案選擇推薦建議推薦類(lèi)別證據(jù)等級(jí)對(duì)于≥75歲合并ASCVD的患者建議進(jìn)行降脂治

療Il

aB對(duì)于≥75歲ASCVD高危人群，需考慮共病、衰弱、

預(yù)期壽命及患者意愿，如獲益超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)，建議啟ll

bB動(dòng)他汀類(lèi)藥物治療進(jìn)行一級(jí)預(yù)防對(duì)于≥75歲高危ASCVD人群，需考慮共病、衰弱、ll

a

B預(yù)期壽命以及患者意愿，建議啟動(dòng)膽固醇吸收抑制劑治療進(jìn)行一級(jí)預(yù)防對(duì)于≥75歲人群，如存在潛在藥物相互作用或腎

ll

b

C功能損害，建議從低劑量他汀類(lèi)藥物開(kāi)始，中等劑量不能達(dá)標(biāo)者可考慮聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑治療注：ASCVD:動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。籔CSK9:前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素912特定人群的血脂管理六、妊娠◆妊娠會(huì)導(dǎo)致生理性的血脂升高，健康妊娠女性L(fǎng)DL-C

可升高40%~50%

,TG在妊娠14周左右有升高趨勢(shì)?！舾咧Y對(duì)妊娠的影響與血脂升高的成分和嚴(yán)重程度有關(guān)。高膽固醇血癥相關(guān)的危害產(chǎn)生緩慢，但嚴(yán)重的高TG血癥可導(dǎo)致急性胰腺炎和妊娠女性死亡率高達(dá)20%[1,2]。◆高膽固醇血癥患者通常不建議使用他汀類(lèi)藥物，膽固醇吸收抑制劑和PCSK9抑制劑也沒(méi)有證據(jù)。對(duì)于妊娠合并急性冠脈綜合征

(ACS)患者可考慮使用膽酸螯合劑，家族性高膽固醇血癥合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)可考慮使用脂蛋白分離

(LA)治療。◆嚴(yán)重高TG血癥(>5

.

6mmol/L)患者可考慮使用高純度o-3

脂肪酸，可謹(jǐn)慎使用貝特類(lèi)藥物。對(duì)合并胰腺炎患

者可考慮LA治療。12特定人群的血脂管理七、兒童及青少年◆我國(guó)兒童青少年脂質(zhì)異常血癥發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，檢出率高達(dá)

20.3%~28.5%?！魢?guó)內(nèi)提出了我國(guó)兒童及青少年血脂篩查及血脂異常定義標(biāo)準(zhǔn)[1]。◆對(duì)下列情況的兒童及青少年建議進(jìn)行血脂篩查：1)一級(jí)或二級(jí)親屬中女性<65歲或男性<55歲有心肌