常見急危重癥診療常規(guī)

PAGEPAGE6常見急危重癥診療常規(guī)第一節(jié)

心臟驟停

【病史采集】

1.心臟驟停是一種臨終前狀態(tài)，必須強(qiáng)調(diào)爭分奪秒簡要詢問有無雙眼上翻突然意識(shí)喪失、抽搐等心臟驟停的先兆癥狀；

2.有無急性心肌梗塞、嚴(yán)重心律失常、觸電、溺水、麻醉及手術(shù)等病史。

【檢

查】

1.必須盡快在詢問病史的同時(shí)完成必要的體格檢查，包括意識(shí)狀態(tài)、大動(dòng)脈搏動(dòng)、呼吸、瞳孔、心音、血壓等情況；

2.心電圖檢查及進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。

【治療原則】

1.院前急救（第一期復(fù)蘇）

（1）暢通氣道：輸氧。

（2）人工呼吸：如無自主呼吸，應(yīng)立即進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸，如牙關(guān)緊閉時(shí)可改為口對(duì)鼻呼吸，立即準(zhǔn)備好氣管插管，安上人工呼吸機(jī)。

（3）胸外心臟按壓：患者平臥硬板床，拳擊胸骨中點(diǎn)一次，如未復(fù)跳應(yīng)立即進(jìn)行胸外心臟按壓，80～100次/分。每次按壓和放松時(shí)間相等。

2.院內(nèi)急救措施（第二期復(fù)蘇）

（1）進(jìn)一步維持有效循環(huán)，若胸外心臟按壓效果不好必要時(shí)可考慮開胸按壓。

（2）建立靜脈滴注通道：滴注增加心排出量藥物及堿性藥物：如腎上腺素1mg靜注，必要時(shí)每隔5～10分鐘重復(fù)一次；多巴胺每分鐘2～10微克/kg靜滴；阿拉明每分鐘靜滴0.4mg；5%碳酸氫鈉100ml靜滴。

（3）心電圖監(jiān)測和心律失常的治療，心律失常的治療包括藥物和電技術(shù)兩方面：

1）電擊除顫：心室纖顫可用非同步電擊除顫，所需能量為200～360焦耳。

2）藥物治療：治療快速性心律失?？蛇x用利多卡因、普魯卡因硫胺、溴芐胺等；若由于洋地黃中中毒引起的室性心律失?？蛇x用苯妥英鈉靜注。

3）對(duì)竇性心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)阻滯可用阿托品靜注治療。

3.重癥監(jiān)護(hù)室處理（第三期復(fù)蘇）

心搏恢復(fù)后可進(jìn)入ICU病房進(jìn)行如下處理：

（1）維持有效的循環(huán)：糾正低血壓，補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒、處理心律失常；防治急性左心衰竭等等。

（2）維持有效呼吸：關(guān)鍵問題是要防治腦缺氧及腦水腫，也可用呼吸興奮劑，自主呼吸恢復(fù)前，要連續(xù)使用人工呼吸機(jī)。若氣管插管已用2～3天仍不能拔除，應(yīng)考慮氣管切開。

（3）防治腦缺氧及腦水腫：

1)低溫療法：頭部冰敷，冰帽，體表大血管處放置冰袋或使用冰毯降溫。

2)脫水療法：可用甘露醇、速尿、地塞米松及白蛋白等藥物。

3)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。

4)促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物：應(yīng)用ATP、輔酶A，細(xì)胞色素C，谷氨酸鉀等。

（4）防治急性腎衰：尿量每小時(shí)少于30ml，應(yīng)嚴(yán)格控制入水量，防治高血鉀，必要時(shí)考慮血透治療。

（5）防治繼發(fā)感染：最常見的是肺炎、敗血癥、氣管切開傷口感染及尿路感染等，抗生素一般選用對(duì)腎臟毒性小的藥物，不宜大量使用廣譜抗生素，以防繼發(fā)真菌感染。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.第一期復(fù)蘇胸外按壓有效時(shí)，可捫到頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)、瞳孔縮小，對(duì)光有反射。皮膚轉(zhuǎn)色，收縮≥8kpa；達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)為無效。

2.第二期復(fù)蘇有效時(shí)，病人自動(dòng)心搏恢復(fù)，皮膚色澤改善，瞳孔小，出現(xiàn)自主呼吸及意識(shí)的恢復(fù)，達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)為無效。

3.第三期處理是心搏恢復(fù)后繼續(xù)治療及并發(fā)癥的處理，如病人生命體征平穩(wěn)，神志清楚，腎功能正常，又無繼發(fā)感染等表現(xiàn)即為痊愈，未全部達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)即為好轉(zhuǎn)。

第二節(jié)

心律失常陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

【病史采集】

1.常有既往多次發(fā)作病史。

2.突然發(fā)作，突然終止。

【檢

查】

1.神志、血壓、脈博、心率、心律、心音。

2.心電圖檢查及心電監(jiān)護(hù)。

【診

斷】

1.心悸突然發(fā)作及突然終止病史；

2.根據(jù)心率、持續(xù)時(shí)間及伴發(fā)病不同，可出現(xiàn)心悸、暈厥、心衰、心絞痛、急性肺水腫及低血壓；

3.心律快而絕對(duì)規(guī)則；

4.心電圖示：

（1）心率150～240次/分，節(jié)律絕對(duì)規(guī)則；

（2）QRS波形態(tài)基本同竇性；

（3）逆行P波。

【治療原則】

1.院前急救措施

刺激迷走神經(jīng)：方法:

（1）用壓舌板刺激懸雍垂，誘發(fā)惡心嘔吐；

（2）深吸氣后屏氣，用力作呼氣動(dòng)作(Valsalva法)；深呼氣后屏氣，再用力作吸氣動(dòng)作(Muller法)；

（3）頸動(dòng)脈竇按摩：先按摩右側(cè)5～10秒，再按左側(cè)，不可同時(shí)兩側(cè)按摩；

（4）壓迫眼球：視網(wǎng)膜脫離、青光眼、高度近視禁用此法。

2.院內(nèi)急救治療原則

（1）抗心律失常藥物：1）異搏定2.5～10mg+50%GS40ml，靜脈緩慢注射；2）普羅帕酮(心律平)1～2mg/kg靜注；3）普萘絡(luò)爾(心得安)0.05～0.2mg/kg靜注；

4）胺碘酮：5～10mg/kg，緩慢靜注(＞20分鐘)。

（2）升壓藥：（高血壓病人不宜使用）。1）腎上腺素0.5～1mg稀釋后靜注；2）甲氧胺10～20mg稀釋后靜注；

（3）新斯的明：興奮迷走神經(jīng)，心臟病及哮喘忌用。

（4）電復(fù)律：食道調(diào)搏復(fù)律；經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏復(fù)律；直流電復(fù)律：有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙者。

1.最常見的典型癥狀為突然出現(xiàn)的胸骨后持續(xù)性壓榨性疼痛，程度重于心絞痛。可向左上肢或頸部放射，伴有乏力、惡心、嘔吐、大汗及瀕死的恐懼感。

2.病史應(yīng)注意是否為胸骨后或心前區(qū)突然出現(xiàn)的疼痛或壓榨感，與呼吸無關(guān)。應(yīng)與心絞痛、肺梗塞、主動(dòng)脈夾層瘤、自發(fā)性氣胸、胃及膽囊穿孔等相鑒別。

3.老年人的心肌梗塞可表現(xiàn)為“無痛性”或“上腹痛”。

【體格檢查】

1.體檢須注意病人有無顏面蒼白、皮膚濕冷、休克。

2.聽診應(yīng)注意有無奔馬律、心包摩擦音、心律失常、急性左心衰竭等體征。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

1.迅速進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查，必要時(shí)加做V7、V8、V9及ＲV2、V3、V4導(dǎo)聯(lián)。要注意超急性期的Ｔ波改變（高聳Ｔ波）以及ST段、T波的演變過程。

2.檢驗(yàn)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、血沉、血清酶

（GOT、CPK、LSH、XPK－MV、LDH）學(xué)檢查。

3.放射性核素心肌顯像。

4.彩色超聲多譜勒檢查。

5.二十四小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查。

【診

斷】

典型的胸骨后壓榨性疼痛；心電圖動(dòng)態(tài)演變符合急性心肌梗塞改變；心肌酶學(xué)增高。三項(xiàng)中具備二項(xiàng)即可確診為急性心肌梗塞。

【治療原則】

1.心肌梗塞一周內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，住入ICU病房，連續(xù)監(jiān)測心率、節(jié)律、血壓、呼吸、血氧飽和度。

2.低脂流質(zhì)飲食，保持大便通暢。

3.迅速有效止痛，視情給予杜冷丁、嗎啡及其他鎮(zhèn)痛藥。

4.持續(xù)低流量吸氧。

5.擴(kuò)張冠狀血管藥物：（1）硝酸甘油10～20mg加入葡萄糖溶液中靜滴10～20ug/分鐘。低血壓者慎用。（2）消心痛：10mg一日三次，口服。（3）心痛定：10mg一日三次，口服。

6.靜脈內(nèi)溶栓治療，可選用：（1）尿激酶150萬單位加入5%葡萄糖溶液100ml，30分鐘滴完。（2）鏈激酶150萬單位加入5%葡萄糖溶液150ml，60分鐘滴完。（3）重組組織型纖溶酶原激活劑：首劑10mg，3～5分鐘內(nèi)注入；第一小時(shí)靜滴50mg；第三小時(shí)內(nèi)靜滴40mg，總量為此

100mg。（4）溶栓后應(yīng)予以靜脈滴注肝素，通常500～1000單位/小時(shí)，連用五天。

7.有條件可行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)。

8.心源性休克的治療：（1）密切觀察血壓、尿量、中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管壓和心排量的變化。（2）根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測結(jié)果來決定補(bǔ)液量。（3）應(yīng)用血管活性藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺。（4）糾正酸中毒，可用碳酸氫鈉靜脈滴注。（5）糾正電解質(zhì)平衡失調(diào)，特別應(yīng)注意低血鉀、低血鎂和低血氯。（6）有室上性心動(dòng)過速者，可適當(dāng)使用洋地黃制劑。

第四節(jié)

急性左心衰竭

【病史采集】

1.發(fā)病急驟，感嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，頻繁咳嗽，咯白色或粉紅色泡沫痰，煩躁不安，面色灰白，大汗淋漓，心悸乏力。

2.有如下心臟損害病史：

（1）急性彌漫性心肌損害；

（2）急性機(jī)械性梗塞；

（3）急性容量負(fù)荷過重；

（4）急性心室舒張受限；

（5）嚴(yán)重的心律失常。

【體格檢查】

病人口唇青紫，末梢發(fā)紺，雙肺布滿濕羅音及哮鳴音，心率增快，心尖部可聽到奔馬律及不同心臟病的相應(yīng)體征，嚴(yán)重者可致心源性休克。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

1.X線可見肺門有蝴蝶狀陰影并向周圍擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)減弱。

2.心電圖示各種心律失常。

【診

斷】

1.有心衰肺水腫的臨床表現(xiàn)及心臟病史。

2.雙肺布滿濕羅音，哮鳴音，心尖可聽到奔馬律。

3.X線檢查示肺門增大，心界增大。

【鑒別診斷】

應(yīng)與支氣管哮喘、肺源性肺水腫鑒別。

【治療原則】

1.體位:患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，必要時(shí)可輪流結(jié)扎四肢。

2.給氧:高流量(6～8L/MIN)給氧，濕化瓶中加入70%酒精。

3.鎮(zhèn)靜:皮下或肌注嗎啡5～10mg或杜冷丁50～100mg。

4.強(qiáng)心藥:如近二周內(nèi)未用過洋地黃制劑，可給予速效洋地黃制劑。西地蘭首劑為0.4mg加入50%葡萄糖20ml中緩慢靜注，必要時(shí)2～4小時(shí)再給0.2～0.4mg。

5.利尿:可用速尿20～40mg靜脈推注。

6.血管擴(kuò)張劑:舌下含服硝酸甘油0.3mg，亦可靜滴硝酸甘油，滴注時(shí)注意觀察血壓變化。

7.氨茶堿:氨茶堿0.25g加在50%葡萄糖40ml中緩慢靜注。

8.靜脈注射地塞米松10～20mg。

第五節(jié)

高血壓急癥

【病史采集】

1.原有高血壓病或繼發(fā)性高血壓病史；

2.交感神經(jīng)興奮及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：劇烈頭痛、嘔吐、心悸、視物不清、意識(shí)障礙、少尿；

3.誘因:焦慮、過度疲勞、內(nèi)分泌失調(diào)、突然停用可樂寧。

【物理檢查】

1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、肢體運(yùn)動(dòng)。全身系統(tǒng)檢查。

2.?？茩z查:（1）血壓：在原有血壓的基礎(chǔ)上，血壓突然急劇升高，舒張壓可達(dá)17.3kPa(130mmHg)以上；（2）眼底：視網(wǎng)膜出血，滲出，視乳頭水腫；（3）神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志，感覺，運(yùn)動(dòng)功能障礙，出現(xiàn)病理反射；（4）心臟體征：心界，心率，心律，心音，雜音。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血、小便、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血?dú)夥治觥?/p>

2.器械檢查：（1）頭顱CT(視病情而定)；（2）胸部X線攝片(下位+側(cè)位吞鋇，病情穩(wěn)定后）；（3）心電圖。

【診

斷】

1.高血壓危象：（1）以收縮壓升高為主，＞26.7kPa(200mmHg)，甚至可高達(dá)33.3kPa(250mmHg)；（2）出現(xiàn)頭痛、煩躁、心悸、多汗、手足發(fā)抖、惡心、面色蒼白或潮紅、視力模糊、黑朦、短暫失明、一過性偏癱、失語、感覺障礙等；（3）生化檢測示血中游離腎上腺素和（或）去甲腎上腺素增高，血糖升高。

2.高血壓腦病；（1）血壓以舒張壓升高為主，＞16.0kPa(120mmHg)；（2）出現(xiàn)腦水腫，顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重頭痛，頻繁嘔吐和神志改變，輕者僅有煩躁，意識(shí)模糊，嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐、癲癇樣發(fā)作、昏迷、暫時(shí)性偏癱、失語等；（3）腦脊液壓力增高，蛋白含量增高，頭部CT顯示腦水腫改變。

3.惡性高血壓：

（1）起病較緩慢，病情進(jìn)展急，舒張壓持續(xù)顯著增高，＞17.3kPa(130mmHg)；

（2）常見嚴(yán)重心腦腎損害和眼底出血滲出和乳頭水腫；

（3）持續(xù)性蛋白尿，血尿，低血鉀，血腎素活性增加?！捐b別診斷】

1.腦血管意外；

2.急進(jìn)型腎炎。

【治療原則】

1.迅速降壓：（1）藥物：硝普鈉20～200ug/min靜脈滴注，逐漸加量，根據(jù)血壓調(diào)整。還可以用硝酸甘油、酚妥拉明(由嗜鉻細(xì)胞瘤所致者首選)、佩爾地平；（2）降壓要求指標(biāo)：收縮壓降至21.3～22.6kPa(160～170mmHg)，舒張壓降至13.3～14.7kPa(100～110mmHg)或稍低即可。

2.控制抽搐；

3.降低顱內(nèi)壓；

4.治療心腦腎并發(fā)癥。第六節(jié)

休

克

感染性休克

【病史采集】

有無感染性疾病病史，如膽道感染、絞窄性腸梗阻、大面積燒傷、彌漫性腹膜炎、敗血癥等。

【檢

查】

1.一般檢查：

（1）生命體征：T、P、R、Bp；

（2）神志改變：煩燥、淡漠或昏迷；

（3）皮膚變化：蒼白或濕冷；

（4）尿量：單位時(shí)間尿量多少。

2.輔助檢查：

（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于20×10/L，中性粒細(xì)胞顯著增加，有中毒性顆粒；感染嚴(yán)重時(shí)白細(xì)胞反而降低；

（2）血?dú)夥治龊脱瘻y定。

【診

斷】

1.休克代償期：常有寒戰(zhàn)、高熱，病人煩燥，皮膚蒼白，濕熱，血壓正?；蛏缘?，收縮壓在10.66～13.33kPa（80～100mmHg），脈壓低于2.66kPa（20mmHg），脈搏快而弱（100～120次/分），白細(xì)胞增多，核左移，尿量正常。

2.休克期：可分“暖休克”和“冷休克”二種。暖休克表現(xiàn)為血壓下降，面色潮紅，皮膚干燥，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常。冷休克表現(xiàn)為血壓低，皮膚蒼白，末梢紫紺，脈細(xì)速，四肢厥冷，尿量減少，并有電解質(zhì)失調(diào)及代謝性酸中毒。白細(xì)胞升高或低于正常，但有極明顯核左移、血小板減少等。

3.休克晚期：病人出現(xiàn)神志淡漠，譫妄或昏迷，血壓下降明顯，脈細(xì)速摸不清，體溫持續(xù)上升，全身濕冷，皮膚紫紺，出現(xiàn)瘀點(diǎn)或瘀斑，或出現(xiàn)皮膚粘膜出血傾向。

【治療原則】

應(yīng)迅速建立二條以上靜脈輸液通道，補(bǔ)充血容量，疏通微循環(huán)，迅速控制感染，增強(qiáng)心肌收縮力，糾正酸中毒，力爭在1～3小時(shí)內(nèi)將血壓升至接近正常，6～12小時(shí)穩(wěn)定于正常，體征改善，尿量大于20～30ml/小時(shí)，盡量在24小時(shí)內(nèi)糾正休克。

1.控制感染：

（1）處理原發(fā)病灶：原發(fā)病灶的存在是發(fā)生感染性休克的主要原因，應(yīng)近早及時(shí)處理，才能糾正休克和鞏固療效。因此，對(duì)必須用手術(shù)去除的原發(fā)病灶，經(jīng)過短期的積極抗休克治療后，即使休克未見好轉(zhuǎn)，也應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)。

（2）應(yīng)用抗菌藥物：應(yīng)大劑量聯(lián)合使用廣譜抗生素。

（3）改善病人一般情況，增強(qiáng)病人抵抗力。

2.補(bǔ)充血容量：先以平衡鹽溶液或等滲鹽水快速補(bǔ)液，改善組織細(xì)胞的灌注量。再用低分子右旋糖酐或血漿，貧血者可輸血；低蛋白血癥者輸白蛋白。

3.糾正酸中毒：先用5％碳酸氫鈉200ml，再根據(jù)二氧化碳結(jié)合力和血?dú)夥治鼋Y(jié)果予以補(bǔ)充。

4.血管活性藥物的應(yīng)用：毒血癥時(shí)心功能受到損害，必要時(shí)可慎用西地蘭強(qiáng)心治療；血容量補(bǔ)足和酸中毒糾正后，休克仍不好轉(zhuǎn)，應(yīng)采用血管活性藥物：多巴胺、阿拉明等，劑量視血壓而定。以改善微循環(huán)。

5.皮質(zhì)激素的應(yīng)用：感染性休克時(shí)，應(yīng)早用大劑量短療程皮質(zhì)激素。氫化考的松每天可用20～50mg/kg，甚至可達(dá)50～150mg/kg；地塞米松0.5～1.5mg/kg也可高達(dá)3～6mg/kg。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

休克經(jīng)處理后，血壓恢復(fù)正常并穩(wěn)定，神志清楚，體征明顯改善，尿量大于20～30ml/小時(shí)，各重要臟器功能基本恢復(fù)正常，為休克治愈；未全部達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者為好轉(zhuǎn)；臨床癥狀繼續(xù)惡化，進(jìn)入休克晚期者為無效。

失血性休克

【病史采集】

有無外傷和各種疾病引起的大出血，如門靜脈高壓癥食道靜脈曲張破裂出血、胃十二指腸潰瘍大出血、支氣管擴(kuò)張大咯血、肝癌自發(fā)性潰破等。

【檢

查】

1.一般檢查：

（1）生命體征：T、P、R、Bp；

（2）神志改變：煩躁、淡漠或昏迷；

（3）皮膚變化：蒼白、濕冷或厥冷；

（4）尿量減少。

2.輔助檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積均下降；尿常規(guī)：尿比重增高。

【診

斷】

1.輕度休克：失血量達(dá)總血量20%左右，病人神志清楚，訴口渴，皮膚蒼白，出現(xiàn)體位性低血壓，收縮壓可正?；蛏愿?，但脈壓變小，脈搏快而有力。

2.中度休克：失血量達(dá)總血量30%左右，病人神志淡漠或煩燥不安，口渴明顯，皮膚蒼白，皮膚溫度降低，體表靜脈萎陷，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長，脈細(xì)速（大于120次/分），血壓下降，脈壓變小，低于2.66kPa（20mmHg）,尿量減少。

3.重度休克：失血量達(dá)總血量40%以上，病人反應(yīng)遲鈍，甚至昏迷。皮膚呈青灰色，出現(xiàn)瘀血，皮膚冰冷，呼吸急促，心音低鈍，脈細(xì)速或摸不清，血壓可測不到，毛細(xì)血管充盈時(shí)間異常遲緩，少尿或無尿。后期可并發(fā)MSOF。

【治療原則】

1.補(bǔ)充血容量：這是治療的關(guān)鍵。如在休克發(fā)生后４小時(shí)內(nèi)處理，搶救的成功率大大增加。中度以上休克的病人應(yīng)馬上輸血，如未能輸血時(shí)，可先用林格氏液或平衡液和低分子右旋糖酐；輸血輸液速度應(yīng)根據(jù)失血情況、中心靜脈壓、血液濃縮情況以及心肺功能等來決定。

2.止血：在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，盡快施行止血措施，如一般表淺傷口出血可局部加壓包扎；四肢動(dòng)脈出血可上止血帶臨時(shí)止血；門靜脈高壓癥食管曲張靜脈破裂大出血可先用三腔二囊管壓迫止血等。待休克初步糾正后，再進(jìn)行根本的止血措施；但在難以用暫時(shí)止血措施控制出血時(shí)（如肝脾破裂），應(yīng)在快速輸血輸液的同時(shí)，盡早施行手術(shù)止血，決不能因病人血壓過低，情況不好而猶豫不決，以致失去搶救時(shí)機(jī)。

3.一般治療：鎮(zhèn)靜、止痛、保暖，骨折固定，全身應(yīng)用止痛藥物。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

同感染性休克。

過敏性休克

【病史采集】

1.有注射易過敏藥物（如青霉素、鏈霉素、ＴＡＴ等）病史；

2.有喉頭阻塞感、胸悶、氣喘、頭暈、心悸等過敏現(xiàn)象。

【檢

查】

1.病人面色蒼白，出冷汗，四肢冰冷；

2.血壓急劇下降，甚至不能測出；脈細(xì)弱甚至不能觸及；

3.常伴有全身蕁麻疹。

【診

斷】

根據(jù)使用了易過敏藥物后立即出現(xiàn)的休克表現(xiàn)，診斷一般不難。

【治療原則】

1.立即皮下或肌肉注射腎上腺素1mg，嚴(yán)重者可用肌肉注射量的２/３稀釋于50％葡萄糖溶液40ml靜脈注射；首劑不見效果時(shí)可隔10～15分鐘重復(fù)注射。

2.抗過敏藥物使用：氫化考的松200～300mg靜脈滴注；或地塞米松10～20mg靜滴；異丙嗪25～50mg肌注；10％葡萄糖酸鈣10～20ml靜脈緩慢注射。

3.呼吸困難或喉頭水腫時(shí)，可給氧或作氣管切開。

4.維持血壓：血壓下降明顯時(shí)，應(yīng)給予升壓藥，如阿拉明或多巴胺；若回心血量不足，即要補(bǔ)充血容量；必要時(shí)可用洋地黃類藥物加強(qiáng)心肌收縮力。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

同感染性休克。

第七節(jié)呼吸衰竭

【病史采集】

1.病因包括任何能損害呼吸功能的疾病,慢性呼吸衰竭主要病因?yàn)镃OPD等。

2.呼吸困難、紫紺、伴肺性腦病時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀；原發(fā)病的改變。

3.PaO2＜8.0kPa伴或不伴PaCO2＞6.6kPa。

【體格檢查】

1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、面容、紫紺、杵狀指（趾）。

2.?？茩z查：呼吸頻率、胸廓運(yùn)動(dòng)、觸覺語顫、羅音。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

1.血、小便、大便常規(guī)，電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治觥?/p>

2.器械檢查:胸部X線正、側(cè)位片，必要時(shí)斷層、CT、心電圖、超聲波。

【診斷和鑒別診斷】

根據(jù)患者有基礎(chǔ)病史,有缺氧和(或)二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn),結(jié)合有關(guān)體征、血?dú)夥治黾纯纱_診。

1.患有損害呼吸功能的疾病。

2.呼吸困難?？沙霈F(xiàn)潮式、間歇或抽泣樣呼吸;呼吸淺快或不規(guī)則;點(diǎn)頭或提肩呼吸。

3.口唇、指甲出現(xiàn)紫紺,貧血者可不明顯或不出現(xiàn)。

4.精神神經(jīng)癥狀。急性嚴(yán)重缺氧可立即出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐等,慢性缺氧多有智力或定向功能障礙。二氧化碳潴留在抑制之前出現(xiàn)失眠、煩躁、躁動(dòng)等興奮癥狀,進(jìn)一步加重出現(xiàn)“肺性腦病”,表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、昏睡甚至昏迷等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)腱反射減弱或消失、錐體束征陽性等。

5.血液循環(huán)系統(tǒng),因長期缺氧、肺動(dòng)脈高壓,發(fā)生右心衰竭,出現(xiàn)頸靜脈充盈,肝、脾腫大及下肢浮腫等。二氧化碳潴留使外周淺表靜脈充盈、皮膚紅潤、多汗、血壓升高、洪脈,還可出現(xiàn)眼結(jié)合膜充血、搏動(dòng)性頭痛等。

6.嚴(yán)重呼衰影響肝、腎功能,能引起消化道潰瘍、糜爛及出血。

7.血?dú)夥治?PaO2＜8.0kPa伴或不伴PaCO2＞6.6kPa。

【治療原則】

1.院前：迅速去除可逆性誘因維持生命功能。

（1）暢通氣道：1）

痰或異物阻塞者：病人取臥位,開口暴露咽部迅速取出或掏出聲門前痰或異物。2）

急性喉水腫：緊急環(huán)甲膜穿刺、地塞米松局部噴霧或靜脈注射。3）

張力性氣胸：立即取粗針頭于氣管偏移對(duì)側(cè)鼓音明顯處穿刺排氣減壓。4）

哮喘窒息：立即沙丁胺醇(舒喘寧)霧化吸入、氨茶堿0.125～0.25及地塞米松5～10mg稀釋后緩慢靜注。

（2）氧療及維持通氣：鼻管高濃度輸氧，呼吸淺慢者靜脈注射呼吸興奮劑。

（3）建立靜脈通道維持循環(huán)及應(yīng)用應(yīng)急藥物。

（4）迅速安全轉(zhuǎn)運(yùn)病人回醫(yī)院。

2.院內(nèi):

（1）建立通暢的氣道:1）用多孔導(dǎo)管通過口腔、鼻腔、咽喉部將分泌物和胃內(nèi)反流物吸出。痰粘稠者予霧化吸入，必要時(shí)用纖維支氣管鏡將分泌物吸出。2）擴(kuò)張支氣管:0.5%沙丁胺醇溶液0.5ml加生理鹽水2ml,以氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入;靜脈滴注氨茶堿每日限量1.25g;必要時(shí)給予糖皮質(zhì)激素。3）上述處理無效,則作氣管插管或氣管切開,以建立人工氣道。

（2）氧療:1）單純?nèi)毖蹩晌胼^高濃度氧(35～50%)或高濃度氧(＞50%),吸氧濃度＞60%至100%仍不能糾正缺氧時(shí),予機(jī)械通氣氧療,使PaO2＞8.0kPa,并結(jié)合病情調(diào)低吸氧濃度,以防止氧中毒。2）缺氧伴二氧化碳潴留的氧療原則(指慢性阻塞性肺病)為低濃度(〈35%)持續(xù)吸氧。嚴(yán)重的呼衰需較高濃度氧療時(shí)，可加用呼吸興奮劑，或建立人工氣道機(jī)械通氣。

（3）增加通氣量改善二氧化碳潴留:1）呼吸興奮劑:對(duì)低通氣以中樞抑制為主者,呼吸興奮劑療效較好,其它情況應(yīng)慎重。用法為尼可剎米0.375～0.75g靜推,隨即以3～3.75g加入500ml液體中靜滴,4～12小時(shí)無效或有嚴(yán)重副反應(yīng)時(shí)停用。2）機(jī)械通氣:經(jīng)處理一般情況及呼吸功能無改善或進(jìn)一步惡化者,予機(jī)械通氣。主要判斷指標(biāo)包括:

①有肺性腦病的表現(xiàn)；

②無自主排痰能力；

③呼吸頻率＞30～40/分或＜6～8/分；

④潮氣量＜200～250ml；

⑤PaO2＜4.66～6kPa(35～45mmHg)、PaCO2＞9.3～10.6kPa(70～80mmHg)需參考緩解期的水平),若呈進(jìn)行性升高更有意義；

⑥嚴(yán)重失代償性呼吸性酸中毒,pH＜7.20～7.25。建立人工氣道可采用面罩、氣管內(nèi)插管和氣管切開三種方法。通氣方式可選擇連續(xù)強(qiáng)制通氣方式(CMV)、間歇強(qiáng)制通氣方式(IMV)或壓力支持通氣(PSV)。

（4）糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂:1）嚴(yán)重酸中毒pH＜7.25,在設(shè)法改善通氣的同時(shí),給以堿性藥物,碳酸氫鈉一般先給予計(jì)算量的1/3～1/2,然后再根據(jù)血液氣體分析結(jié)果調(diào)整用量;也可用三羥基氨基甲烷靜滴。2）呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒,應(yīng)避免CO2排出過快和補(bǔ)充減性藥物過量,并給予氯化鉀。

（5）抗感染:呼吸道感染常誘發(fā)急性呼吸衰竭,應(yīng)根據(jù)痰液或呼吸道分泌物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果,選用有效抗生素治療。

（6）治療肺動(dòng)脈高壓和心功能不全:利尿劑可用雙氫克尿塞等口服,同時(shí)注意糾正電解質(zhì)紊亂。在控制感染及利尿治療后,仍有心衰表現(xiàn)者,可用毒毛旋花子甙K0.125mg稀釋后靜脈注射。

（7）防治消化道出血:口服硫糖鋁。

（8）出現(xiàn)休克時(shí)應(yīng)針對(duì)病因采取相應(yīng)的措施。

（9）加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療,搶救時(shí),常規(guī)給患者鼻飼高蛋白、高脂肪和低碳水化合物,以及多種維生素和微量元素的飲食,必要時(shí)靜脈滴注脂肪乳劑。

第八節(jié)

急性呼吸窘迫綜合征

【病史采集】

1.ARDS發(fā)病大多隱匿，容易被誤認(rèn)為是原發(fā)病的加重。有的可急性起病。

2.典型癥狀為呼吸頻數(shù)，呼吸窘迫。可有咳嗽和咳痰，晚期可咳血水樣痰。神志表現(xiàn)為煩躁、恍惚或淡漠。

【體格檢查】

呼吸頻數(shù)、呼吸窘迫，常＞28次/分，紫紺顯著，早期肺部無特殊，隨著病情的發(fā)展可出現(xiàn)“三凹征”、肺部干濕羅音。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

需作外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類、血?dú)夥治觥ⅲ鼐€檢查和呼吸系統(tǒng)總順應(yīng)性測定。

【診

斷】

依據(jù)病史、呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)及動(dòng)脈血?dú)夥治龅冗M(jìn)行綜合判斷，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

主要診斷依據(jù)：

1.具有可引起ARDS的原發(fā)疾病。

2.呼吸頻數(shù)或窘迫＞28次/分。

3.低氧血癥：PaO2＜8kPa(60mmHg)，或氧合指數(shù)(PaO2/FIO2)＜300(PaO2單位為mmHg)。

4.X線胸片示肺紋理增多、模糊，或呈斑片狀、大片狀陰影。

5.除外慢性肺部疾病和左心功能衰竭。

典型的ARDS臨床過程可分為四期：

（1）Ⅰ期：以原發(fā)病為主，可無呼吸窘迫征象。

（2）Ⅱ期：潛伏期(外觀穩(wěn)定期)。多發(fā)生于原發(fā)病后6～48小時(shí)內(nèi)，呼吸頻率增加，PaO2輕度降低，PaCO2降低，肺部體征及胸部X線無異常。

（3）Ⅲ期：急性呼吸衰竭期。呼吸極度窘迫，肺部有干、濕羅音，胸部X線有小片狀浸潤影，以后可融合成實(shí)變影，PaO2明顯下降。

（4）Ⅳ期：終末期。進(jìn)行性昏迷，PaO2急劇下降，PaCO2增高，繼之心衰，周圍循環(huán)衰竭，以至死亡。

須與心源性肺水腫、非心源性肺水腫、急性肺梗塞及特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化相鑒別。

【治療原則】

1．控制感染：嚴(yán)重感染是ARDS的首位高危因素，也是其高病死率的主要因素。一旦發(fā)現(xiàn)臨床感染征象，及時(shí)選用有效抗生素。

2．通氣治療：

（1）鼻導(dǎo)管和面罩吸氧多難奏效，當(dāng)FiO2＞0.5、PaO2＜8.0kPa、動(dòng)脈血氧飽和度＜90%時(shí)，應(yīng)予機(jī)械通氣。

（2）呼氣末正壓通氣(PEEP)是常用模式，所用壓力從0.3～0.5kPa開始，最高不超過2.0kPa，PaO2達(dá)到10.7kPa(80mmHg)、SaO2≥90%、FiO2≤0.4且穩(wěn)定12小時(shí)以上者，可逐步降低PEEP至停用。推薦使用的方法有輔助控制通氣或間歇指令通氣加適度PEEP；低潮氣量通氣加適度PEEP；改良體外膜氧合器(ECMO)等。

3．對(duì)于急性期患者應(yīng)控制液體量，保持較低的血管內(nèi)容量，予以液體負(fù)平衡，在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，可酌用利尿劑以減輕肺水腫。補(bǔ)液量應(yīng)使PCWP維持在1.87～2.13kPa（14～16cmH2O）之間。

4．藥物治療，調(diào)控全身炎癥反應(yīng)：如布洛芬及其它新型非類固醇類抗炎藥；應(yīng)用山莨菪堿治療ARDS患者，10～20mg，每6h靜脈滴注一次，收到較好療效；不主張常規(guī)應(yīng)用皮質(zhì)激素以防治ARDS，但對(duì)多發(fā)性長骨骨折和骨盆骨折患者，早期應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍可減少脂肪栓塞綜合征的發(fā)生。

第九節(jié)

重癥支氣管哮喘

【病史采集】

1．詳細(xì)了解癥狀的發(fā)生發(fā)展過程及嚴(yán)重程度、有鑒別意義的有關(guān)癥狀及治療經(jīng)過。

2．重點(diǎn)了解急性重癥哮喘形成的誘因，包括有無哮喘觸發(fā)因素持續(xù)存在、激素使用不當(dāng)、呼吸道感染、精神因素以及并發(fā)癥等。

【體格檢查】

1．紫紺、呼吸頻率＞30次/分。

2．輔助呼吸肌收縮，表現(xiàn)為矛盾呼吸運(yùn)動(dòng)。

3．廣泛的吸氣和呼氣哮鳴音，危重時(shí)呼吸音或哮鳴音明顯降低甚至消失，表現(xiàn)為“沉默胸(silentchest)”。

4．多有心動(dòng)過速，心率＞120/分，可出現(xiàn)奇脈。

5．常有大汗，不能斜躺，喜坐位或前弓位，不能入睡，不能表達(dá)一句完整的句子甚至單詞。

6．發(fā)作時(shí)間持續(xù)24小時(shí)或以上，經(jīng)一般治療不緩解者稱哮喘持續(xù)狀態(tài)。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

1．肺功能：FEV1＜25%預(yù)計(jì)值、呼吸峰流速(PEFR)＜60L/min、VC＜1.0L應(yīng)視為嚴(yán)重哮喘發(fā)作。血?dú)夥治觯篜aO2＜8.0kPa(60mmHg)，PaCO2＞6Kpa(45mmHg)；單純性呼吸性堿中毒最常見，進(jìn)一步加重可見呼吸性酸中毒。

2．胸部X線檢查：表現(xiàn)過度充氣，監(jiān)測有無氣胸、縱隔氣腫發(fā)生。

3．檢測血清電解質(zhì)、尿素氮和肌酐。

【診斷和鑒別診斷】

根據(jù)病史，典型的癥狀、發(fā)作時(shí)的體征，肺功能檢查和用藥效果，不難確定診斷。診斷哮喘發(fā)作分為輕、中、重和危重四度。

應(yīng)該牢記的是，哮喘急性發(fā)作最重要的危害不是它的時(shí)間，而是它的嚴(yán)重性。嚴(yán)重的哮喘發(fā)作可能是致命的，必須認(rèn)真確定發(fā)作的嚴(yán)重程度，避免低估。

急性重癥哮喘需與急性左心衰、上呼吸道阻塞及肺曲菌病相鑒別。

【治療原則】

1．院前：

（1）鼻導(dǎo)管給氧。

（2）盡快使用沙丁胺醇(舒喘寧)吸入。

（3）強(qiáng)的松30～60mg口服或(和)氫化考的松200mg靜脈滴注。

2．院內(nèi)：

（1）繼續(xù)吸氧，可用鼻導(dǎo)管或面罩給予充分飽和濕化的氧療，使PaO2＞8.0kPa，氧飽和度在90%以上。

（2）定量氣霧劑(MDI)和霧化吸入沙丁胺醇或叔丁喘寧，無高血壓、心臟病的患者可皮下注射沙丁胺醇0.25～0.5mg，必要時(shí)可靜脈給藥。

（3）對(duì)未用過茶堿的患者可于20分鐘內(nèi)靜脈輸入5mg/kg氨茶堿，對(duì)已用過茶堿者或病史不清者應(yīng)直接給予維持量0.8～1.0mg/kg.h，嚴(yán)密觀察其毒副作用。

（4）用MDI吸入異丙溴化托品60～80ug，每日4次。

（5）糖皮質(zhì)激素：靜脈給予氫化考的松200mg，以后每6h一次，每日用量400～600mg，必要時(shí)可達(dá)1000mg以上；酒精過敏者可用甲基強(qiáng)的松龍40～80mg，每4～6h重復(fù)一次；緩解后可改為口服。吸入性皮質(zhì)激素不適用于重癥患者。

（6）補(bǔ)液及糾正酸堿失衡：不能經(jīng)口攝入時(shí)，靜脈補(bǔ)液2500～3000ml/24h，足夠糾正脫水，無脫水者一般情況下1500ml生理鹽水可維持水化，過多液體反會(huì)增加肺水腫的危險(xiǎn)性。pH＜7.2時(shí)需要補(bǔ)堿，可補(bǔ)小劑量5%碳酸氫鈉(40～60ml)，切忌矯枉過正。

（7）伴感染者使用抗生素。

（8）嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)需機(jī)械通氣治療。

第十節(jié)

彌散性血管內(nèi)凝血

【病史采集】

1．有無易引起彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的基礎(chǔ)疾病，尤其是感染、組織創(chuàng)傷、手術(shù)、產(chǎn)科意外和腫瘤；

2．有無外傷或手術(shù)后出血情況；

3．有無使用抗凝藥物，入院前肝素使用情況，血液制品使用情況。

【體格檢查】

1．全身檢查：體溫、脈博、呼吸、血壓、神志以及與心、肺、肝、腎、腦相關(guān)體征；

2．?？茩z查：

（1）多發(fā)性出血傾向，尤其注意有無注射部位和切口的滲血及皮膚大片瘀斑；

（2）多發(fā)性微血管栓塞的體征(皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死和早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全)。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

1．血、尿、糞常規(guī)，肝腎功能，血電解質(zhì)；

2．診斷DIC應(yīng)送檢的項(xiàng)目包括血小板計(jì)數(shù)、血漿纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、3P試驗(yàn)；溶栓二聚體II(D-Dimer)。并根據(jù)病情變化，動(dòng)態(tài)觀察上述結(jié)果；

3．有條件時(shí)，可查纖溶酶原、血、尿FDP，血漿β—TG或PF4及TXB2以及AT—Ⅲ含量及活性，血漿因子ⅤⅢ:C活性等。

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

1．臨床存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病,并有下列一項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：（1）

多發(fā)性出血傾向；（2）

不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；（3）

多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全。

2．實(shí)驗(yàn)室檢查：

同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常。（1）

血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L或呈進(jìn)行性下降。（2）

血漿纖維蛋白原含量＜1.5g/L或呈進(jìn)行性下降。（3）

3P試驗(yàn)陽性或血漿FDP＞20mg／L(肝病FDP＞60mg／L)，或D—二聚體水平升高(陽性)。（4）

凝血酶原時(shí)間縮短或延長3秒以上(肝病者凝血酶原時(shí)間延長5秒以上)。（5）

周圍血破碎紅細(xì)胞＞2%。（6）

纖溶酶原含量及活性降低。（7）

抗凝血酶Ⅲ(AT—Ⅲ)含量及活性降低。（8）

血漿因子Ⅷ：C活性低于50％。（9）

血漿凝血酶—抗凝血酶試驗(yàn)(TAT)濃度升高。（10）血漿纖溶酶和纖維酶抑制物復(fù)合物濃度升高。（11）血(尿)纖維蛋白肽A(FPA)水平增高。

【鑒別診斷】

1．原發(fā)性纖維蛋白溶解癥。

2．重癥肝病出血。

3．VitK缺乏癥。

【治療原則】

1．對(duì)病因及原發(fā)病的治療是終止DIC的根本措施。

2．肝素的應(yīng)用：肝素治療急性DIC，成人首次可用5000u靜脈推注，以后每6小時(shí)靜滴500u～1000u。也可用肝素每次5000u皮下注射，Q8h。一般將APTT維持在正常值的1.5～2倍，TT（凝血酶時(shí)間）維持在正常值的兩倍或試管法凝血時(shí)間控制在20～30分鐘較為適宜。近年來肝素用量已趨小劑量化。

3．抗血小板藥物：潘生丁每日400～600mg。低分子右旋糖苷，每次500ml靜脈滴注。

4．補(bǔ)充血小板、凝血因子及抗凝血因子：如血小板明顯減少，可輸濃縮血小板；如凝血因子過低?？奢斝迈r冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物、冷沉淀物及纖維蛋白原制劑。

5．抗纖溶治療：抗纖溶藥物在DIC早期忌用，只有當(dāng)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)成為出血主要原因時(shí)才可與肝素同時(shí)應(yīng)用。常用藥有6—氨基己酸（EACA），止血芳酸（PAMBA）等。

第十一節(jié)

上消化道出血

【病史采集】

1．有無慢性上腹痛、肝炎、血吸蟲病、慢性酒精中毒、膽道炎病史。

2．有無使用損害胃粘膜（阿斯匹林和非甾體類消炎藥）史。

3．嘔血或黑便次數(shù)、顏色、稀薄程度及伴隨癥狀。

4．有無周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。

【檢

查】

1．全身檢查：體溫、呼吸、脈搏、血壓、神志、體位、面色及全身系統(tǒng)檢查。

2．實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查，包括血、尿常規(guī)，大便常規(guī)及潛血試驗(yàn)，肝、腎功能B超檢查及內(nèi)窺鏡檢查等。

【診

斷】

1．過去史：如有慢性上腹痛史，提示潰瘍病、胃炎、胃癌及胃粘膜脫垂等；有肝炎、黃疸、血吸蟲病或慢性酒精中毒史，應(yīng)考慮食管胃底靜脈曲強(qiáng)破裂出血；有膽系疾病史，應(yīng)懷疑膽道出血；有劇烈嘔吐者，應(yīng)想到食管賁門粘膜撕裂綜合征；長期大量使用損傷胃粘膜藥物史，則有助于藥物所致出血的診斷。

2．臨床表現(xiàn)：上消化道出血主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便。一般出血量＞50～70毫升即可出現(xiàn)柏油樣便，胃內(nèi)儲(chǔ)血量＞250～300毫升即可出現(xiàn)嘔血。

（1）嘔血與假性嘔血的鑒別：口、鼻、咽喉部出血及咯血后咽下再嘔，出稱假性嘔血，其特點(diǎn)是多為陳舊性碎血快，且有咽血史。

（2）嘔血與黑便的特點(diǎn)：食管胃底靜脈破裂多為大量嘔血或呈噴涌狀嘔血；胃疾病出血時(shí)，嘔吐暗紅色或咖啡色樣物；胃粘膜脫垂、胃癌、膽道出血多為黑便。

（3）出血后表現(xiàn)：出血后上腹痛緩解者多系潰瘍病，不緩解者多見于胃炎；右上腹絞痛后嘔血與黑便應(yīng)考慮膽道出血；出血后腹水增多、昏迷者，提示肝硬化。

3．體檢：

（1）出血伴黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹水者，應(yīng)考慮肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血。

（2）出血伴消瘦、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，多系胃癌并出血。

（3）出血伴黃疸、膽囊腫大，提示膽道出血或壺腹周圍癌并出血。

（4）皮膚、口腔粘膜毛細(xì)血管擴(kuò)張，應(yīng)想到遺傳性毛細(xì)管擴(kuò)張癥。

（5）伴全身其他部位出血，應(yīng)考慮全身疾病所致。

4．輔助檢查:

（1）實(shí)驗(yàn)室檢查:1）大便潛血試驗(yàn)：可確定是否為消化道出血及動(dòng)態(tài)觀察治療效果。2）

紅細(xì)胞、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積在急性出血后3～4小時(shí)開始減少，白細(xì)胞常升高；門脈高壓癥并脾功能亢進(jìn)者，則貧血加重，白細(xì)胞及血小板進(jìn)一步減少；上消化道大量出血時(shí)，可引起腸源性或腎性氮質(zhì)血癥。

（2）急診內(nèi)鏡檢查:近10年來，急診內(nèi)鏡檢查已列為急性上消化道出血的首選檢查方法。目前認(rèn)為：急診內(nèi)鏡是安全可靠的，其并發(fā)癥與常規(guī)鏡檢并無差別；如果病情許可，鏡檢時(shí)間越早越好，可提高診斷的正確率。

（3）小腸鏡檢查:對(duì)雖經(jīng)全面檢查仍找不到出血灶者，可考慮小腸鏡檢查。

（4）雙重對(duì)比胃腸鋇餐造影:一般需出血停止、大便潛血陰性后檢查。近年來也有用于急性上消化道出血的診斷。（5）ECT檢查:應(yīng)用放射性核素99m锝標(biāo)記細(xì)胞掃描，以確定活動(dòng)性出血部位。本法無損傷性，適用于危重病人，間歇性出血患者也可采用。（6）選擇性動(dòng)脈造影：必須在持續(xù)出血，且出血＞0.5毫升/分才可被此法發(fā)現(xiàn)。此法是發(fā)現(xiàn)血管病變的唯一方法。由于其是一種創(chuàng)傷性檢查方法，故一般不作為上消化道出血首選的檢查方法。（7）吞線試驗(yàn):一般用普通棉線，吞下端，次日取出觀察血染點(diǎn)，根據(jù)血染距門齒部位來判斷血染所在。

（8）活動(dòng)性出血的判斷:1）反復(fù)嘔血或黑便稀薄且次數(shù)增加；嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，黑便呈暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)者。2）

外周循環(huán)衰竭，經(jīng)補(bǔ)足血容量后無明顯改善或改善后又惡化；經(jīng)快速補(bǔ)充血容量后，中心靜脈壓仍波動(dòng)或稍穩(wěn)定后又下降者。3）

血紅蛋白、紅細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)升高者。4）

補(bǔ)液及尿量足夠而血尿素氮持續(xù)或再升高者。5）

內(nèi)鏡下表現(xiàn)為噴血或滲血不止者。6）

選擇性動(dòng)脈造影陽性者。

【治療原則】

1．院前急救：

（1）現(xiàn)場及運(yùn)送途中，密切觀察血壓、脈搏、呼吸及神志。

（2）采取平臥位并將下肢抬高，嘔血病人注意保持呼吸道通暢。

（3）吸氧，保持安靜。煩燥不安者可給予鎮(zhèn)靜劑。

（4）建立靜脈通道，靜脈輸注生理鹽水、葡萄糖鹽水等。

（5）反復(fù)嘔血者，應(yīng)置入鼻胃管或三腔二囊管。

2．院內(nèi)處理：

（1）一般處理：臥床休息，大出血者應(yīng)吸氧及酌情給予鎮(zhèn)靜劑（肝病時(shí)慎用）；食管胃底靜脈曲張破裂出血者，應(yīng)禁食2～3天。其他嘔血者禁食4小時(shí)，如無嘔血或單純黑便者，可進(jìn)溫涼流質(zhì)，逐步過渡到半流質(zhì)飲食。

（2）輸血、補(bǔ)液：1）可用全血、血漿或生理鹽水等以迅速補(bǔ)充容量。輸液速度和種類最好根據(jù)中心靜脈壓和每小時(shí)尿量來調(diào)節(jié)。2）一般認(rèn)為輸血的指征有：

①煩渴、冷汗、休克者；

②收縮壓低于12kPa(90mmHg)，脈率在120次/分以上者；

③血紅蛋白在70g/L以下且繼續(xù)出血者。3）應(yīng)該注意，肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血不宜用右旋糖酐類及不宜過多使用庫血，亦不宜輸液輸血過多過快以免誘發(fā)肝性腦病和再出血。

（3）止血措施：1）

藥物止血：

①去甲腎上腺素8mg加入1000ml水中分次口服，或經(jīng)過鼻胃管注入。

②根據(jù)出血性質(zhì)選用云南白藥、維生素Ｋ、安絡(luò)血、凝血酶、6-氨基已酸、抗血纖溶芳酸、止血敏等。

③垂體后葉素20～40u加入10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注。（高血壓、動(dòng)脈硬化、心力衰竭、肺心病、妊娠期禁用）。近年來采用生長抑素，可使內(nèi)臟血流減少及門脈壓降低，但不伴有全身血流動(dòng)力學(xué)改變。

④抑酸劑的應(yīng)用：可選用Ｈ2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑，對(duì)控制消化性潰瘍出血有效。2）三腔二囊管壓迫止血：適用于食管胃底靜脈曲張出血。3）內(nèi)鏡下止血：①內(nèi)鏡下藥物注射止血。②內(nèi)鏡下激光、微波、電凝止血。③內(nèi)鏡下食管靜脈曲張注射硬化劑及曲張靜脈套扎治療。

（4）手術(shù)治療：對(duì)消化道出血急診手術(shù)治療要慎重，因術(shù)后并發(fā)癥及病死率比擇期手術(shù)高。故僅在內(nèi)科保守治療無效，但出血部位明確時(shí)，才考慮手術(shù)治療止血。

第十二節(jié)

急性腎功能衰竭

【病史采集】

1．了解尿量及尿量改變時(shí)間，24小時(shí)尿量少于400ml為少尿，少于100ml為無尿。

2．了解尿量變化前的病因和誘因以及治療經(jīng)過。

3．了解尿量變化后，水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂所致的各系統(tǒng)的表現(xiàn)。

4．細(xì)心比較各實(shí)驗(yàn)室資料，特別是尿常規(guī)、比重、血尿素氮、血肌酐。

【檢

查】

1．全身系統(tǒng)檢查同時(shí)應(yīng)特別重視呼吸、血壓、神志、肺部羅音、心率、心律、心包摩擦音等急性腎衰的嚴(yán)重并發(fā)癥的體征。

2．迅速作相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)及比重、尿肌酐、尿素氮、尿鈉、尿滲透壓、血肌酐、血尿素氮、血滲透壓、血電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力、血糖。

3．B超、腹部平片檢查了解泌尿系有無結(jié)石、腎積水、尿道梗阻等情況、常規(guī)心電圖檢查。

【診

斷】

1．有引起急性腎功能衰竭原發(fā)病因和誘困。

2．突然發(fā)生少尿或無尿，尿量＜17ml/h或400ml/d。部分病人可無尿量減少，但尿素氮持續(xù)上升。

3．血尿素氮、血肌酐進(jìn)行性升高；血尿素氮/血肌酐＜10；尿肌酐/血肌酐＜10；尿尿素/血尿素＜10；尿蛋白（+～++），尿沉渣異常，尿比重固定在1.010左右；尿鈉＞40mmol/L；尿滲透壓＜350mOsm/L，尿滲透壓/血滲透壓＜1.1；腎衰指數(shù)=尿鈉/（尿肌酐/血肌酐）＞2。

4．對(duì)一些難以確診病例，可進(jìn)行下列試驗(yàn)：（1）補(bǔ)液試驗(yàn)：快速補(bǔ)液250~500ml（30min內(nèi)滴完）觀察2小時(shí)尿量，輸液后尿量＞30ml/h為血容量不足，尿量＜17ml/h則為急性腎衰。（2）甘露醇試驗(yàn)：20%甘露醇125ml快速靜滴，觀察2~3小時(shí)尿量，如尿量＜30ml/則為急性腎衰。（3）速尿沖擊試驗(yàn)：速尿240mg(4mg/kg)靜注，觀察2小時(shí)尿量不增加，加倍劑量再用一次，如尿量仍＜30ml/h為急性腎衰。

【治療原則】

總原則：積極控制原發(fā)病，保持體液平稀，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，防治感染，營養(yǎng)支持，早期透析。

1．記錄24小時(shí)出入量，特別是尿量，最好留置尿管動(dòng)態(tài)觀察每小時(shí)尿量；開始至少每天一次血生化，尿檢查的監(jiān)測，特別注意血鉀、血素氮、肌酐、二氧化面碳結(jié)合力的動(dòng)態(tài)變化；心電監(jiān)護(hù)、觀察血壓、脈搏，注意有無心律失常。

2．積極控制原發(fā)病是治療關(guān)鍵。

3．保持體液平衡。少尿期限制入水量，成人每日補(bǔ)液量應(yīng)為顯性失水量+400~500ml。

4．多尿期應(yīng)根據(jù)尿量、血電解質(zhì)濃度，調(diào)整每日補(bǔ)液量及電解質(zhì)。

5．糾正電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂：

防治高鉀血癥：（1）限制含鉀食物和藥物的攝入；（2）治療酸中毒；（3）10%葡萄糖酸鈣10~20ml，靜脈緩慢注射；（4）按每2~4g葡萄糖加lu胰島素靜滴。

糾正鈉平衡紊亂：（1）體液過多，嚴(yán)格控制入液量；（2）有失鈉，可適當(dāng)補(bǔ)充鈉鹽。

糾正酸中毒：若CO2CP＜在10mmol/L需靜脈補(bǔ)堿。

6．重癥者或上述治療無效者應(yīng)盡早作血液透析治療。（1）

防治感染：感染可能是致急性腎衰的原發(fā)病，也可能是急性腎衰的并發(fā)癥，是致死的重要困素，應(yīng)選擇強(qiáng)、有效、對(duì)腎無毒性或毒性小的抗菌素。（2）

營養(yǎng)支持：低蛋白（0.3~0.5g/kg/d，透析后可增加1g/kg/d）、高熱量（50kcal/kg/d）、高維生素，輔以必需氨基酸。熱量最好由消化道攝入，否則采用靜脈全營養(yǎng)療法。（3）

早期透析療法：可預(yù)防和減少各種并發(fā)癥，降低死亡率，提高治愈率，透析療法的指征為：1）

血K+＞6.5mmol/L。2）

血尿素氮＞2.6mmol/L或血肌酐＞530.4ummol/L。3）

二氧化碳結(jié)合力＜15mmol/L。4）

少尿期＞3天。5）

明顯水鈉潴留表現(xiàn)。6）

明顯尿毒癥表現(xiàn)。

第十三節(jié)

糖尿病昏迷糖尿病酮癥酸中毒

【病史采集】

1．糖尿病史及類似發(fā)病史；

2．誘因：急性感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、外科手術(shù)、妊娠、分娩、治療不當(dāng)、飲食失調(diào)和胃腸道疾病，其它應(yīng)激；

3．癥狀：

（1）原有糖尿病的癥狀加重或首次出現(xiàn)多飲、多尿、煩渴、體重下降等；

（2）納差、惡心嘔吐、頭暈、頭痛、乏力、腹痛；

（3）酸中毒癥狀：呼吸改變（Kussmaulrespiration），呼氣中的酮味；

（4）意識(shí)障礙；

（5）誘發(fā)病的表現(xiàn)。

【體格檢查】

1．生命體征；

2．脫水與休克體征；

3．酸中毒體征：呼吸深大，有酮味。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

1．急查血糖、血電解質(zhì)、尿素氮、二氧化碳結(jié)合力、血?dú)夥治觯蛱?、尿酮、血常?guī)、血酮；

2．心電圖、胸部Ｘ線片（必要時(shí)）。

【診

斷】

對(duì)可疑患者查尿糖、尿酮體、血糖、血?dú)夥治龌蚨趸冀Y(jié)合率，若前三者均升高，且血PH下降，無論有無糖尿病史均可診斷。

【鑒別診斷】

應(yīng)與高滲性非酮癥糖尿病昏迷、低血糖昏迷或酸中毒和其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別。

【治療原則】

1．一般治療：

（1）吸氧；

（2）昏迷者置尿管，記出入量；

（3）生命體征的監(jiān)測；

（4）監(jiān)測血糖、血鉀、尿糖、尿酮體、二氧化碳結(jié)合力或PH；

2．補(bǔ)液：

（1）急診送實(shí)驗(yàn)室查前述指標(biāo)后，立即開放靜脈通道，用生理鹽水；

（2）視脫水和心功能情況決定補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量。若無心衰，最初2小時(shí)可輸入1000~2000ml，從第2、6小時(shí)約輸入1000~2000ml，第一個(gè)24小時(shí)輸液總量可達(dá)4000~6000ml。病人清醒，則鼓勵(lì)飲水。

3．胰島素治療：

（1）目前推薦小劑量普通胰島素持續(xù)靜滴法，即0.1U/Kg

/ｈ，若血糖極高如大于33.3mmol/L，可考慮給負(fù)荷劑量胰島素；

（2）２小時(shí)后血糖無明顯下降，胰島素加量并尋找其他原因；

（3）血糖降至13.9mmol/L左右，改用5％含糖液，并按糖與胰島素比例4：1或3：1加入胰島素，維持血糖在11.1mmol/L左右；

（4）監(jiān)測尿酮轉(zhuǎn)陰，病人可規(guī)律進(jìn)食，則轉(zhuǎn)入平時(shí)治療。

4．補(bǔ)鉀：除高血鉀，無尿者暫緩補(bǔ)鉀外，治療開始可靜滴補(bǔ)鉀；

5．補(bǔ)堿：PH〈7.1或CO2－CP〈10mmol／L，經(jīng)輸液及胰島素治療后無改善者，考慮小劑量補(bǔ)堿；

6．消除誘因，防治并發(fā)癥：

（1）抗菌素防治感染；

（2）防治腦水腫、心衰、腎衰。

高滲性非酮癥糖尿病昏迷

【病史采集】

1．誘因：

（1）各種感染和應(yīng)激因素，如手術(shù)、腦血管意外等；

（2）各種藥物引起血糖增高。如糖皮質(zhì)激素，各種利尿劑如雙氫克尿噻、速尿等；

（3）糖或鈉攝入過多。如大量靜脈輸入葡萄糖、靜脈高營養(yǎng)等。

2．多發(fā)生在50歲以上老年人。約半數(shù)以上發(fā)病前無糖尿病史。

3．癥狀：口渴、多尿、倦怠、乏力、精神神經(jīng)癥狀。

【體格檢查】

1．全身檢查；

2．脫水征；

3．精神神經(jīng)體征。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

1．血、尿、大便常規(guī)，血糖、血電解質(zhì)、血滲透壓（可計(jì)算或直接測）、腎功、尿糖、尿酮體；

2．心電圖、胸部Ｘ線，必要時(shí)頭顱CT。

【診

斷】

對(duì)中老年病人，有前述病史誘因及以下實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，無論有無糖尿病史，都應(yīng)考慮本病之可能。

1．血糖＞33.3mmol/L；

2．血鈉＞150mmol/L；

3．血滲透壓＞330mOsm/L；

4．尿糖強(qiáng)陽性，尿酮體陰性或弱陽性。

【鑒別診斷】

1．糖尿病酮癥酸中毒；

2．乳酸性酸中毒；

3．低血糖性昏迷；

4．其它原因引起的昏迷。

【治療原則】

1．一般治療：

（1）吸氧；

（2）監(jiān)測生命體征與液體出入量；

（3）監(jiān)測血糖和血漿滲透壓；

（4）消除誘因，積極抗感染。

2．補(bǔ)液：

（1）胃腸道補(bǔ)液：鼓勵(lì)病人飲水或插管分次注入水；

（2）靜脈補(bǔ)液：一般先輸0.9％氯化鈉液，以等滲鹽水為主，有休克者間斷輸膠體液；血壓正常而血漿滲透壓明顯升高者（＞350mosm／L）可輸0.45~0.6％氯化鈉液；

（3）小劑量胰島素治療：參考DKN節(jié)處理；

（4）補(bǔ)鉀：同糖尿病酮癥酸中毒；

（5）防治腦水腫、心功能不全、腎功能衰竭等并發(fā)癥。

低血糖危象

【病史采集】

1．過去病史、進(jìn)食情況、運(yùn)動(dòng)；

2．糖尿病治療情況；

3．癥狀：

（1）交感神經(jīng)過度興奮的癥狀：饑餓感、惡心、嘔吐、軟弱、無力、緊張、焦慮、心悸、出冷汗、面色蒼白、血壓低或高、反射亢進(jìn)、手足顫動(dòng)；

（2）腦功能障礙表現(xiàn)：頭痛、頭暈、視物不清、眼肌癱瘓、反應(yīng)遲鈍、昏睡、大小便失禁、昏迷。

【體格檢查】

1．生命體征、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)檢查；

2．其它。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

1．血糖＜2.8mmol/L、尿糖、尿酮、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、垂體激素檢查；

2．B超、CT（必要時(shí)）、心電圖。

【診

斷】

1．低血糖癥狀、體征；

2．血糖＜2.8mmol/L；

3．立即給予葡萄糖治療后可緩解癥狀，神志好轉(zhuǎn)。

【鑒別診斷】

與反應(yīng)性低血糖、早期糖尿病、降糖藥物過量、肝臟疾病或長期嗜酒者、腎上腺皮質(zhì)危象等鑒別。

【治療原則】

1．急診處理：

（1）立即取血送檢血糖、血胰島素（有條件者）；

（2）開放靜脈

首劑靜注50％葡萄糖40~60ml，然后繼用5％~10％葡萄糖靜點(diǎn)，直到病人清醒、血糖正常；

（3）定時(shí)監(jiān)測血糖。

2．嚴(yán)重、頑固的低血糖者考慮使用下列藥物：

（1）皮下或肌注腎上腺素；

（2）靜點(diǎn)氫化考的松；

（3）肌注胰高血糖素。

3．低血糖的病因治療：病人恢復(fù)后盡快查明低血糖的病因和誘因，治療原發(fā)病和消除誘因。

乳酸性酸中毒

【病史采集】

1．糖尿病病人服用雙胍尖九糖藥特別是降糖靈史；

2．腎功不全的表現(xiàn)；

3．呼吸的改變；

4．酸中毒、缺氧的表現(xiàn)等。

【輔助檢查】

1．尿糖及尿酮體：（－）~（＋）；

2．血滲透壓正常；

3．血?dú)馀c電解質(zhì)：血ＰＨ明顯降陰離子間隙明顯擴(kuò)大；

4．血乳酸水平顯著升高，超過5mmol/L（正常0.6～1.8mmol／L）；

5．血常規(guī)、腎功、肝功。

【診

斷】

2月內(nèi)沒有特殊臨床表現(xiàn)。凡可疑病人，特別有慢性缺氧疾病，肝、腎功能障礙和DBI應(yīng)用史者應(yīng)進(jìn)一步作實(shí)驗(yàn)室檢查，血乳酸＞5mmol／L，血碳酸氫鈉〈20mmol／L，陰離子間隙＞18mmol／L，血PH〈7.35，即可診斷。

【鑒別診斷】

1．糖尿癥酮癥酸中毒與高滲性非酮癥糖尿病昏迷；

2．尿毒癥酸中毒：慢性腎病史，Bun、Cr升高；

3．其他原因酸中毒：原發(fā)病病癥。

【治療原則】

1．立即給堿性藥，糾正酸中毒，一般用等滲碳酸氫鈉，總量500~1500ml／4h，監(jiān)測血鈉、血鉀、血PH；

2．在中心靜脈壓（CVP）監(jiān)護(hù)下大量補(bǔ)生理鹽水，必要時(shí)輸適量的新鮮血或血漿；

3．吸氧；

4．可同時(shí)用二氯乙酸；

5．腹膜透析；

6．對(duì)糖尿病乳酸酸中毒病人可用葡萄糖加胰島素和碳酸氫鈉同時(shí)靜脈滴注。

第十四節(jié)

甲亢危象

【病史采集】1．具有甲亢的明確診斷依據(jù)；2．癥狀發(fā)生的誘因、時(shí)間、發(fā)展過程及程度：（1）發(fā)熱：體溫在37.2～420C之間；（2）心率快：心率多大于140次／分；（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：焦慮不安，感覺遲鈍，譫妄，昏迷或淡漠；（4）消化系統(tǒng)：腹痛、腹瀉、惡心嘔吐、黃疸；（5）充血性心衰：下肢水腫，兩肺底濕鳴，黃疸；（6）房顫：心室率100次分以上，甚至140次／分以上。

【體格檢查】

具有甲亢的體征，并出現(xiàn)以下體征者：

1．體溫：37.7～42℃，極少數(shù)可小于37℃；

2．心臟：

（1）心室率常大于140次／分；

（2）心律：1）

竇性心率，心率大于100次／分；2）

室上速；3）

房顫，心室率大于100次／分，甚至140次／分以上。

（3）心衰體征：下肢水腫，肝大，肝頸返流征（＋），兩肺底濕鳴音。

3．中樞神經(jīng)系統(tǒng)：焦慮不安或淡漠，重者昏迷；

4．消化系統(tǒng)；皮膚黃染。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

具有甲亢診斷的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，如病人臨床表現(xiàn)符合甲亢危象，應(yīng)立即進(jìn)行治療，不應(yīng)等待化驗(yàn)結(jié)果。目前尚無針對(duì)危象的特異的實(shí)驗(yàn)室檢查。

【診

斷】

除具備診斷甲亢的依據(jù)外，應(yīng)有以下表現(xiàn)：

1．典型甲亢危象診斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫40℃以上，心室率140

次／分以上，焦慮，昏睡，腹瀉，嘔吐；

2．Burch診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）

分?jǐn)?shù)＞45甲亢危象；（2）

分?jǐn)?shù)25~44

甲亢前期；（3）

分?jǐn)?shù)＜25無危象。

【鑒別診斷】

1．腦血管意外；

2．急性胃腸炎；

3．冠心病、心律失常。

【治療原則】

1．甲亢的處理：

（1）阻斷T3、T4的合成：PTu為首選。首劑600mg，以后每４小時(shí)200mg，直至癥狀消除。無PTu時(shí)可用他巴唑60mg，以后每４小時(shí)20mg，至癥狀消除。甲狀腺手術(shù)后發(fā)生的危象不需使用，抗甲狀腺藥過敏者酌情。

（2）抑制T3、T4的釋放：服PTu1~2小時(shí)后再加用復(fù)方碘溶液。首劑30~60滴，以后每6~8小時(shí)5~10滴。碘化鈉0.5~1.0加入10％葡萄糖鹽水中靜滴12~24小時(shí)，視病情好轉(zhuǎn)漸減量。一般碘劑使用3~7天停藥。碘禁忌時(shí)可用碳酸鋰，口服或靜滴。首劑300mg，以后每６小時(shí)300mg使其血濃度穩(wěn)定于1mEq/L。

（3）降低周圍組織對(duì)T3、T4的反應(yīng)：心得安20~50mg，每6~8小時(shí)口服一次，β受體阻滯劑可用于伴心衰及哮喘者。心衰伴高血壓者，可選用利血平1mg肌注，6~8小時(shí)一次，嚴(yán)密監(jiān)測血壓和心率。

（4）拮抗應(yīng)激：氫化可的松100mg加入葡萄糖500ml中靜滴，每6~8小時(shí)一次，也可用地塞米松。

（5）降溫：1）物理降溫：冰袋、冰毯；2）對(duì)乙酰氨基酚，應(yīng)避免使用阿斯匹林。

【臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)】

心室率降至100次／分以下，急性心衰控制，神智正常。腹痛、腹瀉、嘔吐消失。

第十五節(jié)

腦血管意外

【病史采集】

1．突發(fā)頭痛，意識(shí)障礙，精神異常，抽搐、偏癱患者，排除能引起此類癥狀或體征的其他疾病，可考慮為急性腦血管病。

2．有無高血壓、糖尿病、心臟病史。

3．是活動(dòng)中起病還是安靜狀態(tài)下起病，是否進(jìn)行性加重，有無頭痛、抽搐等先兆癥狀。

【診

斷】

1．腦出血:

（1）病史：中老年多發(fā)，多有高血壓史，活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)起病，部分患者有頭痛、嘔吐等前驅(qū)癥狀，起病較急。

（2）癥狀與體征：常以頭痛為首發(fā)癥狀，繼而嘔吐、癱瘓、意識(shí)障礙，或出現(xiàn)抽搐、二便失禁，腦膜刺激征陽性。合并上消化道出血提示愈后差。1）基底節(jié)出血：表現(xiàn)為偏身運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙和同向偏盲的三偏癥狀。2）小腦出血：常見枕部痛、眩暈、嘔吐，查體見眼震和共濟(jì)失調(diào)，但偏癱不明顯。3）橋腦出血：起病急，多半深昏迷，瞳孔針尖樣大小，四肢癱瘓，早期出現(xiàn)頑固高熱，呼吸不規(guī)則。4）腦室出血：深昏迷，瞳孔小，四肢軟癱，高熱，呼吸不規(guī)則，去大腦強(qiáng)直。5）腦葉出血：意識(shí)障礙輕，可有癲癇發(fā)作。

（3）輔助檢查：頭顱CT掃描，顯示出血灶的高密度信號(hào)。

2．蛛網(wǎng)膜下腔出血:（1）

病史：多在活動(dòng)中起病，有情緒激動(dòng)、過分用力等誘因。（2）

癥狀和體征：劇烈頭痛、嘔吐，多無意識(shí)障礙，查體腦膜刺激征明顯，多無肢體運(yùn)動(dòng)障礙和感覺障礙。

（3）輔助檢查：1）頭顱CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔、腦室含血。2）腦血管造影、DSA可證實(shí)有無動(dòng)脈瘤、腦血管畸形存在。

3．腦血栓形成:

（1）病史：多發(fā)于老年人，有高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病史，安靜或睡眠中起病，起病較慢，起病后有癥狀逐漸加重過程。

（2）癥狀和體征：意識(shí)多清醒，血壓正?；蚱撸?）頸動(dòng)脈系梗塞：常有偏癱、偏身感覺障礙、對(duì)側(cè)同向偏盲、失語（優(yōu)勢半球病變）。2）椎基底動(dòng)脈系梗塞：吞咽障礙、構(gòu)音障礙，眼肌麻痹，眼震，眩暈，共濟(jì)失調(diào)，交叉性癱瘓或四肢癱，交叉性感覺障礙。

（3）輔助檢查：頭CT掃描，24～48小時(shí)后可見低密度梗塞區(qū)。

4．腦栓塞:

（1）病史：起病突然，數(shù)秒內(nèi)癥狀達(dá)到高峰。無先兆，多有心臟病史，特別是風(fēng)心房顫、心肌病、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、冠心病等。

（2）癥狀與體征：可有短暫意識(shí)障礙，常見癲癇發(fā)作、偏癱、失語、感覺障礙，有時(shí)可伴發(fā)身體其他部位血管栓塞現(xiàn)象。

（3）輔助檢查：1）

頭CT掃描：梗塞部位呈低密度信號(hào)，有時(shí)腦水腫明顯，若為出血性梗塞，在低密度區(qū)可見高密度影。2）

ECG可發(fā)現(xiàn)心律失常等。

5．短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：

（1）病史：發(fā)作突然，持續(xù)時(shí)間短，癥狀和體征24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)?？煞磸?fù)發(fā)作，發(fā)作頻率和間期不等。

（2）癥狀與體征：1）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：一過性偏癱、感覺異常、失語及同側(cè)單眼黑朦。2）椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：眩暈、共濟(jì)失調(diào)、吞咽困難、構(gòu)音障礙、復(fù)視等。

（3）輔助檢查可參照腦血栓。頭CT、腦電圖、誘發(fā)電位等協(xié)助診斷。【治

療】

1．院前急救處理:

（1）急救人員赴現(xiàn)場后，即作初期處理，如生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟情況快速檢查，保持呼吸道通暢及正確頭位

（+30°），吸氧、開通靜脈等。在有效的醫(yī)療保護(hù)下，迅速安全的轉(zhuǎn)送到就近具有救治條件的醫(yī)院急診。

（2）在一時(shí)無法肯定是出血性還是缺血性時(shí)，對(duì)重癥、昏迷患者建議給予中性治療。1）20%甘露醇250ml快速靜點(diǎn)。（合并心臟病人可給半量）。2）血壓高、有心衰的病人予速尿20mg靜注，25%硫酸鎂10ml深部肌肉注射。3）抽搐、煩燥病人予安定10mg肌注。

2．院內(nèi)處理：

在生命體征穩(wěn)定、病人情況允許情況下，應(yīng)立即送檢頭顱CT或MRI，以明確出血性還是缺血性中風(fēng)。

（1）急性缺血性中風(fēng):1）保持呼吸道通暢，維持或改善呼吸循環(huán)功能。2）血壓過高（30～60分鐘反復(fù)測量血壓≥29/16Kpa）應(yīng)適當(dāng)降壓。利血平1mg肌注，速尿20mg靜注或25%硫酸酶10ml深部肌肉注射。3）急性期伴腦水腫者，給脫水藥，可用20%甘露醇125～250ml每日1～2次。4）低分子右旋糖酐500ml+復(fù)方丹參（或維腦路通）靜點(diǎn)，每日一次。（顱內(nèi)壓明顯增高者禁用）。5）鈣通道阻滯劑，解除腦血管痙攣，改善腦缺血?？蛇x用尼莫地平口服或靜點(diǎn)。6）有抽搐發(fā)作可給予安定10mg靜點(diǎn)或肌注。7）發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，有條件醫(yī)院可考慮靜脈或動(dòng)脈溶栓治療。8）腦栓塞治療基本同腦血栓形成，有條件醫(yī)院可采用抗凝治療，如低分子肝素（速避凝）、潘生丁等。9）快速房顫病人應(yīng)使用強(qiáng)心劑糾正心衰、心律失常，改善心功能。10）細(xì)菌性心內(nèi)膜炎應(yīng)給大量抗生素。11）動(dòng)脈炎病人可用激素沖擊治療。12）使用腦細(xì)胞活化劑：胞二磷膽堿、ATP、CoA、腦復(fù)康等。

（2）急性出血性中風(fēng)：1）絕對(duì)臥床，盡量少搬動(dòng)，避免激動(dòng)、過分用力咳嗽和排便等。SAH病人臥床至少一個(gè)月以防再出血。2）頭部物理降溫，吸氧，有尿潴留者可給予留置導(dǎo)尿，如呼吸道分泌物較多，應(yīng)爭取早作氣管切開，每2小時(shí)翻身、拍背防褥瘡和肺部感染。3）適當(dāng)降低血壓防止進(jìn)一步出血。4）積極控制腦水腫。20%甘露醇250ml靜滴，每6～8小時(shí)1次，速尿20mg靜注2次/日或與甘露醇交替使用。5）預(yù)防上消化道出血，用甲氰米呱400mg1次/日。如已發(fā)生，可給予洛賽克、凝血酶、云南白藥鼻飼。6）半球較大血腫，經(jīng)CT定位明確者，可經(jīng)顱骨鉆孔行腦室穿刺血腫引流術(shù)。7）蛛網(wǎng)膜下腔出血患者可使用大劑量止血?jiǎng)?-氨基已酸8～16g靜點(diǎn)1次/日。為防止繼發(fā)性腦血管痙攣應(yīng)使用尼莫通10mg緩慢靜滴，1次/日。8）年輕人蛛網(wǎng)膜下腔出血，應(yīng)考慮動(dòng)脈瘤破裂或動(dòng)靜脈畸形破裂出血可能。發(fā)病24小時(shí)內(nèi)行DSA檢查，請神經(jīng)外科會(huì)診，有陽性發(fā)現(xiàn)且條件許可，宜及早考慮外科手術(shù)治療。

第十六節(jié)癲癇持續(xù)狀態(tài)

【病史采集】

1．有無上呼吸道感染、高熱、先天性腦發(fā)育障礙、產(chǎn)傷、顱腦外傷、各類腦炎、腦膜炎、腦及全身寄生蟲病、腦瘤、開顱手術(shù)等病史。

2．既往有無抽搐發(fā)作史。

3．抽搐時(shí)有無視力障礙、頭痛、尖叫等先兆。

4．抽搐時(shí)有無意識(shí)障礙、尿失禁、舌咬傷史等。

【診

斷】

典型的癲癇發(fā)作連續(xù)發(fā)作不斷，發(fā)作間期意識(shí)無恢復(fù)或一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上稱為癲癇持續(xù)狀態(tài)。

【治

療】

1．院前急救處理：

（1）患者置臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。并用開口器將上下齒分開，避免舌咬傷。

（2）吸氧。

（3）立即給予安定10mg肌注，并給予安定50～100mg稀疏于生理鹽水500ml中緩慢滴注（成人24小時(shí)安定總量≥100mg為宜）。同時(shí)護(hù)送到有條件醫(yī)院進(jìn)一步檢查治療。

2．院內(nèi)處理：

（1）情況允許下，立即行頭顱CT檢查或腰穿，尋找病因進(jìn)行病因治療。

（2）安定靜點(diǎn)維持治療。

（3）為彌補(bǔ)安定失效較快的缺點(diǎn)，根據(jù)病情，應(yīng)補(bǔ)以長效藥物：魯米那0.2mg肌注1次/8小時(shí)或氯硝安定1～4mg靜注

1次/日。苯妥英鈉500～1000mg靜滴1次/日。

（4）10%水合氯醛20ml保留灌腸。

（5）采用以上治療1小時(shí)后癲癇持續(xù)狀態(tài)仍不能控制應(yīng)考慮全身麻醉（已醚、硫噴妥鈉等）。也可用利多卡因50mg靜脈推注。

（6）如抽搐過久，應(yīng)靜注甘露醇及地塞米松防治腦水腫。

（7）防止缺氧，吸氧、吸痰保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開。

（8）注意水、電解質(zhì)紊亂，及時(shí)糾正酸中毒。

第三章

急性中毒及其他理化因素所致急危重癥診療常規(guī)第一節(jié)

急性中毒

【病史采集】

1．詳細(xì)詢問中毒的毒物種類、進(jìn)入途徑、中毒時(shí)間、毒物劑量、中毒后的癥狀、治療經(jīng)過及既往健康狀況；

2．疑食物中毒者，應(yīng)詢問進(jìn)食種類、來源及同餐人發(fā)病情況，疑服毒者，應(yīng)詢問發(fā)病前的精神狀況及現(xiàn)場遺留物品；

3．對(duì)原因不明的紫紺、嘔吐、驚厥、昏迷、休克、呼吸困難要考慮急性中毒的可能；

4．職業(yè)史。

【體格檢查】

1．神志狀態(tài)(清醒、朦朧、譫妄、昏迷)；

2．瞳孔大小及對(duì)光反射，結(jié)膜有無充血；

3．體溫、血壓、脈搏、呼吸；

4．衣服、口周有無藥漬或腐蝕痕跡，嘔吐物、排泄物及呼氣時(shí)的特殊氣味，唾液分泌情況；

5．皮膚、口唇的顏色、皮膚的溫度、濕度和彈性；

6．肺部羅音、心率、心律、心音；

7．腹部體征；

8．肌肉顫動(dòng)或痙攣、肌張力、腱反射、病理反射。

【輔助檢查】

1．留取嘔吐物、胃抽取物、排泄物、血、尿及遺留的毒物作毒物鑒定；

2．根據(jù)需要查血、尿糞常規(guī)；肝腎功能、二氧化碳結(jié)合力；

3．特