醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案為切實(shí)加強(qiáng)我院醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，進(jìn)一步提高醫(yī)院制度化、科學(xué)化和規(guī)范化的管理水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全管理可持續(xù)發(fā)展，現(xiàn)結(jié)合本院的實(shí)際情況，特制訂本實(shí)施方案。一、實(shí)施依據(jù)1、參照原國(guó)家衛(wèi)生部下發(fā)的《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》標(biāo)準(zhǔn)要求來(lái)開(kāi)展相關(guān)工作。2、嚴(yán)格執(zhí)行上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的有關(guān)文件和通知精神。二、健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，滿(mǎn)足質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)及發(fā)展的需要1、建立并健全院、科兩級(jí)醫(yī)療管理組織，實(shí)行院、科兩級(jí)責(zé)任制管理。院長(zhǎng)、科主任為院、科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)班子要定期召開(kāi)會(huì)議，專(zhuān)題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。健全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化職能科室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部門(mén)負(fù)責(zé)人的管理責(zé)任，加大質(zhì)量控制監(jiān)管力度，設(shè)立醫(yī)院管理評(píng)價(jià)辦公室及專(zhuān)家督導(dǎo)檢查組，科室設(shè)立質(zhì)控員。2、醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門(mén)組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量及安全工作，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實(shí)。監(jiān)督檢查須有計(jì)劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實(shí)際效果。建立執(zhí)行部門(mén)與監(jiān)管部門(mén)交叉協(xié)調(diào)管理機(jī)制。3、健全醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)組織。包括醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量與安全管理、調(diào)解管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、臨床輸血管理和醫(yī)療器械管理等組織，定期召開(kāi)會(huì)議研究醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量安全管理問(wèn)題，要有活動(dòng)記錄，重視工作實(shí)效。三、加強(qiáng)全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的培訓(xùn)教育牢固樹(shù)立質(zhì)量安全意識(shí)，營(yíng)造質(zhì)量安全氛圍，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)年度計(jì)劃，并定期開(kāi)展，確保培訓(xùn)效果。四、強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)和考核，切實(shí)提高全體醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平醫(yī)院職能部門(mén)制訂醫(yī)、護(hù)、藥、技等全員培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施，分類(lèi)開(kāi)展臨床醫(yī)療、臨床護(hù)理、醫(yī)學(xué)影像、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、藥劑、醫(yī)院感染等專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的培訓(xùn)和考核。抓好抓實(shí)急診急癥處理、危急重病例搶救、復(fù)蘇技術(shù)、臨床醫(yī)療護(hù)理操作技能、病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)等基本理論、基本技能的強(qiáng)化訓(xùn)練，切實(shí)提高依法執(zhí)業(yè)、臨床思維和醫(yī)患溝通能力。五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和安全管理與持續(xù)改進(jìn)發(fā)展的各種核心制度，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程及各類(lèi)人員崗位職責(zé)，并認(rèn)真貫徹實(shí)施。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范、控制及追溯機(jī)制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報(bào)告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。【A-1】醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)簡(jiǎn)報(bào)（XXXX年第X季度）一、工作質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)情況月份項(xiàng)目X月份X月份X月份X季度XXXX年XXXX年XXXX年XXXX年XXXX年XXXX年XXXX年XXXX年門(mén)診人次XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX急診人次XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX患者入院例數(shù)XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX患者出院例數(shù)XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX出院患者實(shí)際占用床日XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX住院手術(shù)例數(shù)XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX分析：門(mén)診、急診人次，住院病人均比去年同期增加，手術(shù)病人比去年同期減少。二、工作效率監(jiān)測(cè)指標(biāo)情況月份項(xiàng)目X月份X月份X月份X季度XXXX年XXXX年XXXX年XXXX年XXXX年XXXX年XXXX年XXXX年出院患者平均住院日XXXXXXXX平均每張病床工作日XXXXXXXX床位使用率XXXXXXXX床位周轉(zhuǎn)次數(shù)XXXXXXXX分析：人均住院日略升，病床工作日、病床使用率及病床周轉(zhuǎn)次數(shù)均明顯升高。三、患者負(fù)擔(dān)指標(biāo)情況月份項(xiàng)目X月份X月份X月份X季度XXXX年XXXX年XXXX年XXXX年XXXX年XXXX年XXXX年XXXX年門(mén)診人均費(fèi)用XXXXXXXXXXXXXXXX門(mén)診人均藥費(fèi)XXXXXXXXXXXXXXXX門(mén)診藥占比XXXXXXXXXXXXXXXX住院人均費(fèi)用XXXXXXXXXXXXXXXX住院人均藥費(fèi)XXXXXXXXXXXXXXXX住院藥占比XXXXXXXXXXXXXXXX分析：門(mén)診人均費(fèi)用增加，藥品占比下降，住院人均費(fèi)用基本持平，藥品費(fèi)用略有升高，與開(kāi)展CT檢查，重癥病人增加有關(guān)。四、出院病歷歸檔時(shí)間管理月份項(xiàng)目X月份X月份X月份X季度XXXX年XXXX年XXXX年XXXX年XXXX年XXXX年XXXX年XXXX年總病歷數(shù)（份）XXXXXXXXXXXXXXXX遲交病歷（份）XXXXXXXXXXXXXXXX遲交病歷（%）XXXXXXXXXXXXXXXX分析：本季度與去年第一季度相比，遲交病歷分?jǐn)?shù)明顯減少。五、門(mén)診處方抗菌藥物百分比科室處方總數(shù)抗生素處方數(shù)抗生素處方%控制率內(nèi)一科XXXXXXXX內(nèi)二科XXXXXXXX外科XXXXXXXX婦產(chǎn)科XXXXXXXX兒科XXXXXXXX五官科XXXXXXXX中醫(yī)科XXXXXXXX口腔科XXXXXXXX急診科XXXXXXXX慢性病門(mén)診XXXXXXXX全院門(mén)診XXXXXXXX分析：婦產(chǎn)科、內(nèi)二科、急診科、兒科達(dá)到或接近控制指標(biāo)，全院門(mén)診處方抗生素使用率明顯降低。與今年第一季度相比，口腔科、內(nèi)一科門(mén)診處方抗生素處方百分率雖然仍未達(dá)標(biāo)，但明顯降低；外科、中醫(yī)科、五官科無(wú)改進(jìn)。六、門(mén)診管理檢查發(fā)現(xiàn)...........................。七、藥物管理發(fā)現(xiàn)...............................。八、醫(yī)療核心制度發(fā)現(xiàn)...