全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責

我部于1982年4月7日、1992年3月7日分別下發(fā)的《醫(yī)院工作制度》、《醫(yī)院工作人員崗位職責》和《醫(yī)院工作制度的補充規(guī)定》，在相當長的時期內對全國各范管理，提高醫(yī)院管理科學化、制度化、規(guī)范化水平起到了極大的促進作用。近年醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,經(jīng)初步統(tǒng)計，我部先后制訂或修訂近百項有關醫(yī)院管理的規(guī)章制理,規(guī)章制度建設無據(jù)可循。這些問題已經(jīng)影響到醫(yī)院內涵建設的提升，阻礙了醫(yī)院的因此，修訂完善醫(yī)院工作制度與人員崗位職責是衛(wèi)生主管部門對醫(yī)院進行科學管理為適應我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的新形勢和新需要,進一步規(guī)范全來國內外醫(yī)院管理實踐中的新經(jīng)驗和新成果,結合當前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中心任務，公立改革的重點工作以及醫(yī)政和醫(yī)療服務監(jiān)管等文件要求,衛(wèi)生部醫(yī)管司組織專家對《醫(yī)院工度》（1982年4月7日衛(wèi)生部發(fā)布）、《醫(yī)院工作人員職責》（1982年4月7日衛(wèi)生部發(fā)布）和《醫(yī)院工作制度的補充規(guī)定（試行)》(1992年3月7日衛(wèi)生部發(fā)布）進行修訂,形責107項,其中新增工作制度85項，新增崗位職責29項，較全面的反映了近30年來我國當然,隨著時代的進步和現(xiàn)代工作的特點與運行規(guī)律，我們將會對現(xiàn)行的規(guī)章1.行政管理———————————————————————————2.醫(yī)療管理————————————————————————————————184.醫(yī)院感染管理——————————————————————————————858.ICU（重癥監(jiān)護病房、加強醫(yī)療病房）工作制度與崗位職責目錄————————1325九、進修工作制度?十、入、出院工作制度?十四、醫(yī)院職工培訓制度?十五、社會監(jiān)督制度病人生活等工作。征求科室及各類人員對醫(yī)院管理工作（包重點檢查醫(yī)療、護理、科技、教學、后勤保障及科室管理等方任或負責人參加,匯報對診療服務流程中存在的缺陷，時事宜,及時傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收3.要認真搞好室內、環(huán)境和個人衛(wèi)生,切?4.醫(yī)院要求醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的規(guī)定書寫病歷,并量管理,重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質量與病人安全管理持續(xù)改進提供支何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷,借閱病案要辦理借閱手續(xù),按期歸還歷保管和愛護,不得涂改、轉借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保全管理制度、設施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準后,方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內的病歷6.醫(yī)院應逐步做到通過醫(yī)院信息HS系統(tǒng)進行統(tǒng)計工作。實習人員借書,必須遵守圖書室一切規(guī)定,持借書證辦理借閱手續(xù)有經(jīng)驗的醫(yī)務人員指導進修。帶教者應根據(jù)進修人員護理管理部門領導要經(jīng)常了解進修人員思想情況,關心他們的學習和生活，定期召開座談會，4.醫(yī)院有急危重癥及預約手術的患者優(yōu)先收住的具體規(guī)定及辦法,各病區(qū)可保持1—2張急診床位。?5.對于需收住重癥監(jiān)護病房等特殊治療的，應明6.危重癥患者轉院前應明確地向患者及其家屬告知轉院的理由、可能的后果、途中可能的療服務機構介紹診療情況，以保持服務連貫性。1?1.病情不宜出院而病員或家屬要求自傳染病員住院必須嚴格進行衛(wèi)生處理。醫(yī)務人員要主動、熱情區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進行核算，開具結帳單及明細清探視和陪伴人員必須遵守院規(guī),聽從醫(yī)務人員的指導，不得擅自翻得私自將病員帶出院外，不要談論有礙病員健康和治療的事填齊首頁上端各欄,包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍?4.對所有職工的培訓,都要強調強化從基本理論、基本知識和基本技能入手，可位實踐、脫產進修、建立導師制等多種途徑,不斷提高和醫(yī)德考核成績優(yōu)秀者，應給予表彰和獎勵；對醫(yī)德考核級甲等以上醫(yī)院設立檔案管理部門,其它醫(yī)院應設專(兼）案的借閱制度和檔案室保密制度,檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定8.檔案保管人員必須嚴格執(zhí)行《檔案法》和《保密法》,在公共場所不得隨意談論檔案中兼具管理職能的技術科室，其基本職能是負建設的順暢進行，信息部門必須爭取院方提供必要的支備;符合國家及行業(yè)相關標準的信息處理設備運行環(huán)境和辦公空間規(guī)范，結合醫(yī)院的實際情況，制定相應的管理制度和操8)用戶管理?9)數(shù)據(jù)備份管理?10)應急事件處理預案院要有適合于本院的衛(wèi)生專業(yè)技術人員的聘三級甲等醫(yī)院配備本院注冊的主任醫(yī)師的科室≥90%。要規(guī)范統(tǒng)一，美觀大方。通用標示應按國家慣例進行運輸;存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、傳染性、腐蝕性疏散出口,疏散通道暢通,配置消防設施、滅火器材、消防安全標志和應急若因問題復雜需增加時間進一步調查時,應事先向投訴者告知。?4.對投訴問題的處理及整院信息公示工作由院長辦公室負責管理，設置醫(yī)院發(fā)言人,定期或不定期發(fā)布醫(yī)院重要信息。?3.利用多種形式公示醫(yī)療服務相關信息，如醫(yī)療服務項目、服務流程、醫(yī)療質電子顯示屏、公示欄、價目表等,公示醫(yī)療服務價格醫(yī)療服務與收費標準相關信息，做到由專人負責和定期更新。?4.應有對員工進行遭受感染與職業(yè)損傷（含化學損傷等各類損傷)時決定自己的手術及各種特殊診治手段,未經(jīng)病人及家屬的理解和同意，除緊急生命搶救者外，許的范圍內(精神病、傳染病患者的某些情況屬不允許范圍2.2在不違反法律規(guī)定的范圍內,有權自動出院,但必須向醫(yī)院和醫(yī)不負任何責任的聲明與簽字。?2、有要求保密的權利3.1?病人在醫(yī)療過程中，對由于醫(yī)療價，無論由誰支付醫(yī)療費用，病人有權審查其支付6.病人在享有平等的醫(yī)療權，在病人的醫(yī)療權利受到侵犯時,病人有權直接提出疑問及提出8.醫(yī)院為維護與尊重病人權益,制定服務規(guī)范文件與具體措施，對員工進行維護與尊重病履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內到達,病情人進行告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫(yī)師應向病人及家正常臨床工作,但存在特殊需要的情況下，應當醫(yī)院領3會診醫(yī)師應當詳細了解患者的病情,親自診查患者,完成相應的會診工作，并按照規(guī)定書寫者難以保障會診質量和安全的,應當建議將該患者轉收費,不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構報酬,不得收受或者索要患者工作計劃與工作總結，完成年度計劃情況、重大決策、重要十六、手術室管理工作制度附、圍手術期管理?十七、麻醉科工作制二十四、主診醫(yī)師負責制度（試行)?二十五室應選派有臨床工作3年以上的醫(yī)師參加急診工作，輪換時間不少6個月。實習期醫(yī)師與急診科（室)-入院-手術“綠色通道”暢通，急診會診迅速師應定期出門診，解決疑難病例。對某些慢性病員和?？撇】崎T診。5?.對高燒病員、重病員、60歲以上老人及來自遠地的病員,應優(yōu)先安排門診。地解答問題。盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排病員就診。?11.門診應經(jīng)常保持清潔整齊,改業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權,可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核,院長批準(1)前記:包括醫(yī)療機構名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號,科別或病(2)正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標示,分列藥品名稱、劑型、規(guī)發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。4(?)急診處方應在右上角加蓋“急”字圖印。7?.處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫,字跡要清楚，不得涂預防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥克(ng)為單位;容量以升(L）、毫升(ml）為單位；國際單位（IU)、單位(U）;中藥飲片以克（g)為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒并將意見及時向全體醫(yī)師通報;有責任向醫(yī)師提供科學用藥院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格3住院醫(yī)師書寫病歷,主治醫(yī)師應審查修正并簽字。病員入院后，必須于24小時內進行擬診分析,提出診療措施,并記于病程記錄內。診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記4.9手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入書寫,主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有主任醫(yī)師查房每周1—2次,主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進行。住院醫(yī)師對所管3．查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、X光片，各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的歷并糾正其中錯誤的記錄;了解病員病情變化并征求對飲食、生活責人,應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病得涂改。如須更改或撤銷時,應用紅筆填“取消”字樣并囑后，需經(jīng)另一人認真查對后，方可執(zhí)行。5?8.通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)下達醫(yī)囑的醫(yī)院，要有嚴格授權體制與具體執(zhí)行時間記錄。1、醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心內容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質量放在首位，把質量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程,要納入醫(yī)院的各項工作。?2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質量3、院、科二級質量管理組織要根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質量管理與質量的危機管理,5、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識,提高全員質參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī);醫(yī)務人員8、加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理,要用《診療常規(guī)》指導對患與完善目前質量管理常用的結果性指標體系基礎上，逐步形血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。7.執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫(yī)執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查;服藥、注射、處置前4.1血型鑒定和交叉配血試驗,兩人工作時要“雙查雙簽”,一人工作時要重做一次。逐步推廣6.38．理療科及針灸室8?.1各種治療時,查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、院處登記，按聯(lián)系的時間轉科。轉出科需派人陪送到轉入科，向2．1有條件的醫(yī)院（二級甲等以上醫(yī)院)應定期(每月1~2次）舉行出院病例討論會，作為理事項記入交班簿,并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數(shù)、病危人數(shù)；新病員的診斷、病情、治療、護理、主要醫(yī)囑和執(zhí)接班人交待清楚后再下班。2?.4晨間交接班時,由夜班護士重點報告危重病員和新病員病道感染者,不得進入手術室，特殊情況呼吸道感染者需戴雙層口媒體不得攜帶各種攝影器材進行手術拍照、錄像。任何由老師帶領或經(jīng)醫(yī)務處或護理部批準，并通知手術室護4.手術部位感染率管理:根據(jù)手術風險度（手術切口清潔程度、麻的檢查。準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒行告知義務,包括:病人病情、手術風險、麻醉風險、自付費項目等或病人授權代理人簽字。如遇緊急手術或急救病人不能簽字病員手術及新開展的手術等術前討論須由科主任主持討論制手術及各類探查性質的手術須由有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔任術者,必特殊器械準備情況。所有醫(yī)療行為應在病歷上有記錄。術者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴格按照術前手術中如確需更改原訂手術方案、術者或決定術前未確工作人員，要嚴肅認真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術操作常規(guī)，?2.擔任麻醉的醫(yī)師在術前均應訪視患者,對全身情況進行麻醉前評估(ASA風險評估)，確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑;復雜特殊的患者應進行科內或多科參與的麻醉方案,對手術和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計,便于做好麻醉前的準備工作;并在者的病情變化,及時作出判斷和處理,嚴格三級醫(yī)師（或二線)負責制，遇有不能處理的困難情為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人的teward蘇醒評分，必須達到4分才醫(yī)療管理部門應當按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故是醫(yī)療及護理差錯、輸血反應及輸血感染疾病、藥物不良反應1.醫(yī)院提供的醫(yī)療技術服務應與其功能、任務和業(yè)務能力相適應,應當是核準的執(zhí)業(yè)診療科目內的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有生改變,可能會影響到醫(yī)療技術的安全和質量時，應當中止行政部門特許批準范圍的特殊醫(yī)療技術項目，必須7.新技術、新業(yè)務在臨床正式應用后，醫(yī)院應及時制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質1.“危急值”是指當這種檢驗結果出現(xiàn)時生需要及時得到檢驗信息,迅速給予患者有效的干預措施重點是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報理的工作程序,對不符合標本采集規(guī)范的標本應及意見,不得上機檢測，更不得將明知是“失3.執(zhí)行患者評估工作的應是具備在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士,或是經(jīng)醫(yī)院授權的其麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估,包括手術后評估、出院前評估等。?5.病人評估資料是供臨床科室直接負責患者診療、護理工作醫(yī)師、護士適宜使用，為制定診療（手?6.醫(yī)院有患者評估操作規(guī)范與程序，包括有評估項目、評估人及資質、評估標準與內容、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑,對患者的心理、生理、社會、經(jīng)濟狀況、病情嚴重程度、全身狀況施三級及以下等級手術；二級醫(yī)院可以實施二級及以下等級手術，禁止實施三級手術；一級組成醫(yī)院手術管理組織。負責制定和定期更新本單位的手術并且對重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術建循《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技和選擇權。由手術者（或第一助手）向病人（或委托字同意后方可進行。對病人實施新開展的手術技術須小時內完成書寫，除記述手術的重點內容外，還應記療小組,對其所管理的病人負責，包括對病人的門診、人院、檢質量、醫(yī)療缺陷、服務質量)、出院病人平均費用、藥費發(fā)生并發(fā)癥的項目，每項具體診治操作項目都有操作中完成的,具有高危險性、高難度操作項目如下搏器安置術、心律轉復/除顫術、氣管內插管術機械通氣。持續(xù)動靜脈血濾和透析、人工體外膜肺、人工心治外,所有的有關科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人,在病人穩(wěn)定之前不得轉院，因醫(yī)院病床責任醫(yī)師（必要時由醫(yī)療管理部門或總值班）先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事?10.凡在接診、診治、搶救病人或轉院過必須嚴格掌握指征,只有當患者的自主活動危及自身安全與診療操作術、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種搶救,特殊治療,包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及3.對于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調配，由科主任提出上報醫(yī)療管理部門或分管院領導協(xié)調搶救事宜,醫(yī)師擔任負責人，負責安排醫(yī)療、教學和科研工作疑難問題。?9.教育培訓血液透析室全體員工,熟知與掌握常見突發(fā)不良事件的應急預案7.2輸血前要求查乙肝五項、轉氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。7.3?對輔助檢查陽性與7.4對屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗“危急值報告”結果,收到后有分析記錄11.1疑難病例討論會：對診斷與治療提出意見與建議。討論記錄應在討論當日完成,并經(jīng)班后二十四小時內完成；12?.2轉科記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成,轉入和轉院等，由預防保健科醫(yī)師根據(jù)病情和有關規(guī)定處理。夜6.積極采集民間土、單、驗方，進行整理、篩選、驗證，對確有療效的要推廣應用。2、必須嚴格執(zhí)行《中華人民共和國計量法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》及《醫(yī)療衛(wèi)生機開展醫(yī)工結合的科研教學工作，參與和支持護理-35項?一.護理部工作制度?二．病房管理制度1.病房工作人員守則2.患者入院須知?3.病房管理要求九.護理會診?十.病房藥品管理制度?十一.病房消毒隔離制度?十二．皮膚壓力傷登記報告制度?二十一.患者入院、出院工作制度?二十二.物資、器材度病房發(fā)現(xiàn)確診或疑似SARS患者時的應急程序?(二）意外事故緊急狀態(tài)時的護理應急程序入管理制度?三十三．護理文書書寫基本規(guī)范與質量監(jiān)管制度?三十定期不定期開展多種形式的護理質量管理活動2.保持病房整潔、舒適、安全，避免噪音，工作人員做到走路輕、關門輕、說話輕、操3.注意保護性醫(yī)療制度，有關病情程，耐心細致解釋,選用合適的器械，不增加患者痛7.對手術患者，術前應做好解釋安慰工作，以消除患者的恐懼和顧慮；術后要告訴患者轉Pm后)及午睡時間，尤其應保持病房安靜,不得大聲喧嘩。在不影響醫(yī)療效果的情況下，有尊敬的患者及家屬:?歡迎您來本院檢查治療,為了保證您勿將病房用物移出病房或供他人使用，損壞公物按價賠200年月日?(此線下由工作人員填寫)?─────────────────擬住病房:或病區(qū)組長（護士長)主持,凡科室成員或在病區(qū)上班者均應30分鐘內結束,小講課日時間可適當延長，但不應影議及小講課15分鐘左右。2?.早交班要品。遇到特殊情況應詳細交待，與接班者共同做好交接物品準備,如搶救藥品及搶救用物、呼吸機、麻醉機、氧氣、5.交班內容及要求:5.4接班者應清點毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械,若數(shù)量不符應及時與交班者核對。特別記錄(如記出入量、定時測血壓等）;一切處置必須開寫醫(yī)囑，不得口頭吩咐（對患“取消(DC）”字樣以示停用，開寫、執(zhí)行和“取消”醫(yī)囑一律注明時間和簽全名。類ICU(重癥監(jiān)護病房）的患者1.2?護理要求:?a.除患者突然發(fā)生病情變化外,必須進入搶救(2)一級護理2.1?病情依據(jù)：f.每三十分鐘巡視一次?(3)二級護理依據(jù)：生活完全可以自理的、病情較輕或恢復期的患者。4.2?護理要求:3.護理部負責會診的組織協(xié)調工作。即：確定會診時間、通知申請科4.中心藥房對病房內存放的藥品要定期檢查,并核對藥品種類、數(shù)量是否相符，有無過期立毒麻藥使用登記本,注明患者姓名、床號、使用藥名、劑量?8.便盆每周用含氯制劑(有效氯含量1000mg/L)溶液浸泡消毒,隔離患者使用專用便器。（有效氯含量250mg/L健之素)溶液。13.5?患者專用體溫表、藥杯、便器,應用一次性注射有效溴或有效氯的消毒劑浸泡30分鐘后清洗干凈，晾干備用。13?.7保持室內良好的方可使用，做到一人一鉆針。?16.對呼吸機螺旋管、呼吸氣囊、氣管套管、氧氣用的濕皮膚壓傷危險性評分表及分期,按要求填寫。?4.積極采取措施密切觀察皮膚變化，并及時）（?5.護士要熟練掌握導管脫落的緊急處理預案,當發(fā)生患者管路滑脫時,要本著患者安全第一的6.當事人要立即向護士長匯報,并將發(fā)生經(jīng)過、患者狀況9.護理部定期組織有關人員進行分析，制定防范措施，不斷完善護理管理制度。?排臥位，備好床上飯桌,并保持室內清潔、整齊,冬季應提前半小時開窗季節(jié)性傳染病的防治知識，及簡單的急救知識、婦幼利用患者候診時間，病房則按工作情況與患者作息制2.5各種介入治療、手術后者。2?.6語言溝通障礙、失明及失聰者。2.7?有自殺傾向者。2.8年齡過大(超過75歲以上），年齡過小(10歲以下)者。覺遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，不隨地吐痰，不在院內吸煙，不串病房,不在病房里洗澡、洗頭、洗衣服和蒸煮自帶的食物,不得自帶行軍床、躺椅等。不吃患者飲5.陪伴人員如違犯院規(guī)或影響醫(yī)院治安，經(jīng)說服教育無效者,可同病室的病友。?1.3陪同患者至指定的床位并確保其舒適。1?.4解釋并告之住院規(guī)則/2.43.3轉科時病歷應隨同轉科交接;轉院時應將醫(yī)師的病歷摘要及其它必要資料備妥隨同轉院,2.送病人外出檢查時,耐心向病人講解相關檢查注意事項。3?.對待病人及其家屬，特別是護理查房是護士學習知識,提高業(yè)務水平的重要途徑。應在的:有一定的專業(yè)理論水平的護師或主管護師。護士長及人先介紹查房內容,后依次為病例介紹、講解相關疾病的治療、2．5對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史;使用毒、麻、限劇藥時,要經(jīng)過反復3.3查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型（含Rh因子)及血量是否相符,交叉配血報3.4輸血前需兩人核對患者床號、姓名、住院號及血型（含Rh因子)，無誤后方可輸入。2“腕帶”填入的識別信息必需經(jīng)二人核對后方可使用,若損壞需更新時同樣需要經(jīng)二人核為全面提升護理隊伍專業(yè)水平及綜合能力,護理部要有勝任護理工作,確保每一位護理人員均具有必備的相關護理技能,確保），1.在醫(yī)院醫(yī)療技術管理制度的框架內建立護理新技術、新業(yè)務準入管理體制和申報、準入開展護理新技術、新業(yè)務應是結合臨床診療和護理管理工作發(fā)展趨勢的新項目，在院內尚未開展過的項目和未使用的臨床護理新手段被認定為新技術、在正式被批準臨床應用后,護理部應及時制定操作規(guī)范及考核標更新，護理人員水平逐步提高，護理管理制度?2.護理制度、操作常規(guī)變更由護理質量管理委員會負責。如有變更需求，科室3、制定本院各層次護士繼續(xù)教育培訓計劃實施細則4?、組織申報區(qū)級、市級及國家級護士5、對科室的護士教學管理小組工作進行指導監(jiān)督,保證培訓計劃的落實。6?、按計劃每年向要求24小時陪護，家屬如需要離開患者時應通知搶救室或患者床上。5?.5遵醫(yī)囑開始必要的檢查及治療。?6.4盡可能查找患者去向，必要時通知保7．患者發(fā)生輸血反應時的應急程序7?.1患者發(fā)生輸血反應時,應立即停止輸血換輸生理鹽醫(yī)生聯(lián)系進行緊急處理。10.3?將患者安置為端坐位,雙下肢下垂,以減少回心血10.4高流量給氧，減少肺泡內毛細血管滲出,同時濕化瓶內加入2030%的酒精,改善10.5遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、利尿、擴血管和強心藥物。?10.6必要時進行四肢輪流結扎,11.患者發(fā)生化療藥外滲時的應急程序?11.1立即停止化療藥液的注入。11.2發(fā)生化療藥物外滲后要及時通知主管醫(yī)生及病房護士長。11.5避免患處局部受壓，外涂喜療妥,外滲局部腫脹嚴重的可用50%硫酸鎂濕敷并與喜療14.4要求24小時家屬陪護。?16.病房發(fā)現(xiàn)傳染病患者時的應急程序?16.1發(fā)現(xiàn)甲類或乙類傳染病患者，在第一時間內ARS及護理部并在醫(yī)務處的統(tǒng)一協(xié)調下開展一切工作。1?7.3在SARS領導小組的領導下,進1.1接到停水通知后,做好停水準備包括:.25.4暴徒逃走后,注意其走向，為保衛(wèi)人員提供線索。3發(fā)現(xiàn)火情無法撲救，馬上打“119”報警,并告知準確方位。最低的姿勢或匍匐快速前進。7?.地震的應急程序7?.1地震來臨，聽從上級領導部門的統(tǒng)濺到皮膚上時,在第一時間內用大量流動水沖洗，也可用棉花或大限度地收集、分析、交流、共享安全信息,需要建立“3.2撤銷醫(yī)囑慎重,要有相應的規(guī)范與程不及時，可先與藥房聯(lián)系借取,24小時內要將遺漏醫(yī)囑輸入計算機。借取辦法遵遁醫(yī)院及藥院患者,見出院醫(yī)囑后應及時為患者辦理出院，讓出定期對護士進行護理文件書寫及法律要求的培訓,并定期對運行中C~40°C重、身高應在楣欄中注明單位,標注方法:將單位寫在兩字右側。?如：血壓mmHg，體重kg,準確記錄生命體征、精神、飲食、睡眠、皮膚、有無褥量、大便、胃腸減壓、抽出液體、各種引流液、除記量外還需1、楣欄填寫:術、生產、病重、病危、死亡等人數(shù)。2?、病室交班報告書寫順序及寫法:2?.1出院、轉囑錄入、打印是否正確（包括患者姓名、藥名、劑量手術開始前、關閉體腔前、體腔完全關閉后、皮膚完全種如:破傷風、氣性壞疽、綠膿桿菌等感染手術時,應盡量縮小污染范圍,術工作，并做記錄。2.9?所有高壓滅菌物品均用3M指示膠帶固定封口,滅菌后指示條變?yōu)闊o菌區(qū),采用由“污”到“凈”的流水作業(yè)方式布局，做到工作區(qū)不能佩戴戒指和耳環(huán)等飾物，不能留長指甲和涂指甲油并存檔;每個滅菌包應采用化學指示卡、化學指示膠帶進行滅菌效果監(jiān)測；每月用生物指示劑“嗜熱肪桿菌芽孢”監(jiān)測滅菌器效果,結果存檔。2.9?嚴格執(zhí)行無菌物品發(fā)放制度，認真檢查無菌包的質量及名稱、滅菌日期、滅菌標記及工號。發(fā)放中如有散包、濕包、落地包均不得發(fā)出，須重新進行滅菌。2.10?嚴格遵守無菌物品有效期：所有滅菌物品必須每日檢查一次,按日期先后排序依次使用。滅菌敷料包有效期受包裝材料、封口的嚴密性、滅菌條件、儲存環(huán)境等諸多因素影響。棉布包裝材料和開啟式容器:溫度25℃以下、相對濕度為40-60％時，物滲入，有效期可相應延長,至半年或以上。2.11每月對空氣、無菌物品、一次性無菌物品、消毒液、臺面及工作人員的手進行細菌培區(qū)之后,必須洗手;接觸清潔物品和無菌物品之前,接觸污染物收下送前后均要洗手；進行各種包裝操作前1.1家屬請在門外等候，未經(jīng)允許不得進入，以免增加感染機會。如需要進入時，需穿隔離衣，2．6血液透析治療室每日早、中、晚(每班患者透析前后)開窗對流通風30分鐘,每日下班2.7血液透析治療室一切清潔工作均應濕式打掃，地面及物體表面每日擦拭2次。1.3急診護士應熟練掌握各種搶救技術及1.3產婦在產程進展中，如有異常情況應及時報告上級醫(yī)師，并積極配合醫(yī)師做好搶救工1.6產房每日要全面清潔、消毒。保持室內空氣新鮮，溫度24～6℃,濕度50~60％。氯含量500mg/L)擦拭,產房每日通風3次。每次分娩后，產床、器械1.1布局合理，病室規(guī)范。每日通風2-4次,室溫22-24℃,濕度50-60保持病室空3.12合理使用冰箱,物品放置有序,管、吸氧管、霧化吸入螺旋管、面罩、血壓袖帶、終末消毒，用消毒劑（有效氯含量500mg/L)擦拭，長期住院病人每日擦拭1次病床。2)戴雙層橡膠手套。3?)正規(guī)操作,尤其抽血、靜脈輸液等有創(chuàng)操作。?4)單位隔離,一切物使用的規(guī)定,貴重物品、毒麻藥品建立登記本,專人負責，每日清點表面抗原陽性的患者用后器械單獨浸泡。2.5?凡規(guī)定一次性使用的在醫(yī)院感染傳播途徑中,醫(yī)務人員的手是造成醫(yī)院內感染的重要1.1度六、醫(yī)療廢物管理制度?七、醫(yī)院感染的分級防護管理制度華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《醫(yī)院感染確定臨床預防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目,并作為醫(yī)院質量管理醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物臨菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開院感染管理辦公室應采取前瞻性監(jiān)測方法進行全面綜合性監(jiān)測。每月對監(jiān)測資料進行匯總、5.有條件的醫(yī)院可開展目標性監(jiān)測。監(jiān)測目標應根據(jù)本院的特點、醫(yī)院感染的重點和難點醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測。滅菌效果合格率必須達到100%,不合格物品不得進入臨床使用部門。監(jiān)測方法執(zhí)行《醫(yī)院消毒技術骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應室無菌區(qū)、治或滅菌；其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品,應先消毒,徹底不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物毒：地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內8.使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間理辦公室認真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購械生產許可證》、《醫(yī)療器械產品注冊證》《醫(yī)療器械經(jīng)營發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致,查驗每箱(包)產品的檢驗合格證,性使用無菌醫(yī)療用品庫房,建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損破損、過效期和產品有無不潔等不得使用;若使用中發(fā)生熱原反應、應立即停止使用,并按規(guī)定詳細記錄現(xiàn)場情況,必須及時留取樣本送檢,均應7.醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產品或質量可疑產品時,應立即停止使建立詳細的使用記錄。記錄必要的產品跟蹤信息，使產品具1.醫(yī)院應應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及《消毒技術規(guī)范》制定以下內容:RS入傳染病區(qū)時)、防護鏡（進入傳染病區(qū)時,進行可能被體液噴濺操3.2有留置導尿管的操作常規(guī)、護理規(guī)范及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓,使其能夠熟知和嚴格遵循。3.3?插管時應注意無菌操作,動作輕柔，避免損傷，正確固定導4.1擇期手術病人，術前住院日應少于3天，I切口手術前有感染癥狀的應暫緩手術。4.24.6按照手術風險程度（NNIS)分級登記手術術后感染,有手術部位感染（發(fā)病率、病原菌進行培訓與授權，使其能夠熟知和嚴格遵循。5?.3血液透析機與水處理設備應符合國家?研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任；?并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病徹醫(yī)院(醫(yī)院感染部分)的質量方針和落實質量目標、執(zhí)行質量指標過程中存在3.對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題進行報告和調查分析，提出控制措施并協(xié)調、十一、藥品驗收和保管制度?十二、藥品質量監(jiān)控制度五、副主任(中、西）藥師職責?六、主管九、臨床藥師職責:醫(yī)療機構（診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、級醫(yī)院藥事管理委員會委員由具有高級技術職務任職上技術職務任職資格的上述人員組成。其他醫(yī)療機構由5~7人組成。其中設主任委員1名,副主任委員1名。機構(3)審核本機構擬購入藥品或配制新制劑及新藥上市后臨床觀察的申請；的評審工作;5(?)定期分析本機構藥物使用情況,組織評價本機構所用藥物的臨床療效與安全性,提出淘汰藥品品種意見;?（6）組織檢查毒、麻、精神及放射的處方權限制的規(guī)定?(1)抗菌藥物處方權限?(2)麻醉藥處方權限(3)“醫(yī)院藥品供應目錄”外藥品處方權限和審批辦法(4)藥劑科應有臨床科室在夜間、節(jié)假日應急藥品供應（2）藥劑科在收到ADR報告表或報告電話后,藥師應即時(至少報告的當日)前往調查,要與訪所報告的不良反應，記錄不良反應的治療及預后情況。評價所(5)醫(yī)務處及藥劑科有責任將本院發(fā)生藥品不良反應及時通報臨床醫(yī)師，采取有效標準格式進行登記、報告和分析。目的是通過了解院藥品召回是指當發(fā)生、發(fā)現(xiàn)或高度懷疑藥品質員會提交醫(yī)院藥品消耗及用藥結構情況，從數(shù)量和金2.必須嚴格執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事4.應根據(jù)相關的規(guī)范要求制訂出科學的、完善的、可行的工作制度、操7.必須牢固樹立以病人為中心,面向臨床的服務意識。2.配方時有關處方事項，應遵照“處方制度”的規(guī)定執(zhí)行。3?.遇有藥品用量用法不妥或有醉藥的處方調配按“麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥管理制度”及法的藥物，必須單包注明；對需臨時炮炙的中藥材，應藥袋上。凡乳劑、混懸劑及產生沉淀的液體方劑，必須注明制劑和外用制劑等。普通制劑須用符合藥典標準的純化水配制，滅菌制劑應用新鮮的注射用制劑科(室)必須設立制劑質量管理小組,負責制劑配制全過程的員必須定期進行體檢,建立個人健康檔案。凡患有傳染性核實ADR報告并及時上報。?6.指導臨床醫(yī)護人員合理使用藥品、管理好藥品；為臨床提人員溝通和交流,使其真正成為醫(yī)療團隊的一員。1?0.注意了解和收集國內外藥學和臨床應認真核對處方各項內容和藥品名稱、規(guī)格、劑量,確認無誤后方可發(fā)藥品回扣或其它變相回扣。?3.根據(jù)相關規(guī)定和要求，依據(jù)庫存和臨床用藥情況,制定藥品采防”即:防潮、防蟲、防火、防盜、防霉變;常溫庫、低溫庫、冷藏有記錄。?12.藥品庫應嚴格禁止非庫房工作人員入內;嚴禁在庫房內吸煙;嚴禁在庫房做與2.藥劑科應指定專人負責采購工作,其他人員未經(jīng)允許一律不得購藥。采購人員任職依據(jù)規(guī)應依據(jù)國家、地方和本院的《基本用藥品種目錄》、《基需要使用《基本用藥品種目錄》、《基本醫(yī)療保險用藥目錄任同意，醫(yī)務處批準，必要時經(jīng)主管院長批準；由采購員按據(jù)等,整理簽字，交賬目管理員登記入賬,打印出藥品“入庫憑證”。保管員醫(yī)療機構自制制劑和委托加工制劑應進行批批檢驗，并及重大質量技術問題進行討論，提出改進意見和措施,做5、不得保管與使用藥品標志不清晰的藥物。?6、醫(yī)院任何員工都不得給病人使用無醫(yī)囑的和保衛(wèi)等部門參加的麻醉、精神藥品管理小組，結合醫(yī)劃及變更手續(xù)。按期報送藥品購用情況統(tǒng)計報表。批準核發(fā)的“印鑒劑部門與臨床用藥科室實行基數(shù)管理,基數(shù)卡注明所用藥品3.藥品采購與驗收?藥庫特殊藥品管理人員根據(jù)藥品用量和庫存情況麻醉藥品、一類精神藥品全部貯存于專用庫內，庫房各調劑部門指定專人憑處方、領藥本領取麻醉藥品、一類精神領藥人員必須親自運送藥品至領藥部門并將藥品存入專藥品調劑應指定發(fā)藥窗口，調配人員應嚴格按品須單獨存放并有明顯標識;藥品驗收時發(fā)現(xiàn)缺少、破破損和過期的麻醉藥品、一類精神藥品,統(tǒng)計匯總后報經(jīng)藥學部主任審部發(fā)布的《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定藥物的合理應用,防止發(fā)生流弊現(xiàn)象，按照法規(guī)的有關要求,藥學人員崗位職責—10項?一、藥劑科主任職責：1?、在院長領導下,負責領導、管理藥劑科3、依據(jù)國家、地方的相關法律法規(guī),結合本部門的實際情況，組織制定各部門的工作,經(jīng)常檢查和督促各部門執(zhí)行法律法規(guī)和工好記錄。?6、在院長/分管院長領導下，積極組織建立臨床藥師制,并組織、指導和協(xié)調臨床8、組織領導全科人員進行業(yè)務學習、技術業(yè)務考核和開展科研工作；抓好人才培養(yǎng)和藥師2、依據(jù)規(guī)定和要求，結合本室、組的任務，制定相關的工作計劃,并時地制定出藥品采購供應計劃；經(jīng)常深入臨床,與醫(yī)護人員溝通藥品應用情況,應負責及時向部門領導匯報。?7、負責組織本室、組人員的業(yè)務學習和崗位練兵工作。考核業(yè)務教學工作,指導進修生、實習生的學習。6?、負責指導和檢查4、檢查和參與特殊藥品、貴重藥品及其它藥品、制劑的使用、管理工作,發(fā)介紹新藥;?6、參加臨床的查房、病歷討論,參與臨床合理用工作。參加用藥咨詢服務工作。7、擔任業(yè)務教學和進修生、實習生的帶教等工作，組織下級技術人員的業(yè)務學習和考核。質量檢驗及藥品采購供應等工作。認真執(zhí)行各項規(guī)章3、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，嚴防差錯事故的發(fā)生。6、指導輔助人員的工作和學習。?1.在藥劑科領導下，以病人為中心，遵循藥物臨床應用指導原則、臨床治療指南和循證醫(yī)DX)工作,并有詳細的工作記錄和報1.調劑崗位責任?(1)主要負責各藥房的處方調配和病房醫(yī)囑用藥的擺發(fā)工作;2(?)必須嚴格遵守各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，做到“四查十對”?(3)調配處方時，應認真核對處方內容,(4)對錯誤的和不規(guī)范的處方,應拒絕調配。應及時與處方醫(yī)生聯(lián)系,說明錯誤原因,進行更改,(5)應及時與藥庫保管員和各調劑室的負責人溝通,了解掌握藥品供應庫藥品的保管供應工作。?(2)嚴格遵守各項法律法規(guī)和操作規(guī)程,不斷提高專業(yè)技術和管理應入危險品庫,不得與其它藥品同庫存,危險品庫應配備滅火器等消防器材。?(7)保持庫內干資料，并分類保存。?(3)負責及時收集臨床藥物用藥情況,收集整理藥物不良反應報告。醫(yī)技科室人員崗位職責—16項臨床檢驗醫(yī)師:八、檢驗科質量主管:?九、檢驗科技術主管:?十、病理十三、病理科住院醫(yī)師:3、定期討論在貫徹醫(yī)院(檢驗方面）的質量方針和落實質量目標立標本采集、運送、簽收、核查、保存制度和工作流程。嚴），檢驗報告。檢驗結果有疑問時，應重復檢驗，并與臨床12、應制定檢驗后標本保留時間和條件,并按規(guī)定執(zhí)行。廢棄物處理應按國家有關規(guī)定執(zhí)3、定期討論在貫徹醫(yī)院（輸血方面)的質量方針和落實質量目標、題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。4?、在醫(yī)院“臨）；9、建立并完善輸血相容性檢測實驗室管理。包括:(2）建立并完善輸血相容性檢測實驗室(3）受血者配血試驗的血標本必須是輸血前3天之內的。?(4)輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者標本,復查受血者和供血者ABO血型(正、反定型),并常規(guī)檢查患者R應使用能檢出不完全抗體的配血方法進行交叉配血。輸用血管理辦法,包括稀有血型、疑難配血者的特殊用血的知情同3、大型儀器設備的資料由中心實驗室統(tǒng)一歸主任報告，并負責與院醫(yī)學工程部和廠家（公司）聯(lián)系修理事宜。對于嚴重故障，儀器負責經(jīng)主管部門批準后，列入中心實驗室的工作計劃。1?1、使用中心實驗室實行預約制度。使用者根據(jù)科研課題編號按規(guī)定提前填寫“使用中心實驗室儀導下使用儀器,并認真填寫使用記錄。違反操作規(guī)程和月,尸檢大體標本保存三年。組織切片及蠟塊原則上11.尸檢按《解剖尸體規(guī)則》等有關規(guī)定執(zhí)行。?值程序,并在《檢驗危急值結果登記本》上詳細記錄（記錄檢驗日期六．臨床實驗(檢驗、病理）標本采集、儲存、運送制度?1、根保存條件等內容要對相關員工進行教育與培訓，使其能知曉與運送等分析前因素而影響檢測質量。?2、標本采集前做好事前向病人告知，正確識別病人范的標本應及時通報送檢醫(yī)師或其它相關人員明確處理意見是“失真的”檢驗結果簽發(fā)報送臨床，危及救治質量與病人安全。?6、為確保生物安全性與嚴防醫(yī)院感染,使用合格的標本運送箱,加蓋封閉放置標本及運送,符合生物安全性要求。應根據(jù)不同的檢查項目將標本分開放置于標本箱內，避免混淆，7、具有高危傳染性的標本、傳染病醫(yī)院的標本以及急診搶救病人的標本,在采集后應由專人9、各類標本在采集、暫存與運送過程中發(fā)生標本灑漏、標本容器破損2、各項X線、CT、MRI檢查,憑臨床醫(yī)師詳細填寫申請單進行檢查。急診病人隨到隨檢5、重?；蜃鎏厥庠煊暗牟∪?必要時應由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢7、X線是醫(yī)院工作的原始記錄,對醫(yī)療、教學、科研都有重要作用。全部X線照片都應由放經(jīng)醫(yī)務科批準外,應有一定手續(xù)，以保證歸還。?8、每天由上級醫(yī)師主持的集體讀片制,確保10、注意用電安全，嚴防差錯事故。X線機應指定專人保養(yǎng)，定期進行檢修。制定放射治療計劃,精確定位和填寫放射治療處方后，即可進行放射治療。?3、治療室的工作人員要嚴格執(zhí)行患者識別規(guī)范、查對程序和技術操作常規(guī)，訪一次，以了解病情，鞏固療效。7?、對放射治療設備要進行清潔、3、同位素儀器的使用、藥品的分裝、投藥，均應嚴格執(zhí)行操作規(guī)程,防止擴大污染和差錯事4、病員使用同位素前，應有嚴格患者識別規(guī)范,要核對品種、劑量、用法，5、經(jīng)常對機器進行清潔、保養(yǎng)，每月進行一次檢修。6、嚴格執(zhí)行放射性同位素制劑的有關管理規(guī)定。放射性同位素應有專人保管。建立并執(zhí)行9、每天由上級醫(yī)師主持的集體讀片制，確保診斷質量,經(jīng)常研究診斷技術標、質量指標過程中存在的問題,提出改進3、需作檢查的病員，由臨床醫(yī)師填寫申請單，必要時經(jīng)上級醫(yī)師同意,詳細閱讀申請單，了解病員是否按要求做好準備。危重病員8、按規(guī)定的時限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書寫檢查報告,要寫治療申請單，經(jīng)理療科醫(yī)師檢診后,確定治療種類與療程。?3、嚴格執(zhí)行查對制度和技術5、療程結束后，應及時作出小結，存入病歷供臨床科參考。需繼續(xù)治療6、進行高頻治療時，應除去病員身上一切金屬物，注意地面與病員的隔離。病員和操作者在進行治療時，切勿與磚墻、水管或潮濕的地板接觸。高頻之所有機器應避免與地面接觸。超高頻率治療器材，電療前，必須檢查導線接觸是否完善，12.與臨床科室聯(lián)系，征求意見，改進工作。13?.科副主任協(xié)助主任工作。在科主任長期具有正高專業(yè)技術職稱，從事臨床實驗室工作滿3年。?具有副高技術職稱,從事臨床實驗室2.參加部分檢驗工作,協(xié)助科主任檢查、提高科內的檢驗質量及檢驗技術水平，重點解決試驗工作;發(fā)表相關論文及申報成果。?4.隨時掌握國內外本專業(yè)的新進展、新技術，指物學檢查技術等。參加部分技術要求較高的檢驗工作，無責任事故。?主任檢驗師:為臨床合理解釋試驗結果提供正確的信息，積極參與作。?2.在醫(yī)學檢驗領域中有豐富的經(jīng)驗,熟練掌握本專任職資格:項目綜合判定、肝炎標志物結果分析、血液及骨髓細胞六、檢驗員:會診,對檢驗結果做出解釋,并依據(jù)實驗室結果對臨床管理層對質量方針和實驗室資源的決策活動,負責實驗室質量管理6.負責數(shù)據(jù)控制程序的實施,負責計算機和自動化設備內的程序文件與數(shù)據(jù)修改的批準,1.在科主任領導下，具體參加并協(xié)助科主任抓好科室的全面病理工作和教學、科研業(yè)務工8.參加繼續(xù)教育，指導醫(yī)、技師結合臨床開展科研工作。8.參加病理及臨床病理討論會,并完成分配的相關工十四、病理科細胞學醫(yī)師:十五、病理科主管技師:十六、病理科技師:務的理念,確保食品安全。要為糖尿病、高血壓、高血脂、心腦及大手術患者等提供適合其病情治療需要的膳食,并進行營養(yǎng)與健康宣傳膳食、糖尿病膳食、配方膳食）。根據(jù)醫(yī)院收治病種增添治），2.4值班人員負責營養(yǎng)廚房的防火、防盜等安全警戒，發(fā)現(xiàn)問題及時報告和處理。要有值4.4常溫庫房要做到清潔、通風，并有防鼠、防蠅、防潮設施。冷庫內要保持清潔,及時除5.3生熟要分開。用于食品原料、半縮短加工至食用的間隔時間。熱菜貯存盡量避免使用過大容器。若加工好的食物2小時內暫等。室內應有降溫措施，室溫不高于25°C,工作人員進出須兩次更衣。螂和其他有害昆蟲，并配備有用具、容器、餐飲具和手的洗者（肝炎等傳染性疾病）所用的餐具連同剩余食物應收9.5.1煮沸消毒:適用于餐具和剩余食物，將餐具／食物放入鍋內浸沒,水沸后煮15~20分），定期討論在貫徹醫(yī)院(營養(yǎng)部分）的質量方針和落實質量品衛(wèi)生安全等制度,加營養(yǎng)會診與營養(yǎng)查房,對病人進行營養(yǎng)評價,擬定營養(yǎng)治療計劃,觀察營養(yǎng)ICU（重癥監(jiān)護病房、加強醫(yī)療病房）七、為病人提供非醫(yī)療技術方面的服務制度?八、ICU（重癥病房、加強醫(yī)療病房）醫(yī)療工（三)ICU醫(yī)師值班制度?（四)ICU醫(yī)囑制度(五）知情同意書制度?（六）手術病人轉入ICU后的交接制度?(七）對進入ICU病人的初(八)ICU患者轉出制度?（九)ICU患者檢查和治療轉運制度（十一）ICU患者轉出醫(yī)師交接流程?九、ICU(重癥病房、加強醫(yī)療病房)護理工作制度(二）ICU(三）ICU十二、ICU生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學學科。ICU（IntensiveCareUnit)/重癥監(jiān)護病房／加強醫(yī)療病房是重癥醫(yī)學學科的臨床基地，它對功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者，及時合救治能力,體現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療實力,是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標志。重癥醫(yī)學的學科建設和ICU的情況,可設置為特定?？品盏膶？艻CU(CCU、SICU等)病房步規(guī)范ICU病房診療行為，提高醫(yī)療救治水平,當醫(yī)院設置二個ICU單元及二個以上時,醫(yī)學影像科、臨床檢驗科、醫(yī)學工程科、醫(yī)院感染科等部門主任；各類ICU病房的主任；2.職能權限：為院長決策提供支持、對工作情況提出協(xié)調與評價意見,保障ICU工作臨床正2．3定期與不定期對ICU工作情況提出評價意見,重點是醫(yī)療質量與安全的持續(xù)改進。2.4對ICU與院內各科室、以及各類ICU之間,提出協(xié)調意見。2.5?對ICU臨床技術工作，護師以下人員可定期輪換，但輪換期不應少于12個月。2?.2.3制定與實施IC（注釋：ICU常因手術季節(jié)及突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急因素，員工妊娠、臨產、生病等減員原因導致人員緊張,工作超負荷時間過長,護患矛盾、監(jiān)護隱患、安全隱患加,護士流失增加，醫(yī)院應隨時調配人力資源，以確保每一位ICU患者的安全。）?三、醫(yī)院ICU管理制度(試行)1.入住ICU病房的病人選擇:2.1在已有院級規(guī)章制度的基礎上,各ICU應進一步制定相應的制度及細則,不斷改進及CU部分)的質量方針和落實質量目標、執(zhí)行質鍵環(huán)節(jié)的管理:ICU的患者由ICU醫(yī)生負責管理,ICU醫(yī)生科醫(yī)生保持密切聯(lián)系與溝通。,嚴格執(zhí)行危重病人出、入ICU病房優(yōu)先原則。?8.入住與出ICU病房的病人需進行A量月報制度:各ICU病房按時上報《ICU病房醫(yī)療質量月報表》。支持,特殊情況下可由醫(yī)療、護理管理職能部門統(tǒng)一調配醫(yī)四、ICU病人實施危重程度評分制度(試行）1.對入住與出ICU病房的病人實施危重程度評分的目的是用于評價ICU治療效能、護理質量、預測死亡風險的狀況,指導合理利用IAPACHEⅡ評分(急性生理和慢性健康評分Ⅱ)系統(tǒng)?3.2或MODS多臟器功能障礙評MODS3．4或ISS-RTS-TRISS創(chuàng)傷損傷嚴重性評分3?.5或TISS－28治療干預評分3.6或Glasgow昏迷評分(因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病而昏迷的病人)。時”評分及“回顧”評分,有條件的ICU可通過醫(yī)院的“臨床信息系統(tǒng)”實施“實時”動態(tài)的評分，無論采用何種評分系統(tǒng)都應嚴格遵循其規(guī)定的評分5.評分工作在醫(yī)務處領導下實施，綜合ICU與?？艻CU都應進行，定期將評分結果,報告院長和醫(yī)院ICU質量與安全管理委員會，用于醫(yī)院ICU資源利用狀況及對危重癥治療質量的持續(xù)改進,并可作為外部(第三方)評價醫(yī)院醫(yī)療易于發(fā)生并發(fā)癥的診治操作項目應有明確的資格許可授權有4.診療操作的資格許可授權實行動態(tài)管理,至少每二年復評一次,當出現(xiàn)下列心靜脈置管術、肺動脈置管術、經(jīng)靜脈臨時術、纖維支氣管鏡檢查術、三腔管氣囊填塞術。經(jīng)皮氣管造口術、環(huán)甲軟骨切開置管術(Se人工體外膜肺、人工心室輔助、主動脈內球囊反搏2.存在各種高危因素,具有潛在生命危險,經(jīng)過ICU嚴密的監(jiān)測和適時有效治療可能減少患者，通常不是ICU的收治范圍。的患者要比符合“2”、“3”的患者優(yōu)先獲得ICU診療。只要可能，就應當使用評價疾病嚴重程6.各醫(yī)院可根據(jù)上達要求，結合本院ICU資源情況制定具體實施細則。?10.及時向患者家屬告知奔者確切病情,并給予他們支持和安慰,適時提供接近患者的機會。?家庭史、個人生活史、月經(jīng)生育史、體格檢查、化驗檢查、2.2轉入ICU首次病程記錄應在入科4小時內完成。2.3?記錄內容與普通病房的轉科紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。2.5?病程記錄2.5.1?病程記錄的書寫每天至少1-2療過程及治療效果,凡施行特殊處理時，要記錄處理及治療后的效果,要記明對病情變化的簡單?分析,需要值班醫(yī)生關注的項目等。書寫者應為小時內完成，并寫會診記錄。急診會診:被邀請的人員，應在30分鐘內到位進行會診，并寫4.院內多科會診:由科主任提出,商定會診時間,通知有關科室人員參加。會診一般由ICU主本院診治有困難的疑難病例可由相關科室負責人提出，經(jīng)ICU科主任、醫(yī)務處同意，并與任醫(yī)師前往會診。會診醫(yī)師是提供本專業(yè)知識技能協(xié)助，會房內所有患者的常規(guī)醫(yī)療工作，完成醫(yī)療文件書寫,正確1.2.1值班期間確保通訊暢通,要求隨叫隨到,如患者病情出現(xiàn)特殊變化1.2.2負責協(xié)調上、下級醫(yī)師治療意見,保或取消未執(zhí)行的醫(yī)囑用紅筆在此條醫(yī)囑中注明“DC”字樣及本人簽字。對護士已執(zhí)行的醫(yī)囑,費用過大和試驗性臨床醫(yī)療等情況,醫(yī)務人員應履行告知責任，詳細填寫知情同意書。2發(fā)癥等,也應包括不執(zhí)行此操作、特殊檢查、特殊治療所帶來3麻醉情況:3.1麻醉方法、麻醉藥物和藥物劑量。估制度應該對所有進入ICU病人的病情迅速進行系統(tǒng)準確的評價,據(jù)此制訂診治原則。1?一般觀察:1?.1根據(jù)心肺復蘇ABC原則迅速確認氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。1.2?2.4確認胸引管開放并引流。2.5如在ICU開始機械通氣,初始吸入氧濃度為60-100％，以后根據(jù)動脈血氣和胸片結3循環(huán)系統(tǒng):腎臟系統(tǒng):?6.1日尿量與單位時間尿量。9．3注意有無寒戰(zhàn)并給予治療。10?完成APACHEII評分和/或Glasgow昏迷評分(因2.ICU患者應經(jīng)ICU上級醫(yī)師查房和允許轉出后,與接收科室負責醫(yī)師共同商定后方可轉4.對于患者及其家屬要求或接收科室要求將患者轉出時，如病情不允許,須詳細告知病情它非醫(yī)療原因在ICU住院的患者，也應轉出ICU。1.14.3便攜式監(jiān)測儀,至少具有SPO2及心率監(jiān)6.4U患者入住接待基本流程?入住ICU患者?生命體征不平穩(wěn)者生命體征評估生命體征平穩(wěn)者(十一)ICU患者轉出醫(yī)師交接流程?與普通病房的護士／醫(yī)師?床邊交接，?ICU患者九、ICU（重癥病房、加強醫(yī)療病房）護理工作制度—5項?(一）ICU護理質量與安全管1．護理部應加強對ICU護理質量的控制及管理,成立ICU護理質量管理組織。其組成由護理部和ICU護士長等組成，在護理主管院長（或醫(yī)療主管院長）和醫(yī)院質量管理委員會度。?2.1.2建立會議制度，定期研究、解決ICU護理質量方面的重大事項，遇有緊急問1．ICU護士準入條件（新上崗)房醫(yī)師給與協(xié)助。2?.ICU護理人員嚴格遵守各項規(guī)章制度及執(zhí)行各項醫(yī)療護理操作常規(guī)。7.ICU儀器、設備應指定專人負責管理、定期保養(yǎng),使之處于完好備用狀態(tài)。（四)ICU護理工作制度2.3.3晨會中護士長可安排講評、提問及講課，布置當日工作重點及應注意改進的問題，患者的識別標志，“腕帶”化,及時進行處置后再行檢查,或根據(jù)病情停止檢查。5.7?檢查完畢返回ICU后8.4?8.5.2手術患者要記錄手術方式、麻醉方式和傷口敷料等情況。8?.5.3詳細記錄各種管8搶救后六小時內完成護理記錄。9.1主管醫(yī)生及護士應將自己的姓名主動告知病人。9?.2特殊診斷方法、治療措施,均應屬解釋。?10.ICU護士緊急替代制度?10.1科內備好護理人員聯(lián)絡網(wǎng)，每名護士休息期2.2在接觸病人,各種技術操作前后,護理兩個病人之間,處理大小便之后，進入或離開監(jiān)護表一人、一用后用流動水沖凈，再浸泡于75%酒精內,每日更換酒精一次，液混合攪拌，浸泡20分鐘后倒入雜用室的池內;針頭、輸液管路、敷料分別放入屋內雙層與觀察處置記錄。1?.8有呼吸機相關性肺炎(發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析導尿管的操作常規(guī)、護理規(guī)范及相關感染的控制方3.5本作培養(yǎng)時,應在導尿管遠端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導尿管所致尿路感染”1.在院長領導下承擔臨床科主任的全部職責,是I任人，應對院長負責。確保ICU為病人提供優(yōu)質、安全及合理的治療。2?.ICU科主任應3.2在ICU病房工作至少五年以上，具有相應ICU訓練水準、熟練的專業(yè)技術、豐富的具體負責教學和指導下級醫(yī)生進行診斷、治療、特住院醫(yī)生的文獻閱讀，努力進行科研工作,做好資料積累，匯總主治醫(yī)師)及以上人員；?13.2在ICU病房工作至少五年以上,具有相應ICU訓練水準、具有組織指導下級醫(yī)師開展ICU病人診療活動的能力、與各臨床與醫(yī)技科室間的協(xié)調能力和相應教學與科研能力。?（三)ICU住院醫(yī)師崗位職責是夜間或休息日，必須趕到病房或立即與病房取得電2.新畢業(yè)住院醫(yī)師應經(jīng)過麻醉科、普通外科、心血管內科、呼吸內有關科室輪轉,能較全面系統(tǒng)的掌握危重病醫(yī)學的基礎及專業(yè)理化，治療效果及上級醫(yī)師的查房意見,死亡、轉科、病人會診,交接），要儀器(呼吸機、除顫器、床邊監(jiān)測儀等）的使用操作常5.對所管病人應全面負責。隨時了解觀察病人病情變化,及時向主等）須在主治醫(yī)師指導下開出醫(yī)囑和處方。嚴防差錯事故。CU醫(yī)生查房,及時了解患者的治療護理重點。6.掌握常規(guī)監(jiān)測手段，熟練使用各種儀器設備，密切觀察病11.參與本科室護理教學和科研工作。六、固定資產管理制度?七、門診收費處工十五、住院患者費用“每日清”制度?十六、獎財務工作制度—17項?一、財務部門工作制度?《醫(yī)院會計制度》，全院財務實行統(tǒng)一管理，建立相3.合理組織收入，嚴格控制支出。凡是該收的要抓緊收回。對各項開預算；預算內開支金額在限額以上的經(jīng)費支出；追加9.如有濫用職權、玩忽職守給醫(yī)院帶來經(jīng)濟損失的，應由直接經(jīng)定期或不定期清點實物，核對帳目。要求帳物相符，保證物資安全，防止積壓損壞、變質、3.各科室所需物資，按月、季、年編制計劃送物資采購部門，經(jīng)院領4.各種物品、被服的