床邊血液濾過(guò)課件

血液凈化血液凈化把患者的血液引出身體外并通過(guò)一種凈化裝置，去除其中某些致病物質(zhì)，達(dá)到凈化血液治療疾病的目的臨床常用持續(xù)血液凈化技術(shù)方式持續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)（CAVH）持續(xù)性靜靜脈血液濾過(guò)（CVVH）持續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析（CAVHD）持續(xù)性靜靜脈血液透析（CVVHD）持續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過(guò)（CAVHDF）持續(xù)性靜靜脈血液透析濾過(guò)（CVVHDF）血液凈化溶質(zhì)清除原理彌散Diffusion對(duì)流Convection吸附Adsorption彌散經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴(kuò)散，以達(dá)到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè)。腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜應(yīng)用于透析（dialysis）中對(duì)流在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過(guò)半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)，液體中的溶質(zhì)也隨之通過(guò)半透膜，這種方法即為對(duì)流人的腎小球以對(duì)流清除溶質(zhì)和水分應(yīng)用于血液濾過(guò)（hemofiltration）中彌散與對(duì)流的比較透析對(duì)小分子溶質(zhì)清除好于濾過(guò)應(yīng)用高通量透析膜后，血液濾過(guò)對(duì)小分子溶質(zhì)清除已接近透析方式透析無(wú)法達(dá)到濾過(guò)對(duì)中大分子溶質(zhì)的清除效果血液濾過(guò)為等滲脫水，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定因此，臨床中多使用血液濾過(guò)模式清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換雙重濾過(guò)血液吸附

血球血脂大分子免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物中分子膽紅素維生素尿素氮小分子肌酐糖電解質(zhì)水血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換雙重濾過(guò)血液吸附血球血脂大分子免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物中分子膽紅素維生素尿素氮小分子肌酐糖電解質(zhì)水持續(xù)靜脈-靜脈性

血液濾過(guò)

CVVH原理血液濾過(guò)對(duì)流：在壓力的作用下，溶質(zhì)隨溶液作同方向運(yùn)動(dòng)。壓力：膜兩側(cè)的壓力差。分子量、濃度梯度不影響溶質(zhì)的運(yùn)動(dòng)。原理血液濾過(guò)是：模仿腎臟的工作腎臟主要的工作腎小球?yàn)V過(guò)腎小管重吸收和再分泌內(nèi)分泌功能

原理腎小球?yàn)V過(guò)血液經(jīng)入球小動(dòng)脈，進(jìn)入毛細(xì)血管從，在動(dòng)脈壓的作用下，產(chǎn)生濾過(guò)作用。產(chǎn)生的濾過(guò)液：即原尿腎小管重吸收和再分泌對(duì)原尿進(jìn)行處理的過(guò)程腎小球工作原理血液濾過(guò)（Hemofiltration，HF）是模仿腎小球的濾過(guò)和腎小管的重吸收及分泌功能，但沒(méi)有腎小管的重吸收功能。治療過(guò)程中需要補(bǔ)充大量的與細(xì)胞外液成分相似的液體，來(lái)替代腎小管的功能。血液濾過(guò)的工作原理血管通路的建立中心靜脈置管的部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈抗凝劑的使用應(yīng)用目標(biāo)保證凈化治療正常進(jìn)行避免出血的并發(fā)癥最小劑量后置換治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整置換液輸入途徑后置換：效率高，但較前置換易發(fā)生凝血，堵塞濾器。前置換：效率較后置換低，不易發(fā)生凝血。治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整血流量從體內(nèi)引血的速度。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響大，應(yīng)根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行調(diào)節(jié)。血流量在一定程度上決定置換量。100-200ml/min治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整超濾量清除體內(nèi)液體的速度。根據(jù)患者液體平衡情況、當(dāng)日所需治療的液體和預(yù)計(jì)的尿量來(lái)決定。置換液的配置置換液中應(yīng)有的溶質(zhì)成分，包括葡萄糖、鈉、鉀、鈣、鎂、碳酸氫等。原則上根據(jù)細(xì)胞外液的成分來(lái)配置。根據(jù)病人具體情況加以調(diào)整。治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)心率血壓酸堿、電解質(zhì)較易發(fā)生紊亂，須密切監(jiān)測(cè)。凝血功能治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)PA（動(dòng)脈壓）PV（靜脈壓）PBE（濾前壓）PD1（補(bǔ)液壓）PD2（超濾壓）TMP（跨膜壓）跨膜壓（TMP)不能直接測(cè)出，是計(jì)算出的TMP＝1/2(PBE+PV)-PD2常見的報(bào)警動(dòng)脈壓過(guò)低（原因）血流量太大；管路扭折中心靜脈置管移位、貼壁、阻斷；患者煩躁報(bào)警設(shè)置不當(dāng)常見的報(bào)警動(dòng)脈壓過(guò)低（處理）調(diào)整血流量檢查管路檢查和調(diào)整置管,鎮(zhèn)靜重新設(shè)置報(bào)警范圍常見的報(bào)警靜脈壓過(guò)高（原因）血流量太大；管路扭折中心靜脈置管移位、貼壁、阻斷；患者煩躁報(bào)警設(shè)置不當(dāng)常見的報(bào)警靜脈壓過(guò)高（處理）調(diào)整血流量檢查管路檢查和調(diào)整置管，鎮(zhèn)靜重新設(shè)置報(bào)警范圍常見的報(bào)警靜脈壓過(guò)低（原因）血流量太小管路接頭脫落、分離壓力保護(hù)罩或液面調(diào)節(jié)系統(tǒng)有漏常見的報(bào)警靜脈壓過(guò)低（處理）調(diào)整血流檢查管路檢查壓力保護(hù)罩或液面調(diào)節(jié)系統(tǒng)常見的報(bào)警濾前壓過(guò)高（原因）血流量太大前置換量太大管路扭折濾器有凝血常見的報(bào)警濾前壓過(guò)高（處理）調(diào)整血流量調(diào)整前置換量檢查管路增加抗凝劑用量或更換濾器常見的報(bào)警跨膜壓過(guò)高（原因）置換量太大濾器效能降低常見的報(bào)警跨膜壓過(guò)高（處理）調(diào)整置換量更換濾器或增加抗凝劑并發(fā)癥技術(shù)并發(fā)癥臨床并發(fā)癥技術(shù)并發(fā)癥血管通路血流不暢血流下降和體外循環(huán)凝血管路連接不良空氣栓塞水電解質(zhì)失衡濾器功能喪失臨床并發(fā)癥

出血與血栓感染和敗血癥過(guò)敏反應(yīng)低溫營(yíng)養(yǎng)丟失血液凈化不充分低血壓、低血容量清除藥物所至的并發(fā)癥缺點(diǎn)需要連續(xù)監(jiān)護(hù)，工作量增多需要連續(xù)使用抗凝劑病人需要制動(dòng)費(fèi)用大病例分析3B-5床崔桂敏女67歲2013年10月23日入院主要診斷：心功能不全現(xiàn)病史3年前開始出現(xiàn)間斷胸悶、喘憋，活動(dòng)后及夜間發(fā)作，伴心悸、雙下肢水腫，活動(dòng)耐量逐漸下降，外院診為“心功能不全”，間斷口服藥物治療。3天前無(wú)明顯誘因上述癥狀再發(fā)，呼吸困難不能平臥，伴雙下肢水腫，于外院住院治療，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，遂就診于我院急診，以“心功能不全”收入CCU。既往史高血壓病史20余年。2型糖尿病史18年，糖尿病腎病、慢性腎功能不全、糖尿病周圍神經(jīng)病變5年。目前情況目前飲食、睡眠、大便均正常目前治療特級(jí)護(hù)理心電監(jiān)護(hù)持續(xù)吸氧保留尿管目前治療阿司匹林腸溶片100mgQD阿魏酸哌嗪100mgTID尿毒清顆粒（自備）1袋TID碳酸氫鈉1gTID藥用碳片900mgTID目前治療托拉塞米20mgBID鹽酸氨溴索30mgTID人血白蛋白10gQD特殊檢查10-24超聲提示：中量心包積液，左室擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣中度關(guān)閉不全，二尖瓣輕中度關(guān)閉不全，三尖瓣重度關(guān)閉不全10-25和10-27胸片提示雙側(cè)胸腔積液，心影增大10-25和10-29日各抽出胸腔積液968ml與490ml異?；?yàn)血肌酐尿素氮血色素白細(xì)胞中性血小板白蛋白10-25467.422.149810.5689.432310-26181.2