第7章 球菌課件

第7章球菌

第7章球菌第7章球菌球菌（cocci）菌體形態(tài)為球形的一類細(xì)菌。臨床上通常引起化膿性感染，又稱化膿性球菌（pyogeniccocci）。與醫(yī)學(xué)有關(guān)的革蘭陽(yáng)性兼性厭氧球菌有9屬。本章主要介紹臨床最常見(jiàn)的兼性厭氧球菌，包括葡萄球菌屬、鏈球菌屬、腸球菌屬。革蘭陰性球菌主要包括奈瑟菌屬（Neisseria）和莫拉菌屬（Moraxella）。第7章球菌第一節(jié)葡萄球菌屬葡萄球菌屬（Staphylococcus）在自然界廣泛分布。存在于人和動(dòng)物的皮膚黏膜上的菌株可致多種化膿性感染，如癤、癰、膿腫、菌血癥等還可引起燙傷樣皮膚綜合征和毒性休克綜合征等疾病。第7章球菌葡萄球菌屬目前有35個(gè)種、17個(gè)亞種，引起人類疾病的重要菌有金黃色葡萄球菌（S.aureus），表皮葡萄球菌（S.epidermidis），頭狀葡萄球菌（S.capitis），人葡萄球菌（S.hominis）等。臨床常以是否產(chǎn)生凝固酶分為凝固酶陽(yáng)性和凝固酶陰性葡萄球菌（Coagulasenegativestaphylococcus,CNS）。根據(jù)噬菌體分型，可分成4～5群26型。利用質(zhì)粒大小分型、血清學(xué)分型、抗生素分型和細(xì)菌DNA的RFLP或PFGE分型，用來(lái)研究細(xì)菌的致病性、耐藥性、流行病學(xué)特點(diǎn)和細(xì)菌鑒別的關(guān)系。該屬細(xì)菌DNAG+Cmol%為30%~39%。

第7章球菌二、臨床意義（一）致病因素1.酶類（1）凝固酶（2）耐熱核酸酶（3）透明質(zhì)酸酶、磷脂酶2.毒素（1）葡萄球菌溶素（2）腸毒素（3）毒性休克綜合征毒素（4）殺白細(xì)胞素（5）表皮剝脫毒素（重點(diǎn)）第7章球菌（二）所致疾病1.化膿性疾病1）皮膚化膿性感染2）各種器官的化膿性感染3）全身感染2.毒素性疾病1）食物中毒2）燙傷樣皮膚綜合征3）毒素性休克綜合征（TSS）4）假膜性腸炎3.醫(yī)院感染第7章球菌三、微生物學(xué)檢驗(yàn)（一）葡萄球菌的基本特性1.形態(tài)結(jié)構(gòu)（重點(diǎn)）第7章球菌2.抗原成分1.葡萄球菌A蛋白（StaphylococcalproteinA,SPA）位于菌體表面，存在于菌細(xì)胞壁的一種表面蛋白?？膳cIgG的Fc段結(jié)合，應(yīng)用于協(xié)同凝集試驗(yàn)。A蛋白有抗吞噬作用，還有激活補(bǔ)體替代途等活性。是完全抗原，具屬特異性。2.多糖抗原具有群特異性，細(xì)胞壁中的磷壁酸包含的N-乙酰葡胺核糖醇?xì)埢鶠锳群多糖抗原；N-乙酰區(qū)糖胺甘油殘基為B群多糖抗原。3.莢膜抗原幾乎所有金黃色葡萄球菌菌株的表面有莢膜多糖抗原的存在。表皮葡萄球菌僅個(gè)別菌株有此抗原。（重點(diǎn)）第7章球菌3.變異性（1）細(xì)菌細(xì)胞壁缺陷型受抑制破壞細(xì)胞壁藥物或外界因素作用，可以形成細(xì)胞壁缺陷型細(xì)菌，在高滲環(huán)境中生存。（2）耐藥性變異部分菌株通過(guò)獲得外源性的mecA而產(chǎn)生青霉素結(jié)合蛋白2a（PBP2a），導(dǎo)致對(duì)所有β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥。（重點(diǎn)）第7章球菌4.培養(yǎng)特性兼性厭氧菌，有氧條件下生長(zhǎng)較厭氧條件迅速和旺盛對(duì)營(yíng)養(yǎng)要求不高，最適生長(zhǎng)溫度35~37℃，最適pH7.4~7.6。普通培養(yǎng)基上形成直徑2~3mm不透明的圓形凸起菌落。產(chǎn)生金黃色、白色、檸檬色等非水溶性色素附著在菌落上。金黃色葡萄球菌血瓊脂平板上菌落周圍有透明溶血環(huán)能在含10%~15%NaCl瓊脂中生長(zhǎng)甘露醇高鹽平板上為黃色菌落。（重點(diǎn)）第7章球菌5.抵抗力該菌的抵抗力比其他無(wú)芽胞細(xì)菌強(qiáng)，耐干燥；近年來(lái)耐藥性增強(qiáng)，對(duì)多種抗菌藥物不敏感。葡萄球菌內(nèi)攜帶誘導(dǎo)性的青霉素酶和乙?；D(zhuǎn)移酶質(zhì)粒，通過(guò)轉(zhuǎn)導(dǎo)進(jìn)行質(zhì)粒的轉(zhuǎn)移。（重點(diǎn)）第7章球菌（二）葡萄球菌的臨床檢驗(yàn)程序標(biāo)本采集：根據(jù)感染的部位，采集不同的標(biāo)本。該屬細(xì)菌廣泛分布在人體皮膚和黏膜，采取時(shí)避免病灶周圍正常菌群污染。（重點(diǎn)）第7章球菌標(biāo)本直接檢查顯微鏡檢查無(wú)菌體液如腦脊液和關(guān)節(jié)穿刺液等可直接涂片、革蘭染色后，顯微鏡檢查見(jiàn)類似葡萄球菌的革蘭陽(yáng)性球菌，則具有重要臨床價(jià)值；其他體液標(biāo)本查見(jiàn)細(xì)菌的同時(shí)伴有炎性細(xì)胞則也具有參考價(jià)值?？沙醪綀?bào)告“查見(jiàn)類似葡萄球菌屬革蘭陽(yáng)性球菌”，并進(jìn)一步進(jìn)行分離和鑒定?？乖瓩z測(cè)乳膠凝集試驗(yàn)測(cè)定SPA及莢膜抗原。核酸檢測(cè)針對(duì)耐熱核酸酶nuc、16SrRNA可鑒定葡萄球菌，測(cè)定mecA可以快速檢出MRSA。（重點(diǎn)）第7章球菌分離培養(yǎng)與鑒定分離培養(yǎng)膿液、分泌物等臨床標(biāo)本可接種血瓊脂平板；有污染的標(biāo)本如糞便等應(yīng)接種在選擇平板上，如甘露醇高鹽平板、哥倫比亞多粘菌素奈啶酸平板；血液標(biāo)本則用肉湯增菌培養(yǎng)基增菌后。（重點(diǎn)）第7章球菌初步鑒定1）菌落性狀平板培養(yǎng)基上孵育24h后，菌落外觀疑為葡萄球菌者應(yīng)進(jìn)行革蘭染色證實(shí)。2）鑒別試驗(yàn)觸酶試驗(yàn)陽(yáng)性、溶葡萄球菌素（200μg/ml）和呋喃唑酮100μg敏感，氧化酶試驗(yàn)陰性可以與其他革蘭陽(yáng)性球菌區(qū)別。紅霉素（0.4μg/ml）耐藥和甘油需氧產(chǎn)酸可以與微球菌區(qū)別。（重點(diǎn)）第7章球菌（3）種的鑒定1）凝固酶試驗(yàn)玻片法測(cè)定結(jié)合型凝固酶；試管法測(cè)定分泌型凝固酶。金黃色葡萄球菌、中間型葡萄球菌呈現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)。路鄧葡萄球菌產(chǎn)生結(jié)合型凝固酶而不分泌游離型凝固酶,因而玻片凝固酶試驗(yàn)陽(yáng)性、試管凝固酶試驗(yàn)陰性。2）耐熱核酸酶試驗(yàn)大多數(shù)金黃色葡萄球菌、施氏葡萄球菌、中間葡萄球菌、豬葡萄球菌能產(chǎn)生耐熱核酸酶。此外表皮葡萄球菌、模仿葡萄球菌、肉葡萄球菌含微弱耐熱核酸酶。（重點(diǎn)）第7章球菌3）其他鑒定試驗(yàn)磷酸酶試驗(yàn)、吡咯烷酮芳基酰胺酶試驗(yàn)、鳥(niǎo)氨酸脫羧酶試驗(yàn)、脲酶試驗(yàn)、β-半乳糖苷酶、3-羥基丁酮酸試驗(yàn)、新生霉素敏感試驗(yàn)、多粘菌素B耐藥試驗(yàn)、糖產(chǎn)酸試驗(yàn)是常用的葡萄球菌屬種間細(xì)菌的鑒定生化試驗(yàn)。（重點(diǎn)）第7章球菌（3）腸毒素檢測(cè)1）生物學(xué)試驗(yàn)采用幼貓腹腔注射(肉湯培養(yǎng)物或嘔吐物)，4h內(nèi)發(fā)生嘔吐腹瀉和體溫升高或死亡等現(xiàn)象者，提示金黃色葡萄球菌腸毒素存在。2）瓊脂擴(kuò)散試驗(yàn)或ELISA法測(cè)定用瓊脂擴(kuò)散試驗(yàn)、ELISA法或放射免疫分析法檢測(cè)樣本中的腸毒素。3）腸毒素基因測(cè)定針對(duì)腸毒素基因設(shè)計(jì)毒素的通用引物及特異性引物，應(yīng)用PCR技術(shù)可直接進(jìn)行分型測(cè)定。（重點(diǎn)）第7章球菌第二節(jié)鏈球菌屬鏈球菌屬（Streptococcus）細(xì)菌種類多，分布廣，是人和某些動(dòng)物的寄生菌。其中某些菌種為毒力強(qiáng)的致病菌，另一些則是作為正常菌群棲居于宿主的呼吸道、消化道、泌尿生殖道，還有一些是皮膚上的過(guò)路菌和黏膜上的定居菌第7章球菌一、分類

（一）A、C、G群β溶血性鏈球菌菌落直徑大于0.5mmA群的化膿性鏈球菌（S.pyogenes）、C群、G群的馬鏈球菌（S.equi）和似馬鏈球菌（S.equismilis）；菌落直徑小于0.5mm具A、C、G群抗原，統(tǒng)稱米勒鏈球菌（S.milleri），主要分為3種：咽喉炎鏈球菌、中間型鏈球菌和星座鏈球菌。除此之外，米勒鏈球菌還有α溶血和不溶血的細(xì)菌。（重點(diǎn)）第7章球菌（二）B群β溶血性鏈球菌又稱無(wú)乳鏈球菌（S.agalactiae）。（三）α溶血性鏈球菌包括肺炎鏈球菌（S.pneumoniae）和草綠色鏈球菌群（Viridansstreptococci）。（四）不溶血D群鏈球菌牛鏈球菌（S.bovis）（重點(diǎn)）第7章球菌二、臨床意義（一）致病因素1.菌體細(xì)胞壁成分（1）脂磷壁酸位于細(xì)胞壁中并伸展至菌體表面，與黏附宿主細(xì)胞有關(guān)。（2）M蛋白是鏈球菌細(xì)胞壁中的表面蛋白質(zhì)，具有抗吞噬和抵抗細(xì)胞內(nèi)殺菌作用。M蛋白有抗原性，能刺激機(jī)體產(chǎn)生型特異性抗體；與心肌、腎小球基底膜有共同抗原成分。（重點(diǎn)）第7章球菌2.侵襲性酶（1）鏈道酶（SD）也稱鏈球菌DNA酶，能分解黏稠膿液中具有高度黏性的DNA，使膿汁稀薄易于擴(kuò)散。主要由A、C、G群鏈球菌產(chǎn)生。（2）透明質(zhì)酸酶能分解細(xì)胞間質(zhì)的透明質(zhì)酸，使病菌易于在組織中擴(kuò)散，又稱擴(kuò)散因子。（3）鏈激酶（SK）又稱鏈球菌溶纖維蛋白酶，能激活血液中溶纖維蛋白酶原轉(zhuǎn)化為溶纖維蛋白酶，使之溶解血塊或阻止血漿凝固，有利于細(xì)菌在組織中擴(kuò)散。重組鏈激酶目前用于治療血栓性疾病。（4）膠原酶能水解肌肉和皮下組織中的膠原蛋白纖維，便于細(xì)菌在組織中擴(kuò)散。（重點(diǎn)）第7章球菌1鏈球菌溶素：有溶解紅細(xì)胞，破壞白細(xì)胞、血小板及毒害心臟作用。根據(jù)對(duì)O2穩(wěn)定性分為鏈球菌溶素O和鏈球菌溶素SSLO絕大多數(shù)A群鏈球菌株和許多C、G群菌株能產(chǎn)生SLO，SLO為含-SH基的蛋白質(zhì)，遇氧時(shí)-SH基被氧化為-S-S-基，失去溶血能力。SLO對(duì)中性粒細(xì)胞有破壞作用；對(duì)哺乳動(dòng)物的血小板、心肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞等也有毒性作用。SLO抗原性強(qiáng)，感染后患者機(jī)體產(chǎn)生抗SLO抗體，病愈后可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年。風(fēng)濕熱患者血清SLO抗體顯著增高，活動(dòng)性病例升高更顯著，可作為新近鏈球菌感染或風(fēng)濕活動(dòng)的輔助診斷。SLS是一種小分子的糖肽，無(wú)抗原性。對(duì)氧穩(wěn)定，對(duì)熱和酸敏感。多數(shù)A、C、G群及某些其他群鏈球菌產(chǎn)生。能破壞白細(xì)胞和血小板。血瓊脂平板上菌落周圍的β溶血環(huán)是由SLS所致。3.外毒素（重點(diǎn)）第7章球菌（2）致熱外毒素由A群鏈球菌溶原菌株產(chǎn)生的致熱外毒素（SPE），曾稱紅疹毒素或猩紅熱毒素。為蛋白質(zhì)，對(duì)熱穩(wěn)定，具有抗原性，是人類猩紅熱的主要致病物質(zhì)，具有損害細(xì)胞或組織，使患者產(chǎn)生紅疹并具內(nèi)毒素樣致熱作用。分為A、B、C三型，A型和C型分別由噬菌體攜帶的speA和speC編碼，B型由染色體基因speB編碼。均為超抗原，刺激T細(xì)胞誘發(fā)淋巴細(xì)胞合成和釋放TNF、IL-1β和IL-6，進(jìn)一步導(dǎo)致發(fā)熱、休克及組織損傷。（重點(diǎn)）第7章球菌（二）所致疾病1．侵襲性疾病皮膚和皮下組織急性化膿性炎癥感染部位界限不明顯，膿性分泌物稀薄，常引起蜂窩組織炎；沿淋巴管和血流擴(kuò)散引起急性淋巴管炎、淋巴結(jié)炎及敗血癥。其他感染如扁桃體炎、咽炎、中耳炎、乳突炎、腎盂腎炎、產(chǎn)褥熱等。無(wú)乳鏈球菌引起新生兒菌血癥和腦膜炎。肺炎鏈球菌是大葉性肺炎、支氣管炎的病原菌，還可引起中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、腦膜炎和菌血癥。草綠色鏈球菌是人體口腔、消化道、女性生殖道的正常菌群；可引起心臟瓣膜異?；颊叩膩喖毙约?xì)菌性心內(nèi)膜炎。（重點(diǎn)）第7章球菌2．毒素性疾?。?）猩紅熱是由產(chǎn)生SPE的A群鏈球菌引起的全身中毒癥狀。常繼發(fā)于嚴(yán)重的咽炎或皮膚軟組織感染。少數(shù)還可見(jiàn)心肌炎、腎小球腎炎等病變。（重點(diǎn)）第7章球菌3．變態(tài)反應(yīng)性疾病（1）風(fēng)濕熱由A群鏈球菌的多種型別引起，常繼發(fā)于A群鏈球菌感染的咽炎，潛伏期為1~5周，易感人群為10歲以下兒童。臨床表現(xiàn)以風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性心臟病為主。致病機(jī)制①鏈球菌細(xì)胞壁多糖抗原與心肌瓣膜、關(guān)節(jié)組織糖蛋白有共同抗原性；胞壁蛋白抗原與心肌有共同抗原性；屬第Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)。②可能是M蛋白的免疫復(fù)合物沉積于心瓣膜和關(guān)節(jié)滑液膜上造成。屬第III型變態(tài)反應(yīng)。（重點(diǎn)）第7章球菌3．變態(tài)反應(yīng)性疾?。?）急性腎小球腎炎大多數(shù)由A群12型鏈球菌引起，多見(jiàn)于兒童和少年。臨床表現(xiàn)為蛋白尿、浮腫和高血壓。其致病機(jī)制：①鏈球菌的某些抗原與腎小球基底膜有共同抗原，機(jī)體針對(duì)鏈球菌所產(chǎn)生的抗體與腎小球基底膜發(fā)生反應(yīng)，屬第II型變態(tài)反應(yīng)；②由鏈球菌的M蛋白所產(chǎn)生的相應(yīng)抗體形成的免疫復(fù)合物沉積于腎小球基底膜，造成基底膜損傷，屬于第III型變態(tài)反應(yīng)。（重點(diǎn)）第7章球菌豬鏈球菌病豬鏈球菌病主要是由幾種C、D、E及L群鏈球菌引起，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)其莢膜抗原血清型有35種以上。大多數(shù)致病性血清型在1~9血清型。血清型2為最常見(jiàn)和毒力最強(qiáng)的血清型。人主要通過(guò)接觸病死豬感染。第7章球菌三、微生物學(xué)檢驗(yàn)鏈球菌的基本特性1.形態(tài)結(jié)構(gòu)鏈球菌是直徑小于2μm的球形或卵圓形革蘭陽(yáng)性球菌，呈鏈狀排列，鏈的長(zhǎng)短和細(xì)菌的種類及生長(zhǎng)環(huán)境有關(guān)。肺炎鏈球菌呈矛尖狀，寬端相對(duì)尖端向外，成雙排列，無(wú)芽胞、無(wú)動(dòng)力，但能形成莢膜和黏液層。（重點(diǎn)）第7章球菌2.抗原結(jié)構(gòu)抗原結(jié)構(gòu)復(fù)雜，主要有多糖抗原和蛋白抗原前者位于細(xì)胞壁以此可將鏈球菌分類為A、B、C、D、F、G等20群后者主要有M蛋白、F蛋白和G蛋白等。（重點(diǎn)）第7章球菌3.變異性肺炎鏈球菌的pbp1a、pbp2x和pbp2b的單個(gè)突變或多個(gè)同時(shí)突變，導(dǎo)致對(duì)青霉素或頭孢菌素的耐藥。第7章球菌4.培養(yǎng)特性兼性厭氧菌，肺炎鏈球菌和草綠色鏈球菌某些種需要CO2促進(jìn)其生長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)要求高，須在培養(yǎng)基中加入血液、血清。最適生長(zhǎng)溫度35~37℃，pH7.4~7.6血平板上形成灰白色，透明或半透明，表面光滑的小菌落；不同菌種的菌落可分別形成α、β、γ三種溶血現(xiàn)象；（重點(diǎn)）第7章球菌4.培養(yǎng)特性B群鏈球菌菌落較大，溶血環(huán)較A、C、G群模糊，某些B群鏈球菌無(wú)溶血環(huán)。牛型鏈球菌則為無(wú)溶血環(huán)呈灰色菌落液體培養(yǎng)基中表現(xiàn)為絮狀和顆粒沉淀肺炎鏈球菌因莢膜多糖使菌落呈黏液狀，因產(chǎn)生自溶酶，在平板上培養(yǎng)48小時(shí)后出現(xiàn)中心凹陷的“臍窩狀”菌落。（重點(diǎn)）第7章球菌5.抵抗力本菌屬大多數(shù)細(xì)菌對(duì)干燥和消毒劑敏感，除肺炎鏈球菌外，本菌屬細(xì)菌較少引起細(xì)菌耐藥性，但近年對(duì)青霉素耐藥甚至多重耐藥的肺炎鏈球菌的出現(xiàn)并在全球播散，引起高度關(guān)注。第7章球菌（二）鏈球菌的臨床檢驗(yàn)程序標(biāo)本采集咽拭子、痰液、膿汁和血液等標(biāo)本采集后在2h內(nèi)運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室，立即進(jìn)行檢查和接種。對(duì)B群溶血鏈球菌的檢查，用無(wú)菌棉簽采集第35周~37周妊娠婦女的陰道分泌物，置于含多粘菌素（10μg/ml）和萘啶酸（15μg/ml）選擇性培養(yǎng)肉湯中孵育18~24h，再作分離培養(yǎng)。（重點(diǎn)）第7章球菌2.標(biāo)本直接檢查顯微鏡檢查標(biāo)本涂片、革蘭染色、顯微鏡檢查見(jiàn)鏈狀排列革蘭陽(yáng)性球菌有助于無(wú)正常菌群污染標(biāo)本的診斷?？乖瓩z測(cè)咽拭標(biāo)本的A群鏈球菌和女性生殖道標(biāo)本的B群鏈球菌可用抗原檢測(cè)莢膜腫脹試驗(yàn)用于檢查肺炎鏈球菌。（重點(diǎn)）第7章球菌

3.分離培養(yǎng)與鑒定分離培養(yǎng)采用羊血瓊脂平板培養(yǎng)有助于識(shí)別溶血特性和進(jìn)一步鑒定。初代分離需用5%CO2環(huán)境，35~37℃孵育24h，觀察菌落性狀菌落周圍呈現(xiàn)透明溶血環(huán)的為β溶血性鏈球菌，菌落直徑大于0.5mm或小于0.5mm。草綠色溶血環(huán)的為α溶血性鏈球菌有些菌落灰白色不出現(xiàn)溶血環(huán)。（重點(diǎn)）第7章球菌（2）初步鑒定取分離平板上生長(zhǎng)的菌落周圍呈現(xiàn)溶血或不溶血的單個(gè)菌落作涂片，革蘭染色鏡檢革蘭陽(yáng)性球菌，鏈狀或短鏈狀排列觸酶試驗(yàn)陰性，6.5%NaCl不生長(zhǎng)者可確定為鏈球菌屬細(xì)菌（重點(diǎn)）第7章球菌（3）β溶血性鏈球菌鑒定Lancefield群特異性抗原鑒定根據(jù)Lancefield分群的要求提取各菌落的抗原，與相應(yīng)的分群血清進(jìn)行凝集試驗(yàn)。與B群抗血清凝集的菌株可直接確認(rèn)為無(wú)乳鏈菌與F群抗血清凝集并且菌落直徑＜0.5mm可確定為米勒鏈球菌與A、C、G群抗血清凝集的菌株不能確定種類，還需根據(jù)菌落大小和生化反應(yīng)進(jìn)一步鑒定。（重點(diǎn)）第7章球菌

Lancefield抗原群菌落大?。╩m）菌種名PYRVPCAMPBGURA＞0.5化膿性鏈球菌＋――

A＜0.5米勒鏈球菌

＋

－B

無(wú)乳鏈球菌－

＋

C＞0.5馬鏈球菌―――＋C＜0.5米勒鏈球菌－＋――F＜0.5米勒鏈球菌－＋－

G＞0.5似馬鏈球菌―――＋G＜0.5米勒鏈球菌－＋――未分群＜0.5米勒鏈球菌－＋－

第7章球菌桿菌肽敏感試驗(yàn)A群鏈球菌對(duì)0.04U桿菌肽幾乎全部敏感。從臨床分離的菌株中有5%~15%非A群鏈球菌如B、C和G群鏈球菌等也敏感。而其他群鏈球菌絕大多數(shù)對(duì)其耐藥?？勺鳛锳群鏈球菌的篩選試驗(yàn)。有別于其他PYR陽(yáng)性的β溶血性細(xì)菌（豬鏈球菌、海豚鏈球菌）和A群小菌落β溶血性鏈球菌（米勒鏈球菌）。（重點(diǎn)）第7章球菌CAMP試驗(yàn)

無(wú)乳鏈球菌能產(chǎn)生CAMP因子，它可促進(jìn)金黃色葡萄球菌溶血能力，使其產(chǎn)生顯著的協(xié)同溶血作用。本法可作為無(wú)乳鏈球菌的初步鑒定試驗(yàn)（重點(diǎn)）第7章球菌非β溶血鏈球菌鑒定菌種optochin敏感試驗(yàn)?zāi)懼芫囼?yàn)?zāi)懼呷~苷試驗(yàn)肺炎鏈球菌S+—草綠色鏈球菌R——牛鏈球菌R—+第7章球菌草綠色鏈球菌鑒定

菌群VP脲酶精氨酸七葉苷甘露醇山梨醇溫和鏈球菌群－－－－－－變異鏈球菌群＋－－＋＋＋唾液鏈球菌群＋/－＋/－－＋－－米勒鏈球菌群＋－＋＋/－＋/――第7章球菌第三節(jié)腸球菌屬

一、概述腸球菌屬（Enterococus）廣泛分布在自然界，常棲居在人、動(dòng)物的腸道和女性生殖道為醫(yī)院感染的重要病原菌第7章球菌二、臨床意義腸球菌廣泛分布于自然環(huán)境及人和動(dòng)物消化道內(nèi)。近年來(lái)，研究者在腸球菌內(nèi)發(fā)現(xiàn)了一個(gè)約包含150個(gè)基因的致病DNA片段，稱為“致病島”。包括多種致病因子，可增強(qiáng)腸球菌離開(kāi)人類腸道后的侵襲力，引起腸道外感染。第7章球菌二、臨床意義致病因素表面黏附素、炎癥調(diào)節(jié)因子、毒性分泌物。所致疾病泌尿系感染。心內(nèi)膜炎腹膜炎牙髓疾病腹腔和盆腔創(chuàng)傷時(shí)腸球菌感染較常見(jiàn)。腸球菌引起的菌血癥常發(fā)生于有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾患的老年人、長(zhǎng)期住院接受抗菌藥物治療的免疫功能低下患者。臨床標(biāo)本中分離最常見(jiàn)的是糞腸球菌，約占80%~90%，屎腸球菌約占5%~10%，很少分離到腸球菌屬的其他種。第7章球菌三、微生物學(xué)檢驗(yàn)

腸球菌的基本特性形態(tài)結(jié)構(gòu)為革蘭陽(yáng)性球菌、呈單個(gè)，成對(duì)或短鏈狀排列，呈球桿狀；液體培養(yǎng)基中呈卵圓形、鏈狀排列。無(wú)芽胞和莢膜，個(gè)別菌種有稀疏鞭毛?？乖煞趾溓蚓鶧群抗原。（重點(diǎn)）第7章球菌培養(yǎng)特性兼性厭氧，最適生長(zhǎng)溫度35℃，多數(shù)菌株在10℃和45℃均能生長(zhǎng)。營(yíng)養(yǎng)要求不高。部分糞腸球菌菌株在含有兔血、馬血或人血的平板上出現(xiàn)β溶血，而在羊血平板上不出現(xiàn)。其他菌種出現(xiàn)α溶血或不溶血。所有菌株在含6.5%NaCl肉湯中能生長(zhǎng)，在40%膽汁培養(yǎng)基中能分解七葉苷。（重點(diǎn)）第7章球菌抵抗力

腸球菌屬細(xì)菌對(duì)頭孢菌素類、林可霉素類和磺胺類抗菌藥物耐藥。近年來(lái)主要表現(xiàn)為對(duì)氨基糖苷類耐藥和對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥。對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥是由vanA、vanB和vanC等基因介導(dǎo)。（重點(diǎn)）第7章球菌（二）腸球菌的臨床檢驗(yàn)程序

標(biāo)本采集常規(guī)方法采集血、尿、創(chuàng)傷標(biāo)本和其他拭子。標(biāo)本直接檢查顯微鏡檢查涂片染色顯微鏡檢查可見(jiàn)單個(gè)、成雙或短鏈排列卵圓形革蘭陽(yáng)性球菌。核酸檢測(cè)16srRNA基因、efaA、ace是常用的檢測(cè)腸球菌的靶基因。萬(wàn)古霉素耐藥基因van的檢測(cè)可直接指示對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥性見(jiàn)p73。（重點(diǎn)）第7章球菌分離培養(yǎng)與鑒定標(biāo)本接種于含血瓊脂平板，若送檢標(biāo)本中含革蘭陰性桿菌，可選用選擇鑒別培養(yǎng)基，常用的有：疊氮膽汁七葉苷瓊脂，可抑制革蘭陰性菌生長(zhǎng)，而腸球菌分解七葉苷產(chǎn)生黑色菌落；哥倫比亞多粘菌素-萘啶酸瓊脂（CAN）苯乙基乙醇瓊脂（PEA）接種標(biāo)本平板置于35~37℃，孵育24h后形成灰白、不透明、表面光滑、直徑0.5~1mm大小的圓形菌落，血平板上為α溶血或不溶血，糞腸球菌的某些菌株在馬血、兔血平板上出現(xiàn)β溶血。（重點(diǎn)）第7章球菌初步鑒定腸球菌屬細(xì)菌革蘭染色陽(yáng)性，卵圓形，單個(gè)、成雙或短鏈排列。觸酶陰性、膽汁七葉苷和PYR陽(yáng)性、6.5%NaCl肉湯中能生長(zhǎng)。但糞腸球菌培養(yǎng)于含血的培養(yǎng)基中，可合成細(xì)胞色素或觸酶或兩者皆有，因而某些菌株可表現(xiàn)為觸酶弱陽(yáng)性。（重點(diǎn)）第7章球菌與其他觸酶陰性、兼性厭氧革蘭陽(yáng)性球菌鑒別菌屬萬(wàn)古霉素分解葡萄糖產(chǎn)氣PYR膽汁七葉苷6.5%NaCl生長(zhǎng)溫度10℃45℃腸球菌屬敏感－＋＋＋＋＋乳球菌屬敏感－＋＋V＋V鏈球菌屬敏感――a―――V明串珠菌屬耐藥＋－VbV＋V第7章球菌腸球菌屬間的菌種鑒定有賴于糖代謝試驗(yàn)。根據(jù)對(duì)甘露醇，山梨醇和精氨酸的代謝分成五群。第一群分解甘露醇、山梨糖產(chǎn)酸，不水解精氨酸；第二群分解甘露醇和水解精氨酸；第三群水解精氨酸，不分解甘露醇、山梨醇和山梨糖，第四群為不分解甘露醇，山梨糖，不水解精氨酸，第五群為分解甘露醇，不分解山梨糖，不水解精氨酸，第7章球菌第四節(jié)其他需氧革蘭陽(yáng)性球菌一、觸酶陽(yáng)性的革蘭陽(yáng)性球菌微球菌屬（Micrococcus）、巨球菌屬(Macrococcus)、動(dòng)球菌屬(Planococcus)、考氏考克氏菌(Kocuriakristinae)以及觸酶微弱陽(yáng)性的差異球菌屬(Alloiococcus)和粘性羅氏菌(Rothiamucilaginosa)二、觸酶陰性的革蘭陽(yáng)性球菌乳球菌屬（Lactococcus）、氣球菌屬（Aerococcus）、片球菌屬（Pediococcus）、孿生球菌屬（Gemella）、白聯(lián)球菌屬（Leuconostoc）和生活力缺損菌屬（Abiotrophia）（重點(diǎn)）第7章球菌第五節(jié)奈瑟菌屬奈瑟菌屬包括淋病奈瑟菌（N.gonorrhoeae）腦膜炎奈瑟菌（N.meningitidis）解乳糖奈瑟菌、干燥奈瑟菌、微黃奈瑟菌、粘液奈瑟菌、淺黃奈瑟菌、灰色奈瑟菌、延長(zhǎng)奈瑟菌、去氮奈瑟菌和多糖奈瑟菌等僅淋病奈瑟菌和腦膜炎奈瑟菌對(duì)人致?。ㄖ攸c(diǎn)）第7章球菌二、臨床意義腦膜炎奈瑟菌致病因素莢膜菌毛內(nèi)毒素所致疾病流行性腦脊髓膜炎可導(dǎo)致機(jī)體免疫缺陷患者的非腦脊髓膜炎、急性或慢性菌血癥引起老年人肺炎、結(jié)膜炎等可以在鼻咽部形成帶菌狀態(tài)第7章球菌二、臨床意義淋病奈瑟菌致病因素菌毛脂多糖IgA1蛋白酶外膜蛋白PⅡ所致疾病單純性淋病盆腔炎口咽部和肛門(mén)直腸淋病；淋菌性結(jié)膜炎播散性淋?。ㄖ攸c(diǎn)）第7章球菌微生物學(xué)檢驗(yàn)

奈瑟菌屬的基本特性形態(tài)結(jié)構(gòu)革蘭陰性雙球菌，菌體直徑0.6~1.5μm，形似雙腎或咖啡豆樣，凹面相對(duì)抗原成分腦膜炎奈瑟菌莢膜多糖抗原具有群特異性。分為至少13個(gè)血清群,與人類疾病關(guān)系密切的主要是A、B、C、Y及W-135群。A群及C群是引起流行性腦脊髓膜炎的主要血清群。外膜蛋白淋病奈瑟菌菌毛蛋白抗原、外膜蛋白抗原、脂寡糖抗原（重點(diǎn)）第7章球菌培養(yǎng)特性大多數(shù)奈瑟菌屬細(xì)菌需要在培養(yǎng)基中添加羊血、兔血或血清，對(duì)脂肪酸敏感，在培養(yǎng)基中需加入可溶性淀粉。需氧生長(zhǎng)，初次分離需要5%~7%CO2和高濕度刺激生長(zhǎng)。最適生長(zhǎng)溫度35~37℃，低于30℃不生長(zhǎng)。血瓊脂平板或巧克力（色）瓊脂平板上呈光滑、濕潤(rùn)、透明或半透明、直徑1~2mm的不溶血、圓形、灰藍(lán)色菌落；卵黃瓊脂平板上為無(wú)色、光滑、濕潤(rùn)奶油狀的菌落。在液體培養(yǎng)基中呈輕度或中度混濁生長(zhǎng)，無(wú)菌膜。腦膜炎奈瑟菌于孵育24小時(shí)后在培養(yǎng)基上發(fā)生自溶。（重點(diǎn)）第7章球菌抵抗力奈瑟菌屬細(xì)菌對(duì)寒冷、干燥和熱的抵抗力弱，對(duì)化學(xué)消毒劑敏感。對(duì)青霉素敏感，但近年來(lái)由質(zhì)粒介導(dǎo)的β內(nèi)酰胺酶所致的耐藥在淋病奈瑟菌中產(chǎn)生較多。（重點(diǎn)）第7章球菌生化特性菌種在巧克力平板上的菌落形態(tài)MTMMLNYC生長(zhǎng)試驗(yàn)氧化分解產(chǎn)酸硝酸鹽還原多糖合成DNA酶巧克力平板或血平板（22℃）營(yíng)養(yǎng)瓊脂（35℃）葡萄糖麥芽糖乳糖蔗糖果糖腦膜炎奈瑟菌灰褐色、半透明、光滑1～2mm+-V++------淋病奈瑟菌灰褐色，半透明，光滑0.5～1mm+--+-------卡他莫拉菌淺紅棕色，不透明，干燥1～3mmV++-----+-+第7章球菌奈瑟菌屬的臨床檢驗(yàn)程序

1.標(biāo)本采集腦膜炎奈瑟菌無(wú)菌方法抽取腦脊液、關(guān)節(jié)液、血液、瘀點(diǎn)穿刺液等標(biāo)本，采集后立即送往實(shí)驗(yàn)室，或用血平板進(jìn)行床邊接種后置35℃孵育。血液標(biāo)本接種在血液培養(yǎng)瓶中置35℃孵育。標(biāo)本運(yùn)送時(shí)需要35℃保溫。淋病奈瑟菌用無(wú)菌塑料棒滌綸拭子，伸入陰道后穹隆或?qū)m頸內(nèi)1cm處停留10~15秒時(shí)間，蘸取陰道和宮頸分泌物；采集尿道分泌物時(shí)應(yīng)棄去前段膿性分泌物，留取后段作為標(biāo)本；尿液可作為檢查標(biāo)本；直腸肛拭標(biāo)本應(yīng)廢棄第一根污染棉簽，用第二根棉簽醮取的分泌物；新生兒結(jié)膜炎時(shí)應(yīng)采取眼結(jié)膜表面分泌物。（重點(diǎn)）第7章球菌標(biāo)本直接檢查顯微鏡檢查腦脊液直接或經(jīng)離心后取沉淀涂片皮