2024年等級評審整改樣本（3篇）

第8頁共8頁2024年等級評審整改樣本廣豐裕豐醫(yī)院等級評審整改報(bào)告廣豐縣衛(wèi)生局：____年____月____日市衛(wèi)生局一行八人專家組，對我院進(jìn)行了一級醫(yī)院評審檢查，評審工作認(rèn)真細(xì)致，評價(jià)客觀真實(shí)。對我院工作既給予了充分肯定，又指出了存在問題，針對專家組提出的意見和建議，我院及時(shí)召開了領(lǐng)導(dǎo)班子和科室負(fù)責(zé)人會(huì)議，對評審專家提出的反饋意見，進(jìn)行了認(rèn)真梳理，并制定了整改措施。同時(shí)召開了全院職工大會(huì)，進(jìn)行了整改動(dòng)員。會(huì)后，全院職工認(rèn)真地對待本崗位存在的問題，通過主觀努力，改善或改造客觀條件，經(jīng)過一個(gè)月時(shí)間的工作，已整改到位?，F(xiàn)將整改情況匯報(bào)如下：一、醫(yī)院服務(wù)和管理方面存在的問題及整改如下：1、急診科存在人員配備不足整改：(1)加強(qiáng)《急診科建設(shè)與指南》的學(xué)習(xí)，提高綜合醫(yī)院急診科建設(shè)重要性認(rèn)識；(2)已聘請____名醫(yī)師和護(hù)士，充實(shí)到急診科，實(shí)行____小時(shí)值班；(3)建立了完整規(guī)范急診患者留觀病歷。2、出院患者健康教育制度存在問題整改：(1)提高患者出院健康教育重要性的認(rèn)識，認(rèn)識到健康教育是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分；(2)已根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際，制定了出院患者健康教育制度。(3)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對出院患者健康教育制度的落實(shí)情況進(jìn)行不定期地督查，促進(jìn)了臨床醫(yī)生、護(hù)士對患者健康教育工作的進(jìn)行。3、住院病人的特殊檢查和特殊治療審批存在的問題整改：(1)提高醫(yī)務(wù)人員對住院病人特殊檢查和特殊治療需審批重要性認(rèn)識；(2)加強(qiáng)住院病人特殊檢查和特殊治療需審批制度的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)；(3)已按制度要求進(jìn)行審批；(4)醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)督查力度，并共同做好審批工作。4、定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)考核獎(jiǎng)懲具體措施未落實(shí)的問題整改：(1)制定符合本院實(shí)際，定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)考核獎(jiǎng)懲辦法和實(shí)施細(xì)則；(2)每月對定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行考核，并與醫(yī)師的績效掛鉤。(3)醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦加強(qiáng)督查考核力度，考核結(jié)果反饋到當(dāng)事人，對檢查到的問題反饋到科室，并限期整改。5、醫(yī)?！叭亍奔啊叭齻€(gè)目錄”范圍外的項(xiàng)目，患者知情同意存在問題整改：(1)加強(qiáng)醫(yī)保、農(nóng)保相關(guān)政策學(xué)習(xí)的力度，提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)保政策的有效性；(2)制定了裕豐醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合工作管理方案，對違反醫(yī)保、新農(nóng)合政策規(guī)定進(jìn)行責(zé)任追究；(3)醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)督查，督促醫(yī)師做好醫(yī)?；颊叩闹楦嬷托麄鞴ぷ?，使患者能維護(hù)自身的權(quán)利，同時(shí)對國家醫(yī)保政策有更深的了解。6、患者預(yù)約登記本不完整的問題整改：(1)提高醫(yī)技人員對患者預(yù)約登記重要性的認(rèn)識；(2)加強(qiáng)醫(yī)技人員對患者預(yù)約登記制度的學(xué)習(xí)培訓(xùn)；(3)醫(yī)務(wù)科不定期地進(jìn)行督查，促進(jìn)臨床和醫(yī)技部門實(shí)施患者預(yù)約登記工作。7、hiss系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)未能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算問題整改。hiss系統(tǒng)現(xiàn)已與縣醫(yī)保局信息系統(tǒng)對接能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。8、職工投訴渠道及相關(guān)記錄問題整改。經(jīng)批準(zhǔn)已成立裕豐醫(yī)院工會(huì)委員會(huì)，工會(huì)主席由護(hù)理部主任兼任，職工有意見或建議可通過工會(huì)反映到院班子或直接向院領(lǐng)導(dǎo)反映。9、就診環(huán)境布局欠合理10、相關(guān)警示標(biāo)識和路經(jīng)標(biāo)識的問題整改。已在易發(fā)意外事件場地貼有明顯的警示標(biāo)識，在急診、門診、醫(yī)技部門、住院部、樓梯口等掛有明顯的路經(jīng)標(biāo)識。11、病房應(yīng)急及便民設(shè)施裝置存在的問題整改。已加強(qiáng)病房應(yīng)急及便民設(shè)施裝臵配臵，方便患者。12、醫(yī)院財(cái)務(wù)制度比較簡單，難以有效落實(shí)的問題整改?，F(xiàn)已根據(jù)醫(yī)院實(shí)際制定醫(yī)院財(cái)務(wù)制度，現(xiàn)已落實(shí)到位。13、院領(lǐng)導(dǎo)要與職能科室共同研究、討論決策醫(yī)院發(fā)展，通過職工大會(huì)等途徑聽取職工意見問題整改。院班子會(huì)議研究每兩周召開一次院辦公會(huì)議，院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室負(fù)責(zé)人參加、研究、討論醫(yī)院發(fā)展和安排有關(guān)工作。決定____月下旬召開醫(yī)院職工代表大會(huì)，認(rèn)真聽取并采納職工對醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、制度的修訂、職工的工資待遇等方面的意見和建議。14、職工繼續(xù)教育存在的問題整改。制定了繼續(xù)教育實(shí)施方案和____年繼續(xù)教育工作計(jì)劃，采取派出去請進(jìn)來的方式對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)教育。計(jì)劃____月份派一名醫(yī)師到省兒童醫(yī)院進(jìn)修一年，____月份請市人民醫(yī)院藥劑科主任主講《抗菌藥物臨床應(yīng)用》，____月份請縣人民醫(yī)院心內(nèi)科主任對心血管疾病的診療進(jìn)行一次專題講座。15、職業(yè)暴露和緊急處理程序和措施問題整改。制定、健全了職業(yè)暴露緊急處理程序和措施下發(fā)到相關(guān)科室，并要求相關(guān)科室按要求規(guī)范操作處理。16、后勤人員相關(guān)制度，教育培訓(xùn)活動(dòng)記錄存在問題整改。建立健全了后勤人員相關(guān)工作制度和操作規(guī)范，并組織了后勤人員對制度和應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)、演練。同時(shí)做到對活動(dòng)有記錄、有照片等材料。17、食堂衛(wèi)生問題整改。已投入經(jīng)費(fèi)對食堂后廚進(jìn)行改造，改善工作環(huán)境和衛(wèi)生條件。18、消防檢查、重要部門防范監(jiān)管存在問題整改。建立、健全了消防工作制度，并明確辦公室、總務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)人，每月一次對消防隱患、重要部門進(jìn)行檢查，對檢查的結(jié)果做好記錄，若發(fā)現(xiàn)問題落實(shí)到相關(guān)部門進(jìn)行整改，將事故的隱患消滅在萌芽中。19、后勤保障制度落實(shí)操作的問題整改。在健全制度、明確責(zé)任的基礎(chǔ)上，充實(shí)了后勤工作人員，加強(qiáng)了后勤制度和工作的落實(shí)，有效地保障了醫(yī)院工作的正常運(yùn)行。20、萬元以上醫(yī)療設(shè)備建檔問題整改。組織了財(cái)務(wù)科、總務(wù)科、藥劑科、醫(yī)務(wù)科等科室人員，對萬元以上醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行清理，并逐件進(jìn)行登記。建立了規(guī)范的醫(yī)療設(shè)備檔案。21、放射科機(jī)房顯著位置無規(guī)范警示標(biāo)識的問題整改。在放射科、____光室、ct室機(jī)房顯著位臵貼有規(guī)范的警示標(biāo)識。二、醫(yī)療安全管理方面存在問題整改如下：1、危急值報(bào)告報(bào)告與處理流程存在的問題整改。建立、健全了危急值報(bào)告與流程，要求相關(guān)科室按危急值報(bào)告與流程進(jìn)行規(guī)范操作。醫(yī)務(wù)科要加強(qiáng)對危急值報(bào)告與處理流程的督查工作，以便做好危重病人的組織搶救工作。2、醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告(不良)事件的激勵(lì)機(jī)制存在問題篇三：試驗(yàn)室評審整改報(bào)告江蘇省公路水運(yùn)工程試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)等級復(fù)核整改報(bào)告江蘇順達(dá)公路工程有限公司中心試驗(yàn)室二〇一四年____月____日尊敬的評審組長：您好：____年____月____日，江蘇省交通運(yùn)輸廳工程質(zhì)量監(jiān)督局公路水運(yùn)工程試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)等級復(fù)核專家評審組，對江蘇順達(dá)公路工程有限公司中心試驗(yàn)室的試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)等級進(jìn)行復(fù)核，專家組對我中心試驗(yàn)室人員、試驗(yàn)檢測設(shè)備及環(huán)境條件、管理情況、水平測試和工作業(yè)績等進(jìn)行了全方位的檢查，在檢查過程中，出現(xiàn)了八項(xiàng)主要問題：1、____年以來人員流動(dòng)很大，原申報(bào)人員只有一人在崗，其余人員均為新增加人員；2、事業(yè)編制人員未見紅頭文件任命書，需要補(bǔ)充；3、瀝青混合料表觀密度溫度無控制裝置、恒溫水浴控溫達(dá)不到要求；4、水泥混凝土室面積偏?。?、機(jī)構(gòu)參加了外部比對試驗(yàn)，但是未對出現(xiàn)的可疑數(shù)據(jù)進(jìn)行原因分析并改進(jìn)；6、樣品標(biāo)識卡信息不全；7、人員培訓(xùn)內(nèi)容不全、無考核記錄；8、標(biāo)定證書未復(fù)核確認(rèn)。得知這一情況后，我中心試驗(yàn)室上下高度重視，試驗(yàn)室主任召集了技術(shù)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、試驗(yàn)檢測部、綜合辦等相關(guān)部門的負(fù)責(zé)人和內(nèi)審員，成立了整改小組，對出現(xiàn)不合格的原因進(jìn)行了分析，并制定了措施。經(jīng)分析認(rèn)為，出現(xiàn)____項(xiàng)主要問題的原因是：1、沒有重視人員流動(dòng)性大對一個(gè)檢測機(jī)構(gòu)的弊端。2、對上級關(guān)于換證復(fù)核指導(dǎo)文件精神理解有偏差，認(rèn)為我公司未進(jìn)行企業(yè)化改制，在公路管理站屬于下屬單位，直接由公路管理站管理，所以對在試驗(yàn)室工作的事業(yè)編制人員由公司出具認(rèn)職文件就可以了。3、由于恒溫水浴是新購置儀器，雖然在購置后及時(shí)地對儀器進(jìn)行了標(biāo)定，但未對該儀器在不同季節(jié)條件下的控溫穩(wěn)定性進(jìn)行確認(rèn)，從而導(dǎo)致在夏季對試驗(yàn)溫度要求較低的試驗(yàn)時(shí)控溫達(dá)不到要求。4、由于我中心試驗(yàn)室是在我公司舊房的基礎(chǔ)上改造的，受原有條件限制，從而導(dǎo)至水泥混凝土室面積偏小。5、雖然對比對試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行了分析，但未及時(shí)形成文字。6、平時(shí)雖然對樣品的流轉(zhuǎn)很重視，但樣品標(biāo)識卡上所反映出來的信息不是很全面。7、平時(shí)雖然能夠做到及時(shí)地對人員進(jìn)行外部及內(nèi)部培訓(xùn)，但對培訓(xùn)考核僅以提問的方式進(jìn)行考核，未進(jìn)行筆試，對培訓(xùn)結(jié)果的確認(rèn)僅以合格與否表示，未有詳細(xì)的結(jié)果評價(jià)。8、對儀器標(biāo)定后的檢定校準(zhǔn)證書內(nèi)容確認(rèn)僅在標(biāo)定證書上進(jìn)行確認(rèn)簽字，未出具專用的儀器設(shè)備檢定校準(zhǔn)證書確認(rèn)記錄表。針對以上情況，我中心試驗(yàn)室及時(shí)地采取以下措施：1、全面認(rèn)識到人員流動(dòng)性大對一個(gè)檢測機(jī)構(gòu)的弊端，嚴(yán)格控制今后五年中的人員變更率。2、對事業(yè)編制人員任命文件以江蘇省建湖縣公路管理站進(jìn)行了發(fā)文。3、針對恒溫水浴控溫達(dá)不到要求，及時(shí)和儀器生產(chǎn)單位取得了聯(lián)系，并由儀器生產(chǎn)廠家技術(shù)人員來我試驗(yàn)室進(jìn)行了檢修，現(xiàn)已滿足精度要求。4、針對水泥混凝土室面積偏小的問題，現(xiàn)增加了一間水泥混凝土室，對部分儀器進(jìn)行了分流，將水泥混凝土試驗(yàn)和砂漿試驗(yàn)分室進(jìn)行。5、對參加的外部比對試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行了認(rèn)真分析，查找原因，并形成了詳細(xì)的整改報(bào)告。6、對樣品標(biāo)識卡進(jìn)了重新設(shè)計(jì)，并在程序文件中進(jìn)行確認(rèn)。7、及時(shí)對人員進(jìn)行了新的培訓(xùn)，由技術(shù)負(fù)責(zé)人編制試卷對全體人員進(jìn)行考試，并形成考核記錄。8、對所有標(biāo)定證書由技術(shù)負(fù)責(zé)人進(jìn)行了確認(rèn)，出具了儀器設(shè)備檢定校準(zhǔn)證書確認(rèn)記錄表，對所發(fā)現(xiàn)的問題和標(biāo)定單位進(jìn)行了溝通和解決。整改已完畢，以上整改措施我中心試驗(yàn)室自____月____日落實(shí)后，經(jīng)整改小組在____月____號對不合格項(xiàng)進(jìn)行了檢查，已無不合格項(xiàng)。針對本次試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)等級復(fù)核評審中出現(xiàn)的八項(xiàng)問題，本中心試驗(yàn)室已整改完畢。現(xiàn)將有關(guān)記錄附后，請復(fù)查。改寫后的結(jié)果：2024年等級評審整改樣本（二）為確保中醫(yī)藥服務(wù)能力的有效提升，我們制定了以下具體而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼拇胧阂?、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)務(wù)科、科教科將共同制定并執(zhí)行年度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，重點(diǎn)涵蓋衛(wèi)生法律法規(guī)、中醫(yī)非藥物療法以及中醫(yī)經(jīng)典理論，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》及溫病學(xué)等名著，以全面提升醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素養(yǎng)。二、重點(diǎn)專科建設(shè)針對人事科、醫(yī)務(wù)科反饋的高層次人才儲(chǔ)備不足問題，我們將采取“優(yōu)先配備、優(yōu)先培養(yǎng)、優(yōu)先使用”的原則，通過老中青結(jié)合、中醫(yī)帶徒等方式，加大自我培養(yǎng)力度。同時(shí)，采用“走出去、請進(jìn)來”的策略，積極引進(jìn)學(xué)科帶頭人及高學(xué)歷人才，以加速優(yōu)秀人才培養(yǎng)，推動(dòng)優(yōu)勢學(xué)科的成長。三、病例辨證處方管理針對專家組提出的部分病例辨證處方用藥不一致的問題，我們將嚴(yán)格要求全院醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》及《山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》進(jìn)行病歷書寫。質(zhì)控辦將組織專家定期對病歷進(jìn)行檢查考核，并加強(qiáng)中醫(yī)理論學(xué)習(xí)，提升中醫(yī)辨證的準(zhǔn)確性。此外，定期組織處方點(diǎn)評，并將結(jié)果與病歷質(zhì)控情況一同刊登在《醫(yī)院質(zhì)量信息》上，以確保醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范性。四、疑難病例討論針對部分疑難病例討論目的性不強(qiáng)的問題，我們將要求各臨床科室制定疑難病例討論方案，并定期組織召開討論會(huì)。這不僅有助于提升臨床醫(yī)生的診療技術(shù)和專業(yè)水平，更能為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，醫(yī)院將加強(qiáng)多學(xué)科合作與互補(bǔ)，提升整體診療水平，更好地服務(wù)于病人。五、中醫(yī)治療難點(diǎn)攻克針對中醫(yī)治療難點(diǎn)不明確、分析不足的問題，我們將加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)師的中醫(yī)藥診療水平。通過跟師帶教、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等方式，避免“西學(xué)中”人員中醫(yī)知識與臨床治療脫節(jié)，提高辨證準(zhǔn)確率。各科室需定期對中醫(yī)治療難點(diǎn)進(jìn)行分析總結(jié)，醫(yī)務(wù)科將進(jìn)行督導(dǎo)檢查。六、臨床科研投入為加大對臨床科研工作的投入力度，我們將進(jìn)一步完善科研工作制度和獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的科研積極性和創(chuàng)造性。對醫(yī)院有潛力的項(xiàng)目將先予院內(nèi)資助，為申報(bào)更高級別的科研課題奠定基礎(chǔ)。七、繼續(xù)教育推進(jìn)針對繼續(xù)教育項(xiàng)目偏少的問題，我們將通過多種渠道開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，如聘請上級醫(yī)院專家舉辦學(xué)術(shù)講座、開展臨床示教等。同時(shí)，將繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作納入醫(yī)務(wù)人員年度考核的重要內(nèi)容，并制定相關(guān)管理?xiàng)l例與計(jì)劃。我們將投入資金購置必要的教學(xué)設(shè)備，實(shí)行繼續(xù)教育學(xué)分制，以確保醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)能力得到持續(xù)提升。各相關(guān)科室應(yīng)嚴(yán)格按照整改計(jì)劃表立即開展整改工作，科室主任為第一責(zé)任人。各職能科室應(yīng)積極開展評審工作總結(jié)，查漏補(bǔ)缺，建章立制，確保三級中醫(yī)醫(yī)院管理的長效機(jī)制得到有效建立。各科室需每月向醫(yī)務(wù)科報(bào)送整改工作開展情況，醫(yī)務(wù)科將負(fù)責(zé)對全院整改工作進(jìn)行督查。本整改計(jì)劃自二〇一二年____月____日起執(zhí)行。2024年等級評審整改樣本（三）**護(hù)理工作整改報(bào)告**____年____月____日，市衛(wèi)生局一行____人的專家組對我院進(jìn)行了二級乙等中醫(yī)院的評審檢查。檢查過程嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致，評價(jià)客觀真實(shí)，對我院護(hù)理工作給予了充分的肯定，同時(shí)也指出了存在的問題。為進(jìn)一步提升我院護(hù)理管理水平，我們決定以此次評審為契機(jī)，針對專家意見進(jìn)行深入學(xué)習(xí)和整改，以期推動(dòng)我院護(hù)理管理工作邁上新臺(tái)階。**一、護(hù)理工作亮點(diǎn)**1.我院護(hù)理管理制度、職責(zé)、常規(guī)、規(guī)程及崗前教育制度措施等全面細(xì)致，貼合實(shí)際，具有較強(qiáng)的可操作性。2.護(hù)理人員技術(shù)檔案健全，內(nèi)容全面。3.護(hù)理人員抽查考試合格率高。4.病房管理良好，病人對環(huán)境和護(hù)理服務(wù)滿意度高。**二、存在的不足及整改措施**1.**中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作問題**-原因分析：病人數(shù)量少，對中醫(yī)護(hù)理技術(shù)了解不足，存在不信任感；護(hù)理人員對中醫(yī)護(hù)理操作掌握不夠熟練。-整改措施：加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)，定期組織學(xué)習(xí)；加強(qiáng)護(hù)理人員中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作考核與指導(dǎo)；加大中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作的宣傳力度，融入健康教育。2.**急救儀器未完全處于備用狀態(tài)**-原因分析：急救意識不強(qiáng)，理解存在偏差。-整改措施：加強(qiáng)急救知識和應(yīng)急工作培訓(xùn)；強(qiáng)化急救應(yīng)急管理工作；確保急救儀器和物品始終處于備用狀態(tài)；明確急救藥品的出入庫時(shí)間、批號、數(shù)量等信息。3.**心肺復(fù)蘇操作知識陳舊**-原因分析：知識更新不及時(shí)。-整改措施：及時(shí)更新急救應(yīng)急知識；加