2024年醫(yī)療質(zhì)量自查報告及整改措施模版（四篇）

第7頁共7頁2024年醫(yī)療質(zhì)量自查報告及整改措施模版為確保醫(yī)療工作的規(guī)范性和高效性，我院將采取以下措施：一、制度完善與責(zé)任強化我們將全面健全并嚴(yán)格執(zhí)行行政查房制度、業(yè)務(wù)查房制度、總值班制度、院長后勤查房制度及請示報告制度等，以確保各項工作的有序開展。臨床科室亦需深化落實首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、住院醫(yī)師24小時負(fù)責(zé)制、三級查房制度、會診制度、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度，以確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。同時，以我院作為縣政府招商引資項目的民營醫(yī)院為契機，我們將進(jìn)一步完善管理制度，加強醫(yī)院的規(guī)范化管理。二、監(jiān)督檢查力度的提升為確保核心制度的切實執(zhí)行，我們將采取以下措施：1.加大衛(wèi)生監(jiān)督檢查力度，以優(yōu)化患者就醫(yī)環(huán)境；2.醫(yī)務(wù)科將加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，注重實效，對問題采取必要的經(jīng)濟(jì)處罰措施；3.加強對醫(yī)務(wù)人員的三基訓(xùn)練與考核，確?？己说膰?yán)肅性和有效性，每月進(jìn)行科內(nèi)考核；4.完善病案質(zhì)量管理制度及檢查標(biāo)準(zhǔn)，制定獎懲措施，確保病歷的及時歸檔和安全流轉(zhuǎn)；5.加強醫(yī)院感染的監(jiān)控工作，嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，加強知識培訓(xùn)和宣傳力度，確保個人控制環(huán)節(jié)的有效執(zhí)行；6.嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理規(guī)定，制定具體實施辦法及獎懲制度，確?？咕幬锏暮侠硎褂?。三、藥事會職責(zé)的強化醫(yī)院藥事會將認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行條例》，加強培訓(xùn)、監(jiān)督和管理，確保臨床用藥、醫(yī)用材料及檢驗試劑等質(zhì)量合格、安全，符合臨床使用要求。同時，完善藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作，并按時上報。規(guī)范藥房建設(shè)，及時清查并上報近效期藥品。依法加強醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及麻醉藥品的管理工作，確保臨床用藥安全。四、醫(yī)患關(guān)系的和諧構(gòu)建為滿足患者心理需求，減少醫(yī)患糾紛，我們將密切關(guān)注患者及家屬的需求和情緒變化，提供人文關(guān)懷。醫(yī)護(hù)人員將著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己，以建立信任感和依托感。同時，我們將加強與患者及家屬的溝通，及時傳達(dá)診斷治療信息，征求他們的意見，確?；颊呒凹覍倌苤鲃优浜现委?。五、現(xiàn)有設(shè)備的充分利用為提高診療水平，我們將充分利用現(xiàn)有設(shè)備，加強設(shè)備的保養(yǎng)維修和操作規(guī)范。對于新購置的醫(yī)療設(shè)備，我們將加強培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員能夠及時學(xué)習(xí)和掌握新設(shè)備的性能和用途。綜上所述，我院在醫(yī)療質(zhì)量工作中已取得一定成績，但仍需繼續(xù)努力。我們將以《鹽津縣衛(wèi)生系統(tǒng)____年綜治維目標(biāo)管理責(zé)任書》之附件《鹽津縣____年醫(yī)療業(yè)務(wù)管理檢查評分標(biāo)準(zhǔn)》為藍(lán)本，認(rèn)真對照自查自糾，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)品質(zhì)，為當(dāng)?shù)厝嗣袢罕姷慕】凳聵I(yè)貢獻(xiàn)力量。2024年醫(yī)療質(zhì)量自查報告及整改措施模版（二）為確保醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)質(zhì)、高效與規(guī)范，本院將采取以下措施：一、健全制度，強化責(zé)任本院將全面貫徹落實行政查房制度、業(yè)務(wù)查房制度、總值班制度、院長后勤查房制度及請示報告制度等，確保各項管理工作有序進(jìn)行。同時，臨床科室需嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、住院醫(yī)師____小時負(fù)責(zé)制、三級查房制度、會診制度、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度，以保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。借助我院作為縣政府招商引資項目民營醫(yī)院的契機，本院將進(jìn)一步完善管理制度，強化醫(yī)院規(guī)范化管理。二、加大監(jiān)督檢查力度，確保制度落實1.加強衛(wèi)生監(jiān)督檢查，提升患者就醫(yī)環(huán)境；2.醫(yī)務(wù)科需加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，確保醫(yī)療質(zhì)量提升，并對問題及時整改，對屢犯者采取經(jīng)濟(jì)處罰；3.嚴(yán)格三基訓(xùn)練與考核，完善考核辦法，確?？己藢嵭?，科室負(fù)責(zé)人需高度重視，確保每月科內(nèi)考核；4.健全病案質(zhì)量管理機制，制定獎懲辦法，確保病歷及時歸檔和安全流轉(zhuǎn)；5.加強醫(yī)院感染監(jiān)控，嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，加大培訓(xùn)和宣傳力度，確保醫(yī)務(wù)人員自覺遵守?zé)o菌操作技術(shù)；6.加強抗菌藥物使用管理，根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)通知精神，制定本院實施辦法及獎懲制度，確?？咕幬锖侠硎褂?。三、強化藥事會職責(zé)，確保用藥安全醫(yī)院藥事會需嚴(yán)格履行職責(zé)，加強培訓(xùn)、監(jiān)督和管理，確保臨床用藥、醫(yī)用材料及檢驗試劑等質(zhì)量合格、安全，符合臨床使用要求。完善藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作，并按時上報。同時，依法加強醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及麻醉藥品管理工作，保障臨床用藥安全。四、滿足患者心理需求，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系本院將充分關(guān)注患者心理需求，醫(yī)護(hù)人員需著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動與患者溝通，解答患者疑問，消除患者疑慮，建立主動合作型的醫(yī)患關(guān)系。同時，醫(yī)護(hù)人員需充分利用現(xiàn)有設(shè)備，提高診療水平，滿足患者臨床醫(yī)療需求。五、持續(xù)改進(jìn)，提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)本院將嚴(yán)格對照《鹽津縣衛(wèi)生系統(tǒng)____年綜治維目標(biāo)管理責(zé)任書》之附件《鹽津縣____年醫(yī)療業(yè)務(wù)管理檢查評分標(biāo)準(zhǔn)》，認(rèn)真自查自糾，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。展望未來，本院將不斷創(chuàng)新，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)品質(zhì)，為當(dāng)?shù)厝嗣袢罕姷慕】凳聵I(yè)作出更大貢獻(xiàn)。2024年醫(yī)療質(zhì)量自查報告及整改措施模版（三）按照____衛(wèi)生局關(guān)于實施“三好一滿意”活動及醫(yī)療質(zhì)量安全整治的指示，我院已對關(guān)鍵科室和部門進(jìn)行了全面的自我審查。以下為審查發(fā)現(xiàn)的問題及相應(yīng)的改正措施：一、存在的問題：(一)部分醫(yī)療管理制度執(zhí)行不力。部分醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要性認(rèn)識不足，未能充分執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、查對制度、病例討論制度、會診制度和轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度等核心規(guī)定。(二)抗菌藥物使用存在不合理現(xiàn)象。個別醫(yī)務(wù)人員在使用抗菌藥物時表現(xiàn)出不合理性，如對普通感冒過度使用抗生素，以及手術(shù)預(yù)防用藥時間過長等。(三)住院病歷記錄存在的不足。1.病歷書寫潦草，存在涂改，患者信息與住院號不匹配的情況。2.病程記錄中對修改的醫(yī)囑和陽性化驗結(jié)果缺乏深入分析，查房記錄內(nèi)容過于形式化。3.知情同意書的簽署不規(guī)范，部分藥品及一次性耗材未簽署知情同意書。二、改正措施：(一)強化質(zhì)量安全教育，提升醫(yī)務(wù)人員的意識。醫(yī)務(wù)人員在專業(yè)醫(yī)學(xué)知識學(xué)習(xí)的同時，應(yīng)重視質(zhì)量管理知識的積累，以增強質(zhì)量意識。通過學(xué)習(xí)質(zhì)量管理知識，更新管理理念，以滿足社會需求。通過教育，使醫(yī)務(wù)人員形成正確的質(zhì)量管理意識，掌握質(zhì)量管理方法，從而主動地將質(zhì)量要求融入日常醫(yī)療工作中，確保質(zhì)量目標(biāo)的實現(xiàn)。首先，應(yīng)加強醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識、安全意識和防范意識。(二)加強監(jiān)督審查，確保核心制度的執(zhí)行。1.進(jìn)一步強化質(zhì)量巡查和病歷運行檢查，注重實際效果，對發(fā)現(xiàn)的問題不僅要現(xiàn)場指導(dǎo)，對反復(fù)出現(xiàn)的問題要通過經(jīng)濟(jì)處罰進(jìn)行糾正。2.加強基礎(chǔ)醫(yī)療技能的訓(xùn)練和考核，嚴(yán)格考核制度，注重考核的實際效果。3.加強病歷質(zhì)量管理，全面開展病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，完善相關(guān)制度和檢查標(biāo)準(zhǔn)，確保住院病歷的及時歸檔和安全流轉(zhuǎn)。4.進(jìn)一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控，嚴(yán)格執(zhí)行感染控制規(guī)定，加強知識培訓(xùn)和宣傳，使每位醫(yī)務(wù)人員都能認(rèn)識到醫(yī)院感染控制的重要性，遵守?zé)o菌操作，做好個人防控。5.加強對抗菌藥物使用的管理，依據(jù)相關(guān)指導(dǎo)文件，成立抗菌藥物管理小組，嚴(yán)格開展臨床使用管理工作，監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥，落實抗菌藥物分級管理制度，確保制度執(zhí)行，提高細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗的覆蓋率，以實現(xiàn)抗菌藥物的合理使用。(三)深化職業(yè)道德教育，提升服務(wù)質(zhì)量。依據(jù)衛(wèi)生部的《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育，培養(yǎng)其謙遜、敬業(yè)的工作態(tài)度，樹立以人為本、以患者為中心的服務(wù)理念，真正做到將患者視為親人，堅決杜絕謀取私利的行為。____醫(yī)院____2024年醫(yī)療質(zhì)量自查報告及整改措施模版（四）在醫(yī)療實踐中，我們觀察到一些醫(yī)務(wù)人員在使用抗菌藥物方面存在不合理現(xiàn)象，其中包括普通感冒也過度使用抗生素，以及外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥檔次過高、時間過長的問題。此外，住院病歷書寫中也暴露出若干不足之處。一、病歷書寫問題具體表現(xiàn)為：1.病程記錄中對于修改的醫(yī)囑、陽性化驗結(jié)果缺乏深入的分析，查房內(nèi)容的分析也較為欠缺，部分記錄顯得過于流水賬式。2.存在知情同意書漏簽、自費用藥未簽署知情同意書的情況。二、為改善上述狀況，我們提出以下整改措施：（一）強化質(zhì)量安全教育，提升醫(yī)務(wù)人員的安全和質(zhì)量意識。當(dāng)前，醫(yī)務(wù)人員普遍重視專業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識，這導(dǎo)致質(zhì)量意識不強，難以將質(zhì)量要求融入日常醫(yī)療工作中。因此，我們將加強質(zhì)量管理基本知識的培訓(xùn)，更新質(zhì)量管理理念，使醫(yī)務(wù)人員能夠主動進(jìn)行質(zhì)量控制。此外，將加強醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，確保醫(yī)務(wù)人員掌握相關(guān)職責(zé)，提高醫(yī)療質(zhì)量。（二）加大監(jiān)督檢查力度，確保核心制度的落實。具體措施包括加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，強化三基訓(xùn)練與考核，提高病案質(zhì)量管理，加強醫(yī)院感染監(jiān)控，以及進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物的使用管理。我們將根據(jù)衛(wèi)生部的相關(guān)通知精神，制定具體實施辦法及獎懲制度，確保各項措施落到實處。（三）加強職業(yè)道德教育，提升醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。我們將根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員