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標(biāo)題:LASIK手術(shù)合同協(xié)議書

甲方(以下簡(jiǎn)稱“患者”):

乙方(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”):

鑒于患者因視力問題,自愿選擇在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行LASIK手術(shù),為明確雙方的權(quán)利與義務(wù),保障醫(yī)療安全,經(jīng)雙方友好協(xié)商,特訂立本合同協(xié)議書。

一、手術(shù)項(xiàng)目

1.1乙方為甲方提供LASIK手術(shù)服務(wù),包括術(shù)前檢查、手術(shù)及術(shù)后復(fù)查等相關(guān)服務(wù)。

1.2甲方確認(rèn)已充分了解LASIK手術(shù)的性質(zhì)、風(fēng)險(xiǎn)和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,并自愿承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

二、術(shù)前檢查

2.1甲方應(yīng)在手術(shù)前按照乙方的要求進(jìn)行必要的術(shù)前檢查,并如實(shí)向乙方提供個(gè)人及家族病史等信息。

2.2乙方根據(jù)甲方提供的資料和檢查結(jié)果,評(píng)估甲方是否適合進(jìn)行LASIK手術(shù)。

三、手術(shù)安排

3.1雙方確認(rèn),甲方在經(jīng)過乙方評(píng)估合格后,方可進(jìn)行LASIK手術(shù)。

3.2乙方負(fù)責(zé)為甲方安排手術(shù)時(shí)間,并在手術(shù)前向甲方詳細(xì)解釋手術(shù)過程、注意事項(xiàng)及可能的風(fēng)險(xiǎn)。

四、手術(shù)費(fèi)用

4.1甲方應(yīng)按照乙方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付手術(shù)費(fèi)用。雙方確認(rèn),手術(shù)費(fèi)用包括術(shù)前檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、術(shù)后復(fù)查費(fèi)等。

4.2乙方在收到甲方支付的費(fèi)用后,為甲方提供手術(shù)及相關(guān)服務(wù)。

五、術(shù)后服務(wù)

5.1乙方負(fù)責(zé)為甲方提供術(shù)后復(fù)查及必要的治療。

5.2甲方應(yīng)按照乙方的要求,按時(shí)進(jìn)行術(shù)后復(fù)查,并遵循乙方的指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)。

六、風(fēng)險(xiǎn)及免責(zé)

6.1甲方確認(rèn),LASIK手術(shù)具有一定的風(fēng)險(xiǎn),可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括但不限于感染、視力過矯或不足、干眼癥等。

6.2乙方在術(shù)前已充分告知甲方手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),如因不可抗力或甲方自身原因?qū)е碌氖中g(shù)風(fēng)險(xiǎn),乙方不承擔(dān)法律責(zé)任。

七、違約責(zé)任

7.1雙方應(yīng)嚴(yán)格履行本合同約定的義務(wù),如一方違反合同規(guī)定,導(dǎo)致對(duì)方損失的,應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

7.2未經(jīng)對(duì)方同意,任何一方不得擅自變更或解除本合同。

八、其他

8.1本合同自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。

8.2本合同未盡事宜,雙方可另行協(xié)商解決。

甲方(患者)簽名:_____________日期:_______

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