醫(yī)院提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率學(xué)習(xí)培訓(xùn)課件

踐行標(biāo)準(zhǔn)

精準(zhǔn)治療

—提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率感控科

202*年8月30日CONTENTS目錄1多部門協(xié)作推動(dòng)專項(xiàng)行動(dòng)23我院送檢情況、存在

問(wèn)題及指標(biāo)數(shù)據(jù)說(shuō)明專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施背景專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施背景01

微生物耐藥是全球公共健康領(lǐng)域面臨的重大挑戰(zhàn)，也是各國(guó)政府和社會(huì)廣泛關(guān)注的世界性問(wèn)題。世界衛(wèi)生組織多年來(lái)呼吁各國(guó)重視微生物耐藥問(wèn)題，聯(lián)合國(guó)大會(huì)、世界衛(wèi)生大會(huì)、G20峰會(huì)等重要國(guó)際會(huì)議多次研究討論微生物耐藥問(wèn)題。

2022全球抗微生物藥物耐藥性和使用監(jiān)測(cè)系統(tǒng)報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，用于治療由(不動(dòng)桿菌屬)和(肺炎克雷伯菌)引起的血流感染(BSI)的抗生素耐藥性水平很高。這兩種病原體占了向GLASS報(bào)告的BSI的20%以上。同時(shí)，更常見感染的耐藥性水平也在上升。中低收入國(guó)家(LMICS)的耐藥率大幅提升。

據(jù)柳葉刀雜志最新研究報(bào)道，在2019年全球耐藥菌相關(guān)或歸因死亡人數(shù)預(yù)估中，與耐藥性相關(guān)的六種病原體(大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌)導(dǎo)致92.9萬(wàn)人死亡，占全部耐藥菌死亡人數(shù)73%。全球微生物耐藥趨勢(shì)全球微生物耐藥趨勢(shì)我們戰(zhàn)勝了細(xì)菌!

自從上世紀(jì)40年代青霉素問(wèn)世以來(lái)，很多抗生素在各種常見細(xì)菌性疾病的治療中，發(fā)揮了重要的作用。在許多情況下，抗生素的功效可以說(shuō)是神奇的，說(shuō)它們“藥到病除”、“起死回生”，一點(diǎn)也不算夸張。正因如此，抗生素就成了臨床各科醫(yī)師最常用的一類藥物。近百年來(lái)，用抗生素救活的人不計(jì)其數(shù)。因此可以說(shuō)，抗生素濟(jì)世救人，具有劃時(shí)代的意義。

隨著抗菌藥物的廣泛使用，耐藥菌株已成為引起臨床感染較為常見的病原菌。在被稱為抗菌藥物“黃金時(shí)代”的上世紀(jì)五六十年代，感染性疾病的人數(shù)約為700萬(wàn)，而1999年上升到2000萬(wàn)。造成病死率升高的主要原因是耐藥菌帶來(lái)的用藥困難?？咕幬餅E用的結(jié)果(一)

刀槍不入”的耐藥菌增加

我國(guó)每年有20萬(wàn)人死于藥品不良反應(yīng)，其中40%死于抗菌藥物的濫用。每年約有三萬(wàn)名兒童因不恰當(dāng)?shù)厥褂枚拘运幬锒斐啥@，其中95%以上為氨基糖苷類藥物。

在225例藥源性死亡中，由抗菌藥物引起的死廣為97例，占43.1%?？咕幬餅E用的結(jié)果(二)

“藥源性致死”增加國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃指標(biāo)一、感控專職人員床位比指標(biāo)二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員手衛(wèi)生依從率指標(biāo)三、千日醫(yī)院感染例次發(fā)病率指標(biāo)四、新生兒千日醫(yī)院感染例次發(fā)病率指標(biāo)五、千日特定多重耐藥菌醫(yī)院感染例次發(fā)病率指標(biāo)六、住院患者聯(lián)合使用重點(diǎn)抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率指標(biāo)七、住院患者I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率指標(biāo)八、住院患者I類切口手術(shù)部位感染率指標(biāo)九、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率指標(biāo)十、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率指標(biāo)十一、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)病率指標(biāo)十二、血液透析相關(guān)感染發(fā)生率聯(lián)合使用重點(diǎn)藥物前病原學(xué)送檢率

接受兩個(gè)或以上重點(diǎn)藥物聯(lián)用的住院患者,聯(lián)合使用前病原學(xué)送檢率應(yīng)達(dá)100%。醫(yī)院感染診斷相關(guān)病原學(xué)送檢率

發(fā)生醫(yī)院感染的患者,醫(yī)院感染診斷相關(guān)病原學(xué)送檢率不低于90%?？咕幬镏委熐安≡瓕W(xué)送檢率

接受抗菌藥物治療的住院患者,抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢率不低于50%。省行動(dòng)計(jì)劃工作目標(biāo)：推動(dòng)我省抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率的提升，推進(jìn)多重耐藥菌感染管控源頭規(guī)范管理。我院行動(dòng)感染預(yù)防與控制科做為牽頭科室，協(xié)調(diào)相關(guān)部門，開展“提高住院患者抗菌藥物治療相關(guān)工作前病原學(xué)送檢率”我院送檢情況、存在

問(wèn)題及指標(biāo)數(shù)據(jù)說(shuō)明02(一)接受抗菌藥物治療的住院患者，抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢率不低于50%;2023年1月-12月達(dá)

標(biāo)(一)接受抗菌藥物治療的住院患者，抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢率不低于50%;2024年1月-7月達(dá)

標(biāo)病

區(qū)住院人數(shù)觀察期內(nèi)治療抗菌藥物使用人數(shù)使用率(%)觀察期內(nèi)治療用藥前病原學(xué)送檢人數(shù)使用前送檢率(%)22574.7321796.4460573.3357294.5578198.3673794.3785793.5670982.736684.625481.826864.153145.59195.32631.58294.28724.14279.82622.222723.89518.526229.381016.13344.2738.8200001214.1200000027.4100279450.55234483.89（二）發(fā)生醫(yī)院感染的患者，醫(yī)院感染診斷相關(guān)病原學(xué)送檢率不低于90%。2023年1月-12月（二）發(fā)生醫(yī)院感染的患者，醫(yī)院感染診斷相關(guān)病原學(xué)送檢率不低于90%。2024年1月-7月（二）發(fā)生醫(yī)院感染的患者，醫(yī)院感染診斷相關(guān)病原學(xué)送檢率不低于90%。不包含降鈣素原、白介素-6醫(yī)院感染診斷相關(guān)病原學(xué)送檢要求不包括相關(guān)標(biāo)志物的項(xiàng)目(三)接受兩個(gè)或以上重點(diǎn)藥物聯(lián)用的住院患者，聯(lián)合使用前病原學(xué)送檢率達(dá)到100%。2023年1月-12月(三)接受兩個(gè)或以上重點(diǎn)藥物聯(lián)用的住院患者，聯(lián)合使用前病原學(xué)送檢率達(dá)到100%。2024年1月-7月相比本年度1月、2月送檢率明顯上升（三）接受兩個(gè)或以上重點(diǎn)藥物聯(lián)用的住院患者，聯(lián)合使用前病原學(xué)送檢率達(dá)到100%。①患者在入院前已在外院完成病原學(xué)送檢，有送檢結(jié)果。②患者在入院前已在門診完善病原學(xué)送檢，入院后未送檢。存在問(wèn)題1、臨床醫(yī)師對(duì)于要求指標(biāo)送檢項(xiàng)目、送檢時(shí)機(jī)掌握不好，職能科室需加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)力度。2、患者發(fā)生感染時(shí)、感染加重時(shí)臨床醫(yī)師未第一時(shí)間選擇相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目送檢，明確下一步診療。3、

對(duì)抗菌藥合理使用的監(jiān)管不到位，聯(lián)合使用兩聯(lián)以上重點(diǎn)抗菌藥物流程不規(guī)范。

4、認(rèn)為送檢之后的藥敏結(jié)果無(wú)法指導(dǎo)臨床用藥，就是按照藥敏選用抗菌藥物對(duì)患者無(wú)效，故不送檢。5、送檢項(xiàng)目掌握差，不知曉信息統(tǒng)計(jì)規(guī)則。

1、從感控角度感控科聯(lián)合檢驗(yàn)科利用科室早晨會(huì)時(shí)間培訓(xùn)《病原學(xué)檢驗(yàn)相關(guān)項(xiàng)目目錄》《標(biāo)本運(yùn)送與采集方法》等內(nèi)容，讓臨床醫(yī)務(wù)人員了解相關(guān)政策及標(biāo)準(zhǔn)，積極配合落實(shí)送檢工作。2、加強(qiáng)醫(yī)囑信息化管理，區(qū)分預(yù)防用藥和治療用藥，設(shè)置醫(yī)囑提醒功能提高抗菌藥物目標(biāo)性治療率，同時(shí)保障數(shù)據(jù)質(zhì)量。3、確保送檢的標(biāo)本合格，送檢標(biāo)本如不合格第一時(shí)間與送檢科室進(jìn)行溝通，避免送檢無(wú)效標(biāo)本。4、送檢標(biāo)本結(jié)果未出，臨床科室可邀請(qǐng)藥學(xué)部進(jìn)行會(huì)診，結(jié)果出后根據(jù)送檢結(jié)果合理調(diào)整治療方案。5、科主任加強(qiáng)督導(dǎo)，提升全員送檢意思，對(duì)于標(biāo)本不宜采集的病例可選擇PCT，對(duì)于標(biāo)本方便采集的患者盡可能多選擇微生物培養(yǎng)，特別是血和其他無(wú)菌標(biāo)本送檢。整改措施整改措施為提升抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率，規(guī)范臨床微生物標(biāo)本采集及運(yùn)輸，提升標(biāo)本質(zhì)量，確保檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和有效性。感控科聯(lián)合微生物實(shí)驗(yàn)室組織《臨床微生物標(biāo)本規(guī)范化采集及轉(zhuǎn)運(yùn)》知識(shí)培訓(xùn)整改措施針對(duì)送檢率較低的科室深入臨床進(jìn)行知識(shí)培訓(xùn)

如何提升送檢率?抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率如何計(jì)算呢?計(jì)算公式如下

(一)首先需要掌握好抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率的計(jì)算公式，要提高送檢率，可通過(guò)提高分子或降低分母的方式實(shí)現(xiàn):1.提高分子:即提高使用抗菌藥物治療前完成病原學(xué)送檢的病例數(shù)，可通過(guò)以下方式:

(1)加強(qiáng)培訓(xùn)和宣傳;

(2)建立激勵(lì)送檢機(jī)制。2.降低分母:即減少同期使用抗菌藥物治療的病例數(shù)，可通過(guò)以下方式:

(1)規(guī)范標(biāo)記:預(yù)防用藥、治療用藥;

(2)及時(shí)診斷，有指征用藥;

(3)建立臨床藥師、專家會(huì)診機(jī)制;

(4)納入績(jī)效考核等方式實(shí)現(xiàn)。(二)行為模式不是一個(gè)過(guò)程，而是結(jié)果，一個(gè)行為模式的背后，必然有許多導(dǎo)致它出現(xiàn)的小習(xí)慣。要想改變一個(gè)行為模式，最實(shí)際的做法就是盡量先針對(duì)一個(gè)具體的小習(xí)慣進(jìn)行改變。比如造成送檢率低可能的原因有:

(1)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)不足，不了解送檢的意義；

(2)留取標(biāo)本不規(guī)范，檢驗(yàn)科退回?zé)o效標(biāo)本；

(3)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果完成慢，影響抗感染治療;

(4)細(xì)菌培養(yǎng)陰性結(jié)果和大于三種細(xì)菌比例高，無(wú)指導(dǎo)意義;

(5)不知曉數(shù)據(jù)如何計(jì)算；

(6)燒傷患者的預(yù)防性抗菌治療，但醫(yī)生在開醫(yī)囑時(shí)選擇了治療性用藥；

(7)門診就診時(shí)已送檢標(biāo)本，但數(shù)據(jù)未計(jì)算;

(8)醫(yī)護(hù)配合欠佳，標(biāo)本已取但未及時(shí)開具醫(yī)囑或未及時(shí)掃碼。

(三)要改變送檢率低這個(gè)行為模式，就需要針對(duì)這些具體的原因逐項(xiàng)攻破。改進(jìn)系統(tǒng)流程遠(yuǎn)比苦口婆心效率高的多，信息化手段可能很大程度上提高管理效率。1.HIS系統(tǒng)

必備功能

(1)統(tǒng)一的抗菌藥物字典。

(2)用藥途徑應(yīng)是必填項(xiàng)，且有統(tǒng)一的用藥途徑字典(區(qū)分全身用藥與局部用藥)。僅計(jì)算全身給藥的抗菌藥物使用醫(yī)囑，包括:口服、肌肉注射、靜脈滴注、靜脈注射等。

(3)用藥目的應(yīng)是必填項(xiàng)，且只有“預(yù)防"、“治療"兩個(gè)選項(xiàng)。僅計(jì)算用藥目的為"治療”的抗菌藥物改進(jìn)功能

(1)在系統(tǒng)中設(shè)計(jì)彈窗，當(dāng)抗菌藥物使用強(qiáng)度超標(biāo)時(shí)，提示臨床醫(yī)師注意控制抗菌藥物的使用。

(2)開具“治療"目的抗菌藥物時(shí)需填寫感染相關(guān)信息。感染類型區(qū)分“社區(qū)感染"和“院內(nèi)感染"。院感病例上報(bào)系統(tǒng)自動(dòng)關(guān)聯(lián)此項(xiàng)信息。

(3)開具"治療"目的抗菌藥物醫(yī)囑前，系統(tǒng)檢測(cè)3/7/14天內(nèi)是否已開具病原學(xué)標(biāo)本送檢醫(yī)囑，如未開具，需說(shuō)明理由后方可繼續(xù)開具抗菌藥物醫(yī)囑。

2.LIS系統(tǒng)應(yīng)能提供檢驗(yàn)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)字典，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)字典提供檢驗(yàn)數(shù)據(jù)。根據(jù)《關(guān)于印發(fā)"提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率"專項(xiàng)行動(dòng)指導(dǎo)意見的函》文件附件2.常見病原學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄。以下檢驗(yàn)項(xiàng)目納入分子統(tǒng)計(jì):

(1)微生物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)

(2)顯微鏡檢查

(3)免疫學(xué)檢測(cè)

(4)分子快速診斷:聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)、質(zhì)譜分析技術(shù)(MS)、基因測(cè)序

(5)相關(guān)標(biāo)志物:降鈣素原(PCT)、白介素-6(IL-6)、G實(shí)驗(yàn)、GM實(shí)驗(yàn)

(6)血常規(guī)和CRP不納入統(tǒng)計(jì)3.護(hù)理系統(tǒng)使用抗菌藥物和采集樣本的時(shí)間護(hù)理系統(tǒng)應(yīng)有準(zhǔn)確記錄。

四、為什么要提升送檢標(biāo)本質(zhì)量?

提高抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率的最終目的是為了得到準(zhǔn)確、可靠的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，能給臨床感染診療提供更好的感染防控、耐藥防控及經(jīng)驗(yàn)治療。光提高了送檢率，但監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確也是毫無(wú)意義的，因此提高送檢標(biāo)本質(zhì)量，是核心措施!五、如何提升送檢標(biāo)本質(zhì)量?

(一)正確的微生物標(biāo)本采集和運(yùn)送是準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷的前提！

標(biāo)本的采集與轉(zhuǎn)運(yùn)是臨床微生物實(shí)驗(yàn)室分析前檢驗(yàn)的一個(gè)重要組成部分，正確的采集與轉(zhuǎn)運(yùn)直接關(guān)系到致病菌培養(yǎng)陽(yáng)性率及正確率高低，是臨床微生物檢驗(yàn)成功的關(guān)鍵!

在醫(yī)院的實(shí)際工作中，微生物標(biāo)本采樣送檢問(wèn)題主要表現(xiàn)在以下三個(gè)方面:

1.抗菌藥物使用后采樣、晨起5-6點(diǎn)留樣、唾液標(biāo)本、經(jīng)肝素帽采血標(biāo)本、引流管或引流袋放出CSF(腦脊液)標(biāo)本等等，這些“垃圾“微生物標(biāo)本在院內(nèi)病原學(xué)標(biāo)本中的占比極大，導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)數(shù)據(jù)的可靠性差，耐藥率存在虛高的現(xiàn)象。2.標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)不規(guī)范、不及時(shí)。

3.采集后的標(biāo)本一定做到樣本的及時(shí)接收、及時(shí)檢測(cè)。

(二)微生物學(xué)標(biāo)本采集的一般原則

1.早期采集:使用抗菌藥物前、下次用藥前。

2.無(wú)菌部位:無(wú)菌部位的標(biāo)本更具有臨床價(jià)值，有菌部位的標(biāo)本采集需要清除正常菌群和定植菌后才有意義。

3.標(biāo)本信息:信息要完整，包括患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、申請(qǐng)科室、申請(qǐng)醫(yī)生、標(biāo)本類型檢測(cè)目的、采集時(shí)間、臨床診斷等

4.正確的采集方法:嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免標(biāo)本污染。

5.適量的標(biāo)本。

6.生物安全:不感染人、不污染環(huán)境。(三)臨床醫(yī)生如何選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目

1.無(wú)菌體液標(biāo)本、組織、痰、BALF、尿液、膿液標(biāo)本等：宜同時(shí)選擇標(biāo)本直接涂片染色鏡檢和培養(yǎng)。

2.懷疑隱球菌感染的腦脊液標(biāo)本：宜同時(shí)選擇墨汁染色、隱球菌英膜抗原檢驗(yàn)和隱球菌培養(yǎng)。

3.懷疑分枝桿菌感染的標(biāo)本：宜同時(shí)選擇抗酸染色、分枝桿菌培養(yǎng)和分枝桿菌核酸檢驗(yàn)

4.懷疑厭氧菌感染的標(biāo)本：宜同時(shí)選擇革蘭染色和厭氧培養(yǎng)，不能排除需氧菌時(shí)，宜同時(shí)做需氧培養(yǎng)。

5.懷疑諾卡菌感染的標(biāo)本：宜同時(shí)選擇革蘭染色、弱抗酸染色和培養(yǎng)。

6.懷疑侵襲性真菌感染的標(biāo)本：宜同時(shí)選擇10%KOH壓片、真菌培養(yǎng)和真菌抗原檢驗(yàn)，另可進(jìn)行乳酸酚棉蘭染色或熒光染色等。(四)標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn):普通細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)

1.宜在2h內(nèi)送到實(shí)驗(yàn)室。如果轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間超過(guò)2h，宜使用轉(zhuǎn)運(yùn)培養(yǎng)基或在冷藏條件下轉(zhuǎn)運(yùn)，血培養(yǎng)標(biāo)本不可以冷藏轉(zhuǎn)運(yùn)；僅用于分子診斷的標(biāo)本，宜冷藏或冷凍保存(-70°C以下最佳，避免反復(fù)凍融)2.標(biāo)本量較少的體液標(biāo)本(<1ml)或組織標(biāo)本(<1cm3):宜在30min內(nèi)送到實(shí)驗(yàn)室。大體積的標(biāo)本或采集于保存培養(yǎng)基中的標(biāo)本，可以保存24h。

3.可能分離出對(duì)周圍環(huán)境敏感細(xì)菌的標(biāo)本:采集后立即送檢。對(duì)周圍環(huán)境敏感的細(xì)菌如百日咳鮑特菌、志賀菌屬、淋病奈瑟菌、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和厭氧菌。

4.可能分離出對(duì)低溫敏感細(xì)菌的標(biāo)本:采集后不宜冷藏，如腦脊液、生殖道、眼部、中耳及呼吸道標(biāo)本。對(duì)低溫敏感的細(xì)菌如淋病奈瑟菌、腦膜炎奈瑟菌、流感啫血桿菌和肺炎