哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程課件

哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程哮喘急性發(fā)作的

病情評估及治療流程哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程內容提要哮喘急性發(fā)作的病情評估哮喘急性發(fā)作的治療流程哮喘急性發(fā)作的綜合治療123哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程哮喘急性發(fā)作定義：氣促、咳嗽、喘息、胸悶突然發(fā)生或這些癥狀急劇加重，常有呼吸困難以呼氣流速下降為特征，通過肺功能(PEF或FEV1)評估可定量化和監(jiān)測哮喘急性發(fā)作程度輕重不一：病情加重可在數小時或數天內出現偶爾可在數分鐘內即危急生命

中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程600500500400300200100004812162024PEF（L/Min）時間（h）正常人患者哮喘急性發(fā)作支氣管哮喘急性發(fā)作哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程慢性炎癥結構改變急性炎癥時間BarnesPJ慢性炎癥過程中的急性發(fā)作哮喘反復急性發(fā)作哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程哮喘發(fā)作的誘因室內、外變應原室內、外空氣污染職業(yè)暴露食物和食物添加劑藥物急性上呼吸道感染情緒應激其他：鼻炎、鼻竇炎、胃食管反流、月經前等中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程哮喘發(fā)作早期預警征象頻繁咳嗽，尤其在夜間呼吸用力或氣短運動時感到疲乏或乏力運動后感到胸悶或咳嗽感到疲勞、易煩躁、心情不快或喜怒無常PEF值降低出現感冒樣或過敏癥狀（打噴嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和頭痛）睡眠障礙中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級-1臨床特點輕度中度氣短步行、上樓時稍事活動體位可平臥喜坐位講話方式連續(xù)成句單詞精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥出汗無有呼吸頻率輕度增加增加輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有哮鳴音散在，呼氣相末期響亮、彌漫脈率（次/min）＜100100～120奇脈無，＜10mmHg可有，10～25mmHg使用β2激動劑后PEF預計值或個人最佳值%＞80%60%～80%PaO2(吸空氣,mmHg)正?！?0PaCO2(mmHg)＜45≤45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95pH中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級-2臨床特點重度危重氣短休息時體位端坐呼吸講話方式單字不能講話精神狀態(tài)常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗大汗淋漓呼吸頻率常＞30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常有胸腹矛盾運動哮鳴音響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈常有，＞25mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用β2激動劑后PEF預計值或個人最佳值%＜60%或＜100L/min或作用時間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)＜60＜60PaCO2(mmHg)＞45＞45SaO2（吸空氣,%）≤90≤90pH降低中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程哮喘嚴重發(fā)作的臨床特點嚴重呼吸困難肺部廣泛高調哮鳴音,或哮鳴音消失伴肺泡呼吸音明顯減弱，即所謂安靜肺/靜息肺神志改變：煩躁﹑疲乏或嗜睡奇脈嚴重呼氣流速下降：應用支氣管舒張劑后PEF<100升/分鐘，或<60%正常預計值，或無法測定發(fā)紺，低氧血癥，甚至CO2潴留經過積極治療無好轉中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程重癥哮喘發(fā)作的常見原因致敏原或其他致喘因素持續(xù)存在呼吸道感染未能控制嚴重脫水，痰液粘稠，阻塞氣道對β2受體激動劑“失敏”或氣道反應性反跳性增高情緒過度緊張?zhí)瞧べ|激素依賴型哮喘病人突然停用激素或減量速度過快藥物因素……中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程有死亡高危因素的哮喘患者以往發(fā)生過瀕死性哮喘需要氣管插管和機械通氣者在過去的一年里曾因哮喘而住院或緊急就診者目前正在使用或近期停用口服糖皮質激素者近期沒有使用吸入糖皮質激素者過度依賴于速效吸入型β2受體激動劑，尤其是那些一月內使用一罐以上沙丁胺醇（或其他等效量）者有精神或心理疾病，包括使用鎮(zhèn)靜劑者對哮喘治療方案依從性不佳者中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程哮喘急性發(fā)作危及生命的癥狀體征經測定PEF<35%呼吸效率低，皮膚蒼白黃萎，或呼吸動度減小心搏徐緩或低血壓衰竭，焦慮或昏迷SaO2<92%,PaO2<60mmHgPaCO2≧45mmHg中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程內容提要哮喘急性發(fā)作的綜合治療哮喘急性發(fā)作的病情評估哮喘急性發(fā)作的治療流程123哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程醫(yī)院治療流程-1初始病情評估病史、體檢(聽診、輔助呼吸肌活動情況、心率、呼吸頻率、PEF或FEV1、血氧飽和度監(jiān)測、動脈血氣分析，如果患者瀕死)

初始治療吸氧，使血氧飽和度≥90％（兒童≥95％）霧化吸入短效β2受體激動劑，每20分鐘1個劑量，共1h若不能迅速緩解，或患者最近已口服糖皮質激素，或急性發(fā)作較重，使用全身性糖皮質激素在急性加重的治療過程中禁用鎮(zhèn)靜劑1小時后再次病情評估必要時體檢并檢測PEF、血氧飽和度和其他試驗

中度發(fā)作標準

PEF：60～80％預計值或個人最佳值。體檢：中度癥狀、輔助呼吸肌活動治療：吸氧每60min吸入β2受體激動劑和抗膽堿能藥物口服糖皮質激素若病情有改善，持續(xù)治療1～3h嚴重發(fā)作標準具有瀕于致死性哮喘的高危因素病史PEF<60％預計值或個人最佳值體檢：靜息時癥狀嚴重，“三凹征”初始治療后無改善治療：吸氧吸入β2受體激動劑和抗膽堿能藥物全身使用糖皮質激素靜脈注射鎂中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程醫(yī)院治療流程-21-2小時后再次病情評估必要時體檢并檢測PEF、血氧飽和度和其他試驗

療效良好末次治療后療效維持60min體檢正常：沒有病痛PEF>70%預計值血氧飽和度>90%（兒童95％）療效不完全具有瀕于致死性哮喘的高危因素體檢正常：輕-中度體征PEF<70%預計值或個人最佳值血氧飽和度沒有改變療效不佳具有瀕于致死性哮喘的高危因素體檢異常：重度體征，嗜睡、意識模糊PEF<30%預計值PaCO2>45mmhgPaO2<60mmhg急診治療吸氧吸入β2受體激動劑±抗膽堿能藥物全身使用糖皮質激素靜脈滴注硫酸鎂溶液監(jiān)測PEF、氧飽和度、脈搏入住ICU吸氧吸入β2受體激動劑±抗膽堿能藥物靜脈使用糖皮質激素考慮靜脈使用β2受體激動劑考慮靜脈使用茶堿類藥物必要時進行氣管插管和機械通氣定期評估

出院標準PEF>60%預計值或個人最佳值口服或吸入藥物維持治療家庭治療繼續(xù)吸入β2受體激動劑必要時可考慮口服糖皮質激素考慮增加一種復合吸入制劑患者教育：正確服用藥物檢查行動計劃密切進行醫(yī)學隨訪療效不佳（如上）：入住重癥監(jiān)護病房6-12小時內療效不完全(如上)：如果在6-12小時內無改善則考慮入住重癥監(jiān)護病房改善中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程內容提要哮喘急性發(fā)作的病情評估哮喘急性發(fā)作的治療流程哮喘急性發(fā)作的綜合治療123哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程哮喘急性發(fā)作的治療目的和治療原則治療目的盡快緩解癥狀，解除氣流受限和低氧血癥預防再次哮喘急性發(fā)作處理原則嚴密觀察病情和治療后的反應積極使用支氣管舒張劑早期使用全身性糖皮質激素吸氧（需要時）人工通氣的準備中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程速效β2激動劑為首選支氣管擴張劑速效β2激動劑吸入第1h內1次/20min輕-中度：手撳式定量氣霧劑(適合家庭使用)第1h內2~4噴/20min其后輕度：2~4噴/3~4h中度：6~10噴/1~2h沙丁胺醇：100μg/噴特布他林：250μg/噴中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程β2受體激動劑霧化吸入療法中-重度：溶液霧化吸入

速效β2激動劑吸入第1h內1次/20min以后每日3-4次沙丁胺醇：2.5mg/0.5ml/次，特布他林：5mg/2ml/次，急診治療：速效β2激動劑定時用藥（證據A）中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程薈萃分析：持續(xù)霧化和間歇霧化治療

對于急性發(fā)作患者肺功能影響相似研究相對風險權重相對風險第1小時肺功能的效應大小第2小時肺功能的效應大小總體：總體：傾向于持續(xù)吸入傾向于間歇吸入Chest2002;122;160-165哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程β2受體激動劑和抗膽堿能藥物聯合霧化吸入聯合霧化β2受體激動劑和吸入抗膽堿能藥物適用于中度以上急性發(fā)作支氣管擴張療效優(yōu)于單藥(B類證據)能降低哮喘患者住院率(A類證據)更好改善哮喘患者PEF和FEV1

(B類證據)沙丁胺醇2mg/異丙托溴銨0.5mg哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程壓力定量氣霧吸入器(Metereddoseinhalers,MDI)：

利用操作過程中液化氣體在突然減壓瞬間急劇氧化而將藥物切割成微粒并分散在空氣中，由患者吸入呼吸道和肺內的一種方法。具有外形輕巧、高度便攜、使用方便等優(yōu)點，但需呼吸配合-緩慢深吸氣＋屏氣

實用兒科臨床雜志.2007;22:309-311哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程儲霧罐（spacer）無須吸氣協同技巧，適用年齡范圍廣。吸入肺內的藥量可達單用pMDI的1倍以上。

減少咽喉部藥物留存量，-取下蓋子，搖動MDI并插入儲霧罐中,將口器放入口中-按壓MDI一次，釋放出一個劑量的藥物,慢而深地吸氣-屏氣10秒鐘，然后通過口器呼氣,再次吸入-從口中取出儲霧罐。-間隔約30秒鐘，可再次吸下一劑量哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程霧化器（nebulizer）的種類壓縮霧化器：是以壓縮空氣或氧氣為動力，將水滴撞擊成微小顆粒,呈霧狀被氣流帶走并吸入氣道超聲霧化器

：通過超聲發(fā)生器將液體轉化為霧。超聲波震動頻率越高，產生的霧粒越??；震動越強，產生的霧粒越多實用兒科臨床雜志.2007;22:309-311哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程壓縮霧化和超聲霧化的比較 壓縮霧化器霧化容積小(2ml)

用藥量少，濃度高顆粒大小選擇性強可同時霧化幾種藥物病人耐受性好可徹底洗滌和消毒機器壽命長超聲霧化器霧化容積大(>20ml)用藥量大，濃度低顆粒大小無選擇性不能霧化某些藥物（如大分子化合物和類固醇類藥物）病人耐受性差不能徹底洗滌和消毒機器壽命短哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程霧化吸入注意事項霧化吸入時最好讓患者進行慢而深的吸氣，吸氣末梢停片刻，使霧滴吸入更深霧化吸入后應及時漱口，以減少藥物在口咽部的停留用面罩霧化吸入者吸畢應洗臉，以消除殘留在臉部的藥物哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程

不同病情吸入裝置的選擇病情吸入裝置

主要優(yōu)缺點輕-中MDI-------------------------MDI+貯霧罐便攜、方便、達肺部。需呼吸配合----------------------------------------------------------不需呼吸配合、老少皆宜、20%-30%達肺部中-重壓縮霧化器溶液霧化吸入潮式呼吸，10%達肺部危重壓縮霧化器/呼吸機溶液霧化吸入

哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程茶堿類藥物靜脈應用氨茶堿負荷劑量：4-6mg/kg緩慢靜脈注射滴注速度≦0.25mg/kg/Min維持劑量：以每小時0.6-0.8mg/kg的速率靜滴有效,安全的血藥濃度范圍:6-15mg/L中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志,2008,31(3):